Avgjørelse i tilsynssak pliktbrudd påvist

FYLKESMANNEN I FINNMARK Helse- og sosialavdelingen FINNMÁRKKU FYLKKAMÁNNI Deavvašvuođa- ja sosiάlaossodat Helse Finnmark HF v/ direktøren Sykehusveien 35 9613 HAMMERFEST Deres ref Deres dato Vår ref Vår dato Sak 2012/3753 24.01.2013 Ark 734.1 Saksbehandler/direkte telefon: Karin Straume - 78 95 03 94 Avgjørelse i tilsynssak pliktbrudd påvist Fylkesmannen i Finnmark mottok ved brev av 17.09.12 en bekymringsmelding fra overlegene ved ortopedisk avdeling klinikk Hammerfest, vedrørende den praksisen klinikkledelsen ønsker å innføre når det gjelder vurdering og prioritering av ortopediske pasienter. Fylkesmannens virkemiddel i slike saker er å opprette en tilsynssak, der mandatet er å vurdere om helsetjenesten og helsepersonellet har overholdt sine plikter etter helselovgivningen. I dette tilfellet dreier det seg imidlertid ikke om enkeltstående brudd på lovparagrafer, men om en mer grunnleggende forståelse og praktisering av et komplisert regelverk. Fylkesmannen vil derfor presentere en omfattende og omstendelig gjennomgang av hvordan regelverket skal forstås, og hvordan vi ut fra dokumentasjonen oppfatter at Helse Finnmark har praktisert det. På grunn av brevets store omfang vil vi allerede her meddele vår konklusjon: Fylkesmannen i Finnmark finner at Helse Finnmark HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2, gjennom sin praktisering av fristfastsettelse for og oppfølging av nødvendig helsehjelp til ortopediske pasienter. Fylkesmannen har ingen indikasjoner på at dette er uttrykk for bevisst manipulering av ventelister. # Til utredning av saken har Fylkesmannen i Finnmark hatt følgende dokumentasjon tilgjengelig: 1. Bekymringsmelding, datert 17.09.12 2. Tilbakemelding mottatt fra klinikk Hammerfest av 21.11.12, inkludert oversikt over rutiner i forbindelse med ventelisterydding og rapportering 3. Ytterligere redegjørelse fra avdelingsoverlege Thoralf Enge med vedlegg, datert 14.12.12. Postadresse: Telefon: Telefaks: E-post: Internett: Statens hus 78 95 03 00 78 95 03 07 postmottak@fmfi.no www.fylkesmannen.no/finnmark 9815 VADSØ

Side 2 av 13 På bakgrunn av den mottatte dokumentasjonen anser Fylkesmannen i Finnmark saken som tilstrekkelig opplyst for å kunne realitetsbehandle den. Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen Overlegene ved ortopedisk avdeling, klinikk Hammerfest sendte 17.09.12 en bekymringsmelding vedrørende ledelsen på sykehuset sin håndtering av ventelister og signaler om at det er ønskelig å endre praksisen ved vurdering av pasienter. I bekymringen er det redegjort for hvordan dagens praksis er når det gjelder vurdering og prioritering av ortopediske pasienter. Dette er det videre redegjort nærmere for av avdelingsoverlegen ved ortopedisk avdeling ved brev av 14.12.12, der det også er vedlagt anonymiserte eksempler som skal illustrere avdelingens behandling av henvisninger. Ortopedene har redegjort for at de over flere år har hatt en praksis der de i vurderingsfasen prioriterer mellom behovs- og rettighetspasienter, for så å sette en primærfrist til poliklinisk vurdering for pasientene. Vurderingen har vært basert på en medisinskfaglig vurdering av opplysningene i henvisning. Dette bekreftes også i de vedlagte eksempelsakene, der vi ser at spesialisten på bakgrunn av henvisningen har vurdert pasienten med tanke på rettighetsstatus, og eventuelt om det er aktuelt med eksempelvis dagkirurgi eller poliklinisk vurdering. I tråd med det som står i bekymringsmeldingen, ser vi at det i første omgang er poliklinisk konsultasjon som blir vurdert som aktuell videre helsehjelp i de sakene vi ha mottatt. I arbeidsarket blir det satt en fristdato for når helsehjelpen (den polikliniske konsultasjonen) senest skal gjennomføres. Pasientene har ved brev fra sykehuset blitt orientert om både rettighetsstatus og hvilken frist som eventuelt er satt. Pasienten kommer så til en poliklinisk vurdering, der det tas stilling til behov for operasjon eller annen behandling innen en tidsbestemt periode. På dette tidspunktet har man da besluttet enten å operere eller å avslutte spesialisthelsetjenestens oppfølging av pasienten. Denne ordningen har i de fleste tilfellene medført at pasienten etter den polikliniske vurderingen har fått en ny frist for operasjon eller annen behandling, basert på de ventetidene som tilrådes i prioriteringsveilederen. Ortopedene mener at en slik praksis gir dem mulighet for en mer dynamisk vurdering av pasientens behov for operativt inngrep, slik at fristen kan endres underveis etter de kliniske opplysningene som kommer frem ved den polikliniske konsultasjonen. I bekymringsmeldingen til Fylkesmannen redegjør ortopedene videre for at ledelsen siden en tid tilbake ikke har tatt hensyn til den fristen som spesialistene etter den polikliniske vurderingen har satt for videre behandling og dokumentert i pasientjournalene. Ortopedene oppfatter dette som en bindende frist, og oppgir at brudd på denne fristen har økt betraktelig. Ledelsen legger i følge bekymringsmeldingen en annen tolkning av prioritetsveilederen til grunn; at pasientenes frist oppfylles ved den polikliniske konsultasjonen. Ortopedene fremholder at Helse Finnmark i følge denne tolkningen ikke har noen plikt til å tilby pasientene operasjon innenfor den fristen som spesialisten har anbefalt på grunnlag av den polikliniske konsultasjonen. Bekymringsmeldingen viser til at ledelsen kaller ortopedenes praktisering av regelverket for å operere med to frister. Ortopedene mener imidlertid at en riktig tolkning av prioritetsveilederen innebærer at fristen i tilfeller der det foreligger operasjonsindikasjon først er innfridd ved selve inngrepet, og ikke ved en poliklinisk konsultasjon.

