Skulderen. Diagnostikk og behandling Satya P. Sharma Spesialist i allmennmedisin & Samfunnsmedisin MSc. Ortopedisk medisin (London) Stipendiat, IGS, UIB www.bmsklinikken.no
Skulder diagnoser - forekomst Bursitter ca 15%, ca 75% av disse er kroniske bursitter Tendinopatier ca 75% av dette ca 75% er supraspinatus tendinopati Kapsulitter/Acledd utgjør ca 10%
Ikke kontraktile strukturer 1.Kapsulitt 2.Bursitt subdeltoideus 3.Acromio-claviculær ledd
Skulder: kapsulitt Primær kapsulitt - Idiopatisk kapsulitt Sekundær kapsulitt - Traumatisk (traume/operasjon) - Sekundær til andre sykdommer som diabetes, revmatisk lidelser, hypertyreose, hjertesykd., kreft etc.
Kapsulitt/Frozen Shoulder Stadier: Uttrykk for grad av synovial inflammasjon Grad av begrensning av bevegelighet Betegnes med lett, middels og sterk nedsatt Det er ikke alltid samsvar mellom grad av begrensning og stadiet
Kapsulitt Kliniske stadier av kapsulitt: Stadium I Smerter begrenset til regio deltoideus eller går ikke lenger ned enn albue Pasienten kan sove på affisert siden om natten Det er ingen smerter bortsett fra ved bevegelser Endefølelse er elastisk
Kapsulitt Kliniske stadier av kapsulitt: Stadium III: Sterke smerter fra skulder ned mot underarm og håndledd Pasienten kan ikke ligge på affisert siden om natten Smertene er verst om natten og vedvarer selv om armen er i ro Endefølelsen er brå
Behandlingsprinsipper ved kapsulitt Smertelindring og forbedring av funksjon/bevegelighet Vente og se Passive tøyninger (?) Kortison injeksjoner økende intervall _ 0-7-10-14-21-28 dager Distensjonsartrografi Kapselløsning Forebygging med egen trening
Behandlingsprinsipper ved kapsulitt Veldig tidlig stadiet eller sen stadium når det er kun stivhet kan man tøye forsiktig (?) Ved sen stadium II og stadium III, foreslås intraartikulære kortison injeksjoner Svært stiv men lite smerter kan man prøve distensjonsartrografi eller bli operert med kapsulotomi/kapselløsning
Skulder kapsulitt Behandling: Triamcinalone 20mg eller tilsvarende samt xylokain Total volum ca. 4-5 ml. Antall behandlinger 4-6, som regel 3-4. Behandling stoppes når smerter har gitt seg Blind injeksjon vs. ultralydveiledet injeksjon Instruer i forebyggende tøye øvelser, vær pragmatisk
Skulder kapsulitt - Bakre tilgang - Innstikk like under bakre hjørne. - Nålen peker mot nedre kant på processus coracoideus - Nålen føres inn inntil benkontakt - Injeksjon gis som bolus. Pasienten kjenner spreng følelse. - Dersom ikke mulig å injisere, roter nålen evt trekke litt ut og før inn igjen
Artrose G-H ledd artrose Klinisk bilde ligner på kapsulitt men mer hard ende følelse og mindre vondt. Steroid injeksjon hjelper ikke med mindre det foreligger traumatisk kapsulitt dvs overbelastning av en arthrotisk ledd.
Skulder: Ikke-kapsulært mønster Ikke-kapsulært mønster: Når en eller flere bevegelser i ett ledd er smertefull og/eller begrenset men ikke i kapsulært mønster. Finnes ved: leddbånd overstrekk Akutt bursitt
Skulder- ikke kapsulært mønster Akutt subdeltoid bursitt: Rask forverring i løpet av 2 til 3 dager Alder: alt mellom 16-70 år Ikke kapsulært mønster Aktiv bevegelsesbegrensning som ikke er proporsjonal Tydelig palpasjonsøm over bursa Smertebue er fraværende i akutt bursitt
Akutt bursitt Noen ganger er hevelsen tydelig Pasienten kommer ofte inn med armen som vist på bilde
Subdeltoid bursitt:behandling Ubehandlet tar det ca 6 uker Behandling med kortison injeksjon er mest effektiv Kortison injeksjon 20-40 mg kenacort eller tilsvarende ( 2ml, 6mg/ml celeston eller 1 ml Lederspan) avhengig av inflamasjon Vanligvis nok å behandle subacromialt men ved sterke smerter behandles også ytre del av bursa
Subdeltoid bursitt:behandling Kontroll dag 3. Forventes ca 60-70% bedring Ny undersøkelse og palpasjon Ved behov ny infiltrasjon subacromialt Behandling av kronisk bursitt er på samme måten men kontroll foretas om 2 uker
Bursitt subdeltoideus Sub-acromialt Bruk 5 ml sprøyte og 40 mm nål. Identifiser laterale acromion kant. Stikk inn like under laterale acromion kant og sikt litt kranialt. Du møter ikke noe motstand med mindre du treffer acromialkant. Aspirer. Stikk helt inn og infiltrer under tilbaketrekking. I alt 4-5 innstikk i vifteform bør dekke hele bursa. Som for den superfisielle delen, gå ikke helt ut i fri luft ved tilbaketrekking.
Bursitt subdeltoideus superfisielt Pasienten sitter på en stol med armen i nøytral stilling. Palper forsiktig ut den superfisielle delen av bursa og marker. Stikk inn midt på det markerte området med 5 ml. sprøyte med 25/40 mm nål helt ned til periost. Aspirer. Dra litt tilbake og infiltrer. På denne måten gir man flere stikk mot periost og infiltrerer etter å ha trukket et par mm tilbake. Gå ikke helt ut i fri luft når du drar nålen tilbake.
