Søknad om Eksportgaranti 1. Garantisøker: Etableringsår: Foretaksnr.: 2. Eksportør: Land: Kopi av eksportørs firmaattest, siste årsberetning og regnskap Følger vedlagt: Ettersendes: Er sendt GIEK tidligere: 3. Kjøper: Land: Privat: Offentlig: Forplikter staten: Forpliktet ikke staten: Kopi av eksportørs firmaattest, siste årsberetning og regnskap Følger vedlagt: Ettersendes: Er sendt GIEK tidligere: 4. Ansvarlig debitor/garantist Dersom annen enn kjøper: Land: Debitor: Garantist:
5. Garantitype (kryss av for det som ønskes) Eksportgaranti (risiko etter levering): Kommersiell risiko: Politisk risiko: Kontraktsgaranti (risiko før levering): Kommersiell risiko: Politisk risiko: Garanti i forbindelse med blandet kreditt: Eller annen bistandsmedvirkning: Søknad sendt Norad (dato): Norsk andel av kontraktsverdien (i %): Ved store prosjekter vedlegges oversikt over de aktuelle leverandører/leveranser. Marker hvis vedlagt: 6. Fylles kun ut for søknad om kontraktsgaranti (risiko før levering) Høyeste risikobeløp (maks. selvkost)/valuta: Produksjonsperiode: Fra: Til: I hvilken grad er produktet spesialprodusert: 7. Finansieringsinstitusjoner/långivere Hovedlångiver: Dato søknad sendt: Evt. sekundær långiver (f.eks. v/prosjektleveranser, skip, o.l.): Totalt lånebeløp: Evt. fordeling: Kreditt (spesifiser dersom forskjellig for ulike lån): Prioritet: Tidsfrist for kontraktsundertegnelse/anbud: 8. Evt. medgarantist Navn: Andel (i %):
9. Evt. sikkerheter: Pant (spesifiser): Personlig garanti/morselskapsgaranti (navn): Statsgaranti (fra kjøperlandet): Bankgaranti: Navn på bank: Remburs: Åpnende bank: Evt. bekreftende bank: Annet (spesifiser): Sikkerhet overfor långiver/medgarantist som ikke tilbys GIEK: Spesifiser: 10. Kort beskrivelse av leveransen/prosjektet Må inneholde teknologi, størrelsesomfang og tidsramme. Hvis nødvendig redegjør nærmere under punkt 13 Andre opplysninger eller på eget ark. Redegjør for norsk andel. Norsk andel av kontraktsverdien (lik punkt 5): % 11. Betalings- og leveringsbetingelser Kontraktsbeløp/valuta (inkl. evt. lokale kostnader ekskl. finansieringskostnader): Evt. renter i opptrekksperioden som ønskes finansiert/valuta: Ønskes GIEKs premie finansiert? Nei: Ja: Ønskes kreditten garantert i annen valuta enn NOK? Nei: Ja: Kontantandel (i %): Kredittandel (i %): Kontantbeløp/valuta: Maks. kredittbeløp/valuta: Kredittid: Dager: År: (kryss for det som passer) Leveringstidspunkt (oppgi evt. suksessive leveranser): Evt. opptrekksperiode på lån: Fra: Til: Ferdigstillelse/konsolideringstidspunkt: Lokale kostnader (spesifiser beløp/valuta): Ønsket medvirkning fra GIEK (i %): Maksimalt:
12. Sosiale og miljørelaterte risikoer: Svarene her gir et grunnlag for en initial vurdering av prosjekter og for utforming av eventuelle oppfølgingsspørsmål fra GIEK. Generelt (besvares av alle): Kontaktinformasjon til personen som kan svare på spørsmål vedrørende sosiale og miljørelaterte aspekter i forbindelse med søknaden. Fornavn: Etternavn: Telefon: E-postadresse: Har informasjon om prosjektet vært offentlig tilgjengelig? Nei: Ja: Har det vært negativ oppmerksomhet, juridiske krav, streiker, demonstrasjoner eller sanksjoner mot prosjektet/kunden? Nei: Ja: Har prosjektet/kunden etablert en miljø- og sosialpolicy, og er den en integrert del av ledelsessystemene? Nei: Ja: Hvis sertifisert, vennligst gi type sertifiseringer (i.e. ISO 14001, ISO 9001, OSHAS 18001, SA8000): Maritime søknader: Vennligst oppgi IMO nummer og flaggstat: Har fartøyet en kontrakt med fast lokalisering (virksomhet i et bestemt område) over 2 år? Nei: Ja: Beskriv lokaliteten eller farvann hvor skipet skal operere hvis man har kjennskap til disse. (Nevn hvis i eller i nærheten av et sensitivt område som beskyttede kystområder, rike fiskeområder, etc. Oppgi koordinater og kart hvis tilgjengelig). Land og verft der skipet og skrog skal bygges: Skip: Land: Verft: Skrog: Land: Verft: Andre søknader (ikke maritime): Er prosjektet/leveransen til et eller en del av et eksisterende anlegg? Nei: Ja: Hvis ja, beskriv anlegget og om leveransen vil medføre endring i mengde sluttprodukt, bruk av vann, energi eller andre ressurser, økt utslipp til miljøet eller kunne gi masseoppsigelser. Hvis leveransen er tilknyttet et eksisterende anlegg uten vesentlige endringer er det ikke nødvendig å svare på resterende spørsmål. Er miljø- og sosial risiko blitt kartlagt? Nei: Ja: Beskriv risikoforholdene, hvordan disse kan håndteres og om det er noen utfordringer i forhold til risikohåndtering. Er det utarbeidet en konsekvensutredning (EIA/ESIA- Environmental and Social Impact Assessment) for prosjektet? Nei: Ja: Beskriv lokaliteten for prosjektet. Gi informasjon om anlegget eller tilknyttede anlegg (vei, vann, strømlinjer, rørledninger etc.) ligger i eller i nærheten av et sensitivt område som nasjonalpark eller andre fredet områder, kystområder, rike fiskeområder, områder med høy populasjonstetthet, med urbefolkning, eller med høy biodiversitet (koordinater og kart hvis tilgjengelig). Har det vært/vil det bli nødvendig å flytte mennesker, kjøpe eller ekspropriere landområder som en del av prosjektet eller tilknyttede anlegg (vei, vann, strømlinjer, rørledninger etc.)? Nei: Ja: Kommer prosjektet til å produsere mer en 25 000 tonn CO2 eq/år? Nei: Ja:
13. Andre opplysninger: (Herunder andre finansieringskilder, under-/hovedleverandør, markedsmessig betydning, tidligere erfaring med kjøper, konkurranse/kredittkonkurranse. Vedlegg evt. dokumentasjon/ytterligere redegjørelse.)
