Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse

Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen Riksrevisjonens administrative rapport nr. 1 2005

Forvaltningsrevisjonsrapporter i Dokument nr. 3-serien fra 2004 3:5 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av Kripos 3:6 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av effektiviteten av norsk bistand til Mosambik 3:7 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av toll- og avgiftsetatens virksomhetskontroll 3:8 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av kjøp og bruk av konsulenttjenester i staten 3:9 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av handlingsplanen for eldreomsorgen 3:10 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse om Samferdselsdepartementets og Jernbaneverkets styring av BaneTele AS og departementets saksbehandling av statslånet til selskapet 3:11 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av innfordring i skatteetaten og toll- og avgiftsetaten 3:12 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av bærekraftig bruk av reinbeiteressursene i Finnmark 3:13 (2003 2004) Riksrevisjonens undersøkelse av forvaltningen av fiskeriressursene 3:3 (2004 2005) Riksrevisjonens undersøkelse av virksomhetsstyringen ved universitetene 3:4 (2004 2005) Riksrevisjonens undersøkelse av utnyttelse av operasjonskapasitet i sykehus 3:5 (2004 2005) Riksrevisjonens undersøkelse av statens satsing på elektronisk innkjøp 3:6 (2004 2005) Riksrevisjonens undersøkelse av Norges forskningsråds handlingsrettede programmer 3:7 (2004 2005) Riksrevisjonens undersøkelse av salget av Lista flystasjon Riksrevisjonens administrative rapporter fra 2000 Rapport 1/2000: Rapport 1/2002: Rapport 2/2002: Rapport 1/2003: Rapport 1/2005: Utredning om ny lov og instruks for Riksrevisjonen Riksrevisjonens undersøkelse av delingsmodellen Riksrevisjonens undersøkelse av tollvesenets kontroll med innførsels- og utførselsdeklarasjoner i TVINN Tollvesenets informasjonssystem med næringslivet Riksrevisjonens undersøkelse av Statens Næringsmiddeltilsyn Riksrevisjonens undersøkelse av refusjon av utgifter til legemidler på blå resept Kontaktpersoner i Riksrevisjonen: ekspedisjonssjef Therese Johnsen, avdeling FI ekspedisjonssjef Eirik Larsen Kvakkestad, avdeling F2 Alle Riksrevisjonens rapporter finnes på Internett: www.riksrevisjonen.no ISBN: 82 90811 52-7 ISSN: 1501 7605

Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen

Forord Riksrevisjonen har besluttet at rapporten fra Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen ikke sendes Stortinget som egen sak. Stortinget orienteres om resultatet av undersøkelsen i Dokument nr. 2. Riksrevisjonen, 13. april 2005 For riksrevisorkollegiet Bjarne Mørk-Eidem riksrevisor

Innhold Sammendrag... 7 1 Innledning... 9 1.1 Bakgrunn... 9 1.2 Formål og problemstillinger... 10 2 Metoder og gjennomføring... 11 3 Revisjonskriterier... 14 3.1 Styring, kontroll og ressurser... 14 3.1.1 Ressursbruk... 14 3.1.2 Styring og kontroll... 15 3.2 Legetjenesten... 18 3.2.1 Fastlegene... 18 3.2.2 Andre kommunale legeoppgaver... 20 4 Faktabeskrivelse... 21 4.1 Ressursbruk... 21 4.1.1 Refusjoner fra folketrygden til allmennleger med avtale... 21 4.1.2 Kommunenes utgifter... 23 4.1.3 Egenandeler... 30 4.1.4 Statens utgifter til legevakt og bruk av spesialist... 31 4.2 Styring og kontroll... 33 4.2.1 Statlig styring og oppfølging... 33 4.2.2 Kommunal styring og oppfølging... 41 4.3 Endringer i allmennlegetjenesten... 45 4.3.1 Tilgjengelighet... 45 4.3.2 Kontinuitet... 48 4.3.3 Utfordringer i allmennlegetjenesten... 50 4.3.4 Offentlig legearbeid... 52 4.3.5 Tverrfaglig samarbeid... 55 4.3.6 Brukertilfredshet... 56 5 Vurderinger... 58 5.1 Ressursbruk... 58 5.2 Styring og kontroll... 59 5.3 Endringer i allmennlegetjenesten... 60 6 Helse- og omsorgsdepartementets svar... 61 Side

7 Sammendrag Fastlegeordningen ble innført i hele landet med virkning fra 1. juni 2001. Formålet med fastlegeordningen var ifølge Ot.prp. nr. 99 (1998 99) å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at alle som ønsker det, skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Reformen skal videre bidra til kontinuitet i forholdet mellom lege og pasient. Reformen skal også bidra til en mer rasjonell utnyttelse av de samlede legeressursene i landet. Formålet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å belyse om fastlegeordningen har ført til bedre styring og kontroll med kostnadene og tjenestetilbudet, og i hvilken grad ordningen har bidratt til kvalitet og kostnadseffektivitet i allmennlegetjenesten. Undersøkelsen er basert på dokumentanalyse, en spørreskjemaundersøkelse, intervjuer og statistikk. Spørreskjemaundersøkelsen og statistikken dekker hele landet. Undersøkelsen viser at målsettingen om at alle landets innbyggere som ønsker det, skal ha plass på en fastleges liste, er innfridd. Videre har årsverkene i allmennlegetjenesten økt, samtidig som innbyggerne synes å ha blitt mer tilfredse med legedekningen. Etter innføringen av fastlegeordningen i 2001 har antallet årsverk fra allmennleger økt med rundt 14 prosent, mens andelen pasienter som opplyser at de er generelt svært fornøyde med allmennlegetjenesten, steg fra 32 prosent i 2000 til 44 prosent i 2003. Det var en vekst i kommunenes allmennlegetimer fra 2000 til 2001 for alle grupper av kommuner med mer enn 5 000 innbyggere. For perioden fra 2001 til 2003 var det små endringer i kommunenes allmennlegetimer. Undersøkelsen viser at det fra 2001 til 2004 har blitt færre lister uten lege og flere lister med ledige plasser. Et flertall av kommunene oppfatter situasjonen som uendret når det gjelder fire sentrale aspekter ved tilgjengelighet hos legen: legekontorets åpningstider, legekontorets svartid på telefon, øyeblikkelig hjelp på dagtid og ventetid på ledig time. Undersøkelsen viser at de fleste kommunene oppfatter styringsmulighetene som uendret etter innføringen av fastlegeordningen, men at 58 prosent av de største kommunene mener at en bedring har funnet sted. Undersøkelsen viser videre at et flertall av kommunene med over 10 000 innbyggere mener at fastlegeordningen har hatt betydning for å løse utfordringer i allmennlegetjenesten. Når det gjelder det tverrfaglige samarbeidet, mener rundt halvparten av de største kommunene at dette har blitt bedre etter at fastlegeordningen ble innført. I undersøkelsen er det reist spørsmål ved enkelte sider av måloppnåelsen i og forvaltningen av ordningen. Statens utgifter til allmennlegetjenesten har økt betydelig etter at fastlegeordningen ble innført, og økningen i disse refusjonene kan først og fremst forklares med økninger i honorartakster. Samtidig er forventningene om reduserte statlige refusjoner til legevakt og til privatpraktiserende spesialister så langt ikke oppfylt. Etter at fastlegeordningen ble innført, har også kommunene hatt en betydelig utgiftsvekst. Tendensen er at økningen i utgifter, både målt i kroner og i prosent, er størst for de minste kommunene. Når det gjelder utviklingen i kommunenes andel av de totale offentlige utgiftene til primærlegetjenesten, viser en undersøkelse fra Statistisk Sentralbyrå at kommunenes andel har økt betydelig i kommuner med færre enn 5 000 innbyggere. Undersøkelsen viser videre at det har vært en økning i allmennlegeressursene, men at denne økningen i liten grad har kommet små kommuner til del. Det kan derfor synes som om de små kommunene etter innføringen av fastlegeordningen har hatt en uforholdsmessig høy utgiftsvekst i forhold til bedringen i legeressurser. I konkurransen om legeressursene har ellers mange kommuner gitt tilleggsgodtgjørelser til legene i et omfang som ikke synes å være i samsvar med intensjonene i det sentrale avtaleverket. Undersøkelsen viser ellers at veksten i legeårsverkene i liten grad har styrket det offentlige allmennmedisinske legearbeidet. Undersøkelsen viser at mer enn halvparten av kommunene mener at deres mulighet til å styre allmennlegetjenesten er uendret etter innføringen av fastlegeordningen, og at mer enn 20 prosent av kommunene mener at styringsmulighetene har blitt dårligere eller noe dårligere. Få av de minste kommunene mener at styringsmulighetene har blitt bedre, mens den tilsvarende andelen er i underkant av 40 prosent for de største kommunene. Mange kommuner synes ikke systematisk å ha fulgt opp at legene i praksis ivaretar sine forpliktelser etter fastlegeavtalen. Blant annet har svært få kommuner gjort undersøkelser av tilgjengeligheten til lege, og få kommuner har gjennomført brukerundersøkelser eller evalueringer. Undersøkelsen viser også at mange av kommunene ikke har etablert samarbeidsutvalg, som er forutsatt å ha en sentral rolle i

