TRØSVIK GÅRD V/AUDUN ØYGARD 2967 LOMEN Deres ref: Vår ref: 2016/014119 Dato: 02.02.2016 Org.nr: 985399077 TILSYNSRAPPORT MED VARSEL OM VEDTAK - ETTER TILSYN MED PRODUKSJON AV RAKFISK. Mattilsynet gjennomførte 22.01.2016 inspeksjon hos TRØSVIK GÅRD V/AUDUN ØYGARD. Til stede fra virksomheten var Audun Øygard. Fra Mattilsynet møtte spesialinspektør Tor Wang. Det ble gjennomført et tilsyn utenom produksjonssesongen,med bakgrunn i en melding fra Mattilsynet avd Trondheim og omland, om et sykdomsutbrudd som kan assosieres med konsum av rakfisk fra Trøsvik Gård. Dette dreier seg om rakfiskfilet innkjøpt på Trøsvik Gård for ca 1 år siden, videre distribuert privat til flere i en facebookgruppe. 2 pakker er oppbevart i fryser hos pasienten fram til konsum. Fisken i pakken, som kan ha vært sykdomsårsak, var påfallende mørk i fargen. 2 deltok i måltidet 11.12.15. 1 ble alvorlig syk med hodepine, diare, nummen i munn og svelg, frostrier. Innlagt St. Olavs Hospital 14.12.15. Utskrevet 16.12.15. Sykdomsutbruddet har blitt tolket som et mulig tilfelle av botulisme, men det er ikke undersøkt prøver av pasienten som kan bekrefte dette. Mattilsynet avd Trondheim og omland har sendt prøver av fisken til Eurofins. Analyseresultat fra Eurofins kan heller ikke brukes til å konkludere. MT Trondheim har konsultert professor Per Einar Granum som mener det er flere forhold i dette sykdomsutbruddet som tyder på at dette ikke er et tilfelle av botulisme. Mattilsynet avd NBHV er ikke kjent med andre sjukdomstilfeller i 2015 knyttet til rakfisk fra Trøsvik Gård eller andre rakfiskprodusenter fra Valdres. Det står likevel igjen at ett alvorlig sykdomstilfelle i Trondheim kan skyldes et måltid med rakfisk fra Trøsvik Gård. Det er grunn til å se om det finnes svakheter i kvalitetssikringen og om det kan ha skjedd feil hos produsenten eller i distribusjonen. Ved tilsynet ved Trøsvik Gård har vi lagt hovedvekt på om sikre barrièrer mot utvikling av botulinumtoksin er på plass. Vi har også sett på dokumentasjon av fravær av Listeria monocytogenes og på kvalitetssikring generelt. Tilsynet omfattet Trøsvik Gård - Rakfiskproduksjon FI128, Fiskebruksnummer FI128 Hovedinntrykk Trøsvik Gård produserer ca 12 tonn rakfisk fra eget oppdrett av regnbueørret ved Slidrefjorden. Virksomheten har lokaler med god standard og stabil arbeidsstokk (sesongarbeid) og det er ikke gjort Mattilsynet Region Øst Saksbehandler: Tor Wang Tlf: 22 40 00 00 / 22779030 E-post: postmottak@mattilsynet.no (Husk mottakers navn) Postadresse: Felles postmottak, Postboks 383 2381 Brumunddal Telefaks: 23 21 68 01
Deres ref: Vår ref: 2016/014119 Dato: 02.02.2016 noen vesentlige endringer i driften i 2015 bortsett fra trinnet med avliving. Fisken sederes nå med CO2 i transportkar og slag i hodet og bløgging foregår nå inne i produksjonsrommet. Det var ikke aktivitet i lokalene på inspeksjonsdagen. Trøsvik Gård driver seriøst og har detaljerte rutiner for alle arbeidsoperasjoner. Vi fant noen avvik fra egne rutiner og diskuterte noen forbedringspunkter. Vi har derfor sett det nødvendig å varsle følgende vedtak: Varsel om vedtak om pålegg Trøsvik Gård må sørge for at miljøprøver mhp Listeria monocytogenes inngår i det årlige analyseprogrammet. Varselet er gitt med hjemmel i næringsmiddelhygieneforskriften 2 jfr vedlegg I Mikrobiologiske kriterier for næringsmidler Vi har observert: Prøvetakingsprogrammet for Listeria monocytogenes omfatter screening av lakeprøver på slutten