tillatelse til tiltak etter plan og bygningsloven kapittel 20, 203. Kommunens stempel Saksnr / VA anlegg/ tekniske installasjoner sanitærabonnement Etttrinns søknadsbehandling. Oppfylles vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf 217 annet ledd. Søknaden gjelder Gnr: Bnr: Fnr: Seksjonsnr Eiendommens adresse Postnr Eierens navn og adresse Bygningens art Boligbygg Forretningsbygg/kontorbygg Industrilokaler Driftsbygning i landbruk Skole/forsamlingshus Fritidsbolig Annet Nyanlegg Utvendig vanninstallasjoner Utvendig spillvannsledning Omlegging/reparasjon Innvendig vanninstallasjoner Innvendig spillvannsledning Tiltakets art: Utvidelse av eks. anlegg Tilkobling til kommunal vannledning Tilkobling til kommunal spillvannsledning Tilkobling til kommunal overvannsledning Våtrom, jf. TEK10, 1320 Rom med vanninstallasjoner Utvendig overvannsledning Privat VA anlegg Bunnledning Innvendig opplegg Innvendig montering Utkobling av septiktank Offentlig VAanlegg Kombinert spillvann/overvann Sprinkleranlegg Sentralfyringsanlegg Kjøleanlegg Oljeutskiller Separat avløpsanlegg, Fettutskiller Foreligger utslippstillatelse Beskriv tiltaket og oppgi samlet bruksareal for bolig/hytte/el. annen bygning som søkes tilknyttet offentlig VA: Vedlegg Vedlagt Nr. fra til Opplysninger om tiltaket spesifikasjon Dispensasjonssøknader (begrunnelse/vedtak) (pbl kap. 19) Nabovarsling (gjenpart/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) Kart, situasjonsplan, (med inntegnet stikkledning fram til offentlige ledninger dersom tiltaket er utvendig VAanlegg) Tegninger (bunnledningstegninger mm) ansvarsrett (med vedlegg dersom foretaket ikke har sentral godkjenning) /gjennomføringsplan, godkjenningsbevis. Uttalelse fra annen offentlig myndighet. Tinglyste erklæringer, avtaler Andre vedlegg, beskriv: Ansvar og kontroll Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og at de enkelte foretakssystemer for kontroll dekker kravene i henhold til plan og bygningsloven av 27. juni 2008, nr 71. er Ansvarlig søker (SØK) for tiltaket Foretak Organisasjonsnr. Kontaktperson Epostadresse Telefon Tiltakshaver Telefon (dagtid) Enkeltperson Foretak Off. virksomhet Epostadresse
Vedlegg til søknad om tekniske installasjoner VAanlegg Vedlegg nr: : Gnr Bnr Fnr Seksjonnr Eiendom Postnr Tinglyste erklæringer avtaler Berører vann/avløpsledningene andres eiendom Har eiendommen felles vann/avløpsledning med andre eiendommer Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet Avløpskomponenter Vannklosett Slamavskiller størrelse m 3 Oljeutskiller størrelse m 3 Fettutskiller størrelse m 3 Overvannskum Drenskum Stakekum Prøvetakingskum Vannforsyning Normalvannmengde for Dim. eks. Normalvannmengde Sum normalvennmengde eksisterende utstyr ledning for nyinstallasjoner Stikkledning Materiale Trykklasse Reduksjonsventil Vannmåler Hovedmåler Trykkforsterkning Undermåler Spillvann Spillvannsmengder for Dim. eks Spillvannsmengde for Sum spillvannsmengde eksisterende utstyr ledning nyinstallasjonene Spillvannsledning Materiale Trykklasse Dimensjon Dimensjon Overvann Overvannsmengder for Dim. eks Overvannsmengde Sum overvannsmengde eksisterende anlegg ledning for utvidelsen Overvannsledning Materiale Trykklasse Dimensjon Fellesledning Sum eks. spillvann/ Overvann Dim. eks. spill/ overvann Spill/overvannsmengde for utvidelsen Sum spill/overvannsmengde Fellesledning Materiale Trykklasse Dimensjon Vedlegg Tegningsbilag Avtaler Situasjonsplan m/inntegnet stikk og hovedledning Kjellerplan Bunnledningstegning Etasjeplan m/inntegnet vann og avløpstegninger tiltakshaver Som eier av anlegg/eiendom forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende sanitær og avgiftsbestemmelser. Halden, den / 20 Installasjonstegning Oppleggsskjema Tegning over separat avløpsanlegg Installasjonstegning for sprinkleranlegg Tinglyste erklæringer Andre tegninger (angi hvilke) ansvarlig utførende Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer, eventuelt med de lempninger som måtte bli gitt ved dispensasjon. Halden, den / 20
Vedlegg nr. C Opplysninger gitt i nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden (Gjenpart av nabovarsel) Pbl 213 Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Eier/fester Kommune Det varsles herved om Nybygg Påbygg/tilbygg Anlegg Skilt/reklame Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Dispensasjon etter plan og bygningsloven kapittel 19 Endring av fasade Innhegning mot veg Antennesystem Riving Plan og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Annet Vedlegg nr. B Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Vedlegg nr. Q Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn Epost Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Postadresse Epost Følgende vedlegg er sendt med nabovarselet Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til Dispensasjonssøknad/vedtak B Situasjonsplan D Tegninger snitt, fasade E Andre vedlegg Q Tilsvarende opplysninger med vedlegg er sendt i nabovarsel til berørte naboer og gjenboere. Mottagere av nabovarsel fremgår av kvittering for nabovarsel. Sted