8 kommunens oppfølging av fastlegenes forpliktelser i fastlegeavtalene. I 25 prosent av kommunene er ikke innbyggernes rett til å skifte lege etter kommunehelsetjenesteloven 2-1a oppfylt, fordi kommunen har ingen eller bare én liste med ledige plasser. Dette svekker også innbyggernes lovfestede rett til å få sin helsetilstand vurdert av en annen lege med fastlegeavtale. Når det gjelder trygdeetatens kontroll med legeoppgjør, viser undersøkelsen at den løpende kontrollen av legeoppgjør i svært liten grad blir dokumentert, og at det ikke gjennomføres etterkontroll. Det synes usikkert om den løpende kontrollen i tilstrekkelig grad er innrettet slik at feil i oppgjørene blir fanget opp. Det gjennomføres heller ikke utvidede kontroller i samsvar med gjeldende kollektivavtale mellom Rikstrygdeverket og Legeforeningen. Undersøkelsen viser at nær halvparten av alle kommunene som opplevde å ha middels, store eller svært store utfordringer i allmennlegetjenesten, mener at fastlegeordningen har hatt liten eller ingen betydning for å løse disse utfordringene i kommunen. Undersøkelsen er forelagt Helse- og omsorgsdepartementet, som opplyser at fastlegereformen på forhånd ble omtalt som en reform i første rekke for byer og tettbygde strøk. I små kommuner var det lite behov for å innføre et listesystem. Slik departementet ser det, var og er problemet i småkommuner ikke knyttet til styringsmessige forhold, men i hovedsak til rekruttering og stabilitet i legestillingene. Ifølge departementet viser undersøkelsen at forventninger om forbedringer for innbyggere i større kommuner i stor grad er innfridd. Departementet mener det er som forventet at økningen i allmennlegeressurser i liten grad har kommet de små kommunene til del. Når det gjelder utgiftsveksten, vil departementet vurdere tiltak for å begrense den økonomiske belastningen som den omfattende bruken av tilleggsgodtgjørelser representerer, særlig for de mindre kommunene. Departementet opplyser videre at det vil bli foretatt en gjennomgang av kontrollsystemet i trygdeetaten med sikte på forbedringer, slik at det blir samsvar mellom det gjennomførte kontrollregimet og Stortingets forutsetninger.

9 1 Innledning 1.1 BAKGRUNN Fastlegeordningen ble innført i hele landet med virkning fra 1. juni 2001 1. Ordningen er forankret i kommunehelsetjenesteloven og innebærer en ny organisering av allmennlegetjenesten i kommunene. Formålet med fastlegereformen er ifølge Ot.prp. nr. 99 (1998 99) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen) «å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at alle som ønsker det, skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Reformen skal bidra til kontinuitet i lege-pasientforhold. Dette er særlig viktig for personer med kroniske sykdommer og psykiske lidelser, samt for funksjonshemmede og pasienter under rehabilitering. Reformen skal også bidra til en mer rasjonell utnyttelse av de samlede legeressursene i landet». Fastlegeordningen skal ifølge forskrift av 14. april 2000 nr. 328 Forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften) gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Fastlegeordningen betyr at hver enkelt innbygger som ønsker det, har rett til å stå på liste hos en fastlege. Med innføringen av fastlegeordningen ble systemet med kommunalt driftstilskudd til privatpraktiserende allmennleger erstattet av et basistilskudd per innbygger på legens liste. Utbetaling av basistilskuddet forutsetter at legen har inngått fastlegeavtale med kommunen. Avtalen synliggjør kommunens oppfølging av sine forpliktelser i henhold til kommunehelsetjenesteloven, forskrifter og sentralt avtaleverk, og legens ansvar for innbyggerne på sin liste og for eventuelle kommunale legeoppgaver. Listesystemet innebærer at ansvaret for den enkelte innbyggers allmennlegetilbud er plassert hos vedkommende fastlege. Ved utgangen av 2004 hadde 98,4 prosent av de innbyggerne som ønsket det, 1 Våren 1991 vedtok Stortinget lov av 4. juli 1991 nr. 53 om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten på grunnlag av Ot.prp. nr. 64 (1990 91). Forsøket startet 18. mai 1993 og varte i tre år. Ved Stortingets behandling 11. juni 1997 av Innst. S. nr. 215 (1996 1997) sluttet flertallet seg til at regjeringen skulle arbeide videre med en fastlegeordning. plass på liste hos fastlege. 1,4 prosent hadde plass på lister uten lege, mens de resterende 0,2 prosent ikke hadde fått tildelt fastlege. På det samme tidspunktet var det 0,5 prosent av befolkningen som ikke ønsket å delta i fastlegeordningen. Ved utløpet av 2004 omfattet ordningen 3 755 fastleger med til sammen 3 778 fastlegeavtaler 2. Av disse var 342 fastlegeavtaler inngått med fastlønnede leger ansatt av kommunene. Staten utbetalte i 2003 om lag 1 910 mill. kroner i refusjoner til fastleger med avtale 3. De offentlige utgiftene i forbindelse med ordningen består, i tillegg til disse 1 910 millionene, av basistilskuddet (tidligere driftstilskudd) fra kommunene til fastlegene (1 320 mill. kroner i 2003) 4 og folketrygdens refusjoner av egenbetaling for allmennlegehjelp gjennom frikortordningen 5. Ved innføringen av fastlegeordningen var det knyttet forventninger til at den ville føre til reduserte statlige refusjoner til legevakt (samlede utgifter var 380 mill. kroner i 2003) 6 og til privatpraktiserende spesialister (1 142 mill. kroner i 2003) 7. Ifølge St.meld. nr. 23 (1996 97) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen var allmennlegetjenesten i norske kommuner preget av store mangler. Hovedproblemet i primærlegetjenesten var ifølge meldingen for svake bånd mellom lege og pasient. Pasientene opplevde at de stadig måtte forholde seg til nye leger, og at tilgjengeligheten til legen var dårlig. Mangfoldet i legenes avlønningsform skapte ifølge meldingen en uoversiktlig situasjon og førte til at egenandelene for pasientene varierte. Mange pasienter ble henvist til legevakt eller spesialist for problemer som kunne vært behandlet på et lavere omsorgsnivå. Det var stor utskifting av leger i utkantstrøk og omfattende bruk av vikarer, og mange små kommuner hadde problemer med rekruttering og stabilitet. Ifølge meldingen hadde staten dårlig oversikt over kostnadene og aktivitetene i allmennlegetjenesten. 2 Enkelte leger har inngått flere fastlegeavtaler. 3 Statsbudsjettets kapittel 2755 Helsetjeneste i kommunene, post 70 Refusjon allmennlegehjelp. 4 1 320 mill. kroner er beregnet ut fra et basistilskudd på 296 kroner per pasient per år i avtaleåret 2002/2003 og ca. 4 452 000 deltakere i fastlegeordningen ved inngangen til 2003. Det bemerkes at de kommunalt ansatte fastlegene ikke mottar basistilskudd, men fast lønn. 5 Refusjon av egenbetaling, post 70 Refusjon av egenbetaling. 6 Statsbudsjettets kapittel 2755 Helsetjeneste i kommunene, post 70 Refusjon allmennlegehjelp. 7 Statsbudsjettets kapittel 2711 Spesialisthelsetjenester mv., post 70 Refusjon spesialisthjelp.

