Overordna risikostyring av strategiske mål i Helse Bergen HF Oppsummering av måloppnåing i 2015
Bakgrunn Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum fire overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Helse Vest vil årleg definere minimum to av desse måla, dei vil vere felles for sjukehusføretaka i regionen. Føretaka må sjølve definere minst to eigne verksemdsspesifikke styringsmål. Overordna styringsmål og delmål i 2015 for Helse Bergen var: Hovudmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017. 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 20 13-2017 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. 2. Tiltaka i programmet blir implementerte lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Hovudmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innanfor psykisk helsevern og rusbehandling/tsb. 1. I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. 2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. 3. Barn og unge som har behov for det blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. 4. Det skal vere større vekst innanfor psykiatri og rus enn innanfor somatikk (Den gylne regel). Hovudmål 3 Redusert venting for diagnostikk og behandling i Helse Vest. 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp skal implementerast (ref. m.a. pakkeforløp kreft). 2. Flaskehalsar i pasientbehandlinga, og konkrete tiltak for å avhjelpe dei, skal identifiserast. 3. Det skal visast tiltak for betre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved operasjonsstover blir utnytta så optimalt som mogeleg gjennom døgnet. 4. Tiltak i prosjektet Alle møter skal implementerast. Leiinga i Helse Bergen valte to verksemdsspesifikke styringsmål med tilhøyrande delmål: Hovudmål 4 Betre omdømme, auka pasientmedverknad og tilgjengelegheit. Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. Hovudmål 5 Smittevern og antibiotikabruk skal vere på agendaen i det daglege arbeidet i dei kliniske einingane. Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket 2
Gjennomføring Føretakssekretariatet og Forskings- og utviklingsavdelinga har hatt ansvar for å understøtte gjennomføringa av risikovurderingane. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, bestemmer føresetnader (kritiske suksessfaktorar/risikoelement) som må vere til stades for å oppnå delmåla, for så å risikovurdere dei. Etter retningslinjene til Helse Vest er det gjennomført tertialvis rapportering. Hovudmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017. Kommentar: Dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for delmål 1 og 2. 1 og 2 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2017 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. 2. Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2 A. Ei teknisk løysing for indikatorar er på plass B. Når indikatorane er sett i drift blir dei tatt inn i verksemdsrapporteringa C. Ein oppdatert kommunikasjonsplan er på plass og blir følgd opp D. Føretaket sin koordinator er godt kjent i organisasjonen og kjent med forbetringsarbeid E. Avdelingane sørgjer for nødvendige ressursar for å halde framdrift i tiltaka Tett dialog mellom programsekretariatet og samarbeidsorganet (DFU) Aktiv bruk av styringsportalen Sikre god overføring av oppgåver til ny koordinator Spesifisere kompetansekriterium for koordinator Sikre dokumentasjon, bruk av Ephorte Utvikle rettleiing til forbetringsagentar Utarbeide kommunikasjonsplan Vidareutvikling av nettside Teknisk sett er generelt system for målingar på plass. For måla innan tiltakspakkene trygg kirurgi, trygg pleie og slagbehandling er det no ingen tekniske utfordringar. For tiltakspakkene UVI, SVK, handhygiene og legemiddelsamstemming blir det arbeidd med å finne ei løysing for målingar i 2016 slik at dei kjem på plass i tråd med planen. Det er etablert eit fast samarbeid mellom Forsknings- og utviklingsavdelingen og Kommunikasjonsavdelinga for og følgje opp programmet. For å bevisstgjere det personlege ansvaret blei kommunikasjonskampanje med bruk av teikneseriefiguren TegneHanne gjennomført med Helse Vest sitt materiell. Kampanjen har vore ein suksess i forhold til merksemd som mest leste sak på intranettet i føretaket, historisk sett. Strategien inneber at oppfølginga av programmet er fast på agendaen på dei månadlege nivå 2 og 3-møta for meir enn 500 leiarar. 3