Side 3 av 13 Dette er utdypet i fremlagt e-postkorrespondanse mellom klinikkledelsen og avdelingsoverlegen på ortopedisk avdeling. Avdelingsoverlegen viser der til at den fristen som de skal sette, må være den dagen pasienten skal få operativ behandling, dersom resultatet av henvisningsvurderingen og den polikliniske vurderingen tilsier det. Avdelingsoverlegen presiserer også dette nærmere i sitt skriv til oss av 14.12.12, der han viser til at de pasientene som ortopedene etter den polikliniske konsultasjonen vurderer til å ha behov for operasjon, har avklarte tilstander. Hvis pasientene ikke opereres innen den fristen ortopedene har satt, oppfattes dette derfor som fristbrudd av ortopedene. I den nevnte e-postkorrespondansen redegjør avdelingsoverlegen for at det ikke skal settes to frister, men at virksomheten må kalle inn pasientene til poliklinikken i så god tid at man får operert innen de fristene prioriteringsveilederen setter. Det er derfor ønskelig fra ortopedenes side at det settes to frister innad; tid for poliklinisk vurdering og frist for eventuelt operasjonsdato. Det er den siste fristen som skal formidles til pasienten. Ortopedene mener at denne uenigheten om tolkning av regelverket allerede har bidratt til at ventelistene for ortopediske pasienter har passert en forsvarlig grense. De som spesialister ikke har noen oversikt over om fristene de selv har satt for operasjon overholdes eller ikke. Ortopedene opplever at de ikke har kontroll over ventelistene, og de kan ikke garantere at pasientene får den behandlingen de trenger innen en prognostisk gunstig tid. I bekymringsmeldingen opplyses det at denne problemstillingen har vært løftet frem for ledelsen og koordineringsavdelingen tidligere, uten at ledelsen har tatt til følge ortopedenes bekymring. # I Helse Finnmark sin oversendelse til oss (besvart av klinikksjef ved klinikk Hammerfest og tidligere leder for koordineringsenheten) redegjøres det kort for at avdelingsoverlege ved ortopedisk avdeling har ansvar for å vurdere innkomne henvisninger. I løpet av denne vurderingen skal det settes en individuell frist, som i følge Helse Finnmark sin redegjørelse i de fleste tilfeller er knyttet til helsehjelp i form av utredning. Videre behandlingsplan settes av den legen som møter pasienten til første konsultasjon, som setter en tentativ dato for videre behandlingsforløp. Det er personalet på ortopedisk poliklinikk og koordineringsenheten som innkaller til poliklinisk konsultasjon og operativt inngrep i henhold til den frist og prioritering som er satt av behandlende lege. Helse Finnmark redegjør videre for at vurdering av henvisningene avhenger av den enkelte leges skjønn, men at prioriteringsveilederne skal være et hjelpemiddel til å sikre riktig vurdering og prioritering. Klinikkledelsen oppfatter ikke at det foreligger en endring i praksis, men at gjeldende praksis er i samsvar med den opplæringen som er gitt i bruk av prioriteringsveilederen. Selv om det i perioder har oppstått diskusjoner om hvem som skal prioriteres og hvordan aktiviteten skal styres, har det i følge ledelsen aldri vært tvil om at behandlende lege er den som setter frist for behandlingsforløpet. Klinikkledelsens tolkning av prioriteringsveilederen utdypes nærmere i den vedlagte e- postkorrespondansen, som også er referert til ovenfor. Som svar på avdelingsoverlegens bekymring vedrørende fristfastsettelse og prioritering, viser klinikksjefen til rundskriv IS- 10/2009 (ventelisterapportering til NPR). Der fremgår det at det i fristfastsettelsen skal skilles mellom avklarte og uavklarte tilstander. Fristen skal da i følge klinikkleder henholdsvis settes til faglig forsvarlig tidspunkt for behandling (avklart tilstand) eller utredning (uavklart tilstand).

