Spesialistutdanning i USA?

AKTUELT DEBATT ADVARSEL: Spesialistutdanning i USA? - Gammeldagse norske regler kan gjøre det umulig å komme hjem! Dr. Med. Geir Ivar Elgjo Virginia, USA Etter gjennomgått spesialistutdanning i USA finner jeg det plutselig nødvendig å advare norske medisinerstudenter mot konsekvensene av å ta spesialistutdanningen i Statene. Det er trist å måtte komme med en slik advarsel. Og det er ikke på grunn av selve utdanningen, for den er godt strukturert, faglig sterk, og gir like god eller bedre kompetanse enn den norske. Men ved forsøk på å komme hjem møtes jeg - norsk statsborger med norsk medisinsk embetseksamen (1987), norsk turnustjeneste (1989), norsk doktorgrad (1999), 7 års fartstid i norsk helsevesen (1988-1995), men spesialitet (2002) og grenspesialitet (2003) fra USA - av et regelverk som tilsidesetter mine kvalifikasjoner og avkrever meg å ta store deler av utdanningen på ny: Komiteen finner således at du mangler 24 måneders tjeneste i godkjent utdanningsstilling ved godkjent utdanningsinstitusjon i anestesiologi i Norge, samt gjennomført og bestått de obligatoriske kursene som inngår i kurspakken i anestesiologi. I tillegg må du dokumentere gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse. (brev fra spesialitetskomiteen i anestesiologi, 18.03.2004) Min spesialitet er anestesiologi, men min historie ikke unik. Alle spesialitetene er underlagt det samme regelverket: I 1971 returnerte nåværende avdelingsoverlege Harald Breivik ved Rikshospitalets anestesiavdeling fra Pittsburg universitetet etter endt spesialistutdanning og ble møtt med samme beskjed: To års obligatorisk tjeneste hjemme i Norge i tillegg til utdanningen fra Statene. Breivik bet i gresset og tok de to årene. I 1996 ble Frank Bakke (anestesiologi) møtt med lignende beskjed og anket, fikk avslag, ble lei det norske byråkratiet og praktiserer nå i delstaten Washington. Geir Frivold (kardiologi, California), prøvde en gang å komme hjem, møtte veggen, og gav blaffen. Kari Enge (psykiatri, California) har siden 2000 forsøkt få godkjent medisinerutdanningen fra Statene slik at hun kunne praktisere som psykiater i Norge om sommeren - så langt uten resultat. Ole Raustøl (pediatrisk ortopedisk kirurgi, Virginia) blir ferdig sommeren 2007 og har foreløpig fått beskjed om at han må ha to års generell kirurgi før han blir godkjent som kirurg i Norge på tross av at hans grenspesialitet barneortopedisk kirurgi vil bli godkjent uten videre! Vi skulle så gjerne komme hjem og ta DR. MED. GEIR IVAR ELGJO ARBEIDER FOR AT SPESIALISERING TATT I USA SKAL BLI GODKJENT I NORGE. i et tak, men regelverket, og spesielt praktiseringen av det, setter opp urimelige hindre. Sterke kontraster Behandlingen av norske leger med spesialiteten fra ikke-eu land står i sterk kontrast til mottagelsen av utenlandske leger fra de øvrige Nordiske land, Sveits og EU: På grunn av en multilateral konvensjon mellom EU-land får spesialister fra medlemslandene sin spesialitet godkjent i Norge uten restriksjoner eller krav om ytterligere kvalifikasjoner. Dette gjelder også de leger fra EU-land som har sin spesialistutdanning i USA. Denne spesialistimporten er imidlertid usynlig for spesialitetskomiteene, som bare får se søknadene fra ikke-eu land. En ytterligere kontrast vises ved at i motsetning til Norge godtar mange Europeiske land konvertering av amerikansk spesialistlisens uten tilleggskrav. Til sist godkjenner USA norsk spesialitetslisens, og bare siden 2003 har over et dusin norske spesialister arbeidet klinisk i USA på bakgrunn av sin norske spesialitet. Dette er ikke nytt, men flere i embetsverket og i lægeforeningen tror fremdeles at USA ikke godkjenner norske spesialister. Et nyhetsoppslag i Dagsrevyen 24.07.2003 FOTO: MELISSA WEATHERLY Æsculap 5.05 9