Målingar frå september viste at mange avdelingar ikkje hadde tilfredsstillande oppfølging av tiltakspakkane trygg pleie og trygg kirurgi, og det blei sterkt gjennomgåande leiarfokus på implementeringa. I kjølvatnet av dette har målingane vist sikker framgang på desse tiltakspakkene. Ein reknar med at måla innafor trygg kirurgi blei nådd innan utgangen av 2015 For trygg pleie vil måla ikkje vere fullt oppnådd før første halvdel av 2016. Føretaksleiinga fatta vedtak om at alle aktuelle einingar skulle implementere trygg pleie innan 31.12.2015, a er nådd. Hovudmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innanfor psykisk helsevern og rusbehandling/tsb. Kommentarar: Dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for delmål 1 og 2. 1og 2 1. I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. 2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2 A. Gode forløp for pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding (felles forståing av ressursfordeling) B. Felles kompetansebygging og kompetansedeling C. Godt samarbeid og koordinering mellom Psykiatrisk akuttmottak (PAM) og Avdeling for rusmedisin Vidare utvikling av gode forløpsrutinar Kontaktpunkt på alle nivå mellom Avdeling for rusmedisin og Divisjon psykisk helsevern Gjennomgang av avviksmeldingar for å lære av når forløp ikkje gjekk som forventa Utbygging og reorganisering av ambulante tenester Oppfølging SEPREP tverrfaglege kompetansebyggingsprogram Det er utvikla gode pasientforløp slik at pasientgruppa får tilfredsstillande oppfølging og det er ingen fristbrot. Dei tre suksessfaktorane er prega av å vere langsiktige føresetnader som må vere på plass for å sikre at delmåla blir oppnådd. Difor vil ein fortsetje å halde jamn overvaking av dei. 1 og 2 er delvis oppnådd. 4
3 Barn og unge som har behov for det blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 A. Tidleg intervensjon B. Godt samarbeid mellom PUT og poliklinikkar C. Tilstrekkeleg kapasitet i poliklinisk oppfølging D. Rett kompetanse Ustrakt samarbeid med kommunane Formidle informasjon om tilbodet til samarbeidspartnarar Formidle kunnskap om tenesteavtalar internt og eksternt Større merksemd på gruppa under 7 år i tråd med regional plan Utvikling av og etablering av pasientforløp (tidleg psykose/adhd) Formidle kunnskap om pasientforløp internt og eksternt BUSP-planlegging - auke i døgnkapasitet frå 2016 Tiltak i ulike prosjekt (Tilvising, Alle møter og Vestlandspasienten) følgjast opp Auking i utdanningskapasitet for legar langsiktig arbeid Når det gjeld vurdering av tilstrekkeleg kapasitet i poliklinisk oppfølging, blir alle pasientar innan psykisk helsevern for barn behandla innan gitte fristar. Innan rusfeltet er det heller ingen fristbrot. Føretaket har etablert eit ungdomsmedisinprosjekt der behovet for ungdom skal kartleggjast betre. Prosjektet Ungdomsmedisin skal bidra til ei ungdomsvennleg helseteneste i føretaket innan somatikk, psykisk helsevern og rusmedisin. 3 er oppnådd. 4 Det skal vera større vekst innanfor psykiatri og rus enn innanfor somatikk (Den gylne regel). Kritiske suksessfaktorar for delmål 4 A. Halde budsjettet B. God økonomistyring, disponere ressursar C. Gjennomføre planlagde investeringar Tett oppfølging av nivå 2-einingar som er i risiko for å overskride budsjettet Aktiv styring frå Drift-teknisk divisjon når det gjeld gjennomføring av planlagde investeringar Følgje opp rapportering til administrerande direktør og styret for delmål 4 Einingane blir styrt i tråd med det vedtekne budsjettet for 2015. Det blir nytta store midlar til investering i nye bygg der barne- og ungdomspsykiatrien skal inn. Dette er ein vesentleg del av ressursbruken i 2015. Når det gjeld vekst i den samla polikliniske aktiviteten er den per utgangen av oktober auka med 5,3 % frå fjoråret for somatikken, og med 12 % for psykiatrien (både for vaksne og barn og unge). 5
Målsetjinga må også sjåast i samanheng med kapasitetsauke for private-ideelle aktørar i Helse Bergen sitt område (4 sjukehus/dps). 1 Hovudmål 3 Hovudmålet om redusert venting for diagnostikk og behandling i Helse Vest, er for Helse Bergen sin del oppnådd. Ventetidene for pasientar som framleis ventar på start helsehjelp var ved utgangen av november lågare enn på same tid i fjor, og tilfredsstilte regionale krav til gjennomsnittleg ventetid Ved utgangen av november var gjennomsnitt ventetid for alle pasientar som ventar på start helsehjelp innanfor dei ulike fagområda følgjande: - somatisk helsehjelp 60 dagar. Dette er 6 dagar kortare enn på same tid i fjor. - psykisk helsevern for vaksne 31 dagar. Det er 13 dagar kortare enn på same tid i fjor. - psykisk helsevern for barn og unge 31 dagar. Det er likt som i fjor. - tverrfagleg spesialisert rusbehandling 17 dagar. Det er 16 dagar kortare enn på same tid i fjor. 1 og 2 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp skal implementerast (ref. m.a. pakkeforløp kreft) 2. Flaskehalsar i pasientbehandlinga, og konkrete tiltak for å avhjelpe dei, skal identifiserast Kommentar: I Helse Bergen har det i 2015 vore eit stort fokus på standardisering av akuttforløp og innføring av pakkeforløp for kreft. Nye akuttforløp skal bli innført i løpet av første tertial 2016, som ein del av arbeidet med ny Mottaksklinikk. Dei to første delmåla vel Helse Bergen å sjå under eitt då ein vurderer at dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for å nå delmåla. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2 A. Det er utpeikt ein forløpsleiar/medisinsk ansvarleg for kvart forløp B. Det er utpeikt ein forløpskoordinator for kvart pakkeforløp for kreft C. Einingar som er involvert i forløpa deltek i arbeidet med å utvikle og innføre dei, slik at ein sikrar god koordinering på tvers av einingane D. Kvart forløp blir monitorert med eigne nøkkeltal E. Det føreligg ein plan for å gjere forløpa kjende blant dei tilsette, og at dei tilsette som er direkte involverte i forløpa blir sikra tilstrekkeleg opplæring og trening. F. Faglege retningslinjer er implementert i føretaket, og skal leggjast til grunn ved utvikling av dei ulike standardiserte pasientforløpa G. Kvar nivå 2-eining skal i løpet av året innføre minimum eit standardisert forløp Forskings- og utviklingsavdelinga støttar og rådgir einingane i forløpsarbeidet Utvikle kommunikasjonsplan for å gjere forløpa kjent og etterfølgt Gjennomføre internrevisjon på implementering av faglege retningslinjer Utvikle nettside Utarbeide styrande dokumentasjon 1 Årleg melding for Helse Bergen HF 6
for delmål 1 og 2 1 og 2 er oppnådd: Alle pakkeforløpa for kreft har både ein forløpsleiar og forløpskoordinator. Arbeidet med revisjonar innanfor feltet er starta. Måloppnåing for pakkeforløp monitorerast jamt og blir sendt ut kvar månad. Arbeidet med å implementere retningslinjer og pakkeforløp er godt i gang. Dette er ein kontinuerleg prosess og arbeidet går etter planen. I 2015 har einingane i sjukehuset særskild arbeidd med standardiserte pasientforløp innanfor kreft og akuttmedisin. For alle desse forløpa skal faglege retningslinjer leggjast til grunn. 2 Det er gjennomført eit seminar internt i regi av Helsedirektoratet for forløpskoordinatorar. Tilgangsstyrt weportal for forløpskoordinatorar er ferdigstilt, slik at ein kan fylgje opp måla for kvart kreftforløp. 3 Det skal visast tiltak for betre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved operasjonsstover blir utnytta så optimalt som mogeleg gjennom døgnet Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 A. Styringsrapporten er oppdatert til ei kvar tid for heile føretaket B. Kvar einskild eining i samarbeid med Kirurgisk serviceklinikk (KSK), bruker styringsrapporter til betre planlegging og monitorering av kirurgisk kapasitet C. Kontinuerlege samarbeidsmøte mellom KSK og kvar einskild operative eining med tanke på forbetring av kapasitetsutnytting D. Etablering av program for kirurgi, kor kapasitetsutnytting blir det sentrale med tanke på både analyse- og forbetringsprosjekt Gjere operasjonsdata frå Orbit meir tilgjengeleg i ulike rapportar 3 er oppnådd: Kirurgisk aktivitet (styringsrapporten) blir oppdatert kvar månad, og dette blir vurdert som tilfredsstillande. Styringsrapporten blir brukt til betre planlegging og monitorering og ein har god måloppnåing. Samarbeidsavtalar mellom KSK og dei operative einingane blir jamleg reviderte. Samarbeidsmøte mellom seksjonane i KSK og brukarklinikkane blir gjennomførte kontinuerleg og det blir rapportert at dei fungerer etter hensikta. 4 Tiltak i prosjektet Alle møter skal implementerast Kritiske suksessfaktorar for delmål 4 A. Klar plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i dei ulike einingane B. Følgje med på nøkkeltal, og sørge for at analysebatteriet er kjent og tatt i bruk i dei ulike einingane C. Ved hjelp av simuleringsmodell har ein funne ulike policyar/grenseverdiar for tildeling av timar til ulike kategoriar av pasientar 2 Årleg melding for Helse Bergen HF 7