Side 4 av 13 I denne e-posten viser klinikkleder videre til at det helt klart ikke skal settes to frister. Når det settes en tentativ måned i dips (datasystemet) for behandling, mener hun imidlertid at man bør strekke seg langt for å opprettholde denne, selv om det ikke er en juridisk frist. Når det gjelder Helse Finnmarks system for å sikre forsvarlige behandlingsforløp for alle pasienter (både behovs- og rettighetspasienter) og fristoverholdelse, vises det til at ventelister og ventetider rapporteres jevnlig til klinikksjef og klinikkteam for å sikre at pasientene med høyest prioritet og de som har ventet lengst innkalles først. Det vises til at det over flere år har vært arbeidet systematisk med å få ryddighet i ventelistene, og at man som ledd i dette har utarbeidet, godkjent og implementert prosedyrer for gjennomgang av ventelister. Oversikt over disse prosedyrene er vedlagt oversendelsen til oss, og alle som behandler og innkaller pasienter skal ha fått opplæring i disse. Pasienter med prioritert rett til helsehjelp, der det ikke er mulig å overholde fristen, skal etter retningslinjer tilbys behandling et annet sted. Ledelsen viser likevel til at enkelte pasienter velger å vente til klinikk Hammerfest kan gi tilbud om behandling. Ledelsen viser til at klinikk Hammerfest i perioder har hatt mange fristbrudd, og at det derfor har tatt tid og krevd store ressurser å redusere dette. Klinikken har likevel ikke iverksatt avbøtende tiltak for å sikre tilbudet til pasienter som ikke får tilbud innen angitt dato, og det har heller ikke vært sendt ut systematisk informasjon til pasient eller fastlege om at fristen ikke vil bli overholdt. Når det gjelder system for å sikre innkalling av pasienter vises det til at poliklinikkene og koordineringsenheten er tillagt ansvar for å innkalle pasienter etter frist eller tentativ dato. I klinikkledelsens tilbakemelding til oss ble det ikke redegjort for hvilket system Helse Finnmark har for å sikre et forsvarlig videre pasientforløp etter at pasientene er tatt ut av ventelistene. Vi har imidlertid vært i telefonisk kontakt med klinikkleder ved klinikk Hammerfest, som opplyser at pasienter med behov for ytterligere behandling etter oppstart helsehjelp, får en såkalt tentativ frist for den videre utredningen eller behandlingen. En slik frist ser vi også at spesialistene journalfører i de oversendte eksempelsakene. Klinikklederen opplyser videre at disse fristene kan sorteres i dips. Sykepleierne ved koordineringsenheten (og avdelingene) har ansvar for å kalle inn pasientene i henhold til tentativ frist. Det opplyses at de har som praksis å prioritere rettighetspasientene, og kaller inn de som har ventet lengst først. I tillegg skal det gjennomføres møter mellom avdelingsoverleger og sykepleierne to ganger i måneden, der dips-venteliste og tiltak for å nå frister diskuteres. Ledelsen mener for øvrig at pasienter hos klinikk Hammerfest som har prioritert rett til helsehjelp, får denne retten innfridd enten hos dem eller gjennom HELFO. Behovspasientene blir innkalt etter ressurstilgang, og har på grunn av prioritering av rettighetspasienter noen ganger måttet vente ut over tentativ måned, særlig under og etter lavdriftsperioder. Det vises også til at ortopedenes bekymring ikke har blitt meldt inn som avvik i Docmap, men at det har vært en korrespondanse mellom avdelingsoverlegen på ortopedisk avdeling, klinikksjef og medisinsk fagsjef vedrørende tolkning av regelverket på området. Etter dette har saken ikke vært tatt opp internt.