AKTUELT (intervju med daværende helseminister Dagfinn Høybråten) satte det hele på spissen ettersom det nå ikke bare er mulig, men også ønskelig å få inn norske spesialister i USA. Dermed er grunnlaget for gjensidig godkjenning allerede lagt fra USA sin side. Hvorfor er det blitt så galt? Regelverket som styrer spesialistgodkjenning forvaltes av Lægeforeningen. Paragraf 7 i Generelle bestemmelser for spesialistutdanning omhandler Utdanning i utlandet. Denne paragrafen er gjennom tidene snekret sammen av enkeltvedtekter som har etterlatt den uklar og selvmotsigende. Første versjon ble forfattet i 1965 (?) og er nærmest av historisk interesse. Det har foregått store faglige og politiske endringer siden den tid, men uten at paragrafen har gjennomgått noen helhetlig revurdering. En ting er at 7 er tvetydig, den gir likevel rom for individuell vurdering. Men denne muligheten til dispensasjon fra stivbente tilleggskrav blir ikke benyttet. Om det er mangel på kjennskap til utdanningen i det landet det søkes om spesialitet fra, redsel for å tøye regelverket innenfor grensene, eller uvilje i spesialitetskomiteene, vites ikke. Sannsynligvis er det litt av alt. Jeg mener det er uklokt å håndheve reglene restriktivt både fordi det ikke kan forsvares på faglig grunnlag, fordi det går på tvers av behovet for spesialister i Norge, og fordi det neppe er juridisk holdbart. Faglig For å få spesialistlisens i USA må man bestå en omfattende skriftlig og muntlig eksamen som vi ikke har tilsvarende til i Norge. Til gjengjeld ender man opp med en bunnsolid utdanning som står under strenge akkrediteringsregler (Accreditation Council of General Medical Education, og American Board of Medical Specialties) og som blir godtatt av de fleste Europeiske land som grunnlag for konvertering uten tilleggsutdanning. Spesialistbehovet i Norge Mediene opplyser at 400-600 spesialister behøves i Norge. Behovet dekkes i økende grad av spesialister fra andre land: Våren 2004 var jeg tilbake i Norge og arbeidet i overlegevikariat ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø. Anestesilegemangelen er der så prekær at de til enhver tid har 3-5 danske, svenske eller russiske vikarer i arbeid. Hver vikar arbeider 1-2 uker av gangen men er for øvrig uten fast tilknytning til avdelingen. Stadige kortvarige opphold av utenlandske vikarer svekker kontinuiteten i avdelingsdriften og skaper språkproblemer overfor pasientene. Vikarene tjener dessuten mye mer enn avelingens fast ansatte leger, noe som også virker splittende på miljøet. Juridisk Et viktig moment i rettsikkerheten til søkere om spesialistgodkjenning er Lisboakonvensjonen som forplikter partene til å godkjenne hverandres... kvalifikasjoner fra høyere medisinske utdanning, med mindre det kan påvises vesentlige eller betydelige forskjeller. Konvensjonen er ratifisert av 40 stater, deriblant Norge og USA. Vi ser dessverre ikke at konvensjonen etterleves av norske myndigheter. Konsekvensen av dagens regler: Strafferunder Signaleffekten av alt dette er ganske lammende, spesielt overfor medisinerstudenter som ønsker å ta spesialiteten i USA. Etter at jeg i 2001 skrev et lite reisebrev i tidsskriftet for legeforeningen ble jeg kontaktet av 8 norske medisinerstudenter som ønsket å spesialisere seg i utlandet, og ba meg om råd. To av dem (Helene og Tormod S. Westvik) er nå under spesialistutdanning i henholdvis medisin/pediatri og plastisk kirurgi ved Yale, New Haven, Connecticut, men med små utsikter om å komme hjem: Vi hadde vel håpet at tidene hadde forandret seg litt, men den gang ei. Helt enig i at dette er tull, og tviler vel litt på om vi kommer til å dra tilbake dersom