Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Non Hodgkin lymfom Ark nr: 1 av 12 FASTE ORDINASJONER Ved betydelig toksisitet etter første A1-blokk (MTX 0,5 g/m 2 ), gis B1-blokk (MTX 0,5 g/m2), ellers gis B2-blokk (MTX 1,5 g/m 2 ). Medisiner under kur: Dexamethason 4 mg x 4 + Nexium 20 mg vesp (begge dag 1 5). Medisiner under hele behandlingsperioden: Valtrex 500 mg x 1 Mycostatin 4 ml x 2 NaCl munnkyll 10 ml x 4 Fluor 10 ml vesp Trimetoprim sulfa (Bactrim) 2 tbl x 2 (torsdag + søndag). Trimetoprim Sulfa skal ikke gis 48 timer før MTX, ikke under høydose MTX, eller før MTX-kons. er under 0,15 mikromol/l. Neulasta 6 mg sc dag 7. Væskebalanse: Måle inntak/diurese dersom problemer med væskeregnskap ved tidlilgere kurer. For øvrig er vektmåling x 2 tilstrekkelig. (se v idere på arbeidsskjemaet vedr. ph, Furix osv.) Ikke nødvendig å måle ph når MTX-kons. er under 0,15 mikromol/l. Blodprøver: Rutineprøver + fosfat + Mg + Klor tas daglig. MTX-speil tas 24 timer etter start av MTX-infusjon. Deretter etter 3, 48 timer, 60 timer. Videre hver 24. time. MTX konsentrasjon/leukovorin: 42 timer etter start av MTX-infusjon, skal pasienten starte med Leucovorin 80 mg iv hver 6. time 3 doser. Videre dosering hver 6. time peroralt dersom ingen kvalme/oppkast. Se eget skjema bakerst. Det gis også samtidig Leukovorin munnskyll 1 mg/ml + Leukovorin øyendråper. Annet: Før HD-MTX gis, skal det ikke være vesentlige mengder pleuravæske eller ascites og det skal være normal tarmperistaltikk. NB! Det er ønskelig at pas.har fått lagt inn dobbeltlumen sentralt venekateter før oppstart av kuren. Hydrering og cytostatika gis på hvert sitt løp på sentralt venøst kateter. 1
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Ark nr: 2 av 12 Se alltid forsiden for utfyllende informasjon om kuren. Non Hodgkin lymfom Dato dag 1: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0,9 % 100 ml Natr.hydr.karbonat 125 mmol 1 time 5 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når ph i urin er tilfredsstillende (helst så tidlig som mulig). Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl 8 mg po - Vinkristin i 50 ml NaCl 2 mg standard iv 15 min Cyclofosfamid * 100 ml NaCl 200 mg/m 2 iv 1 time Methotrexat i 1000 ml NaCl 1500 mg/m 2 iv 24 timer Prednisolon i 0,4 ml NaCl 10 mg/m 2 intratekalt - Cytarabin i 2 ml NaCl 40 mg/m 2 intratekalt - Methotrexat 15 mg/m 2 intratekalt - * Mesna gis rett før Cyclofosfamid, og etter 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon (se neste side) Avtal kl.slett for intratekal cytostatika med lege. Forts. dag 1 på neste side.. 2
Forts. dag 1 Mesna gis umiddlebart før Cyclofosfamid og 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon. Dose Blandes i Infusjonstid Gitt kl. Sign. 400 mg iv NaCl 0.9 % 100 ml 15 min Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Bør være > 7.5 før oppstart av MTX. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. Furix gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 3
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Non Hodgkin lymfom Ark nr: 4 av 12 DAG 2 Se alltid forsiden for utfyllende informasjon om kuren. Dato dag 2: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. 5 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått 1 times tid. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl. 8 mg Po - Cyclofosfamid * i 100 ml NaCl 200 mg/m 2 iv 1 time * Mesna gis rett før Cyclofosfamid, og etter 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon (se neste side) Forts. dag 2 på neste side.. 4
Forts. dag 2 Mesna gis umiddlebart før Cyclofosfamid og 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon. Dose Blandes i Infusjonstid Gitt kl. Sign. 400 mg iv NaCl 0.9 % 100 ml 15 min Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 5
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Non Hodgkin lymfom Ark nr: 6 av 12 DAG 3 NB! Husk Leukovorin se eget skjema bakerst! Dato dag 3: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. 5 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen har gått 1 times tid. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl. 8 mg Po - Cyclofosfamid * i 100 ml NaCl 200 mg/m 2 iv 1 time * Mesna gis rett før Cyclofosfamid, og etter 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon (se neste side) Forts. dag 3 på neste side.. 6