Side 5 av 13 Fylkesmannen i Finnmark sin vurdering Vurderingstema og regelverk: Vurderingstemaet i denne saken er om Helse Finnmark HF sikrer forsvarlig behandling/ pasientforløp for ortopediske pasienter, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 som lyder: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Kravet til forsvarlighet er også et krav til forsvarlig organisering av tjenesten, og innebærer at virksomheten må planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten blant annet slik at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på forsvarlig måte og at pasienter og brukere får oppfylt sine rettigheter etter lovgivningen. Dette er nærmere utdypet i internkontrollforskriften. De pasient- og brukerrettigheter som er mest relevant å vise til i forbindelse med denne saken er rett til vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 og rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 lyder: Pasient som henvises til sykehus, spesialistpoliklinikk eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, som omfattes av 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist for å yte helsehjelp som nevnt i 2-1b andre ledd når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Det skal vurderes om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i 2-1b andre ledd, og eventuelt fastsettes en slik frist som omtalt i samme ledd tredje punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Departementet kan i forskrift bestemme at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering raskere enn innen 30 virkedager. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b lyder: Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-1. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

Side 6 av 13 Helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i riket, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt etter annet ledd. Kongen kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helsehjelp som pasienten kan ha rett til. Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om fastsettelse av, og informasjon om, tidsfristen for å yte helsehjelp som nevnt i annet ledd, herunder en frist for når barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet senest skal motta nødvendig helsehjelp. Departementet kan også gi forskrifter med nærmere bestemmelser om organiseringen av, og oppgjøret for, tjenester pasienten har rett til å motta fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket etter fjerde ledd. Innholdet i disse rettighetene, og derav følgende plikter for spesialisthelsetjenesten, er utdypet nærmere i blant annet prioriteringsforskriften og Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (her: IS-1628, prioriteringsveileder ortopedi). I det følgende vil Fylkesmannen gi en nærmere redegjørelse for innholdet i dette regelverket, avgrenset til det som er relevant for den aktuelle tilsynssaken. For ordens skyld gjør vi oppmerksom på at en endring av dette regelverket er sendt til høring fra Helse- og omsorgsdepartementet. Inntil eventuelle endringer er trådt i kraft, gjelder imidlertid regelverket som her omtales fullt ut. Rett til vurdering: Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å få helsetilstanden sin vurdert innen maksimalt 30 virkedager. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 viser til at kortere frister gjelder ved enkelte sykdomstilstander og for enkelte pasientgrupper. En pasients helsetilstand skal som hovedregel ikke vurderes flere ganger. Det innebærer f.eks at pasienter som allerede er i et behandlingsforløp, som regel ikke skal vurderes på nytt ved en intern henvisning til en annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Et unntak fra dette kan være hvis det på et senere tidspunkt oppdages forhold ved pasientens helsetilstand som ikke er berørt i henvisningen, og derfor heller ikke er tatt med i den primære vurderingen. Alle henviste pasienter skal vurderes opp mot nærmere fastsatte vilkår i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp. Poenget med denne vurderingen er nettopp å sikre at de som trenger helsehjelpen mest, skal prioriteres foran de som vurderes å ikke ha et like stort behov. Utfallet av vurderingen skal derfor enten bli at pasienten har 1) rett til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b, 2) behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller 3) ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, skal det settes en individuell, juridisk bindende frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelpen. Fristen skal fastsettes på bakgrunn av medisinske forhold og hensyn knyttet til den enkelte pasienten. Det er ikke anledning til å vektlegge eventuelle kapasitetsbegrensninger.

Side 7 av 13 Pasienten og henvisende instans skal informeres om utfallet av vurderingen og den juridiske fristen som er satt. Fristen skal settes til et konkret tidspunkt som gjør det mulig å starte og fullføre helsehjelpen som et medisinsk forsvarlig forløp. Dette innebærer at det ikke er tilstrekkelig at helsehjelpen bare er medisinsk forsvarlig når den påbegynnes. Hvis en konkret pasient vurderes å ha behov for helsehjelp som potensielt kan strekke seg over et lengre tidsrom, må derfor spesialisthelsetjenesten om mulig planlegge helsehjelpen, og sette fristen, slik at det på dette tidspunktet kan startes et behandlingsforløp som er forsvarlig på ethvert tidspunkt. Til hvilket konkret tidspunkt fristen skal settes, avhenger av om man i løpet av vurderingsperioden har vært i stand til å fastslå hva som er pasientens tilstand og hva slags behandling pasienten har behov for. Det skal altså skilles mellom tilfeller der pasientens tilstand og behandlingsbehov er avklart, og der det er uavklart. Hvis pasientens tilstand og behandlingsbehov er avklart i løpet av vurderingsperioden, skal fristen settes til det tidspunktet der det etter en medisinskfaglig vurdering senest kan regnes som faglig forsvarlig at behandlingen starter. Hvis man eksempelvis gjennom henvisningsskrivet fra primærhelsetjenesten har fått opplyst at pasienten har en sterk symptomgivende hofteleddsartrose, der både medikamentell behandling og fysioterapi har vært forsøkt uten bedring, må dette regnes som en avklart tilstand, fordi man har nok informasjon til å fastslå sannsynlig helsetilstand og behandlingsbehov. Fristen som skal