vi må ta strafferunder på et nivå som sannsynligvis vil være lite stimulerende etter alle årene med erfaring (og timer) her bortefra. (Tormod). Når det gjelder selve utdanningen kan jeg varmt anbefale amerikansk spesialistudanning, men når det gjelder å komme hjem blir jeg stillet i forlegenhet over hvor vanskelig det er! Er det da så umulig å flytte hjem? Flytting med familie over Atlanteren til utdanningsstilling i Norge innebærer en fortsettelse av en midlertidig tilværelse. Etter å ha gjort den innsats det innebærer å utdanne oss utenlands ønsker vi å nytte kompetansen til å ta et skritt fremover. Å flytte hjem til Norge med dagens regler innebærer i realiteten et steg bakover, både sosialt, økonomisk og karrieremessig. Motivasjonen for å flytte hjem svekkes med dagens regler. Rent praktisk er det kostbart å flytte hjem til Norge. Leger under spesialistutdanning i USA tjener relativt lite (årslønn er USD 39 000 43 000). Når utdanningen i tillegg er finansiert av den som reiser ut (inkludert selve reisen, helseforsikring, studiemateriale, kurser og utstyr, eksamener og lisenser), og det f.eks. ikke lenger tillates avgiftsfri import av egen bruktbil til Norge, vil hjemflytting være forbundet med å måtte oppta lån. Reelle forskjeller I enkelte spesialiteter, slik som min (anestesiologi), finnes reelle forskjeller i utdanning og arbeidsområde mellom USA og Norge. En synkronisering av kunnskaper synes derfor fornuftig. Men denne burde kunne skje innen rammene av en konstituering, for eksempel ved en betinget lisens. 10 Æsculap 5.05

Hovedprinsippet er at utdanningene er jevnbyrdige. Godkjenning av spesialitetslisens erhvervet i utlandet ville gi mulighet til å søke fast stilling allerede mens man oppholder seg ute. En slik ordning ville i tillegg til den faglige erkjennelsen være et viktig redskap for å komme hjem. Selv en midlertidig godkjenning, for eksempel med krav om å fullføre nasjonale særkurs innen en viss tid, vil utgjøre en enorm forskjell ved å eliminere en ellers obligatorisk mellomtilværelse etter hjemkomst. brannfakkel som kan hjelpe å endre på regelverket og på en proteksjonistisk og urimelig praktisering av det. Men først og fremst, for Æsculap s leseres skyld: I dag er dette er en nødvendig advarsel. Referanser: Convention on the Recognition of Qualifications concerning Higher Education in the European Region (CETS no 165), http://conventions.coe.int G.I. Elgjo. Amerikanske Tilstander. Tidsskr. Nor Lægeforen nr. 6, 2001; 121: 7279 Arbeidsgruppe for utredning av mulighetene for forbedring av ordningene for godkjenning av utenlandsk utdanning som grunnlag for autorisasjon av helsepersonell og spesialistgodkjenning for leger (Forenklingsutvalget). Rapporten fås på forespørsel fra Helse- og omsorgsdepartementet (Marianne Sælen, mars@hod.dep.no) Regelverk vs. virkelighet Jeg har skrevet om regelverk i det ovenstående. Jo mer jeg leter, dess flere regler finner jeg. Det er mange som vil bestemme, men få som vet hva amerikansk spesialitetsutdanning innebærer. Derfor blir behandlingen sjablonmessig, regelbundet - og urimelig. Denne urimeligheten ønsker jeg til livs, fordi den er så i utakt med de reglene som gjelder for kandidater fra EU-land, og fordi den rammer både søker og pasient. En arbeidsgruppe nedsatt av Sosial- og helsedirektoratet (SHDir) utredet 2002-2003 mulighetene for... godkjenning av utenlandsk utdanning som grunnlag for... spesialistgodkjenning for leger. Arbeidsgruppen Forenklingsutvalget s rapport ble imidlertid aldri sendt ut til høring etter at hverken SHDir eller Statens helsepersonellnemnd (HPN) fant grunn til forenklinger. Både rapporten, SHDir s og HPN s brev avslører imidlertid store feiloppfatninger om faktiske