Exigo 0 Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. SD 9- Exigo 0, sb cm Stk 0 Exigo 0, sb9 cm Stk 09 Exigo 0, sb cm Stk 0 9 Exigo 0, sb cm Stk 0 0 Exigo 0, sb cm Stk 0 Exigo 0, sb cm Stk 0 Bremser Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Brems, dra for å låse, høyre Stk 0000 0 Brems, dra for å låse, venstre Stk 000 0 Rygg Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Vinkelstillbar rygg med høyderegulerbare kjørehåndtak, Stk Se delebok Høyde 0 - Innstikkpute, liten Stk 00 9 Innstikkpute, stor Stk 0 9 Armlener med klesbeskyttere Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, høyre Stk 0 990 Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, venstre Stk 99 Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, høyre Stk 99 Armlene, oppfellbart, 0 cm pads, venstre Stk 99 Hemiplegiarmlene, avtagbart h- cm, høyre * Stk 00 0 Hemiplegiarmlene, avtagbart h- cm, venstre * Stk 00 09 *) Festebrakett for hemiplegiarmlene Stk 0 = Standard Gyldig fra 0.0 Side av
Exigo 0 Målskjema Benstøtter Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Henger 0, 0, 90 Høyre Venstre Settes standard opp i 0 Stk 000 Vinkelregulerbar henger, Høyre Stk 00 Vinkelregulerbar henger, Venstre Stk 0 Leggstøtte SB - 9 Stk 00 0 Leggstøtte SB - Stk 0 Fotplate, vinkelstillbar Stk * Fotplate, vinkelstillbar m/hælbånd Stk * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar Stk * Fotplate, vinkel- og dybdestillbar m/hælbånd Stk * 9 Amputasjonsstøtte, Høyre Stk 000 Amputasjonsstøtte, Venstre Stk 00 9 Amputasjonsstøtte avansert, Høyre Stk 000 9 9 Amputasjonsstøtte avansert, Venstre Stk 00 99 * Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer. Fotplate, plast, vinkelstillbar Fotplate, plast, vinkelstillbar, m/hælbånd og dybdestillbar og dybdestillbar Fotplate, plast, vinkel- Fotplate, plast, vinkel- m/hælbånd SB Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre 9 Artikkel nr. 000 000 00 00 00 00 00 00 HMS art.nr. 0 0 000 000 0 0 0 09 Artikkel nr. 000 000 00 00 00 00 00 00 HMS art.nr. 0 0 0009 000 0 09 00 0 Artikkel nr. 000 000 00 009 00 00 00 009 HMS art.nr. 0 09 00 00 00 0 0 0 Artikkel nr. 000 0009 000 00 00 009 000 00 HMS art.nr. 00 0 00 00 0 0 0 0 Artikkel nr. 000 00 00 00 000 00 00 00 HMS art.nr. 0 0 00 00 0 0 0 0 Artikkel nr. 00 00 00 00 00 00 00 00 HMS art.nr. 0 0 00 00 0 0 0 09 = Standard Gyldig fra 0.0 Side av
Exigo 0 Målskjema Svinghjul Drivhjulstørrelse Setehøyde bak Forhjul Gaffel Setehøyde foran (justerbar 0-0) mm, (justerbar -,) (justerbar 0-0) mm, (justerbar, - 9) 0 (justerbar 0-0) mm m/ cm forlenger ) (justerbar 9, - ) ) 0 (justerbar - ) 0 mm (justerbar - ) 0 ) (justerbar - ) 9 mm 0 Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. Standard drivhjul Siliconoverdrag Svinghjul, kompakt Stk Svinghjul, kompakt Stk 000 Svinghjul, kompakt Stk 00 Svinghjul, kompakt Stk Bremsehåndtak for ledsagerbrems Lagerhus basic med mm gaffel m/ cm forlenger ) Stk 000 Lagerhus basic med 0 mm gaffel hø=ve Stk 000 99 Lagerhus basic med 9 mm gaffel Stk 0000 Hemiplegiadapter, cm lavere setehøyde Par 00 ) Ved mm gaffel med forlenger, må benstøttehengeren stilles til 0. Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm Stk 0 Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm ) Stk 00 ) 0 og drivhjul krever annen tippesikring, se tilbehør. 0 Drivhjul med stålfelg - Kompakt mm ) Stk Drivring, aluminium Stk Silikonoverdrag for drivring 0 Stk 0 Silikonoverdrag for drivring Stk 0 Silikonoverdrag for drivring Stk 0 Ledsagerbrems, Kompakt Sett 99 Ledsagerbrems, Kompakt Sett 99 Ledsagerbrems, 0 Kompakt Sett 999 Drivhjul enhåndsdrift Par 009 9 Enhåndsdrift deler sb Sett 0090 Enhåndsdrift deler sb9- Sett 009 Enhåndsdrift deler sb- Sett 009 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0 Stk. 0EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para 0 Stk. 0EPQ 09 Friksjonsdrivring Maxgrep 0 mm Stk. 0S0Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP Stk. EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para Stk. EPQ 0 Friksjonsdrivring Maxgrep mm Stk. S90Q 0 Friksjonsdrivring Ergo Para CP Stk. EPCPQ 0 Friksjonsdrivring Ergo Para Stk. EPQ 00 Friksjonsdrivring Maxgrep mm Stk. S0Q 0 Friksjonsdrivring silikonbelagt 0 Stk. 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt Stk. 99 Friksjonsdrivring silikonbelagt Stk. 99 Ønsket setehøyde foran: cm = Standard Gyldig fra 0.0 Side av
I Exigo 0 Målskjema Tilbehør Stk Ant. Art.nr HMS art.nr. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 9 0 9 0 9 9 0 0 Std. tippesikring hjul høyre side Stk 0090 0 Ekstra tippesikring hjul venstre side Stk 0090 0 Std. tippesikring 0 og hjul høyre side Stk 090 90 Ekstra. tippesikring 0 og hjul venstre side Stk 09 9 Tippesikring SFMB Høyre Venstre Stk 0090 Krykkeholder med plass til to krykker Stk 0090 0 Ryggsekk Stk 990 0 Seteveske Set 0 Eikebeskytter 0, Klar Stk 09 Eikebeskytter, Klar Stk 09 Eikebeskytter, Klar Stk 00 Eikebeskytter 0, Logo Stk 9 Eikebeskytter, Logo Stk 9 Eikebeskytter, Logo Stk 9 9 Amputasjonshjulblokk Stk 0900 0 Elektrisk pumpe Stk 00900 9 Bord, setebredde Stk 0 00 Bord, setebredde 9 - Stk 0900 0 Belte m/plastspenne Stk 00990 9 Belte m/stålspenne Stk 0099 9 Polstring belte liten, sett Stk 0099 Polstring belte stor, sett Stk 0099 Armlene polster kort m/glidlås høyre Stk 00 Armlene polster kort m/glidlås venstre Stk 00 9 Armlene polster lang m/glidlås høyre Stk 00 Armlene polster lang m/glidlås venstre Stk 00 9 Setepute, standard Stk Se matrise neste side Sittepute trykkavlastende pute Stk Se målskjema Starlock Rygg fast MaTRx Stk Se målskjema MaTRx Kjørebøyle høyderegulerbar med hodestøttefeste Stk. 09 0 Hodestøtte basic, forutsetter 09 Stk. 00900 Hodestøtte avansert basic, forutsetter 09 Stk. 0090 9 Trekk hodestøtte basic Stk. 0090 9 Trekk hodestøtte avansert Stk. 009 9 Enhåndsbrems høyre Stk. 00900 99 Enhåndsbrems venstre Stk. 0090 999 0 = Standard Gyldig fra 0.0 Side av
Exigo 0 Målskjema Tilbehør forts. Sittepute SD 9 SD SD Setebredde Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. 000 9 9 0 9 0 0 9 0 9 99 0 9 0 009 99 0 009 0 009 90 009 0099 00 0090 = Standard Gyldig fra 0.0 Side av