av modningstiden fra alle dagsproduksjoner (Lot nr) samt en serie sluttkontroll av 5 prøver av ferdig vakuumpakket fisk. Sluttkontrollen i 2015 er uttatt av 1 lotnr vellagret fisk. Det er undersøkt 32 lakeprøver. For samtlige prøver er resultatet : Listeria ikke påvist. Miljøundersøkelser; Det er foretatt en serie renholdskontroll med vanlig petrifilm. Ingen listeriaprøver fra produksjonslinja er uttatt i 2015. Mattilsynet vurderer dette slik: Virksomheten har god kontroll med Listeria monocytogenes, både gjennom forebyggende tiltak og analyseprogram. Det er likevel et minimumskrav at at miljøundersøkelser mhp Listeria monocytogenes inngår i analyseprogrammet. Mattilsynet vurderer dette kravet slik at det minst må gjennomføres en serie miljøprøver i lokaler / produksjonslinja en gang i året. Mattilsynet vurderer dette som et regelbrudd. Vi har derfor varslet vedtak om å pålegge tiltak som skal være gjennomført innen en bestemt frist, for å sikre at regelverket blir fulgt. Fristen er satt til 01.12.16 fordi dette først kan følges opp neste sesong høsten 2016. Frist for gjennomføring vil bli satt til: 01.12.2016 Varsel om vedtak om pålegg Trøsvik Gård må gjennomføre en ny vurdering av styringstemperatur i modningslageret, som sammen med saltprosenten må dokumenterer at produksjonen skjer innenfor sikre barrièrer mot utvikling av botulinumtoksin i produktet. Varselet er gitt med hjemmel i næringsmiddelhygieneforskriften 1 jfr forordning (EF) nr. 852/2004 jfr vedlegg II, kapittel IX Bestemmelser som får anvendelse på næringsmidler Vi har observert: Det føres daglig temperaturlogg med 1 desimal under modningslagring. Den maksimal temperaturen som er registrert i loggen i 2015 er 8,9 grader. Det ser ut til at gjennomsnittlig modningstemperatur ligger på ca 8,6-8,7. Side 2 av 4
Deres ref: Vår ref: 2016/014119 Dato: 02.02.2016 Trøsvik Gård regner med at deres produkt skal ha 4,5 % salt. Dette skal oppnås med tilsetting av 135g salt til 3kg spann, 225g til 5kg spann og 450 g til 10kg spann. Saltmengden tilsettes med volummål. Volum-målet kontrollveies og loggføres 3 g pr. produksjonsdato. Ved etterfylling av saltlake brukes en lake med 5 % salt. Mattilsynet vurderer dette slik: Sammen med generelt god hygienepraksis er god styring med salt og temperatur helt vesentlig for sikkerheten i rakfiskproduksjonen. Mattilsynet har utarbeidet en intern Retningslinje for tilsyn med småskala innlandsfisk. Retningslinjen er vedlagt rapporten. Fig 1, side 4 i vedlegget Tilsynsverktøy i retningslinjen viser i en grafisk framstilling hvilke kombinasjoner av salt og temperatur Mattilsynet mener er i det trygge området mhp Clostridium botulinum.. Vi har sammen med virksomheten regnet på hvilke avvik som i verste fall kan forekomme utfra de rutinene som er lagt fram. Usikkerheten ved veiing av salt er +/- 5gram. Usikkerheten ved veiing av fisk er +/- 20gram. Audun Øygard mener at usikkerheten i praksis er mindre. Teoretisk saltprosenten kan da variere fra 4,3 til 4,7. ( Det er da ikke tatt hensyn til ev. effekt av etterfylling av 5 % lake.) Den mest ugunstige kombinasjonen ; lavest saltprosent 4,3 og høyest temperatur 8,9, havner på feil side av den røde streken som Mattilsynet har anbefalt i Fig 1. Tilsiktet saltprosent i denne virksomheten er 4,5. Av hensyn til kundenes preferanser mener Audun at det er uaktuelt å øke saltmengden. Noe kan oppnås ved å øke presisjonsnivå på veiing av salt og fisk. Mattilsynet vil anbefale