forhold. Jeg tror ikke det nytter å finne løsningen innen dagens regelverk. Aller viktigst er det likevel at de som steller med disse sakene er villige til å kvalifisere seg til å kunne vurdere søkere fra USA (og andre sammenlignbare land) ut fra våre reelle kunnskaper og ferdigheter. Til dette har de hjelp fra Norges medlemskap i International Association of Medical Regulatory Authorities (IAMRA), en annen godt bevart hemmelighet. Regelverket må anvendes på en måte som skaper harmoni i forhold til hvordan EU-kandidater behandles, i forhold til hvordan andre land behandler søkere med sin spesialitet fra USA, og pragmatisk i forhold til reelle kvalifikasjoner og reelle behov for spesialister i Norge. Hvor fastlåst situasjonen enn er i øyeblikket (les: de siste 40 år), håper jeg en artikkel i Æskulap kan bli den Æsculap 5.05 11

AKTUELT Argumenter for å godkjenne amerikansk spesialistutdanning i Norge: Jevngodhet: Hovedargumentet er at utdanningene har lik akademisk og klinisk kvalitet, med gjensidig overførbart 1. innhold. Jevnbyrdighet kan dokumenteres ved hjelp av skrevne retningslinjer for utdannelsen, loggførte prosedyrer og kurser, ved hjelp av uttalelser fra spesialister med utdannelse og arbeidserfaring fra begge land, og sammenligning av det generelle helsetilbud i de land det gjelder. Rettferdighet: Norge deltar i konvensjoner som innebærer godkjenning av spesialiteter fra EU-land, Sveits, og Norden. 2. Utenlandske leger fra disse land får derved sin spesialitet godkjent i Norge mens norske leger som har oppnådd spesialistkompetanse i USA kommer i andre rekke og må gjennomgå ytterligere utdanning i Norge. Overordnede regler om gjensidig godkjenning av høyere medisinsk utdanning finnes i Lisboakonvensjonen. Konvensjonen forplikter partene til å godkjenne hverandres... kvalifikasjoner fra høyere medisinske utdanning, med mindre det kan påvises vesentlige eller betydelige forskjeller. Konvensjonen er ratifisert av 40 stater, deriblant Norge og USA. Gjensidighet: Norsk spesialistlisens har i flere år blitt godkjent i USA. Bare siden 2003 har over et dusin norske spesialister fått arbeide med fulle rettigheter i amerikanske sykehus. Dermed er grunnlaget for gjensidig godkjenning 3. allerede lagt fra USA sin side. Gjeste-spesialister godkjennes på bakgrunn av invitasjon, generell godkjenning kan oppnås etter noen år. Detaljene varierer fra delstat til delstat. Poenget er at man ankommer USA fullt akkreditert og kan gå rett inn i stilling på spesialistnivå. Nasjonale interesser: Det amerikanske regelverket på dette området er en genistrek, fordi det tillater USA å trekke 4. veksler på fagfolk fra utlandet i en ordnet arbeidssituasjon, uten ventetid. Muligheten til forlengelse innebærer en brain drain for giverlandene. Det synes fornuftig om Norge på samme måte skulle kunne nyte godt av amerikanske spesialister, for ikke å si norske leger med amerikansk spesialistutdanning. Norge mangler spesialister: Håndteringen av regelverket avspeiler en unødvendig proteksjonisme. Den enkelte spesialitetskomite har vanskelig for å se utover regelverket, dels fordi hvert enkelt medlem sjelden støter på problemet 5. i løpet av sin valgperiode, dels fordi EU- og nordiske spesialister går utenom komiteene. Komiteene får derved et forrykket referansegrunnlag for sine vurderinger. Signaleffekt overfor medisinerstudenter: Det finnes hvert år omlag 10 medisinerstudenter som ønsker utføre hele eller 6. deler av spesialistutdanningen utenlands. Regler som gjør det vanskelig å komme hjem virker avskrekkende på utreisetrangen, men kanskje viktigere: gjør det i praksis så vanskelig å komme hjem at de som reiser ut velger å bli ute. Utdanningens varighet og mengde: Den norske utdanningen strekker seg over lenger tid enn den amerikanske (i anestesiologi: 4 år i Norge vs. 3 år i USA). I USA har det ikke vært regulert arbeidstid før det i 2003 ble innført 7. maksimalt 80 timers uke. Det gis ikke avspasering, og det er kun 14 dagers ferie per år. Arbeidsmengde og antall kasus tilsier derfor at en amerikansk 3-årig utdanningen gir større pasientkontakt enn en norsk 4-årig. Reell kompetanse: Det er riktig at amerikansk og norsk spesialistutdanning ikke overlapper hverandre fullstendig. 