10 For å bøte på disse problemene ble det i St.meld. nr. 23 (1996 97) foreslått å organisere allmennlegetjenesten som en fastlegeordning. Ifølge meldingen skal en fastlegeordning gi befolkningen større trygghet og tilfredshet med primærlegetjenesten forbedre kvaliteten i allmennlegetjenesten skape bedre oversikt og gi større muligheter for evaluering, kostnadskontroll og utvikling av legetjenesten være et virkemiddel for å redusere samarbeidsproblemer mellom førstelinje- og andrelinjetjenesten gi pasientene større innflytelse over behandlingen 8 Sosial- og helsedepartementet ble fra 1.1.2002 delt i Helsedepartementet og Sosialdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet ble etablert 1. oktober 2004. I denne rapporten brukes den departementsbetegnelsen som gjaldt på det tidspunktet det refereres til. Sosial- og helsedepartementets forslag til virkemidler tok ifølge meldingen først og fremst sikte på å skape fastere bånd mellom primærlege og pasient for å vinne tilbake noen av de kvalitetene tidligere tiders huslege sto for, redusere forskjellene i tjenestetilbud og skape et mer oversiktlig og styrbart system 8. Det ble framhevet i meldingen at det er et viktig mål for norsk helsetjeneste at alle skal ha rett til likeverdige helsetjenester, uansett økonomi, bosted, kjønn, sosial tilhørighet og alder. Ved behandlingen av meldingen uttalte sosialkomiteen i Innst. S. nr. 215 (1996 97) Innstilling fra sosialkomiteen om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen (Trygghet og ansvarlighet) at en ny organisering av primærhelsetjenesten må ha som hovedmål å styrke pasientenes rettigheter og gjøre det lettere for pasientene å komme til lege når de trenger det. Komiteen konstaterte i innstillingen at hovedproblemet i primærhelsetjenesten var at det var for få leger. Ifølge Helsedepartementets brev av 13. oktober 2003 til Riksrevisjonen var rekrutteringen til allmennlegetjenesten svak på dette tidspunktet. Nyutdannede leger søkte seg i stor grad til sykehusene, og det var mellom 350 og 400 ledige legehjemler i kommunehelsetjenesten. Ved behandlingen av innstillingen 11. juni 1997 vedtok Stortinget å be regjeringen om å «ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon». Ifølge departementets brev ble det fra og med høsten 1998 satt i gang en rekke tiltak for å rekruttere leger og bidra til stabilitet i allmennlegetjenesten, og fra 1999 ble det innført statlig styring med fordelingen av nye legehjemler. Det ble forutsatt i Ot.prp. nr. 99 (1998 99) og Innst. O. nr. 49 (1999 2000) at de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten ikke skulle øke som følge av selve fastlegereformen. Det ble samtidig påpekt at et høyere aktivitetsnivå i allmennlegetjenesten, blant annet som følge av økt tilgjengelighet til allmennlegen, ville medføre en økning i refusjonene fra folketrygden. 1.2 FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER Formålet med undersøkelsen er å belyse om fastlegeordningen har ført til bedre styring og kontroll med kostnadene og tjenestetilbudet, og i hvilken grad ordningen bidrar til kvalitet og kostnadseffektivitet i allmennlegetjenesten. Undersøkelsen omhandler følgende problemstillinger: Problemstilling 1 Hvordan er styringen, kontrollen og ressursbruken i fastlegeordningen? 1.1 Ressursbruk Hvordan har statens utgifter til allmennlegetjenester utviklet seg, og hvordan kan en eventuell økning i disse utgiftene forklares? Har fastlegeordningen fått konsekvenser for kommunenes økonomi? Hvordan har kostnadene utviklet seg for pasientene? Er det indikasjoner på at bruken av legevakt og privatpraktiserende legespesialister har blitt redusert? 1.2 Styring og kontroll På hvilke måter skjer den statlige og kommunale styringen med ordningen? I hvilken grad fører staten og kommunene kontroll med ordningen, og fungerer denne kontrollen formålstjenlig? I hvilken grad fører trygdeetaten kontroll med at refusjonene til legene er basert på faktiske ytelser og i samsvar med gjeldende tariffer? Problemstilling 2 I hvilken grad er allmennlegetjenesten endret etter innføringen av fastlegeordningen? 2.1 Hvordan har utviklingen vært når det gjelder ulike kvalitetsaspekter ved det kurative arbeidet til fastlegene, blant annet når det gjelder tilgjengelighet til lege, kontinuitet i forholdet mellom lege og pasient og pasientenes brukertilfredshet? 2.2 I hvilken utstrekning har fastlegeordningen fått konsekvenser for andre kommunale legeoppgaver?