Bursitt Aspirasjon- ultralydveiledet
Subakutt bursitt
Bursitt Aspirasjon- ultralydveiledet
Bursitt Aspirasjon- ultralydveiledet
Acromio-claviculær ledd anamnese traume/fall på skulder noen ganger smertebue tilstedet vanligvis bestemt lokalisasjon (C4) pasienten peker over eller nær leddet nylig gjennomgått traume med eller uten subluksasjon Smerte på slutten av passive bevegelser (rotasjoner og elevasjon) Cross-over test er mest smertefult.
Acledd: behandling Overfladisk leddbånd overstrekk: Tverr massasje Ved ikke bedring Kortson injeksjon 10mg kenacort eller tilsvarende ½ -1 ml Celeston eller ½ ml Lederspan. Unngå bevegelser over skulderhøyde Kontroll om 2 uker og evt. ny injeksjon
Intraartikulær injeksjon i ACledd
Skulder: isometriske bevegelser Leddet bør være i midt stilling Det bør ikke skje bevegelse på leddet Pasienten oppfordres til å bruke all sin kraft Undersøkerensstilling er viktig, bør være stabil
Tendinopatier Supraspinatus Infraspinatus Subscapularis
Behandlingsprinsipper ved tendinopatier Lindre smerte og forbedre funksjon NSAIDs ved akutte tendinitter Fysioterapi Corticosteroid injeksjon/infiltrasjon Forebygging Holdningsendring Tøyning av fremre muskelgrupper Styrketrening av scapulære muskler Spesifikk trening/eksentrisk trening av involverte sener/muskler
Tendinitt/Tendinopati Akutt tendinitt NSAIDS (Naproxen) og ro. Prøve NSAIDs for 1 uke evt 2 uker Fysioterapi: tverr massasje (?) og instrukser i eksentrisk trening Tendinose/tendinopati Trykkbølgebehandling og eksentrisk trening Kortison injeksjon for smertelindring og deretter eksentrisk trening
Behandling av tendinopatier med Felles trekk: kortison injeksjoner Blå nål, 2 cm er vanligvis nok For injeksjoner ved teno-periost anbefales 1 ml sprøyte pga. mye motstand ved infiltrasjon Injeksjonen kan gis som blanding av kortison og lokal anestesi Lokal anestesi kan brukes før kortison gis. En får diagnostisk bekreftelse samt smertelindring
Supraspinatus Supraspinatus teno-periost Supraspinatus teno-periost
Supraspinatus infiltrasjonsteknikk Pasienten sitter på en stol med armen addusert og medial rotert på ryggen med albuen 90 grader flektert. En stikker med 1 ml sprøyte, 25 mm nål vertikalt mot senter av det tenoperiostale festet. En kjenner karakteristisk senemotstand. En infiltrerer 1 dråpe løsning som tilsvarer ca 0,1 ml mot periost. En fortsetter å infiltrere ved å dra nålen ut delvis og stikke inn i en annen vinkel til hele senefestet som er ca 1,5 cm bredt er infiltrert. Alternativt: 1) Stikk inn til periost, dra nålen opp inntil senemotstanden er borte, da ligger nåleåpningen rett over senen. Gis infiltrasjon. 2) Samme teknikk som for kapsulitt men nålen pekes opp mot acromialtak, løsning spres i subacromialerommet men dosen er på 20-40 mg Triamcinolone.
Infraspinatus Stikk anterokaudalt til periost gjennom ca 2 cm bløt vev. Møter motstand fra senen som er karakteristisk. Infiltrer en dråpe av løsningen som tilsvarer ca 0,1 ml mot periost. Dra ut nålen og stikk i en ny vinkel til sammen 3-4 ganger i vifteform til hele senefestet er infiltrert. Oppfølging: Armen holdes i relativ ro i 2 uker, avhengig av yrke. Kontroll etter 2 uker. 1-2 injeksjoner er nok.
Tendinopatier: behandling med injeksjon Brukes 10mg kenacort eller ½ ml Celeston eller ½ ml Lederspan. Infiltrasjon av senefeste Sykemelding fra noen dager til 2 uker avhengig av pasientens yrke Kontroll etter 12-14 dager Ved fortsatt smerter, ny infiltrasjon. Pasienten starter med eksentriske øvelser 2 uker etter inj.
Subscapularis Stikk nålen mot midten av den mest ømme halvdel (øvre eller nedre) av senefestet, inn til ben kontakt og karakteristisk motstand fra senen møtes. Infiltrer 1 dråpe som tilsvarer ca 0,1 ml mot periost. Dra nålen delvis ut og stikk i en annen vinkel og stikk ned til periost igjen. Gjenta stikk på denne måten og infiltrer 3-4 ganger i vifteform rett oppover/nedover i ca 1,5 cm lengde. Oppfølging: Armen holdes i relativ ro i 2 uker. Ny kontroll om 2 uker og ny injeksjon gis da om nødvendig.
Infiltrasjon: Subscapularis Stikk medialt for fingeren Stikk lateralt for fingeren
Forebyggende behandling Vurder evt. kyfose i torakal columna Vurder stilling av skuldre evt. korrigerende øvelser Tøyning av fremre muskulaturer Styrketrening av scapulære muskulatur inklusiv infraspinatus og lattisimus dorsi Eksentrisk trening for den involverte rotatorcuff senen