14. Korrupsjon 14.1 Erklæring Vi er oppmerksom på at det er et vilkår for dekning under GIEKs garanti at vi i medhold av OECDs retningslinjer avgir en skriftlig erklæring om at vi verken har handlet eller vil handle i strid med forbudet i straffeloven 276 a til 276 c. Bestemmelsene gjelder korrupsjon overfor aktører i offentlig og privat sektor, samt utilbørlig påvirkningshandel i så vel offentlig som privat sektor. Erklæringen vil inneholde bestemmelse om at garantidekningen kan bortfalle dersom vi opptrer i strid med forbudet og at vi i så fall må erstatte GIEK alle utbetalinger som GIEK måtte ha foretatt til mottakere av den relevante garanti og de med garantien forbundne omkostninger og rentetap. Erklæringen vil videre presisere at tilsvarende vil gjelde dersom våre medhjelpere opptrer i strid med forbudet og vi visste eller måttevite dette. 14.2 Kontrollsystemer Vi er innforstått med betydningen av å utvikle, implementere og å kunne dokumentere tilfredsstillende kontrollsystemer for å bekjempe korrupsjon. 14.3 Tiltale/dom for korrupsjon Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne (f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i transaksjonen: i) er under tiltale (eller siktelse) for korrupsjon, eller ii) de siste fem år regnet fra datering av denne søknad har blitt dømt for korrupsjon i Norge eller i utlandet, eller iii) de siste fem år regnet fra datering av denne søknad er ilagt administrative tiltak pga korrupsjon i Norge eller i utlandet. 14.4 Verdensbankens/regionale utviklingsbankers lister Vi erklærer at verken vi eller noen som handler på våre vegne (f.eks. agenter), eller andre som vi kjenner til som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid eller tjenester i transaksjonen, er på Verdensbankens eller de regionale utviklingsbankenes lister over bedrifter som er utestengt pga korrupsjon. 14.5 Agenter Dersom det benyttes/skal benyttes agent eller andre personer/firmaer for å opptre på søkers/eksportørs vegne, eller De kjenner til andre som mottar betaling eller annen fordel for å utføre arbeid, tjenester eller annen medvirkning i transaksjonen, skal følgende informasjon innhentes og oppgis nedenfor: a) Person/firma (navn, fortaksnummer og adresse): b) Oppdragets/ tjenestens art: c) Godtgjørelse/honorarer/andre fordeler: d) Oppgjørssted/sted for betaling: Vi erklærer at alle betalinger, provisjoner og andre fordeler i transaksjonen som ikke går direkte mellom kjøper og selger, angår dekning av relevante ytelser og tjenester og at betalingenes størrelse står i forhold til verdien av ytelsen eller tjenesten.
14.6 Rapportering Vi er kjent med GIEKs plikt til, innenfor norsk lovgivning, å informere relevant myndighet dersom det foreligger begrunnet mistanke om brudd på straffelovens 276 a til 276 c. I saker der søker ikke er eksportør, innhentes Korrupsjonserklæring for eksportør av GIEK. Dersom erklæring som nevnt ovenfor ikke kan avgis, skal dette begrunnes nærmere enten i søknaden eller i vedlegg til denne. Dersom søker tidligere har vært involvert i korrupsjon, skal det fremlegges dokumentasjon vedrørende hvilke evt. tiltak som er iverksatt for å avverge korrupsjon. Vi er innforstått med at opplysningene ovenfor skal benyttes av GIEK i søknadsbehandlingen og med at det er et vilkår for utstedelse av polise at vi innestår for at opplysningene er korrekte og fullstendige. 15 Samtykke til offentliggjøring Vi aksepterer med dette at GIEK kan publisere nøkkelinformasjon om angjeldende sak på www.giek.no etter at eventuell garantipolise i saken er utstedt. Med nøkkelinformasjon menes navn på kjøper og tilhørende land, navn på eksportør, varetype, garantert beløp og dato for utstedelse av garantipolise. Det forutsettes at garantimottaker innhenter samtykke fra kjøper om at GIEK kan publisere nøkkelinformasjon. Garantimottaker må bekrefte overfor GIEK at slikt samtykke er innhentet. Sted: Dato: Navn: Antall vedlegg: Signatur: Søknadsskjemaet må signeres og sendes GIEK pr post eller faks, men kan gjerne også sendes som vedlegg pr e-post til giek@giek.no