11 2 Metoder og gjennomføring Problemstillingene i undersøkelsen er belyst ved hjelp av en kombinasjon av kvantitativ og kvalitativ metode og ved bruk av ulike datakilder. Undersøkelsen omfatter dokumentanalyse, statistikk, intervjuer og spørreskjemaundersøkelse. Statistikken og spørreskjemaundersøkelsen dekker hele landet. Det er gjennomført intervjuer med 12 fastleger, representanter for 18 kommuner i til sammen sju fylker og representanter for seks enheter i trygdeetatens oppgjørsorganisasjon. Et oppstartsmøte med Helsedepartementet ble gjennomført 7. oktober 2003. Utkast til metode og revisjonskriterier ble forelagt departementet til uttalelse i brev av 10. september 2003. Departementet har i brev av 13. oktober 2003 gitt sine kommentarer til dette. Dokumenter Dokumentanalysen har dels bestått i utledning av revisjonskriterier som faktagrunnlaget for undersøkelsen er vurdert mot, dels i framskaffelse av fakta som belyser problemstillingene i undersøkelsen. Dokumentasjon av revisjonskriterier Revisjonskriteriene er i hovedsak utledet av følgende lover, forskrifter og stortingsdokumenter: Loven om helsetjenesten i kommunene (19. november 1982 nr. 66) Loven om folketrygd (28. februar 1997 nr. 19) Loven om spesialisthelsetjenesten m.m. (2. juli 1999 nr. 61) Loven om pasientrettigheter (2. juli 1999 nr. 63) Loven om helsepersonell mv. (2. juli 1999 nr. 64) Forskrift 14. april 2000 nr. 328 Forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften) Forskrift 24. juni 2004 nr. 1035 Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege 9 Innst. O. nr. 49 (1999 2000), jf. Ot.prp. nr. 99 (1998 1999) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen) Innst. S. nr. 215 (1996 1997), jf. St.meld. nr. 23 (1996 1997) Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen Andre kilder til revisjonskriteriene er Bevilgningsreglementet, Økonomireglement for staten, fastsatt ved kongelig resolusjon av 26. januar 1996, og Funksjonelle krav til økonomiforvaltningen i staten, fastsatt av Finansdepartementet 24. oktober 1996. Det er tatt utgangspunkt i reglementet som gjaldt ved innføringen av fastlegeordningen 10. Dokumentasjon av fakta Avtaleverket om fastlegeordningen gir rammer og retningslinjer for allmennlegetjenesten og inngår i de revisjonskriteriene faktagrunnlaget er vurdert mot, jf. rapportens punkt 3.1.2. Samtidig skal avtalene ivareta de forutsetningene som Stortinget har knyttet til vedtak om innføring og utforming av en fastlegeordning. I lys av dette er bestemmelser fra de ulike avtalene også trukket inn i faktagrunnlaget for undersøkelsen. Den øvrige dokumentanalysen har først og fremst hatt som formål å få fram fakta som er egnet til å belyse problemstillingene. Denne analysen har omfattet en gjennomgang av blant annet rundskriv, tildelingsbrev og mål- og rammedokumenter fra Helsedepartementet. Andre viktige dokumenter i analysen har vært artikler og rapporter som er publisert som del av Helse- og omsorgsdepartementets forskningsbaserte evaluering av fastlegeordningen. Det vises i den forbindelse til departementets «Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter to og et halvt år», datert desember 2004, hvor erfaringer med fastlegeordningen fra og med 1. juni 2001 til og med 2003 er gjennomgått. 9 Erstattet forskrift 27. juni 2002 nr. 897 Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomhet. 10 Reglement for økonomistyring i staten, fastsatt ved kronprinsregentens resolusjon 12. desember 2003, og Bestemmelser om økonomistyring i staten, fastsatt av Finansdepartementet 12. desember 2003, gjelder med virkning fra 1. januar 2004.

12 Statistikk For å belyse trekk ved allmennlegetjenesten i kommunene, samt endringer og kommunale variasjoner i denne tjenesten, er det innhentet statistikk fra Rikstrygdeverket og fra Statistisk sentralbyrå. Dataene fra Rikstrygdeverket omfatter styringsdata som direktoratet utarbeider kvartalsvis, og som dekker perioden fra og med 30. juni 2001 til og med 31. desember 2004. Styringsdataene er egnet til å belyse fastlegeordningen som listesystem. I forbindelse med gjennomføringen av intervjuene med et utvalg leger ble det dessuten innhentet kommunefordelte fastlegelister fra Rikstrygdeverket. Utviklingen i statens utgifter er undersøkt med regnskapstall fra statsregnskapet for perioden 2000 til 2003. Fra Rikstrygdeverket er det videre innhentet data om refusjon til allmennleger for avtaleårene 2000/2001 og 2001/2002, det vil si avtaleperiodene før og etter innføringen av fastlegeordningen. Refusjonsdataene foreligger i form av en takstfrekvensmodell som Rikstrygdeverket hver vår utarbeider som grunnlag for de årlige forhandlingene om takstoppgjøret for allmennleger og spesialistleger. Dataene som Rikstrygdeverket har lagt inn i modellen, er hentet fra trygdeetatens oppgjørskontorer i de ulike fylkene og baserer seg på et utvalg legeoppgjør i noen måneder. Ved bruk av statistiske metoder har Rikstrygdeverket bearbeidet tallene til å gjelde hele landet i hele avtaleperioden. Ifølge Rikstrygdeverkets følgenotater til beregningene er det ikke noe som tyder på at materialet inneholder systematiske skjevheter 11. For å belyse sider ved problemstillingene knyttet til kommunenes økonomi og legetjenester er det benyttet data fra Statistisk sentralbyrås KOSTRA-database (Kommune-Stat-Rapportering) for perioden 2000 2003. I 2000 omfatter dataene tall for nær halvparten av landets kommuner, mens dataene for perioden 2001 2003 omfatter så godt som alle kommunene 12. Dataene er hentet inn på det som i KO- STRA betegnes som nivå 3, det vil si «Grunnlagsdata og detaljerte data for egne sammenstillinger». Når det gjelder legetjenester, omfatter de innhentede KOSTRA-dataene perioden 2000 2003. Dataene består av innrapporterte timetall per uke for henholdsvis allmennlegetjenesten (funksjon 241), samfunnsmedisin (funksjon 233) og skolehelsetjeneste og helsestasjon (funksjon 232) 13. Det er videre hentet 11 Bortsett fra at materialet ikke inneholder manuelt utfylte regninger fra legene, men dette forekommer i et lite omfang. 12 Det har funnet sted administrative endringer i to kommuner i perioden. Ølen kommune flyttet i 2002 fra Hordaland til Rogaland fylke, og i analysen inngår dataene for denne kommunen i hele perioden uavhengig av fylkestilknytning. Våle og Ramnes kommuner ble 1. januar 2002 slått sammen til Re kommune. Dataene for disse kommunene er trukket ut av datagrunnlaget av hensyn til tidsserieanalyser. 13 Grunnlagsdata for kommuner, menyvalg E. Kommunehelse. inn data om legeårsverk utført i institusjon (funksjon 253) 14. For å kunne sammenlikne kommuner med hverandre er timetallene og årsverkene beregnet i forhold til innbyggertallet i kommunen. Også data om folketallet i den enkelte kommunen er hentet fra KOSTRA. Kommunenes utgifter til primærlegetjenesten og fordelingen av de offentlige utgiftene til denne tjenesten er belyst med data publisert i Statistisk sentralbyrås notat 2004/6: «Del I: Kommunenes utgifter til primærlegetjenesten 2002». For å kunne sammenlikne ulike grupper av kommuner med hverandre er kommunene delt inn i fem grupper basert på en rangering etter antallet innbyggere i kommunen: 0 1 999 innbyggere (96 kommuner), 2 000 4 999 innbyggere (146 kommuner), 5 000 9 999 innbyggere (90 kommuner), 10 000 19 999 innbyggere (57 kommuner) og 20 000 innbyggere eller mer (44 kommuner). Ved inndelingen i grupper er kommunenes innbyggertall i 2003 lagt til grunn. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 17. mars 2005 til Riksrevisjonen presisert at det samlede befolkningstall i hver av de fem kommunekategoriene er vesentlig forskjellig. Antall kommuner med færre enn 2 000 innbyggere utgjør ca. 25 prosent av antallet kommuner i landet, men kun 2,5 prosent av befolkningen. Antall kommuner med færre enn 5 000 innbyggere utgjør 55 prosent av kommunene, men bare 13 prosent av befolkningen. De to kommunekategoriene med flest innbyggere i kommunen omfatter ifølge departementet rundt 75 prosent av landets befolkning. Ved beregning av ulike former for gjennomsnitt for gruppene er dataene i beregningen ikke vektet. Det betyr med andre ord at alle kommuner innenfor gruppen teller likt ved beregning av gjennomsnitt. Intervjuer For å få et inntrykk av de sentrale aktørenes synspunkter på innføringen og utformingen av fastlegeordningen ble det i en tidlig fase av undersøkelsen gjennomført intervjuer med representanter for Helsedepartementet, Rikstrygdeverket, Kommunenes Sentralforbund, Den norske lægeforening (Legeforeningen) og Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon. Det er senere gjennomført intervjuer med representanter for 18 kommuner. Kommunens ledelse (rådmann og/eller helse- og sosialsjef eller tilsvarende) var representert i så godt som alle intervjuene. Temaene omhandlet blant annet forhold knyttet til kommunens styring og oppfølging og endringer i tjenestetilbudet og i økonomi. Intervjuene ble gjen- 14 Grunnlagsdata for kommuner, menyvalg F. Pleie og omsorg, «Årsverk av leger utført i institusjon». Ifølge SSBs veiledning til utfylling av skjemaer i KOSTRA i 2003, punkt 5, gjelder funksjonen institusjoner med heldøgns pleie og omsorg.