settes i løpet av vurderingsperioden, skal derfor indikere når behandling i spesialisthelsetjenesten (innsetting av protese) senest skal påbegynnes. Etter prioriteringsveilederen vil dette være henholdsvis 12 eller 26 uker, avhengig av om artrosen medfører betydelige eller moderate plager. Der pasienten har et mer uklart symptombilde, og det i løpet av vurderingsperioden ikke er mulig å komme frem til hva slags behandling vedkommende sannsynligvis har behov for, må pasienten anses å ha en uavklart tilstand. Fristen skal da settes til senest forsvarlige start på en videre utredning av tilstanden, basert på en såkalt verstefallsvurdering (fristen skal settes som om videre undersøkelse kan komme til å vise at pasientens tilstand vil kreve den helsehjelpen som er den mest tidskritiske av de behandlingsalternativene man står overfor når vurderingen foretas). Ved den videre utredningen av pasienten kan det da selvfølgelig vise seg at tilstanden ikke er så alvorlig som antatt ved fristfastsettelsen for start videre utredning, noe som det kan tas hensyn til ved planlegging av et eventuelt videre behandlingsforløp. Som hovedregel skal det bare settes én frist, og det er denne fristen pasienten skal informeres om. Dette betyr eksempelvis at hvis pasientens tilstand er uavklart etter vurderingsperioden, skal fristen settes til når faglig forsvarlighet krever at videre utredning starter. Hvis man typisk under en poliklinisk vurdering innen den satte fristen får avklart pasientens tilstand, og finner ut at nødvendig videre behandling er et operativt inngrep, skal det ikke settes en ny, juridisk frist. Lovgivningen er likevel ikke til hinder for at man setter interne frister for å sikre et videre faglig forsvarlig behandlingsforløp. Vurderingen som omtales ovenfor skal gjøres på grunnlag av informasjonen man får i henvisningen fra eksempelvis pasientens fastlege. Derfor er det viktig at henvisningen inneholder de opplysningene som er sentrale for å vurdere pasientens tilstand. Henvisninger som er mangelfulle, kan likevel ikke bare returneres til henvisende instans uten vurdering. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-2 viser til at spesialisthelsetjenesten om nødvendig skal innhente supplerende opplysninger, eller innkalle pasienten til undersøkelse slik at det kan gjøres en faglig forsvarlig vurdering av helsetilstanden. Dette innebærer også at det ikke er i tråd med regelverket å betrakte en pasient sin helsetilstand som uavklart, med mindre det er gjort adekvate tiltak for å innhente

Side 8 av 13 nødvendige, supplerende opplysninger om pasienten og dennes helsetilstand. Man kan ikke rutinemessig sette juridisk frist til tidspunkt for videre utredning istedenfor tidspunkt for behandling, med den begrunnelse at henvisningene er for dårlige. Videre forutsetter regelverket at hele vurderingsprosessen fullføres innen maksimumsfristen på 30 virkedager, slik at pasientens helsetilstand og aktuell behandling er tatt stilling til (herunder om pasienten har en avklart eller uavklart tilstand), prioritering er gjort, og en eventuell frist for oppstart av videre utredning eller behandling er satt innen maks 30 dager. Rett til nødvendig helsehjelp: Retten til nødvendig helsehjelp er knyttet til den vurderingen som spesialisthelsetjenesten gjør av pasientens helsetilstand, omtalt i punktet ovenfor. Hvis pasientens helsetilstand er vurdert slik at de tre hovedvilkårene i prioriteringsforskriften er oppfylt, skal vedkommende anses som en såkalt rettighetspasient, og det skal settes en juridisk bindende frist. Pasienter som ikke vurderes som prioriterte (ikke rett til nødvendig helsehjelp), men som spesialisthelsetjenesten mener har et behov for helsehjelp (behovspasienter), skal også gis forsvarlig helsehjelp. Retten til nødvendig helsehjelp innebærer for det første en rett til at helsehjelpen senest skal starte innen den satte fristen. Hvis helsehjelpen påbegynnes innen denne fristen, har pasienten fått oppfylt sin rett til å komme inn i spesialisthelsetjenesten. Når fristen kan regnes som oppfylt, avhenger blant annet av om pasienten har en avklart eller uavklart tilstand. For pasienter med avklarte tilstander vil som regel behandling være den aktuelle helsehjelpen, og retten til å komme inn i spesialisthelsetjenesten er oppfylt dersom det planlagte behandlingstiltaket er påbegynt innen fristen. Dette vil typisk være når en pasient med avklart alvorlig hofteleddsartrose får innsatt protese. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve operasjonen innebærer ikke at denne retten er innfridd, og må derfor skje før den satte fristen. Ved uavklarte tilstander vil det være videre utredning som er den aktuelle helsehjelpen i første omgang, og pasientens rett til å komme inn i spesialisthelsetjenesten er oppfylt hvis den planlagte utredningen er påbegynt innen den satte fristen. Hvis videre utredning er planlagt gitt ved en poliklinisk undersøkelse av eksempelvis en uavklart skulderlidelse, vil altså den omtalte retten være oppfylt hvis dette skjer innen den satte fristen. Retten til nødvendig helsehjelp innebærer imidlertid mer enn bare at helsehjelpen skal startes opp innen den juridiske fristen. Hvis helsehjelpen ikke kan regnes som fullført ved den gjennomførte utredningen eller behandlingen, og pasienten har behov for ytterligere tiltak, er pasienten fremdeles å regne som en rettighetspasient i et videre utrednings- og behandlingsforløp. Dette kan være aktuelt både for pasienter med avklarte og uavklarte tilstander, og disse pasientene skal prioriteres foran andre pasienter (som ikke har rett til nødvendig helsehjelp). Rettighetspasientene har rett til å få ytterligere helsehjelp innenfor det som regnes som faglig forsvarlig ut fra en individuell, medisinskfaglig vurdering; i hvert ledd av utrednings- og behandlingsforløpet, og slik at det totale forløpet til pasienten er faglig forsvarlig. Man kan f.eks se for seg at oppstart helsehjelp i form av videre utredning av en uavklart tilstand er innfridd innenfor den juridiske fristen. Ved utredningen avdekkes at pasienten har en alvorlig hofteleddsartrose som i følge prioriteringsveilederen ville fått en behandlingsfrist på 12 eller 26 uker. Da vil et forsvarlig behandlingsforløp tilsi at pasienten skal opereres innen dette tidspunktet, selv om det ikke gjelder som en juridisk bindende frist.

