Squiggles Sete Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bestillingsnummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Brukers mål Sittebredde: Sittedybde: Rygghøyde*: Legglengde: * Målt fra setet til toppen av skulderen Spesielle hensyn: Hovedprodukt 1 Squiggles sittemodul Stk 120-610-03 19623 2 Understell Hi Low Stk 120-100 19631 3 Understell Easy Stk 1-1717 19632 4 Understell Hi Low innendørs utendørs gasfjær Stk 102-12763 1 4 Understell Hi Low innendørs utendørs hydraulisk Stk 102-12764 4 Understell Hi Low innendørs utendørs elektrisk Stk 102-12765 5 Understell Cirrus Stk E6061 19633 2 3 4 5 = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 1 av 6
Polster 6 7 Polster blå Sett 120-710-03 Polster rosa Sett 120-710-04 197023 6 7 Bekkenbelte Bekkenbelte small blå Stk 117-44-03 Bekkenbelte small rosa Stk 117-44-04 1969 Bekkenbelte medium blå Stk 117-4-03 19699 Bekkenbelte medium rosa Stk 117-4-04 196900 Utforing bekkenbelte Par 120-79 19709 Benstøtte 9 9 Abduksjonskloss Stk 120-641 10 10 10 Benlederpute blå Stk 120-56-03 196915 Benlederpute rosa Stk 120-56-04 196916 Fotstøtte 11 12 11 Fotstøtte Stk 120-639 12 Fotsandaler small Par 117-171 149542 12 Fotsandaler medium Par 117-271 14470 Fotplateforhøyer 1" Stk 120-16 196973 Sandalforhøyer 1" Stk 117-77 197033 13 13 Fotstøtte langsitting Stk 120-675 19691 Sidestøtter 14 14 Sidestøtter faste blå Par 120-762-03 17745 14 Sidestøtter faste rosa Par 120-762-04 Sidestøtter utsvingbare blå Par 120-37-03 177462 Sidestøtter utsvingbare rosa Par 120-37-04 164169 NB! Grønt er kun illustrasjonsfarge. Produktene leveres som standard i blått, og i rosa som tilbehør. = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 2 av 6
Skulderstøtte Skulderstøtte uten polster Stk 120-702 197061 Polster skulderstøtte blå Stk 120-2-03 197069 Polster skulderstøtte rosa Stk 120-2-04 Hodestøtte 16 17 15 1 15 16 17 17 1 1 Hodestøtte inkl trekk blå Stk 120-59-03 Hodestøtte uten trekk Stk 120-59 192 Hodestøttepute blå Stk 137-00-03 Hodestøttepute rosa Stk 137-00-04 197002 Hodestøtte flat uten trekk Stk 117-697 1929 Hodestøttepute flat blå Stk 117-50-03 197000 Hodestøttepute flat rosa Stk 117-50-04 197001 Sidestøtte flat hodestøtte blå Par 120-793-03 Sidestøtte flat hodestøtte rosa Par 120-793-04 Hodestøttefeste firkant 1/2" Stk 117-745 16795 Bryststøtte 20 19 19 19 20 20 Bryststøtte blå Stk 137-0-03 196935 Bryststøtte rosa Stk 137-0-04 196936 Vest liten Stk 120-799 145624 Vest medium Stk 120-757 149619 Vest glidelås liten Stk 693 197099 Vest glidelås medium Stk 695 197100 Vest neopren liten Stk 694 197101 Vest neopren medium Par 696 197102 Vest type H liten Stk 155-H001-L600 Vest type H medium Stk 155-H001-L601 Vest type H stor Stk 155-H001-L602 Vest type H ekstra stor Stk 155-H001-L603 Vest smal liten Stk 155-N001-L600 Vest smal medium Stk 155-N001-L601 Vest smal stor Stk 155-N001-L602 Vest smal ekstra stor Stk 155-N001-L603 Vest smal xxstor Stk 155-N001-L604 NB! Grønt er kun illustrasjonsfarge. Produktene leveres som standard i blått, og i rosa som tilbehør. = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 3 av 6
Utforing 23 23 23 Utforingspute rygg 1" inkl sidestøtter blå Stk 120-777-03 197096 Utforingspute rygg 1" inkl sidestøtter rosa Stk 120-777-04 197095 Bord 26 25 24 24 25 26 Bord Stk 120-672 149172 Støtte-/aktivitetsstang Stk 117-769 145626 Polster bord Stk 120-270 1999 Diverse Vaskepose Stk WASH-01 19135 Frontbøyle vogn Stk 120-657 1969 Arbeid/tjenester Varebeskrivelse Art.nr. HMS art.nr. Enhetspris utprøving selger 914000SALG 19656 Enhetspris utprøving intern tekniker 914000TEK 19656 Enhetspris gjenbruk intern tekniker 914006TEK 19661 Enhetspris frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring selger 914009SALG 19664 Enhetspris frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring intern tekniker 914009TEK 19664 Arbeid selger timer 914004SALG 19660 Arbeid intern tekniker timer 914004TEK 19660 NB! Grønt er kun illustrasjonsfarge. Produktene leveres som standard i blått, og i rosa som tilbehør. = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 4 av 6
Reise Reisetid, transport, kilometergodtgjørelse Reisetid/transport Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 914005SALG 19660 Intern tekniker timer 914005TEK 19660 Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900955SALG - Intern tekniker km 900955TEK - Tillegg for passasjer Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900956SALG - Intern tekniker km 900956TEK - Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900957SALG - Intern tekniker km 900957TEK - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900926SALG - Intern tekniker kr 900926TEK - Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900925SALG - Intern tekniker kr 900925TEK - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 90092SALG - Intern tekniker kr 90092TEK - = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 5 av 6
Spesifikasjoner Sete Alder 1-5 år Brukervekt maks. kg Brukers høyde ca. 75-110 Setebredde 16-26 Setedybde 19-29 (16,5-26,5 ) Lårbredde 9 Rygghøyde 32-3 Rygghøyde m/skulderstøtte 42-4 Ryggbredde (mellom sidestøtter) 16- Ryggvinkel -10 - +25 Legglengde 12,5-27 Fotplatevinkel -/+ 10 Understell Hi Low Easy Hi Low IO gassfjær Hi Low IO hydraulisk Hi Low IO elektrisk Cirrus Sittehøyde 27-65 2-3 37-67 36-65 40-69 40 Tilt -10 - +25-20 - +20-10 - +25-10 - +25-10 - +25-6 - +32 Totalbredde 54 53 57 57 57 60 Totallengde 64 63 79 79 79 75 Hjuldiameter foran 3 3 5 5 5 5 Hjuldiameter bak 3 3 12 12 12 20 = Standard Gyldig fra 01.2014 Side 6 av 6