13 nomført i fylkene Akershus, Buskerud, Nordland, Oppland, Rogaland, Sogn og Fjordane og Telemark. I utvelgelsen av kommunene ble det lagt vekt på spredning i størrelse og i geografisk beliggenhet. Det ble gjennomført intervju med til sammen 12 fastleger. Disse fastlegene ble valgt ut blant legene i de 18 kommunene der det hadde blitt gjennomført intervjuer med representanter for kommunen. I utvelgelsen av den enkelte lege ble det lagt vekt på at legen skulle ha hatt praksis i den samme kommunen også i tiden før fastlegeordningen. Disse intervjuene ble gjennomført individuelt med hver enkelt lege. Temaene i disse intervjuene var de samme som i intervjuene med kommunene. Intervjuene, som ble gjennomført ved hjelp av intervjuguider, ble transkribert. Enkelte sitater er brukt i rapporten for å illustrere noen av de synspunkter som flere av legene eller representanter fra kommunene fremmet. Disse sitatene er verifisert av dem som er intervjuet. I mai og juni 2004 ble det gjennomført intervjuer med representanter for Rikstrygdeverket og Helsedepartementet. Referatene fra disse intervjuene er verifisert. I desember 2004 og januar 2005 ble det gjennomført intervjuer med representanter for trygdeetatens oppgjørsorganisasjon. I tillegg til intervju med representanter for Nasjonal oppgjørsenhet i Tønsberg ble det gjennomført intervjuer med ledelse og saksbehandlere ved to regionale og tre lokale oppgjørsenheter. Alle disse fem enhetene utbetaler oppgjør til fastleger. I utvelgelsen av enheter er det lagt vekt på geografisk spredning. De fem enhetene hører til fire ulike oppgjørsregioner. Referatene fra intervjuene er verifisert. I forbindelse med intervjuene med de fem oppgjørsenhetene ble det gjennomført en gjennomgang av 10 til 12 tilfeldig utvalgte saksmapper fra hver enhet. Til sammen er 55 saksmapper fra fastleger gjennomgått. Formålet med denne gjennomgangen var å undersøke om det forelå eventuell dokumentasjon på utførte kontroller. Spørreskjemaundersøkelse For å innhente svar på sentrale spørsmål fra kommuner i hele landet ble det i mars 2004 sendt ut spørreskjemaer til alle kommuner (bydeler i Oslo og Bergen) som ikke tidligere var blitt intervjuet i forbindelse med undersøkelsen. Antallet returnerte spørreskjemaer er 418, som gir en svarandel på 95,7 prosent. Dette inkluderer en pilotundersøkelse i sju kommuner og to bydeler. Spørsmålene i spørreskjemaet omhandlet blant annet fastlegenes avtaler, kommunenes oppfølging, samarbeidet mellom kommunen og legene og offentlig legearbeid. I spørreskjemaet var det mulig å gi kommentarer. Enkelte kommentarer er sitert i rapporten. Da kommentarene er gitt skriftlig, er de ikke ytterligere verifisert. På samme måte som ved analysene av KO- STRA-data er det i analysen av spørreskjemadataene benyttet en inndeling av kommuner etter størrelse. De 418 spørreskjemaene som er mottatt fra kommuner og bydeler i Oslo og Bergen, fordeler seg på følgende grupper: 0 1 999 innbyggere (88 spørreskjemaer), 2 000 4 999 innbyggere (133 spørreskjemaer), 5 000 9 999 innbyggere (87 spørreskjemaer), 10 000 19 999 innbyggere (52 spørreskjemaer) og mer enn 20 000 innbyggere (58 spørreskjemaer). Med unntak av én bydel i Bergen overstiger innbyggertallet i alle bydeler 20 000 innbyggere. Innbyggertallet i bydelene i Oslo og Bergen er hentet fra de respektive kommunenes internettsider.