ansvarlig søker eller tiltakshaver Blankett 5155 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Vedlegg C Side av Kvittering for nabovarsel sendes kommunen sammen med søknaden Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending, overleveres personlig mot kvittering eller sendes på epost mot kvittering. Med kvittering for mottatt epost menes en epost fra nabo/gjenboer som bekrefter å ha mottatt nabovarselet. Ved personlig overlevering vil signatur gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Det kan også signeres på at man gir samtykke til tiltaket. Tiltaket gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Følgende naboer har mottatt eller fått rek. sending av vedlagte nabovarsel med tilhørende vedlegg: Nabo/gjenboereiendom Eier/fester av nabo/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt epost Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo/gjenboereiendom Eier/fester av nabo/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt epost Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo/gjenboereiendom Eier/fester av nabo/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt epost Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo/gjenboereiendom Eier/fester av nabo/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt epost Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Nabo/gjenboereiendom Eier/fester av nabo/gjenboereiendom Eiers/festers navn sendt epost Kvittering vedlegges ets reg.nr. mottatt varsel samtykke til tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Blankett 5156 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Nabovarsel sendes til berørte naboer og gjenboere Ved riving skal kreditorer med pengeheftelser i eiendommen varsles, pbl 213 Til (nabo/gjenboer) Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens adresse Som eier/fester av: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Kommune Eiendommens adresse Eier/fester Det varsles herved om Nybygg Påbygg/tilbygg Anlegg Skilt/reklame Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Dispensasjon etter plan og bygningsloven kapittel 19 Endring av fasade Innhegning mot veg Antennesystem Riving Plan og bygningsloven med forskrifter Kommunale vedtekter Arealplaner Vegloven Bruksendring Oppretting/endring av matrikkelenhet (eiendomsdeling) eller bortfeste Annet Vedlegg nr. B Arealdisponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan på plan Beskriv nærmere hva nabovarslet gjelder Vedlegg nr. Q Spørsmål vedrørende nabovarsel rettes til Foretak/tiltakshaver Kontaktperson, navn Epost Telefon Mobil Søknaden kan ses på hjemmeside: (ikke obligatorisk): Merknader sendes til Eventuelle merknader skal være mottatt innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver skal sammen med søknad sende innkomne merknader og redegjøre for ev. endringer. Postadresse Epost Vedlegg Dispensasjonssøknad/vedtak Situasjonsplan Tegninger snitt, fasade Andre vedlegg Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til B D E Q Sted ansvarlig søker eller tiltakshaver Blankett 5154 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. Vedlegg G Side av Gjennomføringsplan Versjonsnr. Signatur, ansv. søker Gnr. Bnr. Festenr. Seksj.nr. Bygn.nr. Kommune Alle fagområder i tiltaket Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og kontroll) Beskrivelse av ansvarsområdet hentet fra erklæring om ansvarsrett Tiltaksklasse Foretakets navn og org.nr. Kryss for planlagt samsvarserklæring / kontrollerklæring rammetillatelse erstattes med dato når denne foreligger igangsettings midlertidig tillatelse/ett trinnsøknad brukstillatelse ferdigattest (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet Blankett 5185 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016
Kommunens saksnr. Vedlegg nr. G Side 1 av Erklæring om ansvarsrett etter plan og bygningsloven (pbl) 233 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Foreligger sentral godkjenning? Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt Delvis Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskriv arbeidet foretaket skal ha ansvar for Tiltaksklasse rammetillatelse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) igangsettingstillatelse/ midlertidig brukstillatelse etttrinns søknad ferdigattest SØK Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Foretaket forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 123 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 124 Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 141, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 125 Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
Side av Erklæring om ansvarsrett (forts.) etter plan og bygningsloven Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskriv arbeidet foretaket skal ha ansvar for Tiltaksklasse rammetillatelse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) igangsettingstillatelse/ midlertidig brukstillatelse etttrinns søknad ferdigattest Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 2 av 2