Følgje opp kommunikasjonsplanen Nøkkeltal inngår i månadsrapporteringa til nivå 2-einingane Klar ansvarsfordeling mellom involverte einingar Tiltaka frå Alle møter er implementert. 4 er oppnådd. Plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak er følgt opp Nøkkeltal er tatt inn i den månadlege verksemdsrapporten per nivå 2-eining, og det blir arbeidd med å forbetre analysebatteriet. Planleggingsmodell for tildeling av polikliniske timar er utvikla og tatt i bruk. Hovudmål 4 Betre omdømme, auka pasientmedverknad og tilgjengelegheit. Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. Kritiske suksessfaktorar A. Programmet er godt forankra i leiargruppene og kjent i føretaket B. Tverrfagleg kompetansemiljø til kvart av prosjektområda C. God program- og prosjektstyring D. Aktuelle einingar deltek i utvikling av leveransar og på kompetansehevande tiltak Risikoreduserande tiltak som føretaket vil setje i verk/ har sett i verk for å nå måla Utarbeide og følgje opp kommunikasjonsplan Vidareutvikling av programside Informasjon på nivå 2 og 3-leiarmøte Etablere prosjektleiarar Etablere rekrutteringskriterium for prosjektleiarar/prosjektmedarbeidarar Leggje til rette for kompetanseutvikling Praktisk tilrettelegging for deltakarane i prosjekta (tidsperiode og prosent av arbeidstid, eventuelt frikjøp) Kontakt med kompetansemiljø Bruke ulike kjelder i forbetringsarbeidet (uønskte hendingar, tilsynssakar, NPE, Lytteposten med meir) Programmet er godt forankra i leiinga der administrerande direktør er programeigar og programleiar har jamlege møte med leiinga. Programmet er planlagd på nivå 2 og 3-leiarmøte i januar 2016. Ein er no i ein fase der ein tenkjer programmet som ei langsiktig og verdiskapande satsing for føretaket, som ikkje er avgrensa i tid. Kjerneteamet skal lage ei skisse til strategien som skal behandlast i programstyret i februar 2016. Ved utgangen av året er det variasjonar i leveransane frå prosjekta og frå innsatsområda og det krev kontinuerleg oppfølging av prosjekta. 8
Det blir nokre justeringar i korleis innsatsområda skal organiserast, blant anna blir det vurdert om innsatsområdet Klinisk etikk skal prosjektorganiserast. For Likeverdig Helseteneste skal også prosjektgruppa styrkast med blant anna fleire prosjektmedlemmar. Etablering av tverrfagleg kompetansemiljø er eit langsiktig arbeid og det er etablerte kontaktar både internt og eksternt. Særskilt innan klinisk etikk og klinisk kommunikasjon er dette eit pågåande arbeid. Det er for tidleg på noverande tidspunkt å vurdere om dei aktuelle einingane deltek i utviklinga av leveransar og på kompetansehevande tiltak. Eit viktig satsingsområde i det vidare arbeidet er å finne fram til målingar av om programmet gir ein betra effekt på kommunikasjon, tilgjenge og pasientmedverknad. et er ikkje oppnådd ved utgangen av 2015, men arbeidet i programmet går etter planen. Hovudmål 5 Smittevern og antibiotikabruk skal vere på agendaen i det daglege arbeidet i dei kliniske einingane. Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket. Kritiske suksessfaktorar A. Handlingsplanen er godt forankra i leiargruppene og kjent i føretaket. B. Alle dei kliniske einingane vel innan utgangen av 2015 eit innsatsområde og held framdrift i tiltaka. C. Smittevernpersonell frå Seksjon for pasientsikkerheit er tilgjengelege for og legg til rette for dei kliniske einingane. D. Det blir etablert ei lett tilgjengeleg og systematisk oversikt over relevante data Nyhendesak via intranett våren 2015 Invitasjon våren 2015 til nivå 2-leiarane med førespurnad om utveljing av innsatsområde Utvikle eit standardopplegg for oppfølging av einingane Utarbeide kommunikasjonsplan Saksframlegg om status til føretaksleiinga mot slutten av året Handlingsplan for smittefritt er ved årslutt godt forankra og kjend i leiargruppa i føretaket. Dei fleste einingane har starta arbeidet med handlingsplanen, og 15 einingar har valt innsatsområde. Seksjon for pasientsikkerheit har sendt ut påminning til dei som enno ikkje har valt innsatsområde. Smittevernpersonell frå Seksjon for pasientsikkerheit har vore tilgjengelege for og lagt til rette for dei kliniske einingane i tråd med planen. Det er laga ein 3-årig framdriftsplan med milepålar. Ein arbeider fortsatt med eit utviklingsarbeid med å samle data frå alle einingar på ei felles nettside. For nokre av innsatsområda vil desse nettsidene vere klare i januar 2016. Handlingsplan for smittefritt vil vere eit prioritert innsatsområde i føretaket og må samkøyrast med program for pasienttryggleik. et er tildels nådd men dette er eit langsiktig arbeid der målet er varig forbetring. 9
Styrande dokument Styresak 009/15 Helse Vest. Felles risikostyringsmål for helseføretaka i 2015 Styresak 47/15 O Helse Bergen. Overordna risikostyring, 1 tertial rapport 2015 Styresak 77/15 A Helse Bergen. Overordna risikostyring, 2 tertial rapport 2015 Styresak 86/15 A Helse Bergen. Årleg melding 2015 10