14 3 Revisjonskriterier 3.1 STYRING, KONTROLL OG RESSURSER 3.1.1 Ressursbruk Statens utgifter I Ot.prp. nr. 99 (1998 99) ble det forutsatt at de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenestene ikke skal øke som følge av selve innføringen av fastlegereformen, og at ny organisering i seg selv ikke skal øke disse utgiftene. Kostnadsnivået for legetjenestene vil ifølge proposisjonen være avhengig av aktivitetsnivået. Når legetilbudet vokser, med bedret tilgjengelighet og dermed flere utførte konsultasjoner, vil utgiftene til refusjoner øke og over tid føre til at utgiftene til legetjenesten blir større. I Innst. O. nr. 49 (1999 2000) uttalte sosialkomiteens flertall at den har merket seg at kostnadene vil kunne øke som en følge av flere konsultasjoner og ved at dagens avtaleløse leger inngår fastlegeavtale. Videre uttalte flertallet i komiteen at det har merket seg at økningen i de statlige utgiftene i forbindelse med trygdeetatens utgifter til behandlingsrefusjon kompenseres ved tilsvarende kutt i rammeoverføringene til kommunesektoren. De økonomiske konsekvensene som følge av innføringen av fastlegeordningen ble omtalt i St.prp. nr. 65 (2000 2001), jf. Innst. S. nr. 249 (2000 2001). I proposisjonen er det regnet med netto offentlige merutgifter på 255 mill. kroner som direkte følge av reformen, basert på følgende anslag: Mill. kroner Basistilskudd til fastleger som før reformen har praksis uten driftsavtale 90 + Fra fastlønnstilskudd til trygderefusjoner for nåværende fastlønnsleger 70 + Utjamningsordning i små kommuner 35 + Generell styrking av økonomien i allmennlegetjenesten 100 = Samlet avtalt rammeøkning på årsbasis 295 Innsparing til avtaleløse leger som mister refusjonsretten 10 Avvikling av kompensasjonsordning i fire forsøkskommuner 30 = Netto offentlige merutgifter 255 Disse offentlige merutgiftene er fordelt med 80 mill. kroner på kommunene og 175 mill. kroner på folketrygden (eksklusive inntektsoppgjøret for leger per 1. juni 2001). Utgifter til legevakt og privatpraktiserende spesialister I Ot.prp. nr. 99 (1998 99) er en mer rasjonell utnyttelse av legeressursene i landet oppgitt som ett av formålene med reformen. Det forventes at utgiftene til blant annet legevakt skal gå ned på sikt som følge av fastlegereformen. Ifølge St.meld. nr. 23 (1996 97) brukte mange, spesielt i byene, spesialister istedenfor allmennlege til dagligdagse sykdommer, og flere enn nødvendig kontaktet legevakt på kveldstid istedenfor en lege i kontortiden. Utgiftene til legevakt varierte betydelig fra kommune til kommune i ulike deler av landet, og finansieringsordningen stimulerte ikke kommunene til å drive tjenesten kostnadseffektivt. Det ble i St.meld. nr. 23 (1996 97) lagt opp til innføring av en relativt streng henvisningspolitikk i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen. Hensikten var å utnytte de totale ressursene på en bedre måte, blant annet ved at behandling og oppfølging skjer på det lavest effektive omsorgsnivået (LEON-prinsippet), og at dobbeltarbeid vil kunne reduseres. Ifølge meldingen hadde Rikstrygdeverket gjort foreløpige beregninger som tilsa at det var mulig å spare ca. 50 mill. kroner ved å innføre en relativ streng henvisningspolitikk. Pasientens kostnader Ifølge Ot.prp. nr. 99 (1998 99) ville Sosial- og helsedepartementet legge vekt på å få en entydig praktisering av egenbetalingen innenfor den offentlige allmennlegetjenesten. Departementet foreslo at personer som er med i fastlegeordningen, skal betale egenandel på nivå med tidligere. Det skal være samme egenandel uavhengig av om konsultasjonen skjer

15 hos personens egen fastlege eller hos en annen fastlege. Flertallet i sosialkomiteen sluttet seg i Innst. O. nr. 49 (1999 2000) til at pasienter som aktivt velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner hos fastleger. Prisene for legetjenestene skal være like hos alle fastleger. Satsene for egenandeler framgår av forskrift gitt med hjemmel i folketrygdloven 15. Det er Stortinget som vedtar justeringer i egenandelene i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet. Legen plikter etter helsepersonelloven 6 å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, folketrygden eller andre unødvendig tidstap eller andre utgifter. I den sentrale kommuneavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen er det i punkt 9.3 presisert at pasienter skal orienteres om egenandelene ved oppslag i praksislokalene. Legen kan ikke kreve høyere egenandel enn det som er fastsatt av staten, jf. også statsavtalen punkt 4.1 16. Etter 2, punkt 2 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege har legen ikke rett til å kreve av pasienten den delen av legehonoraret som folketrygden dekker. Det er inngått en kollektivavtale mellom Legeforeningen og Rikstrygdeverket om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp etter nevnte forskrift i medhold av folketrygdloven 5-4. Etter punkt 11 i avtalen har Rikstrygdeverket ansvar for at partenes felles takstforståelse gjennom normaltariff-forhandlingene blir gjort kjent for trygdekontorene. Legeforeningen har ansvar for at takstforståelsen blir gjort kjent for legene. Kommunens utgifter Ifølge Ot.prp. nr. 99 (1998 99) skal ikke de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten øke som følge av selve innføringen av fastlegeordningen. De privatpraktiserende legenes driftsinntekter som fastlege er tredelt. Disse legenes inntekt består av kommunalt basistilskudd (tidligere driftstilskudd), trygderefusjoner og egenandeler fra pasientene. Ved behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996 97) ble det forutsatt at per capita-tilskuddet (basistilskuddet) skulle utgjøre ca. 30 prosent av de samlede inntektene 17. I de tilfeller hvor fastlegen er kommunalt ansatt og mottar lønn fra kommunen, utbetales ikke basistilskudd fra kommunen. I disse tilfellene krever kommunen inn stykkprisrefusjoner etter samme 15 Nå forskrift 24.juni 2004 nr. 1035. I visse tilfeller skal det ikke betales egenandel ved behandling. Fritaket gjelder blant annet barn under 7 år. 16 Statsavtalen omhandles nærmere i revisjonskriterienes punkt 3.1.2. 17 Det vises for øvrig til omtale i Innst. S. nr. 215 (1996 97) og Ot. prp. nr. 99 (1998 99). takstsystem som privatpraktiserende leger 18. Med andre ord innebærer det at trygderefusjonen og egenbetalingen fra pasienten tilfaller kommunen når legen er kommunalt ansatt. Ifølge St.prp. nr. 82 (2000 2001) gir finansieringsordningen i fastlegeordningen i utgangspunktet kommuner med høy legedekning mindre utgifter og kommuner med lav legedekning merutgifter i forhold til gammel ordning. Det skyldes at kommunenes utgifter i fastlegeordningen er basert på innbyggertallet, ikke antallet leger. I rundt 200 av kommunene med færre enn 5 000 innbyggere vil en utjamningsordning komme til anvendelse. Disse kommunene vil fortsatt få et utgiftsnivå per innbygger som er høyere enn gjennomsnittet og ifølge departementet samlet sett neppe vesentlig lavere enn før. De største kommunene vil samlet sett få visse merutgifter med fastlegeordningen. Det skyldes at disse kommunene tidligere har hatt mange leger uten driftsavtale. Ifølge merknad til 2 i fastlegeforskriften skal de individuelle fastlegeavtalene inngås innenfor rammen av lov, denne forskriften og sentrale avtaler. Intensjonen er at det ikke skal inngås avtaler som er dyrere for kommunen enn det avtaleverket tilsier. Bestemmelsen gjelder uavhengig av hvilken organisatorisk driftsform fastlegene velger. For ansatte leger i kommunehelsetjenesten tas fastlegeavtalen inn som en del av arbeidsavtalen. Etter punkt 8.2 i den sentrale kommuneavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen skal legen refundere kommunens utlegg i sin helhet hvis legen mottar ytelser fra kommunen i form av hjelpepersonell, lokaler, utstyr, forbruksvarer og så videre, med mindre kommunen av rekrutteringshensyn for et avtalt tidsrom aksepterer redusert innbetaling. Redusert innbetaling til kommunen vil kunne føre til avkortning i eventuell praksiskompensasjon. 3.1.2 Styring og kontroll Kort om avtaleverket Det er tre sentrale avtaler som regulerer fastlegeordningen i kommunene 19 : Statsavtalen Avtalen mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen omfatter økonomiske vilkår, herunder honorartakster, utfyllende bestemmelser om listeregulering, bestemmelser knyttet til små kommuner og kommuner der fastlegeordningen er suspendert. 18 St.prp. nr. 1 (2001 2001) for Sosial- og helsedepartementet, side 164. 19 Oslo kommune er eget tariffområde og har inngått egen avtale med Legeforeningen.

