SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om virksomheten: Navn på virksomhet: Foretaksnr.: Besøksadresse:, Postnr.:, Sted: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefon:, Fax:, e-post: Internettadresse: Søknaden gjelder: Ny godkjenning (førstegangssøkende). Endring av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Tillegg til eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Fornyelse av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Ved endring, tillegg eller fornyelse spesifiseres dette i eget vedlegg dersom ikke skjemaets Del 2 er egnet. Undertegnede virksomhet søker, i henhold til forskrift av 21. november 2003 om strålevern og bruk av stråling 5 og 28, om godkjenning for følgende kategori(er): Ad 5: Tildeles av Strålevernet a) Industriell radiografi, bruk og vedlikehold Godkjenningsnr.: b) Bestrålingsvirksomhet (endring av material- eller produktkvalitet) Godkjenningsnr.: c) Loggevirksomhet Godkjenningsnr.: d) Forskningsmessig strålebruk Godkjenningsnr.: e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel/stoff til personer Godkjenningsnr.: (medisinsk diagnostikk, behandling eller forskning) f) Strålebehandling av mennesker Godkjenningsnr.: g) Røntgendiagnostikk (screening, vanlig røntgen og gjennomlysning, Godkjenningsnr.: angio/intervensjon, CT, mammografi, dedikert barnediagnostikk) h) Bruk av akseleratorer bortsett fra elektronmikroskop Godkjenningsnr.: i) Tilvirkning og innførsel av radioaktive legemiddel Godkjenningsnr.: j) Tilsetting av radioaktive stoffer i produksjon av produkter og salg Godkjenningsnr.: av slike produkter k) Tilvirkning av radioaktive kilder Godkjenningsnr.: l) Bruk av åpne radioaktive kilder til sporundersøkelser utenfor laboratorium Godkjenningsnr.: m) Bruk av kapslede radioaktive kilder med aktivitet 10 6 ganger større Godkjenningsnr.: enn unntaksgrensen. For Co-60 er grensen satt til 10 GBq n) Bruk av åpne radioaktive kilder i aktivitetsmengder som krever Godkjenningsnr.: type A-isotoplaboratorium (jf. 17) o) Utslipp av radioaktive stoffer Godkjenningsnr.: p) Anlegg for behandling, lagring eller endelig forvaring (deponering) Godkjenningsnr.: av radioaktivt avfall q) Import og eksport av radioaktivt avfall Godkjenningsnr.: r) Forhandlere av strålekilder Godkjenningsnr.: s) Magnetisk resonans avbildning (MR) for medisinsk formål Godkjenningsnr.: Ad 28: t) Dokumentasjon på klassifisering av solarier Godkjenningsnr.: Side 1 av 2 på Del 1
Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernsansvarlig (jf. 8): Virksomheten kan ha flere strålevernsansvarlige. En av dem utpekes da til sentral strålevernsansvarlig. Navn på (sentral) strålevernsansvarlig: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefonnr. (direkte):, e-post: Kort beskrivelse av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring, etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategorier (a-t) er vedlagt søknaden: Ja, Nei Antall Del 2 søknadsskjemaer vedlagt søknaden: Vedlegg: Antall andre vedlegg: Virksomheten bekrefter at følgende krav er oppfylt: Virksomheten har en organisasjon som ivaretar strålevern og strålesikkerhet. Virksomheten besitter tilstrekkelig kompetanse innen strålevern. Virksomheten har nødvendig måleutstyr og øvrig sikkerhetsutstyr. Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Behandlet av Statens strålevern (fylles ut av Strålevernet) Dato:, Signatur: Eventuelle kommentarer: Side 2 av 2 på Del 1