Side 9 av 13 Fylkesmannen vil påpeke at spesialisthelsetjenesten også etter loven har en plikt (altså er juridisk bundet) til å gi denne pasienten den nødvendige operasjonen innenfor det tidsrommet som etter et medisinskfaglig skjønn (og prioritetsveilederen) regnes som faglig forsvarlig. Hvis den aktuelle operasjonen ikke gjennomføres innenfor det tidsrommet som anses som faglig forsvarlig, har spesialisthelsetjenesten ikke overholdt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2, og pasienten har heller ikke fått sin rett til nødvendig helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b oppfylt. Forsvarlig organisering av virksomheten: Kravet til forsvarlighet innebærer at virksomheten skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i tråd med kravene i lovgivningen. Mer konkret innebærer det at virksomheten må etablere systemer som understøtter etterlevelsen av regelverket. Relatert til denne saken vil dette innebære en plikt til å organisere seg slik at alle pasienter får forsvarlige pasientforløp: For pasienter med uavklarte tilstander vil et videre forsvarlig behandlingsforløp (etter at pasienten har fått oppfylt sin rett til oppstart utredning innen fristen, og derfor også tas ut av ventelisten) forutsette et robust internkontrollsystem som sikrer at pasienten følges videre opp i tråd med det som spesialisten har vurdert som medisinsk forsvarlig. Dette kan blant annet skje ved at man setter interne frister i tråd med spesialistens anbefalinger for videre behandling, og har system som overvåker at pasientene kalles inn til videre utredning, behandling eller oppfølging i henhold til forsvarlig håndtering av deres tilstand. Forsvarlig virksomhetsstyring krever også at det arbeides systematisk med å forebygge, avdekke og rette opp situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt og mangler, eksempelvis ved internrevisjoner på sårbare områder eller annen type kontroll og korrigering av egen praksis. Vurdering: Slik Fylkesmannen viste til over, er vårt vurderingstema i denne saken hvorvidt Helse Finnmark sikrer forsvarlig behandling av ortopediske pasienter. Dette innebærer at vi vil vurdere om virksomheten sikrer at det omtalte regelverket på området etterleves i praksis. Vi har imidlertid ikke innhentet pasientjournaler i denne saken, og har bare de anonymiserte eksemplene og direkte henvendelser til oss fra pasienter å holde oss til. Vi har heller ikke undersøkt kvaliteten på spesialistenes medisinskfaglige vurderinger og prioriteringer av pasientene i de ulike fasene av pasientforløpet. Vi legger til grunn at disse er faglig forsvarlige og i tråd med retningslinjene i prioriteringsveilederen. Det vi har som et overordnet mål ved vår behandling av denne saken er å bidra til å fremme formålene bak det regelverket vi har redegjort for ovenfor; altså å sikre gode og forsvarlige pasientforløp. Vi ønsker derfor innledningsvis å formidle viktigheten av å se dette regelverket og derfor også pasientforløpene - i en helhetlig sammenheng. Et ensidig fokus på å sikre enkelte deler av pasient- og brukerrettighetene, som eksempelvis å arbeide for å unngå fristbrudd, er ikke alene tilstrekkelig til å oppfylle disse formålene og kravene i regelverket. Slik vi har forstått redegjørelsen for hvordan vurderingene av henvisninger av ortopediske pasienter gjennomføres, er ikke dette i tråd med det nevnte regelverket. Vi forstår redegjørelsene dithen at det i praksis bare er rettighetsstatus til pasientene som fullt ut vurderes i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager. #

Side 10 av 13 Vurderingen av pasientens helsetilstand og aktuell behandling, inkludert om pasientens tilstand er avklart eller uavklart, fullføres først etter den polikliniske vurderingen, som vi forstår at samtlige rettighetspasienter innkalles til. Det er selvfølgelig ingenting i veien for at man innkaller pasienter til en poliklinisk vurdering i løpet av perioden på 30 dager, når dette er nødvendig for å kunne gjøre en forsvarlig vurdering av henvisningen. Slik vi forstår det, er imidlertid ikke dette tilfellet her: De polikliniske vurderingene skjer i en forlengelse av og etter vurderingsperioden på 30 dager. Det settes en frist i løpet av vurderingsperioden, som vi gjennom oversendte eksempelsaker ser at pasienten informeres om. I disse informasjonsbrevene fremstår den satte fristen som om den er den ene individuelle, juridiske fristen som skal fastsettes i løpet av vurderingsperioden i henhold til regelverket. For Fylkesmannen virker det som spesialistene har fastsatt dette som en slags midlertidig frist : Den er ikke basert på en fullstendig vurdering av pasientens helsetilstand og nødvendig behandling, og skiller ikke mellom avklarte og uavklarte tilstander slik regelverket