8. For eksempel innen anestesiologi: amerikanske anestesileger er i større grad direkte involvert i utøvelsen av anestesien, noe som skaper dyktighet i å takle aller faser av ulike rutine- og krisesituasjoner, med den økede sikkerhet for pasienten det medfører. I Norge overlates mer av det praktiske arbeidet til anestesisykepleiere. På den andre siden er norske anestesilegers arbeidsområde bredere ved at det i større grad inkluderer deltagelse i akuttmedisin (ambulanse, legehelikopter, akuttmottak) og intensivmedisin. Forskjellene til tross, utdanningene overlapper mer enn tilstrekkelig. Det dreier seg om Norges anerkjennelse av et annet lands utdanning som god nok til å gi adekvat og sikker anestesi, og til å samarbeide med norske kolleger. Anerkjennelse i form av godkjenning på akademisk grunnlag bør kunne gis uavhengig av at ekstrakriterier som er spesielle for Norge i tillegg må oppfylles. Poenget er at en synkronisering til norske forhold kan skje innenfor rammene av en konstituering. Opprettholding av ferdigheter: En tilværelse i utdanningsstilling i Norge for å gjennomgå obligatorisk trening i emner 9. som ikke er relevant til denne grenspesialiteten - og som man allerede er dokumentert kompetanse i - kaster bort både tid og ferdigheter. Ferdigheter går tapt, tiden før norske pasienter får nyte godt av spisskompetansen blir lenger. 12 Æsculap 5.05

Amerikansk spesialistutdanning Spesialistutdanning heter Residency, og assistentlege i utdanningsstilling Resident. Avhengig av spesialiteten er et Residency program en 3-7 årig utdanningspakke. I forkant eller innbakt i de første to årene er 12 måneders Internship (tilsvarer turnustjeneste, men norsk turnustjeneste godskrives ikke). Dr. Med. Geir Ivar Elgjo Virginia, USA Arbeidskontrakt og visum utstedes for ett år av gangen, og kandidaten må vise tilfredsstillende fremgang for å få fornyet kontrakt. For enkelte programmer (kirurgi) får bare en undergruppe Residents hvert år gå videre i utdanningen. Grenspesialisering etter avlagt Residency heter Fellowship og varer 1-2 år avhengig av fagfelt. Grunnstrukturen i utdanningen er felles for alle spesialiteter og alle delstater. Utdanningsstedene er oftest større avdelinger på universitetssykehus. For å dekke alle aspekter av faget er det vanlig med utplassering ved andre avdelinger/sykehus i perioder. Det er likevel en styrke at utdanningen administreres fra hjemmeavdelingen, som er ansvarlig for at alle utdanningspunkter oppfylles. Nøyaktige kriterier for utdanning og kompetanse innen hvert fag er beskrevet av American Board of Medical Specialties, samt på de enkelte spesialiteters og programmers hjemmesider. Sykehus i USA er internasjonale arenaer med stram disiplin, lav lønn for underordnede leger (USD 37-45 000), og mer hierarkisk struktur enn vi er vant med i Norge. Først i 2003 ble det innført regulert arbeidstid for Residents: maksimalt 80 timers uke. Det er 14 dagers ferie per år og ingen avspasering. All tjeneste loggføres i en nasjonal databank. Hvordan planlegge spesialistutdanning i USA? Å komme inn ved et amerikansk residency koster tid, penger, leting og lesing. Dersom man ikke alt har kontakter i USA må man lete gjennom ulike programmers