Kommunens saksnr. Prosjektnr. Samsvarserklæring etter plan og bygningsloven (pbl) 231, SAK10 kapittel 12 Samsvarserklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Erklæringen gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Ansvarsrett Arbeidet innen ansvarsområdet erklært dato er avsluttet Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) Hentet fra erklæring om ansvarsrett Beskrivelse av ansvarsområde Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: Igangsettingstillatelse/ Rammetillatelse etttrinns tillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Vi bekrefter at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til erklæring om ansvarsrett og foretakets kvalitetssikring. Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonkrav er oppfylt Vi bekrefter at utførelse er i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. Foretakets underskrift Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. ferdigattest Pbl 2110, SAK10 81 og 82 Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Ferdigattest Tilfredsstiller tiltaket kravene til ferdigattest? Hvis nei, fyll ut informasjonen nedenfor. Det gjenstår følgende arbeider av mindre vesentlig betydning som vil bli utført innen 14 dager: Type arbeider Bekreftelse på at disse arbeidene er utført vil være kommunen i hende innen: Oppdatert dokumentasjon Er det foretatt ikke søknadspliktige endringer/justeringer i forhold til tillatelsen? Hvis ja, vedlegg oppdatert situasjonsplan, tegninger eller dokumentasjon som viser hva som er utført. Sluttrapport for avfall Sluttrapport av vedlegges søknaden Ansvarlig søker forplikter seg til å påse at sluttrapporten blir ajourført og oppbevart. Vedlegg nr. K Varmesystem Energiforsyning Elektrisitet Sol Biobrensel Gass Varmepumpe luft Olje/parafin Varmepumpe berg/sjø Annet Fjernvarme/spillvarme Erklæring Varmefordeling Vannbåren gulvvarme Luftoppvarming Vannbåren radioator Kamin/ovn/peis Elektriske varmekabler Annet Elektriske panelovner Det bekreftes at tilstrekkelig dokumentasjon som grunnlag for driftsfasen er overlevert byggverkets eier Vedlegg Situasjonsplan, avkjøringsplan Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til D Tegninger, plan, snitt, fasade Redegjørelser/kart Gjennomføringsplan Sluttrapport for avfallsplan og miljøsaneringsbeskrivelse Boligspesifikasjon i matrikkelen Uttalelser fra andre offentlige myndigheter Andre vedlegg E F G K H I Q er Ansvarlig søker for tiltaket (for tiltak etter pbl 201) Foretak Tiltakshaver (bare for tiltak uten ansvarlig søker pbl 204) Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Epost Blankett 5167 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. midlertidig brukstillatelse Pbl 2110, SAK10 81 Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune for søknad om ferdigattest Midlertidig brukstillatelse søkes for Hele tiltaket Hvis det søkes for deler av tiltaket, beskriv hvilken del det søkes for nå Deler av tiltaket Gjenstående arbeider frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse Sikkerhetsnivå og arbeider som vil bli utført innen 14 dager Har tiltaket pr i dag tilstrekkelig sikkerhetsnivå til å tas i bruk? Følgende arbeider vil bli utført innen: Type arbeider Hvis nei, fyll ut informasjonen nedenfor Bekreftelse på at disse arbeidene er utført vil være kommunen i hende innen: Vedlegg Situasjonsplan, avkjøringsplan Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra til D Tegninger, plan, snitt, fasade Redegjørelser/kart Gjennomføringsplan Boligspesifikasjon i matrikkelen Uttalelser fra andre offentlige myndigheter Andre vedlegg E F G H I Q er Ansvarlig søker for tiltaket (for tiltak etter pbl 203, 212) Foretak Tiltakshaver (bare for tiltak uten ansvarlig søker pbl 204) Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Epost Blankett 5169 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.07.2015 Side 1 av 1
Kommunens saksnr. endring av gitt tillatelse etter plan og bygningsloven (pbl) 202 Berører endringen av tiltaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser slik at det må innhentes nytt samtykke fra Arbeidstilsynet? Hvis "ja" må slikt vedtak innhentes før igangsettingstillatelse kan gis. Byggblankett 5177 med vedlegg. Søknaden gjelder Bygningsnr. Bolignr. Kommune Beskrivelse av endring(er) av tiltak (dispensasjoner, areal, plassering, formål, bruk) Vedlegg Nye vedlegg og tidligere vedlegg som endres Gruppe Nr. fra til Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjoner, byggblankett 5175 A Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pbl kap 19) B Nabovarsling (gjenpart/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) C Situasjonsplan, avkjøringsplan D Tegninger E Redegjørelser/kart F Erklæring om ansvarsrett G Gjennomføringsplan G Boligspesifikasjon i matrikkelen H Uttalelser fra annen offentlig myndighet I Rekvisisjon av oppmålingsforretning J Andre vedlegg Q er Ansvarlig søker for tiltaket (for tiltak etter pbl 201) Foretak Tiltakshaver (bare for tiltak uten ansvarlig søker etter pbl 204) Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Epost Blankett 5168 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 1