å ha en god sikkerhetsmargin på styringstemperaturen i modningslageret og en plan for hvor store avvik. Mattilsynet vurderer regelbruddet som alvorlig. Vi har derfor varslet vedtak om å pålegge tiltak som skal være gjennomført innen en bestemt frist, for å sikre at regelverket blir fulgt. Frist for gjennomføring vil bli satt til: 01.04.2016 Varsel om vedtak om pålegg Trøsvik Gård må følge egen prøvetakingsplan for drikkevannsforsyningen. Varselet er gitt med hjemmel i drikkevannsforskriften 5 Ansvar for vann som leveres og internkontroll Vi har observert: Vannforsyningen er fra egen brønn og vannbehandling er partikkelfilter og UV-desinfeksjon. I 2015 ble det tatt en vannprøve 22.09, dvs i forkant av sesong. Analyseresultat viste god drikkevannskvalitet. Dokumentert visuell kontroll av UV-anlegg hver produksjonsdag. Partikkelfilter og UV-lamper er skiftet men dette er ikke oppført i loggen. Mattilsynet vurderer dette slik: God vannkvalitet er viktig i rakfiskproduksjon. Vi mener at dokumentasjonsgraden må være på linje med små vannverk med månedlige vannprøver i den tiden produksjon og pakking foregår. Side 3 av 4
Deres ref: Vår ref: 2016/014119 Dato: 02.02.2016 Mattilsynet vurderer dette som et regelbrudd. Vi har derfor varslet vedtak om å pålegge tiltak som skal være gjennomført innen en bestemt frist, for å sikre at regelverket blir fulgt. Frist for gjennomføring vil bli satt til: 01.06.2016 Veiledning Dere har selv ansvar for å følge det regelverket som gjelder for virksomheten deres. Mattilsynet plikter likevel å gi dere veiledning i regelverket dersom vi mener det er behov for det, eller dersom dere har konkrete spørsmål knyttet til regelverket (jf. 11 i forvaltningsloven). På bakgrunn av veiledningsplikten gir vi her følgende veiledning: FOR 2008-12-22 nr 1623: Forskrift 22. des. 2008 nr. 1623 om næringsmiddelhygiene (Næringsmiddelhygieneforskriften). Med utgangspunkt i den konkrete hendelsen diskuterte vi kvalitetssikring generelt og særlig hva som kan skje med et enkelt produkt ved enkeltstående avvik i produksjonen eller i distribusjonen. "Påfallende mørk farge", som beskrevet i Trondheim-utbruddet, er ikke et kjent avvik. Audun vil nå gjøre et lite eksperiment med lagring av vakuumpakket fisk ved romtemperatur og i frys i hel pakning og pakning med vakuumslipp for bl.a. observere fargeendringer. Avvik i sluttprodukt kan skje dersom uegnet råstoff ikke blir tatt ut i kvalitetskontrollen. Ved Trøsvik Gård foregår råvarekontroll og uttak i prinsippet langs hele produksjonslinja og i siste instans ved operasjonen salting og nedlegging i butt. Audun utfører selv denne operasjonen. Vi har sett tidligere sjukdomsutbrudd med Aeromonas hydrophila knyttet til 1 enkelt butt i en produksjon på 35 tonn. Teorien den gang var at 1 fisk med infiserte sår, som burde ha vært sortert ut, kan ha blitt med i butten. Det kan være et forbedringspotensiale ved Trøsvik Gård å gjøre råvarekontrollen noe mere systematisk ved å plassere hovedansvar for råvarekontroll på et punkt først i produksjonslinja. Det kan også gjøres mer med å definere kriterier for hvilke fisker som må sorteres ut. Vi regner med at Audun Øygard vil se nærmere på disse tingene i etterkant av gjennomført kurs i HACCP våren 2016. Dette er et kurs som Audun allerede hadde meldt seg på før dette tilsynet. Se vedlegg til tilsynsrapport. Med hilsen Astri Ham avdelingssjef Vedlegg: Vedlegg til tilsynsrapport Uttalelse til varsel om vedtak Side 4 av 4