16 Sentral kommuneavtale Rammeavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen regulerer kommunenes og allmennlegenes oppgaver. Avtalen setter ramme for hva som kan kreves ensidig av en part ved inngåelse eller revisjon av individuell avtale. Allmennlegeutvalget og samarbeidsutvalget reguleres også gjennom denne avtalen. Avtalen inneholder bestemmelser knyttet til både administrative, økonomiske og organisatoriske plikter og rettigheter. Den stiller også krav til legens behandlende virksomhet i forbindelse med turnusleger, offentlig legearbeid, tilgjengelighet, fravær, inntak av vikar, varighet og oppsigelse av individuelle avtaler. Særavtalen Særavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen regulerer vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten. Temaer her er arbeidstid, lønn, øyeblikkelig hjelp, legevakt, praksiskompensasjon ved fravær fra praksis på grunn av kommunal deltidsstilling, reisetillegg og skyssgodtgjørelse, utdanningspermisjoner, turnusleger og overgangsordninger. Sosialkomiteens vurderinger av lov-, forskrifts- og avtaleregulering I Innst. O. nr. 49 (1999 2000) pekte flertallet på at landets kommuner gjennom kommunehelsetjenesteloven plikter å sørge for allmennlegetjeneste i kommunene. Et annet flertall sluttet seg til at fastlegeordningen kan lovfestes i kommunehelsetjenesteloven. Komiteens flertall pekte i innstillingen på at fastlegeordningen er en rettighetsreform hvor den enkelte innbygger gjennom ordningen får rett til å stå på en fastleges liste, rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året og rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand av en annen lege med fastlegeavtale. Flertallet så det som viktig at rettighetene fastsettes i lov. Et annet flertall sluttet seg i innstillingen til at pasientrettighetene i fastlegeordningen ble regulert i kommunehelsetjenesteloven. Flertallet i komiteen uttrykte i innstillingen viktigheten av at pålegget om å utføre offentlig legearbeid i fastlegeordningen fastsettes ved forskrift, slik at ikke dette arbeidet blir skadelidende i forhold til det kurative arbeidet. Komiteens flertall viste til at fastlegen har ansvar for å ivareta øyeblikkelig hjelp for sine listepasienter på dagtid innenfor fastlegeordningen. Når det gjaldt fastlegenes plikt til å delta i legevakt utenom kontorets åpningstid, sluttet komiteens flertall seg i Innst. O. nr. 49 (1999 2000) til at denne plikten fastsettes i fastlegeforskriften. I Innst. O. nr. 49 (1999 2000) viste flertallet i sosialkomiteen til at pasient- og fastlegelistene utgjør «nerven» i fastlegeordningen, og sluttet seg til at det kun skal være trygdeetaten som har ansvar for oversikten og for å vedlikeholde listene. Et flertall viste til behovet for en relativt detaljert regulering av fastlegeordningen, og da særlig reglene om opprettelse og endring av listene og partenes rettigheter og plikter i den sammenheng. Dette flertallet sluttet seg til at disse reglene fastsettes i forskrift. Et annet flertall sluttet seg til at taket på listelengden bestemmes i forskrift ved innføringen av ordningen. Flertallet sluttet seg i innstillingen til at mandat, sammensetning og oppgaver for lokalt samarbeidsorgan 20, rammer for lokale individuelle avtaler som ikke er forskriftsregulert 21, og løsninger ved midlertidig legemangel 22, er forhold som partene regulerer gjennom avtaleverket 23. Komiteens flertall presiserte at regulering gjennom lov og forskrift raskt må vurderes hvis forholdene ikke blir tilstrekkelig ivaretatt av partene gjennom avtale 24. Helse- og omsorgsdepartementet I Innst. O. nr. 49 (1999 2000) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen) sluttet flertallet i komiteen seg til Sosial- og helsedepartementets vurdering om «at innføringen av fastlegeordningen i siste instans vil være avhengig av at det er tilstrekkelig mange allmennleger som inngår fastlegeavtale med den enkelte kommune, og ikke minst at en får til en nødvendig geografisk fordeling av legene». Ifølge bevilgningsreglementet 2 skal de resultater som tilsiktes oppnådd, beskrives i budsjettforslaget som presenteres for Stortinget, og ifølge 13 skal opplysninger om oppnådde resultater gis i vedkommende budsjettproposisjon. Departementets ansvar er videre omtalt i økonomireglement for staten, fastsatt i kongelig resolusjon av 26. januar 1996, 3 25 : 20 Et lokalt samarbeidsorgan er en institusjonalisering av samarbeidet mellom fastlegene og kommunene lokalt. 21 Individuelle fastlegeavtaler er kommunens viktigste styringsverktøy samtidig som avtalene gir den enkelte lege mulighet til å få avklart ansvar og oppgaver som ikke følger av lov og forskrift (Ot.prp. nr. 99 (1998 1999). 22 Midlertidig legemangel må løses lokalt ved samarbeid med én eller flere kommuner og med fastlegene. Legemangel tas opp ved de sentrale forhandlingene (Innst. O. nr. 49 (1999 2000). 23 Partene er i denne sammenheng Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Legeforeningen. 24 Både departementet (Ot.prp. nr. 99 (1998 1999) og komiteen (Innst. O. nr. 49 (1999 2000) viser til partenes intensjonserklæring hvor de ytret vilje til å regulere forholdene gjennom sentrale avtaler. 25 Revidert økonomireglement for staten ble gjort gjeldende fra 1. januar 2004, jf. kronprinsregentens resolusjon av 12. desember 2003. Denne framstillingen er basert på det økonomireglementet som gjaldt for den perioden undersøkelsen i hovedsak omhandler.