Søknad om godkjenning Del 2 Kategori A - Industriell radiografi Dette skjema må fylles ut i tillegg til Søknad om godkjenning Del 1. I dette skjemaet refereres til Veiledning om industriell radiografi veiledning til forskrift om strålevern og bruk av stråling. Veiledningen inneholder også råd om utfylling av søknadskjema. opplysninger om eventuelle vedlegg bes gitt under de aktuelle deloverskrifter i skjemaet. Søknaden gjelder: Utøvelse av industriell radiografi Vedlikehold av radiografiutstyr ٱ ٱ Skjemaet kan brukes for begge søknadstyper, men alle punktene vil ikke være aktuelle for begge typer. Punkter som kun gjelder søknad om godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr er samlet helt til slutt i søknadskjemaet. Virksomheter som også ønsker å forhandle strålekilder må sende egen søknad om dette i henhold til 5r) i forskrift om strålevern og bruk av stråling. Tilleggsopplysning om virksomheten: Navn på avdeling, lokalkontor etc hvis aktuelt: Web adresse: Om strålevernsansvarlig Virksomheten kan ha flere strålevernsansvarlige (jf. veiledningens pkt. 2.2). En utpekes da til sentral strålevernsansvarlig (oppgitt i Del 1) med koordinerende ansvar for lokale strålevernsansvarlige. Dersom det er utnevnt en eller flere lokale strålevernsansvarlige, oppgi navn, ansvarsområde, telefonnr. (direkte), e-post, utdannelse og kompetanse (jf. pkt. 2.2 i veiledningen) på eget ark. 1
Ansatte operatører (Bruk eget ark ved behov.) Navn Ansatt siden Har bedriften kopi av strålevernsertifikat? Statistisk informasjon. Antall lukkede installasjoner i virksomheten Antall eksponeringer per år i åpen installasjon (ca.) Antall eksponeringer per år i lukket installasjon (ca.) Totalt antall radiografioperaører i virksomheten Antall operatører med strålevernssertifikat. Antall røntgenapparater Antall radiografibeholdere med gammakilde Antall ekponeringer utenfor egen bedrift Strålegenererende utstyr i virksomheten. Radiografibeholdere Modell/Type Serienr Anskaff.år Kilde type Røntgenapparater Modell/Type Serienr Anskaff.år kv-max Akseleratorer Modell/Type Serienr. Anskaff.år MV-max 2
Sikkerhetsutstyr Generelt Ant Gammaradiografi Ant Røntgenradiografi Ant Måleinstrument Langskaftet tang Spalteblende Pipeteller Blyposer Blylokk Sperrebånd Nødbeholder Varsellampe Standard varsleskilt Instrukser og prosedyrer Skriv opp de instrukser og prosedyrer som er aktuelle for industriell radiografi. Instruks/ Prosedyre Datert Kommentar For strålevernsansvarlig For operatør Arbeid/utførelse Vedlikehold av utstyr Lagring av gammakilder Transport av gammakilder Uhell -varsling Uhell-Behandling Vedlikehold av gammaradiografibeholdere Gi en beskrivelse av virksomhetens system for vedlikehold av gammaradiografiutstyr, se veiledningens punkt 2.3.1.a). (Bruk gjerne eget ark.) Fysisk sikring av gammakildene. Gi en beskrivelse av virksomhetens system for sikring av radioaktive kilder mot tyveri og sabotasje, se veiledningens pkt 2.3.1b) og pkt 3.4. (Bruk gjerne eget ark) 3
Oversikt over strålekildene. Gi en beskrivelse av virksomhetens system for å holde oversikt over strålekildene, spesielt i forbindelse med radiografioppdrag utenfor egen bedrift. Jfr. veiledningens pkt. 2.3.3. (Bruk gjerne eget ark) Beskrivelse av lukket installasjon. Se også veiledningens pkt. 3.5.2 Maksimal doserate på utsiden. Beregnetٱ. Måltٱ Beskrivelse av sikkerhetssystem. (Bruk gjerne eget ark). Er tegning over lukket installasjon vedlagt: Jaٱ Neiٱ Avfallsbehandling, dvs kassering av brukte radiografikilder. Beskriv virksomhetens system for avhending av brukte radiografikilder, jfr veiledningens punkt 5. Godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr For hvilken type utstyr søkes det godkjenning for vedlikehold, jfr. veiledningens pkt 2.1.2 4
Er dokumentasjon på firmaets kompetanse med hensyn på vedlikehold av den aktuelle utstyrstypen vedlagt søknaden.. Jaٱ Neiٱ Godkjenning for vedlikehold av radiografiutstyr liste over prosedyrer Virksomhetens prosedyrer for service/vedlikehold av radiografiutstyr må vedlegges søknaden, jfr. veiledningens pkt. 2.1.2. Prosedyre Datert vedlagt Dato: Underskrift for virksomheten Med blokkbokstaver: 5