forutsetter. Slik vi forstår det, settes den reelle fristen - den fristen ortopedene mener gir uttrykk for forsvarlig oppstart av helsehjelpen - først etter den polikliniske vurderingen. Denne praksisen avspeiler altså en feil praktisering av regelverket. Praksisen innebærer at pasientene i realiteten ikke får oppfylt sin rett til vurdering på den måten regelverket forutsetter. Videre er det slik at de vurderingene som gjøres i løpet av perioden på 30 dager, danner grunnlaget for resten av pasientens utrednings- og behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten. Også av den grunn er det viktig at de vurderingene som gjøres er kvalitativt gode og i tråd med gjeldende regelverk, for slik å bidra til at det totale pasientforløpet blir faglig forsvarlig. Hvis ortopedene er bekymret for at pasientene må vente for lenge på nødvendige operasjoner, vil deres viktigste virkemiddel etter Fylkesmannens oppfatning være å gjøre gode vurderinger innen vurderingsfristen, slik at pasientens tilstand og behandlingsbehov blir best mulig avklart i løpet av vurderingstiden. Da kan de i mange tilfelle fastsettes en forsvarlig frist for behandling helt fra begynnelsen. Det er viktig at ikke pasientenes juridiske frist brukes opp til en utredning i tilfeller der behandlingen er gitt allerede ut fra henvisningen (evt. med innhenting av supplerende opplysninger). Frist for utreding bør bare brukes i de tilfellene der tilstanden reelt er uavklart. Det er etter Fylkesmannens oppfatning en slik praksis regelverket legger opp til. # Riktige vurderinger alene er ikke tilstrekkelig til å sikre helhetlige og forsvarlige pasientforløp for de ortopediske pasientene. På vårt spørsmål om hvilke system Helse Finnmark har for å sikre forsvarlige videre pasientforløp, viser ledelsen ved klinikk Hammerfest til et omfattende arbeid med å redusere ventelistene og redusere antall fristbrudd, herunder rutiner for ventelistegjennomgang og jevnlige rapporteringer. Slik vi forstår de vedlagte rutinene, er de i hovedsak knyttet til ventelisterydding/kontroll i dips, altså frem til oppstart av helsehjelpen, og for også å sikre riktig rapportering til NPR. Som klinikkledelsen også selv viser til i sin redegjørelse, har en stor del av pasientene uavklarte tilstander. Flertallet av disse pasientene vil sannsynligvis også ha behov for ytterligere utredning og behandling etter oppstart av helsehjelpen. Det er da ikke nok at Helse Finnmark strekker seg langt (slik ledelsen beskriver det) for å innfri den interne fristen som spesialistene setter for videre forsvarlig behandling for disse pasientene: Spesialisthelsetjenesteloven forplikter virksomheten til å sørge for at pasientene får den

Side 11 av 13 videre nødvendige utredningen og behandlingen innenfor det tidsrommet som vurderes som faglig forsvarlig. Sikring av et forsvarlig pasientforløp for pasienter med behov for helsehjelp også etter oppstarten av helsehjelpen, krever et robust internkontrollsystem. Klinikken må ha systemer som overvåker at disse pasientene faktisk blir innkalt og faktisk mottar den nødvendige helsehjelpen videre i forløpet. Jo større andel av rettighetspasientene som får sin frist knyttet til utredning, desto større krav vil det stille til systemene som skal sikre at videre behandlingsforløp blir forsvarlig. Utstrakt bruk av utredningsfrist istedenfor behandlingsfrist er derfor ikke noen hensiktsmessig måte å slippe unna brysomme eller kostbare juridiske frister på, eller å pynte på ventelister. Fylkesmannen har imidlertid ikke noen indikasjon på at klinikkledelsen har pålagt ortopedene å benytte utredningsfrist framfor behandlingsfrist, for å slippe unna fristbrudd. Det framgår at det er ortopedene selv som har oppgitt poliklinisk konsultasjon som aktuell helsehjelp på arbeidsskjemaene ved første vurdering og satt en frist for denne. Vi har ingen grunn til å tro at de har gjort dette for å spare klinikken for utgifter ved fristbrudd eller å pynte på ventelistene. Tvert imot har vi et klart bilde av at ortopedenes praktisering av fristfastsettelse har vært motivert av hensynet til å ivareta forsvarlige behandlingsforløp for pasientene. Det var også derfor de tok kontakt først med klinikkledelsen og senere med Fylkesmannen når de opplevde at pasienter måtte vente lengre på operasjoner enn deres journalfestede faglige vurdering tilsa. Når klinikkledelsen har innskjerpet overfor ortopedene at de ikke kan sette to juridiske frister for hver pasient, oppfatter Fylkesmannen heller ikke dette som noe forsøk på å vri seg unna fristbrudd eller pynte på ventelistene, men som et forsøk på å bringe praksis i overensstemmelse med regelverket. Ledelsens må på sin side stå ansvarlig for at deres systemer er i stand til å sikre et videre forsvarlig pasientforløp for dem som er