Deres ref: Vår ref: 2016/014119 Dato: 02.02.2016 VEDLEGG TIL TILSYNSRAPPORT Hjemmel for tilsyn Mattilsynet har i henhold til matloven 23 hjemmel til å føre tilsyn og fatte vedtak for gjennomføring av bestemmelser gitt i medhold av loven / forskriften Uttalerett Vi har i denne rapporten gitt varsel om vedtak. Dere har rett til å uttale dere om innholdet i varselet før vedtak blir fattet. Fristen for uttalelse er 10.02.2016. Dere har også rett til å få veiledning av Mattilsynet og innsyn i saksdokumentene, jf. forvaltningsloven 11, 18 og 19. Gebyr ved oppfølgingstilsyn: Dersom Mattilsynet må gjennomføre et nytt fysisk tilsynsbesøk for å kontrollere at vedtak er etterkommet, vil det bli ilagt et gebyr på kr 2200,-. Krav om gebyr er hjemlet i forskrift 22. desember 2008 nr. 1621 om offentlig kontroll med etterlevelse av regelverk om fôrvarer, næringsmidler og helse og velferd hos dyr (kontrollforskriften) 1, jf. kontrollforordningen artikkel 28, jf. forskrift 28. januar 2004 nr. 221 om avgifter og gebyr i matforvaltningen 15a. Virksomheten er vurdert etter følgende regelverk: Lov 19. des. 2003 nr. 124 om matproduksjon og mattrygghet mv (matloven ) FOR 2008-12-22 nr 1624: Forskrift 22. des. 2008 nr. 1624 om særlige hygieneregler for næringsmidler av animalsk opprinnelse (animaliehygieneforskriften ) FOR 2006-10-27 nr 1196: Forskrift 27. okt. 2006 nr. 1196 om beskyttelse av produktbetegnelsen Rakfisk fra Valdres som Beskyttet geografisk betegnelse (forskrift om Rakfisk fra Valdres ) FOR 2008-12-22 nr 1623: Forskrift 22. des. 2008 nr. 1623 om næringsmiddelhygiene (næringsmiddelhygieneforskriften ) FOR 2001-12-04 nr 1372: Forskrift 4. des. 2001 nr. 1372 om vannforsyning og drikkevann (drikkevannsforskriften ) Vi har registrert brudd på følgende krav i regelverket: Drikkevannsforskriften 5 Ansvar for vann som leveres og internkontroll Næringsmiddelhygieneforskriften 1, forordning (EF) nr. 852/2004 vedlegg II, kapittel IX Bestemmelser som får anvendelse på næringsmidler Næringsmiddelhygieneforskriften 2, forordning (EF) nr. 2073/2005 vedlegg II
Mattilsynet Avdeling Nordre Buskerud, Hadeland og Valdres v/ Tor Wang Felles postmottak, Postboks 383 2381 Brumunddal Deres ref: Vår ref: Dato: Org.nr: UTTALELSE TIL VARSEL OM VEDTAK Det vises til varsel om vedtak fra Mattilsynet, Avdeling Nordre Buskerud, Hadeland og Valdres gitt i rapport datert 02.02.2016 med saksnummer 2016/014119 med uttalerett innen 10.02.2016. Uttalelse fra: TRØSVIK GÅRD V/AUDUN ØYGARD Uttalelse Her gis tilføyelser og bemerkninger som har betydning for saken / beskrivelse av tiltak som er utført / skal utføres. Eventuelt ytterligere opplysninger, som for eksempel kopi av utfylt avviksskjema, gis i vedlegg. Varslet vedtak Trøsvik Gård må sørge for at miljøprøver mhp Listeria monocytogenes inngår i det årlige analyseprogrammet. Frist for gjennomføring 01.12.2016 Uttalelse Trøsvik Gård må gjennomføre en ny vurdering av styringstemperatur i modningslageret, som sammen med saltprosenten må dokumenterer at produksjonen skjer innenfor sikre barrièrer mot utvikling av botulinumtoksin i produktet. Trøsvik Gård må følge egen prøvetakingsplan for drikkevannsforsyningen. 01.04.2016 01.06.2016 Sted: Dato: Mattilsynet Region Øst Saksbehandler: Tor Wang Tlf: 22 40 00 00 / 22779030 E-post: postmottak@mattilsynet.no (Husk mottakers navn) Postadresse: Felles postmottak, Postboks 383 2381 Brumunddal Telefaks: 23 21 68 01
... Ansvarlig for virksomheten