Forts. dag 3 Mesna gis umiddlebart før Cyclofosfamid og 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon. Dose Blandes i Infusjonstid Gitt kl. Sign. 400 mg iv NaCl 0.9 % 100 ml 15 min Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 7
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 NB! Husk Leukovorin se eget skjema bakerst! Non Hodgkin lymfom Ark nr: 8 av 12 Dato dag 4: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. 5 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen er kommet i gang. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl. 8 mg po - Cyclofosfamid * i 100 ml NaCl 200 mg/m 2 iv 1 time Doxorubicin i 100 ml Glukose 25 mg/m 2 iv 1 time * Mesna gis rett før Cyclofosfamid, og etter 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon (se neste side) Forts. dag 4 på neste side.. 8
Forts. dag 4 Mesna gis umiddlebart før Cyclofosfamid og 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon. Dose Blandes i Infusjonstid Gitt kl. Sign. 400 mg iv NaCl 0.9 % 100 ml 15 min Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 9
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 NB! Husk Leukovorin se eget skjema bakerst! Non Hodgkin lymfom Ark nr: 10 av 12 Dato dag 5: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. 5 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når hydreringen er kommet i gang. Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Odansetron 8 mg x 2 dgl 8 mg po - Cyclofosfamid * i 100 ml NaCl 200 mg/m 2 iv 1 time Doxorubicin i 100 ml Glukose 25 mg/m 2 iv 1 time * Mesna gis rett før Cyclofosfamid, og etter 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon (se neste side) Forts. dag 5 på neste side.. 10
Forts. dag 5 Intratekal behandling dag 5 gis ved CNS-affeksjon: Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Prednisolon i 0,4 ml NaCl 10 mg/m 2 intratekalt - Cytarabin i 2 ml NaCl 40 mg standard intratekalt - Metotrexat 15 mg standard intratekalt - Mesna gis umiddlebart før Cyclofosfamid og 2 og etter påbegynt Cyclofosfamid-infusjon. Dose Blandes i Infusjonstid Gitt kl. Sign. 400 mg iv NaCl 0.9 % 100 ml 15 min Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis Furix 10 mg. Ved vektøkning > 2 kg gis det også Furix iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g Natron, evt iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11-15 15-19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr: 11
Kreftavdelingen GMALL-B-ALL/NHL 2002 Leukovorin skjema Ark nr: 12 av 12 42 timer etter start av MTX-infusjon skal pasienten starte med: Leukovorin (Kalsiumfolinat) 80 mg iv hver 6. time x 3. Videre dosering hver 6. time etter MTX-serum nivå. Fra og med 4. dose kan pasienten få Leukovorin peroralt hvis ikke oppkast eller diaré. Se skjema under. Leukovorin munnskyll 1 mg/ml hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann. Leukovorin øyendråper gis kun dersom symptomer. Første MTX-konsentrasjon skal tas 24 timer etter start av MTX-infusjon, deretter etter 3, 48 timer, 60 timer. Videre hver 24. time til serum nivå < 80 mmol/l. Timer etter start av Dato Kl.slett Medikament Sign Munnskyll Sign MTX-konsentr. Sign MTX 24 timer 3 42 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 48 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 54 timer Leukovorin 80 mg iv/100 ml NaCl/1 time Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 60 timer Leukovorin..mg po/evt iv * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 6 Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 72 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 78 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 84 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 90 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 9 Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 102 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml 108 timer Leukovorin..mg po * Leukovorin munnskyll 1 mg/ml 15 ml Leukovorin iv: Vi gir Kalsiumfolinat som iv. medikament. * Leukovorindose: De 3 første doser er alltid: 80 mg iv. Deretter: > 4 µmol/l: 75 mg/m 2 3 4 µmol/l: 60 mg/m 2 2 3 µmol/l: 45 mg/m 2 1 2 µmol/l: 30 mg/m 2 0,15-1 µmol/l: 15 mg/m 2 < 0,15 µmol/l : 15 mg/m 2, seponeres etter 11 Leukovorindoser totalt Leukovorindosen rundes av til 22,5, 30, 37,5, 45 mg etc (hele og halve tbl). NB! Infusjonstid av Leukovorin: 1 time når leukovorindosen er > 20 mg/m 2. Alle skjema er laget etter oppsett fra Oncolex. Godkjent i Kreftavdelingen av overlege Hanne Bersvendsen, januar -10. 12