internettsider for å finne noen man liker. Søkeord residency programs bringer opp flere gode resultater, bl.a. AMA FREIDA, Scutwork.com, CareerMD.com. National Resident Matching Program (NRMP) matcher søkere med avdelingene de søker til. De fleste amerikanere intervjuer flere steder og lager rangeringsliste. For dem er NRMP nyttig, men flerfoldige intervjuer er vanskelig når man bor i Norge. De fleste programmer har derfor noen plasser outside of the Match og det er disse man bør satse på. J-2 Visum og 2-year home stay : sakens kjerne Ved aksept til et residency program får man mulighet til å søke visum (J-2 clinical er standard) og arbeidstillatelse (innrømmes automatisk med J-2). OBS: J-2 kan ikke fornyes utover utdanningstiden, og innebærer en obligatorisk 2-year homestay klausul: Reis hjem og vær hjemme i 2 år før du kan komme tilbake og arbeide i USA. Det er uhyre vanskelig å få dispensasjon fra denne bestemmelsen. Her er mye av sakens kjerne når det gjelder problematikken med å ikke få spesialiteten godkjent i Norge: Man kan ikke fortsette å bli i USA selv om man (og avdelingen) ønsker det, men det er heller ikke så greitt å komme hjem til Norge! Før man kan aksepteres til et program må alle utenlandske kandidater ha bestått del 1 og 2 av den 3-delte US Medical Licensing Examination (USMLE). Del 1 er en skriftlig preklinisk eksamen og del 2 en skriftlig klinisk eksamen, i tillegg en muntlig del i form av pasientundersøkelse. Disse må avlegges med et visst mellomrom. Man har gode sjanser for å bestå basert på norsk medisinstudie. USMLE for alle med medisinsk embetseksamen utenfra USA administreres gjennom Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Det er mye papirarbeid og en del kostnader i forkant, man bør starte forberedelsene minst 2 år i forveien. Heldigvis kan det meste nå ordnes via internett, og de skriftlige prøver kan tas på PC ved en rekke prøvesteder i Europa. Man må også bestå engelsktesten TOEFL (Test Of English as a Foreign Language). For landsmenn som vurderer å ta spesialistutdanningen i USA, anbefaler jeg å finne disse kontorenes websider og lese om kravene - og prisene. USMLE del 3 (skriftlig klinisk prøve) må tas i løpet av de to første årene av ens residency. For å bli Board Certified, dvs. lisensiert innen sin spesialitet, må man ta en endelig fagprøve. Denne er for de fleste spesialiteters vedkommende todelt: en skriftlig påfulgt av en muntlig prøve 1 2-1 år senere. Man kan ikke ta den skriftlige delen før etter endt residency. Dette utgjør en praktisk utfordring fordi enten må man på et eller annet vis ha fortsatt oppholdstillatelse i USA, eller man må reise tilbake til USA en eller to ganger i ens ærend for å avlegge eksamen. Amerikanske Board eksamener gis ikke i Europa. Vil noen vite mer nås jeg på gelgjo@sbcglobal.net. Det ville være hyggelig om det blir flere av oss her. Flere nordmenn i USA for å ta spesialistutdanningen vil øke presset for å få det foreldete Norske reglementet endret. Til slutt Først og fremst er en amerikansk spesialistutdanning en solid investering. En sjanse til godt strukturert spesialistutdanning ved et velrennomert amerikansk universitet er en gylden sjanse. Dessuten er det en internasjonal arbeidsplass med kolleger fra mange folkeslag og kulturer. Dersom vi kan bringe med oss det beste fra amerikansk helsevesen og blande det med det beste i det norske, ville i hvert fall vår del av helsevesenet kunne gjøres bedre. Men det kreves mer enn ett menneske for å få til slike endringer. For hvordan skulle det gå om jeg alene kom hjem til Norge og talte varmt om å starte arbeidsdagen for assistentleger klokken seks om morgenen og holde på til halv sju eller åtte om kvelden? Æsculap 5.05 13