tatt ut av ventelistene. Helse Finnmark har redegjort for at det er mulig å sortere pasientene som er tatt ut av ventelistene i dips, og at sykepleierne på koordineringsenheten har ansvar for å kalle inn pasientene, med prioritet for de som har ventet lengst. Som det vil framgå av vår utlegning av regelverket, er det ikke nødvendigvis den som har ventet lengst, som skal tas inn først: Poenget med individuell fristfastsettelse for det enkelte pasientforløp er å sikre at det er den enkeltes medisinske tilstand og behandlingsbehov som skal styre køen, ikke bare hvem som har ventet lengst. Derfor må systemene for overvåkning av pasientforløpene være i stand til å holde oversikt over de forskjellige milepælene som er satt for forsvarlige forløp for den enkelte pasient. Foretaket har ikke dokumentert at deres systemer er i stand til å ivareta dette. Bekymringsmeldingen fra ortopedene gir uttrykk for at de opplever å ikke ha oversikt over om deres frister for videre behandling overholdes eller ikke. Gjennom media og henvendelser til oss er vi også kjent med flere enkeltsaker der pasienter ikke blir innkalt til behandling eller utredning i henhold til det tidspunktet de har blitt informert om av spesialistene. Dette ser vi også i de vedlagte eksempelsakene. Helse Finnmark har heller ikke gjort rede for hvordan de kontrollerer at de beskrevne rutinene faktisk etterleves i praksis, og om de fungerer som tiltenkt. Samlet sett vurderer Fylkesmannen derfor at de systemene Helse Finnmark per i dag har for å sikre forsvarlige videre pasientforløp, ikke fungerer godt nok. Helse Finnmark viser også til at de i perioder har problemer med operasjonskapasiteten for ortopediske pasienter, og at dette kan innebære at ikke alle pasienter kan opereres innen den tidsrammen som er satt for forsvarlige forløp. Ledelsen opplyser at de ikke har iverksatt spesielle avbøtende tiltak eller systematisk sendt ut informasjon til pasienter som ikke får

Side 12 av 13 tilbud innen angitt dato. Samtidig redegjør de for at det to ganger i måneden skal avholdes et møte mellom avdelingsoverleger og sykepleiere der dips-venteliste og tiltak for å nå frister skal diskuteres. Fylkesmannen vil ikke gå nærmere inn på kapasitetsproblemene, men understreker at Helse Finnmark har plikt til å tilby helsehjelp innen forsvarlig tid til rettighetspasientene. Hvis de ikke har kapasitet til å yte det selv, må det tilbys på andre måter. Fylkesmannens tilråding er derfor at Helse Finnmark bør iverksette en grundig gjennomgang og vurdering av sine systemer for å sikre forsvarlige pasientforløp for de ortopediske pasientene. Som et ledd i dette bør det foretas en gjennomgang av tilfeldig utvalgte journaler, for å kontrollere om rutinene i praksis har sikret forsvarlige pasientforløp. Foretaket må også påse at en rett regelverksforståelse og systemer som sikrer implementering av den, er kjent og i bruk blant de ansatte. # Fylkesmannens samlede vurdering er etter dette at Helse Finnmark ikke sikrer forsvarlig behandling av de ortopediske pasientene. Vår oppfatning er imidlertid at dette skyldes feil forståelse av regelverket og mangelfulle systemer. Det er bekymringsfullt at denne praksisen har foregått så lenge uten at det er fanget opp av foretakets egne kontrollsystemer. Derfor er det fint at saken nå er blitt løftet fram, slik at nødvendige avklaringer kan foretas og praksis bringes i samsvar med lovverket. Konklusjon Fylkesmannen i Finnmark finner at Helse Finnmark HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Vi ber derfor Helse Finnmark om å analysere årsaken til svikten som nevnt ovenfor, og lage en plan for hvordan dette skal rettes opp. Vi ber også om at det informeres om når tiltakene skal gjennomføres, samt når og hvordan Helse Finnmark skal kontrollere om de har hatt tiltenkt effekt. Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en tidfestet plan for dette arbeidet innen 25. februar 2013. Dette vedtaket er endelig og kan ikke påklages. Fylkesmannen stiller seg til rådighet dersom Helse Finnmark trenger bistand, f.eks i form av muntlig gjennomgang og utdyping av regelverket, i sitt arbeid med å rette opp pliktbruddet. Med hilsen Karin Straume fylkeslege Kristi Hals rådgiver Juridisk saksbehandler: Kristi Hals tlf. 78 95 03 98 Helsefaglig saksbehandler: Karin Straume tlf. 78 95 03 94 Dette dokumentet er godkjent elektronisk og derfor uten underskrift. Kopi til: Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest, Sykehusveien 35 9613 HAMMERFEST

Side 13 av 13 ortipedisk avdeling v/ avdelingsoverlege Thoralf Enge Helse Nord RHF v/adm.dir Lars Vorland 8038 BODØ Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest Sykehusveien 35 9613 HAMMERFEST v/klinikksjef Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep 0032 OSLO