Tannhelseforsikring. VK Forsikringsvilkår

Transkript

1 Tannhelseforsikring VK Forsikringsvilkår 1 Dok: Tide Forsikring AS, VK 170 Norsk Tannhelseforsikring, gjelder fra

2 Innholdsfortegnelse VILKÅR TANNHELSE FORSIKRING Hvem er Tide Forsikring AS Hvem som er forsikret, og skadebehandling Forsikringen gjelder for Varighet Karenstid Hva omfatter forsikringen dekninger Forsikringsdekninger Perle Ungdom tannhelseforsikring Gull Platina Tannimplantater og tannprodukter GULL / PLATINA forsikring Antall behandlinger i poliseperioden Hva forsikringen generelt ikke omfatter Eksisterende sykdom eller skade på tegningstidspunktet Kosmetisk tannbehandling Behandlinger dekket av de offentlige trygdeytelser (Helfo) Bittskinner Implantater Følgeskader fra smykker og lignende Garantiarbeide og feilbehandling Forsett Beruselse Grov uaktsomhet Slagsmål og forbrytelse Manglende oppmøte Dekker ikke skader som skyldes Andre generelle eksklusjoner Erstatningsoppgjør Krav om erstatning, herunder frist for å gi melding om forsikringskravet Klagemuligheter, herunder frist for å foreta rettslige skritt Definisjoner Adresser

3 VILKÅR TANNHELSE FORSIKRING Tide Forsikrings styrende avtaler: Forsikringsavtalen består av: - Forsikringsbeviset, - Forsikringsvilkårene, - Generelle vilkår, - Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 (FAL), - det øvrige lovverk. (norsk rett) Forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsvilkårene gjelder foran generelle vilkår. Forsikringsbeviset, forsikringsvilkårene og generelle vilkår gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. 0 Hvem er Tide Forsikring AS Tide Forsikring AS heretter omtalt som Selskapet er registrert i konsesjonsregisteret hos Finanstilsynet som agent for utenlandske forsikringsselskaper i Norge, og representerer et utvalgt utenlandske forsikringsselskaper. Selskapet er godkjent Coverholder at Lloyds. 1 Hvem som er forsikret, og skadebehandling Forsikringen gjelder for den person eller personer som er angitt som den forsikrede i forsikringsbeviset, har bosted i Norge i henhold til Folkeregisteret og er medlem av Norsk Folketrygd. Forsikringen opphører ved første hovedforfall etter fylte 70 år. Forvaltning og administrasjon av forsikringsordningen håndteres av Norsk Tannhelseforsikring AS på vegne av Tide Forsikring AS. 2 Forsikringen gjelder for Personer kan tre inn i forsikringsavtalen dersom vedkommende: Har fylt 18 år og ikke eldre enn 69 år, Siste tannundersøkelse skal ikke være eldre enn to år, Har fravær av behandlingskrevende odontologisk patologi, Tannstatus er nullstilt av lisensiert tannlege ved inngåelse av avtalen. Etter forsikringens ikrafttredelse er det et krav om at Sikrede fortsetter med regelmessige tannlegebesøk for at forsikringen skal være gjeldende. Med regelmessighet menes ikke lengre intervaller enn 15 måneder. 3 Varighet Forsikringen gelder fra det tidspunkt som er bestemt i Forsikringsbeviset. 4 Karenstid 30 dager for behandling etter den dato forsikringsavtalen startet. 14 dager for akutt behandling etter dato for inngått forsikringsavtale. 3

4 5 Hva omfatter forsikringen dekninger Forsikringen dekker utgifter til tannbehandling utover regelmessige besøk med tilhørende kostnader, fratrukket Sikredes egenandel jfr. Pkt 2 Forsikringen dekker kun sykdommer og skader som har oppstått etter tegningstidspunktet med tillegg av karenstid jfr. Pkt. 4. Påviste sykdommer og skader må være ferdig behandlet før forsikringen kan tegnes. Det er en forutsetning for forsikringsdekningen at all tannlegebehandling foretas av en lisensiert og praktiserende tannlege i Norge som er medlem av Den Norske Tannlegeforening. 5.1 Forsikringsdekninger Det tilbys følgende forsikringsdekninger: Perle Ungdom tannhelseforsikring Gjelder for aldersgruppen år. Tannskade inntil maksimalt kr i poliseperioden. Egenandel kr 500,- i poliseperioden. Dekker ikke årlig kontroll og ettersyn med røntgen eller OPG (panoramarøntgen). Dekker ikke tannimplantater. Dekker ikke kostnader eller behandling som refunderes av Helfo. Dekker ikke kosmetiske inngrep. Tilgjengelig som kollektive avtaler for bedrifter og organisasjoner Gull Gjelder for aldersgruppen år. Tannskade inntil maksimalt kr i poliseperioden. Egenandel kr 500,- i poliseperioden. Dekker tannimplantater. Dekker ikke kostnader eller behandling som refunderes fra Helfo. Dekker ikke årlig kontroll og ettersyn med røntgen eller OPG (panoramarøntgen). Dekker ikke kosmetiske inngrep. Tilgjengelig som kollektive avtaler for bedrifter og organisasjoner Platina Gjelder for aldersgruppen år. Tannskader inntil maksimalt kr i poliseperioden. Egenandel kr 500,- i poliseperioden. Dekker tannimplantater. Dekker ikke kostnader eller behandling som refunderes av Helfo. Dekker ikke årlig kontroll og ettersyn med røntgen elleropg (panoramarøntgen). Dekker ikke kosmetiske inngrep. Tilgjengelig som kollektive avtaler for bedrifter og organisasjoner. 4

