Vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang Nettverkssamling sykehjemsleger 10.09.15 Einar Engtrø
Samtykkekompetanse Pasient- og brukerrettighetslovern 4a Kan bortfalle helt eller delvis Pga. fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming når pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør Skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp Vurderingen skal begrunnes og journalføres
Samtykkekompetanse må vurderes i forhold til en bestemt oppgave/valg, og til en bestemt tid Tap av samtykkekompetanse kan være varig for en bestemt oppgave, men motstand mot helsehjelpen vil variere med tiden og tiltak som gjøres
Her og nå vurdering Klarer pasienten å gi uttrykk for sine valg/ønsker? Forstår pasienten sitasjonen/informasjonen? Har informasjonen vært godt nok tilrettelagt Forstår pasienten konsekvensene av valget? Hva skjer hvis jeg ikke tar medisinen? Hva skjer hvis jeg forlater sykehjemmet midt på vinteren? Evne til å resonere - kan pasienten anvende informasjonen, veie for og i mot og bruke dette i valget? Jeg vet at jeg blir sykere/kan dø uten behandling, men behandlingen er så plagsom at jeg ikke ønsker den likevel.
Den samtykkekompetente pasienten Forstår Klarer å gjøre et selvstendig valg Klarer å holde fast ved valget over tid
Kommunikasjonsbarrierer? Hørsel Syn Afasi/dysfasi (evne til å finne ord) Dysartri (utydelig tale) Språk Kan andre bistå i kommunikasjonen? Tolk Pleiere som kjenner pasienten Unngå å bruke pårørende
Årsaker til tap av samtykkekompetanse Varig svekkelse Demens Hjerneskade Psykisk utviklingshemming Alvorlig schizofreni Forbigående (som oftest) Delir/akutt forvirring Medisinering Smerter Sjokktilstand Utmattelse Rus Depresjon
Demensutredning En demensutredning kam være med på å avdekke om det er snakk om en varig svekkelse eller noe reversibelt MMSE/klokketest Komperentopplysninger Blodprøver (stoffskifte, Hb, vitb12 etc.) Legemiddelgjennomgang MR eller CT av hodet
MMSE Kan ikke alene brukes for å vurdere samtykke Ved alvorlig demens (MMSE<16) er det svært lite sannsynlig at pasienten har samtykkekomptetanse til å selv velge medisinsk behandling eller omsorgsnivå
Hva bør inngå i vurderingen og også journalnotatet Bakgrunn for at vurderingen gjøres. Manglende samtykkekompetanse i forhold til hvilken type helsehjelp? Hvordan er det lagt til rette for at pasienten selv kan samtykke? Kommunikasjon. Tillitsskapende tiltak. Diagnose/symptomer som er av betydning. Alvorlighetsgrad og varighet. Antatt varighet for bortfall av samtykkekompetansen? Er det innhentet opplysninger fra pårørende og er pasient og nærmeste pårørende informert om beslutningen (evt. hvorfor ikke)
Aid To Capacity Evaluation (ACE) Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse Systematisk tilnærming Nyttig i tvilstilfeller http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikkhelsetjenesten/rapporter/2011/ace2012.pdf
Uansett lovverk ligger vurdering av samtykkekompetanse til grunn Pasientrettighetslovens 4a Somatisk helsehjelp (også til pasienter med psykisk lidelse) Psykisk helsevernloven Helse- og omsorgstjenesteloven Psykisk utviklingshemmede Øyeblikkelig hjelp, nødrett
Marit 85 år Bodd alene i hele sitt voksne liv. Hjerneslag gjør henne pleietrengende. Afasi og hemiparese Får oppnevnt en niese som verge, når hun er på det sykeste Kommer seg gradvis under oppholdet på sykehjem, men får ikke tilbake språk kun enkeltord Gir tydelig uttrykk for at hun ikke ønsker verge, klarer ikke utdype hvorfor («Verge nei») Holder fast på dette over tid Har kommet «så langt hun kan» i rehabilitering. Har behov til mye praktisk hjelp ift. regningsbetaling etc. Ønsker å holde på sin leilighet, som hun betaler dyr husleie på Tar ut tusenvis av kroner om oppbevarer på rommet sitt har alltid vært sånn
Diskusjon Er denne pasienten samtykkekompetent? Hva mer må vi evt. vite før vi kan avgjøre? Er det andre måter å hjelpe pasienten på, uten at det opprettes vergemål?
Samtykkekompetanse Pasient- og brukerrettighetslovern 4a Kan bortfalle helt eller delvis Pga. fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming når pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter Den som yter helsehjelp avgjør Skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp Vurderingen skal begrunnes og journalføres
Diskusjon Når er det åpenbart at en pasient ikke er i stand til å forstå hva et samtykke innebærer? Har vi for høy eller lav terskel til å frata samtykkekompetanse?
Tvang
Verdighet Å gi pasienter helsehjelp uten samtykke kan være nødvendig for å gi pasienten en god pleie eller riktig medisinsk behandling Handle i pasientens beste interesse Pasientens ønske om hun kunne samtykke
Vilkår for bruk av tvang Pasient- og brukerrettighetslovern 4a Manglende samtykkekompetanse Samtykkekompetansevurdering og vedtak skal gjøres av den som er ansvarlig for helsehjelpen Tillitsskapende tiltak forsøkt Somatisk helsehjelp Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten Helsehjelpen må være nødvendig, tiltaket stå i forhold til behovet, det må være den klart beste løsningen for pasienten og bare gis av hensyn til pasienten Alvorlige inngrep, herunder inngrep i kroppen, reseptbelagte medikamenter og bevegelseshindrende tiltak, kan kun besluttes etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell Tvang skal aldri brukes som følge av manglende ressurser
Bruk av tvang «De nye lovhjemlene for bruk av tvang er trolig bevissthetsskjerpende, men har et stort potensial for feiltolkning og vedtaksvegring. Loven er på noen områder i utakt med virkeligheten i sykehjem og de ansattes verdier.» Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. R Pedersen M H Hem E Gjerberg R Førde. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1935 9
Kasuistikk 90 år gammel dame, langtkommet demens og osteoporose Glemmer at hun ikke kan gå Reiser seg fra rullestolen og faller når hun er alene Hatt flere mindre brudd og hodetraumer Grunn for tvang? «Belte i stol»
Diskusjon finn eksempler Når ressursene ikke strekker til Når kompetansen hos personalet ikke er god nok Når holdningene ikke er som de burde Når pasienten både har demens og psykisk lidelse