KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: lymfom 095 Offisiell kode: Skriv ut Navn: SMILE Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Tekst Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 21 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 1 Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 1 007684 METOTREKSAT 1 2000 mg/m² 3 056545 MESNA 3 300 mg/m² 4 023914 IFOSFAMID 1 1500 mg/m² 5 021296 ETOPOSID 1 100 mg/m² N IV cyt N N 1000 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV post J N 100 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 1000 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 1000 Natriumklorid 9 ml mg/ml _ _ _ _
T Nr SNC Produksjon 6 084174 PEGASPARGASE 1 2500 IE/m² Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: For nivå 3: Blodprøver før: x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise N IM N N _ 2 Ved behov Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling 3 Moderat Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Ja B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Ja P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Ja Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Tekst Etter kur: Utfør: Informasjon: Tekst
Etter kur: Utfør: Informasjon: Tekst Diagnose (2) Ikke angitt Non-Hodgkin lymfom
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: lymfom 095 SMILE Kode: lymfom 095 Emetogent potensiale: 3 Navn: SMILE Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1; 1 METOTREKSAT 1 2000 mg/m² IV cyt N N 2;3;4; 3 MESNA 3 300 mg/m² IV post J N 2;3;4; 4 IFOSFAMID 1 1500 mg/m² IV cyt N N 2;3;4; 5 ETOPOSID 1 100 mg/m² IV cyt N N 8; 6 PEGASPARGASE 1 2500 IE/m² IM N N Spesielle hensyn: Tekst Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 1 Alle Bruk 2 infusjonspumper 0:00 N J 2 Alle Bruk 2 infusjonspumper. Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2, minst 11 doser 0:00 N J 3 Alle Bruk 2 infusjonspumper. Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2, minst 11 doser 0:00 N J
Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 4 Alle Bruk 2 infusjonspumper. Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2 Se støtteinformasjon for evt. videre behandling med kalsiumfolinat 0:00 J J 8 Alle 0:00 J J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Bruk 2 infusjonspumper 00:00 Forutsetning for kur: Antimetika er forordnet 00:01 Vekt før kurstart 00:02 Dokumenter væskeregnskap hver 4. time 00:03 Urin stix (ph + blod) x 2 daglig, se støtteinfo 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 00:06 Prehydrering 250 ml Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/liter IV 000:30 t 250 ml 00:07 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 500 ml/t 250 ml 00:30 Parallellhydrering: KCl 40 mmol, NaHCO3 60 mmol, FUROSEMID 10 mg /1000ml 3000 ml Hydreringsvæske til høydose Methotrexate IV 022:00 t 140 ml/t 00:31 Kontroll av infusjonshastighet 140 ml/t 00:35 Skann kuren METOTREKSAT 2000 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 006:00 t 00:36 Kontroll av infusjonshastighet 006:00 t
01:00 Blodprøver bestilt, se støtteinformasjon 02:00 Parallellhydrering pågår kontinuerlig til MTX er under/ lik 0,2 02:15 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Bruk 2 infusjonspumper. 00:00 Dokumenter væskeregnskap hver 4. time 00:04 Urin stix (ph + blod) x 2 daglig, se støtteinfo 00:25 Kontroll av intravenøs tilgang 00:35 KALSIUMFOLINAT iv 24 timer 00:40 Parallellhydrering: KCl 40 mmol, NaHCO3 60 mmol, FUROSEMID 10 mg /1000ml 3000 ml Hydreringsvæske til høydose Methotrexate IV 022:00 t 140 ml/t 00:41 Kontroll av infusjonshastighet 140 ml/t 01:40 Dosekontroll av mesna iv, 3 doser 02:00 Produseres på post MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 02:15 Skann kuren IFOSFAMID 1500 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 02:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t
03:15 Skann kuren ETOPOSID 100 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 03:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 06:00 Produseres på post, gis 4 timer etter 1. mesnadose 06:35 KALSIUMFOLINAT iv 30 timer 10:00 Produseres på post, gis 8 timer etter 1. mesnadose 12:35 KALSIUMFOLINAT po 36 timer 18:35 KALSIUMFOLINAT po 42 timer MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2, minst 11 doser Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 3 Bruk 2 infusjonspumper. 00:00 Dokumenter væskeregnskap hver 4. time 00:04 Urin stix (ph + blod) x 2 daglig, se støtteinfo 00:25 Kontroll av intravenøs tilgang 00:35 KALSIUMFOLINAT po 48 timer 00:40 Parallellhydrering: KCl 40 mmol, NaHCO3 60 mmol, FUROSEMID 10 mg /1000ml 3000 ml Hydreringsvæske til høydose Methotrexate IV 022:00 t 140 ml/t 00:41 Kontroll av infusjonshastighet 140 ml/t 01:40 Dosekontroll av mesna iv, 3 doser 02:00 Produseres på post MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 02:15 Skann kuren IFOSFAMID 1500 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 02:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t
03:15 Skann kuren ETOPOSID 100 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 03:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 06:00 Produseres på post, gis 4 timer etter 1. mesnadose 06:35 KALSIUMFOLINAT po 54 timer 10:00 Produseres på post, gis 8 timer etter 1. mesnadose 12:35 KALSIUMFOLINAT po 60 timer 18:35 KALSIUMFOLINAT po 66 timer MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2, minst 11 doser Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 4 Bruk 2 infusjonspumper. Hydrering og kalsiumfolinat fortsetter til S-MTX er mindre enn 0,2 00:00 Dokumenter væskeregnskap hver 4. time 00:04 Urin stix (ph + blod) x 2 daglig, se støtteinfo 00:25 Kontroll av intravenøs tilgang 00:35 KALSIUMFOLINAT po 72 timer 00:40 Parallellhydrering: KCl 40 mmol, NaHCO3 60 mmol, FUROSEMID 10 mg /1000ml 3000 ml Hydreringsvæske til høydose Methotrexate IV 022:00 t 140 ml/t 00:41 Kontroll av infusjonshastighet 140 ml/t 01:40 Dosekontroll av mesna iv, 3 doser 02:00 Produseres på post MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 02:15 Skann kuren IFOSFAMID 1500 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 02:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t
03:15 Skann kuren ETOPOSID 100 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 03:16 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 06:00 Produseres på post, gis 4 timer etter 1. mesnadose 06:35 KALSIUMFOLINAT po 78 timer 10:00 Produseres på post, gis 8 timer etter 1. mesnadose 12:35 KALSIUMFOLINAT po 84 timer 18:35 KALSIUMFOLINAT po 90 timer 18:45 Se støtteinformasjon for evt. videre kalsiumfolinatbehandling MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t MESNA 300 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t Se støtteinformasjon for evt. videre behandling med kalsiumfolinat Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 8 00:00 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 00:05 Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig 00:10 Skann kuren PEGASPARGASE 2500 IE/m2 IM 00:11 Settes intramuskulært i lår eller setemuskel 00:12 Observasjonstid: 2 timer etter injeksjonen 02:10 Avslutt kurdagen Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..