Universitetssykehuset Nord-Norge Kreftavdelingen Primært CNS lymfom 65-75 år Syklus A2, B1 + B2 Barkode Utarbeidet: 6/06 MK Ark nr: 1 av 6 Kvalmeregime: dgl. Væskebalanse: Hydrering: Minimum 3000 ml/døgn t.o.m dag 3 (vurderes individuelt). Alt inntak skal måles. Fra dag 2 kan pasienten drikke halvparten av mengden (ikke nødvendig å ta hensyn til ph i drikke/iv. væske). Avtal med pasienten hvor mye han tror han kommer til å drikke, gi resterende intravenøst! Diuresen skal måles fra morgenen dag 1 t.o.m. dag 2. Diuresen skal være tilfredstillende før kurstart, dvs. > 100 ml/ t. Gi Furosemid 10-20 mg iv. ved behov. Urin: Diuresen skal måles fra morgenen dag 1 t.o.m. dag 2. Mål ph i urin hver 4. time. Ph skal være > 7 før oppstart av kur og til MTX speil er < 0,1 Dersom ph < 7 gis 500 ml NaHCO3 167 mmol/l Pasienten settes på Natron tbl 2 g x 4 daglig. Gis inntil MTX-speil er < 0.15. Leukovorin: (se egen liste på siste side). Første dose 24 timer etter avsluttet MTX Første 2 doser iv, deretter hvis pasienten ikke har oppkast eller diaré Gis hver 6. time til MTX speil er < 0.1 µmol/l - minimum 11 doser. Leukovorin munnskyllevæske: Startes 24 timer etter MTX-infusjon ved munnsårhet. Dosering: Leukovorin 15 mg (iv-tørrstoff) løses i 2 ml sterilt vann som has i et halvt glass vann. Eller bestille ferdig blandet fra atek. Pasienten skyller munnes så ofte han vil helst hver 6. time Leukovorin øyedråper: Brukes ikke før pasienten får plager. Ny vurdering ved hver kur. Dosering: Skyll øynene så ofte pasienten vil. Bestilles fra ateket. Glasset er holdbart 24 timer etter anbrudd. NB! Både munnskyllevæske og øyedråper har kun effekt så lenge MTX er systemisk til stede. Temodal (Temozolamide): Pasienten informeres om å ikke ta disse sammen med mat. Kapslene skal svelges hele med vann, ikke tygges eller åpnes. Daglige blodprøver under kuren: ASAT, ALAT, kreatinin, urinsyre, bilirubin. Se neste side. 1
Dato dag 1: 250 ml NaHCO 3 500 mmol/l Gis ufortynnet iv 30 min. 1000 ml NaCl 0.9% iv 90 min. Metotrexat 3 g/m 2 1000 ml NaCl 0.9 % iv 3 timer 100 ml NaHCO 3 500 mmol/l Gis ufortynnet iv 15 min. 500 ml NaCl 0.9% iv 1 time 1000 ml Glukose 5 % iv 2 timer Diuresen skal være > 400 ml/4 timer. Ved behov, gi Furix 10-20 mg iv. Kl. Diurese ph Evt. Furix 07 11 11 15 15 19 19 23 23 03 03 07 Vekt x 2 dgl. Alkanisering av urin: ph skal være > 7 før oppstart av kur og til MTX-speil er < 0.1 Dersom ph < 7 gis NaHCO 3 (500 mmol/l) dose regnes ut fra pasientens vekt: = 2 mmol NaHCO 3 / kg = mmol NaHCO 3 Gis ved behov: mmol/dose: Inf.tid Kl. Sign. NaHCO 3 20 min. Se neste side for dag 2 2
Dato dag 2: NB! Husk Leukovorin 24 timer etter MTX-avslutning se skjema siste side. Fortecortin 10 mg/m 2 = mg Temodal 200 mg/m 2 medikamentkurve 1000 ml NaCl 0.9% iv 4 timer 1000 ml Glukose 5 % iv 4 timer 1000 ml NaCl 0.9 % iv 4 timer Diuresen skal være > 400 ml/4 timer. Ved behov, gi Furix 10-20 mg iv. Kl. Diurese ph Evt. Furix 07 11 11 15 15 19 19 23 23 03 03 07 Vekt x 2 dgl. Alkanisering av urin: ph skal være > 7 før oppstart av kur og til MTX-speil er < 0.1 Dersom ph < 7 gis NaHCO 3 (500 mmol/l) dose regnes ut fra pasientens vekt: = 2 mmol NaHCO 3 / kg = mmol NaHCO 3 Gis ved behov: mmol/dose: Inf.tid Kl. Sign. NaHCO 3 20 min. Se neste side for dag 3 3
Dato dag 3: NB! Husk Leukovorin etter liste se skjema siste side. Fortecortin 10 mg/m 2 = mg Temodal 200 mg/m 2 medikamentkurve 1000 ml NaCl 0.9% iv 4 timer 1000 ml Glukose 5 % iv 4 timer 1000 ml NaCl 0.9 % iv 4 timer Diuresen skal være > 400 ml/4 timer. Ved behov, gi Furix 10-20 mg iv. Kl. Diurese ph Evt. Furix 07 11 Diuresen måles kun ved behov 11 15 fra dag 3. 15 19 19 23 23 03 03 07 Vekt x 2 dgl. Alkanisering av urin: ph skal være > 7 før oppstart av kur og til MTX-speil er < 0.1 Dersom ph < 7 gis NaHCO 3 (500 mmol/l) dose regnes ut fra pasientens vekt: = 2 mmol NaHCO 3 / kg = mmol NaHCO 3 Gis ved behov: mmol/dose: Inf.tid Kl. Sign. NaHCO 3 20 min. Se neste side for dag 4 + 5 4
Dato dag 4: NB! Husk Leukovorin etter liste se skjema siste side. Fortecortin 10 mg/m 2 = mg Temodal 200 mg/m 2 = mg medikamentkurve Dato dag 5: Fortecortin 10 mg/m 2 = mg Temodal 200 mg/m 2 = mg medikamentkurve Dato dag 6: Fortecortin 10 mg/m 2 = mg Temodal 200 mg/m 2 = mg medikamentkurve Se neste side - Leukovorinskjema 5
LEUKOVORIN-SKJEMA Første dose Leukovorin gis 24 timer etter start av MTX. Leukovorin 20 mg peroralt dersom pasienten ikke har oppkast eller diare. I så fall gis iv Leukovorin. Leukovorin gis hver 4. time inntil MTX-speil er < 0.1µmol/l Leukovorin munnskyll gis hver 4. time sammen med iv/tbl. MTX-speil tas gitte timer etter start av MTX: 3 t + 24t + 48t + 72t etter start av MTX-infusjon. Dag Dato MTXkonsentrasjon Tidspkt e. start av MTX (timer) * Kl.slett Leukovorin- Dose iv/tbl Leukovorin munnskyll Dag 1 0 timer x 3 x 24 20 mg 15 mg Dag 2 28 20 mg 15 mg 32 20 mg 15 mg 36 20 mg 15 mg 40 20 mg 15 mg Dag 3 44 20 mg 15 mg x 48 20 mg 15 mg 52 20 mg 15 mg 56 20 mg 15 mg 60 20 mg 15 mg 64 20 mg 15 mg 68 20 mg 15 mg Dag 4 x 72 20 mg 15 mg * MTX-konstentrasjonen plottes inn i egen kurve! Leukovorin øyendråper evt. Sign. 6