17 Hvert departement skal innenfor sitt ansvarsområde fastsette mål og resultatkrav som skal realiseres innenfor rammen av de vedtatte bevilgninger ( 3.1). For tilskuddsbevilgninger har departementet en spesiell plikt til å formulere målsettinger i tilknytning til bevilgningsforslaget, til å påse at det blir utarbeidet oppfølgingskriterier som svarer til Stortingets intensjon med bevilgningen, og til å innhente rapport om resultatene i henhold til disse kriterier ( 3.2). I kommentarene til økonomireglementet heter det at 3 utgjør hovedprinsippet for økonomistyring. Den fastslår at det på alle nivåer skal fastsettes mål og rapporteres om resultater. Resultatbegrepet står sentralt, men har ingen enkel og presis definisjon. I resultatbegrepet vil det inngå en kvantifisering av virksomhetens ytelser belyst ved plantall en vurdering av den nyttevirkning eller effekt disse ytelsene har for brukerne og for samfunnet en vurdering av forholdet mellom ytelsene og ressursforbruk i forhold til formålet med ordningen eventuelle endringer i ytelsens kvalitetsnivå Kapittel 11 i funksjonelle krav til økonomiforvaltningen i staten gjelder tilskudd til private institusjoner, organisasjoner, næringsdrivende med mer. Av kapittel 11-1 går det fram at tilskuddsforvaltningen består av følgende elementer: formulere en målsetting for hver tilskuddsordning utarbeide oppfølgingskriterier som svarer til Stortingets intensjon med bevilgningen utforme rapportmetoder om resultater i henhold til fastsatte kriterier oppfølging og kontroll overfor den enkelte mottaker tilpasset den enkelte tilskuddsordning evaluere om man oppnår fastsatte målsettinger med særlig vekt på de forutsatte samfunnsmessige virkninger Det er viktig at gjennomføringen av disse tiltakene bygger på Stortingets intensjon med bevilgningen. Oppfølgingskriterier er de kriterier som skal gjøre det mulig å etterprøve i hvilken grad man har oppnådd det som er tilsiktet med en tilskuddsordning. Ifølge økonomireglementet 6 skal bevilgninger som skal disponeres av underordnede virksomheter, stilles til disposisjon ved tildelingsbrev (6.1) skal tildelingsbrevet blant annet inneholde mål, resultatkrav og rapporteringsrutiner, jf. økonomireglementet 3 Ifølge økonomireglementet 20 har departementet et kontrollansvar for at underliggende virksomheter utfører sine oppgaver i overensstemmelse med de mål og retningslinjer som er angitt i tildelingsbrevet og i gjeldende lover og regler ( 20.1). Omfang og hyppighet på kontroller skal vurderes i forhold til virksomhetens omfang og kompleksitet, kvaliteten på den normale rapporteringen og hvilken risiko som er knyttet til de oppgaver som virksomheten har ansvaret for ( 20.2). I kommentarene til økonomireglementet 20 heter det at departementets kontrollansvar følger av departementets overordnede plikter på sine områder. Trygdeetaten Forvaltningen av fastlegeordningen Det framgår av tildelingsbrevet fra Helsedepartementet for 2003 blant annet at trygdeetaten administrerer listesystemet på vegne av kommunene og har ansvar for vedlikehold av listesystemet i fastlegeordningen og informasjonsvirksomhet til befolkningen om fastlegeordningen. Departementet skal orienteres om utviklingen av ordningen gjennom kvartalsvise rapporter og månedlige oversikter over ledige fastlegelister og innbyggernes bytte av lege. Refusjoner til leger Ifølge folketrygdloven 5-4 yter trygden støtte til dekning av utgifter ved behandling hos lege. Adgangen til å inngå avtale med leger om direkte oppgjør er hjemlet i folketrygdloven 22-2. Det er inngått en kollektivavtale mellom Rikstrygdeverket og Legeforeningen om direkte oppgjør. Ifølge 2 i forskriften om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege kan trygdekontoret inngå avtale med legen om direkte oppgjør. Rikstrygdeverket fastsetter ifølge forskriften nærmere regler for direkte oppgjør, jf. rundskriv til kapittel 5 i folketrygdloven. Kontroll med utbetalinger Ifølge tildelingsbrev til Rikstrygdeverket for 2002 og 2003 er «korrekte oppgjør for behandlere o.a. med rett til refusjon fra folketrygden» et hovedmål for trygdeetaten. I tildelingsbrevene for 2002 og 2003 er «god kvalitet i kontrollen av oppgjør med behandlere mv.» et delmål. Et resultatmål/tiltak knyttet til dette delmålet er at oppgjørskontrollen skal være basert på risikovurderinger og fastsatt kontrollstrategi. Undersøkelser I tildelingsbrevene for 2002 og 2003 blir Rikstrygdeverket bedt om å gjennomføre en takstbrukundersøkelse for leger etter samme opplegg som de foregående årene.

18 Kommunen Etter loven om helsetjenesten i kommunene 1 1 skal landets kommuner sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Etter fastlegeforskriften 11 skal kommunen tilrettelegge fastlegeordningen, herunder inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen. Kommunene må dermed sørge for å inngå et tilstrekkelig antall fastlegeavtaler i forhold til behov. Ifølge Innst. O. nr. 49 (1999 2000) blir fastlegeavtalene det viktigste styringsredskapet for kommunene. I disse individuelle avtalene skal det stå nærmere beskrevet hvilke krav kommunen stiller til legene. Kommunene skal, etter 1-3a i kommunehelsetjenesteloven, planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om innholdet i plikten. Etter 2-1a i kommunehelsetjenesteloven (pasientrettigheter i fastlegeordningen) har enhver som er bosatt i en norsk kommune, rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale etter 1-3 annet ledd nr. 1. Det samme gjelder asylsøkere og deres familie når de er medlem av folketrygden. Personer som står på fastleges liste, har rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året og rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale. Rettigheter i første og annet ledd gjelder ikke i de kommuner der plikten til å ha fastlegeordning er suspendert etter 1-3 sjette ledd. Departementet kan gi forskrift til gjennomføring og utfylling av pasientrettighetene i fastlegeordningen, herunder om barns plassering på liste og om rett til å bytte fastlege. Fastlegeforskriften regulerer rettighetene til personer som står på fastlegenes liste, rettigheter og plikter fastlegen og kommunen har, bestemmelser knyttet til listesystemet, overgangsregler og særlige tiltak ved legemangel 26. I henhold til denne forskriften kan kommunene stille følgende vilkår for inngåelse av fastlegeavtale: at fastlegen tar på seg listeansvar for et bestemt antall personer at fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid at fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte tjeneste for øyeblikkelig hjelp i kontortid at fastlegen deltar i veiledning av turnusleger 26 Forskrift av 14. april 2000 nr. 328 gitt i medhold av kommunehelsetjenesteloven. I henhold til St.meld. nr. 23 (1996 97) skal kommunen evaluere sin legetjeneste løpende og påse at den fyller alminnelige krav til service, tilgjengelighet og samarbeid med andre. I Sosial- og helsedirektoratets rundskriv «Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd for 2003» (IS-1/2003) til kommunene står det følgende: «For å sikre at fastlegeordningen fungerer, er det viktig at kommunene følger utviklingen i legetjenesten og sørger for nødvendige tilpasninger. Kommunene har ansvar for å organisere øyeblikkelig hjelp tjeneste og sikre tilstrekkelig kapasitet i offentlige legeoppgaver som legearbeid i sykehjem, helsestasjon, skolehelsetjeneste og fengselshelsetjeneste. Kommunene må videre sørge for at legene følger opp forpliktelsene i fastlegeavtalene. Sentrale oppfølgingspunkter er krav til tilgjengelighet med hensyn til åpningstid og telefontilgjengelighet. Lokalt samarbeidsutvalg har en sentral rolle i dette arbeidet. Kommunene oppfordres videre til å utnytte mulighetene i avtaleverket til å pålegge fastlegene offentlig legearbeid.» De samme momentene er nevnt i rundskrivet for 2004 (IS-1/2004), men her er det i tillegg understreket at kommunene må være spesielt oppmerksom på grupper med stort behov for legetjenester. Som kontraktspart i den individuelle fastlegeavtalen og innenfor rammen av kommunens ansvar i henhold til kommunehelsetjenesteloven må kommunen følge opp at legens forpliktelser i fastlegeavtalen etterleves. Kommunen og legen kan si opp avtalen med en frist på seks måneder. Ved vesentlig mislighold kan kommunen heve avtalen med øyeblikkelig virkning, jf. den sentrale kommuneavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen, punkt 15. Suspensjon Etter forskriftens kapittel 6 Særlige tiltak ved legemangel, 17 kan fylkesmannen etter søknad fra kommunen suspendere plikten til å ha fastlegeordning. Vedtak om suspensjon kan bare bli fattet dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er sannsynlig at kommunen ikke er i stand til å oppfylle plikten over en periode på minst tre måneder. 3.2 LEGETJENESTEN 3.2.1 Fastlegene Tilgjengelighet I Ot.prp. nr. 99 (1998 99) er det presisert at kommunen gjennom fastlegeavtalene må sikre befolkningen et tilbud om fastlege og tilgjengelighet til denne tjenesten, samt andre legeoppgaver som kommunen ønsker at fastlegene skal ivareta. Et flertall i sosial-