5 5.2 Tannimplantater og tannprodukter GULL / PLATINA forsikring a) Det utbetales erstatning ved mottagelse av bekreftelse fra kjevekirurgens medlemsnummer i den Norsk Tannlegeforening. b) Tannimplantatets lokalisering skal baseres på tann- nummerering og den plassering det skal fylle. c) Implantater plassert som erstatning for andre eller tredje jeksel er ikke dekket. d) Forsikrede mottar utbetaling kun én gang per tann og Selskapet er ikke ansvarlig for eventuelle fremtidige kostnader knyttet til komplikasjoner, som kroppslig avvisning av implantatet, brudd i eller infeksjon som kan tilbakeføres til implantatet. e) Manglende tenner, eller tenner fjernet, før kjøpet av Forsikringen dekkes ikke. f) Tannimplantatdekning kan ikke benyttes til utskifting av eksisterende kroner, broer eller andre innsatte tannprodukter. g) Ingen erstatning vil utbetales dersom implantatbehandling ble påbegynt før etter 90 kalenderdager fra Forsikringen trådte i kraft. h) Plassering av et tannimplantat inn i en pre- eksisterende tannløs plass eller der en tannlege / spesialist anser det ikke som klinisk relevant, eller erstatning etter svikt i en tannimplantat for å integrere eller som følge av en etterfølgende sammenbrudd av integrasjon dekkes ikke av denne forsikringen. i) Forsikringen dekker ikke påbegynt implantatbehandling, eller er under behandling, på det tidspunktet Forsikringen ble tegnet og ikraftsatt. 5.3 Antall behandlinger i poliseperioden Sikrede kan få utført følgende antall behandlinger i poliseperioden og som ikke inkluderer utgifter i forbindelse med den pliktige årlige kontroll eller rutineundersøkelse hos tannlegen. Behandlingstype Undersøkelser Røntgen Små røntgenbilder Mellomstore røntgenbilder Panoramabilde (OPG) Restorative behandlinger Akutt uttrykningskostnad Proteser og tilsvarende Kroner, broer og tilsvarende innlegg Gull Platina Antall behandlinger To i poliseperioden Fire i poliseperioden Fire i poliseperioden Et i poliseperioden En i poliseperioden En i poliseperioden per kjeve over en 24 måneders periode. To i poliseperioden Fire i poliseperioden For at erstatning skal utbetales, legges til grunn den faktiske dato som behandlingen blir utført. 6 Hva forsikringen generelt ikke omfatter. Forsikringen omfatter ikke noen utgifter der hvor sikrede ikke har regelmessige tannlegebesøk. Med dette menes ikke lengre intervaller enn 15 måneder. 5

6 6.1 Eksisterende sykdom eller skade på tegningstidspunktet Alle sykdommer og /eller skade i Forsikredes tannsett som har oppstått før tegning av forsikringen dekkes ikke og som: Forsikrede har kjennskap til, eller burde ha kjennskap til og som er behandlingskrevende, Er identifisert og journalført, Forsikrede har unnlatt å få utført anbefalt og nødvendig behandlinger, og som etterfølgende krever behandling, eller Er senere forverringer og følger av tilstand hvor det ikke er foretatt nødvendig behandling er ovennevnte tilstand tilstede på tegningstidspunktet, skal disse være fullt ut behandlet og utbedret ut i fra normal tannlegefaglig anbefaling i henhold til helsedirektoratets retningslinjer. 6.2 Kosmetisk tannbehandling Ingen former for kosmetiske behandlinger dekkes av Forsikringen. Som kosmetiske behandlinger, regnes behandlinger hvor det primære formål er å gi Sikredes tannsett et bedre utseende, uten at det er behandling av sykdom i tannsettet, herunder blant annet: Utskifting av tannfyllinger som ikke er defekt, Bleking av tenner, Annen behandling av misfargede tenner, Tannregulering, Plast- og porselenfasader, Andre typer behandlinger som kan sidestilles med ovennevnte. 6.3 Behandlinger dekket av de offentlige trygdeytelser (Helfo) Behandling som Sikrede har rett til å få dekket av de offentlige trygdeytelser, dekkes ikke av Forsikringen. 6.4 Bittskinner Ingen former for bittskinner dekkes ikke av Forsikringen. For bittskinne som inngår som en del av behandlingen i forbindelse med skade på Sikredes kjeve, dekkes imidlertid én bittskinne pr skade. 6.5 Implantater Implantater innsatt i utlandet dekkes ikke av Forsikringen. For implantater som tidligere er dekket av offentlige trygdeytelser, gjelder punkt 6.3 «Behandlinger dekket av de offentlige trygdeytelser (Helfo)». 6.6 Følgeskader fra smykker og lignende Ingen skader på tannsettet som har oppstått som følge av Sikredes bruk av smykker som limes på tennene, piercinger i og omkring munnen samt andre typer utsmykking som kan sidestilles med dette, dekkes ikke av Forsikringen. 6.7 Garantiarbeide og feilbehandling. Behandling som er omfattet av garantiordning avtalt mellom tannlege og Sikrede, samt feilbehandling som tannlegen er forpliktet til å erstatte eller utbedre, dekkes ikke av Forsikringen. 6

7 6.8 Forsett Skader som Sikrede har voldt forsettlig, dekkes ikke av Forsikringen. 6.9 Beruselse Selskapet dekker ikke skade som oppstår som følge av at Sikrede er påvirket av berusende eller bedøvende midler Grov uaktsomhet Selskapet dekker ikke skade som Sikrede har fremkalt ved grov uaktsomhet. Skyldgraden og omstendighetene for øvrig avgjør om Selskapet skal betale noe og i tilfelle hvor mye. Jfr. FAL Slagsmål og forbrytelse Forsikringen omfatter ikke skader som følge av deltakelse i slagsmål eller forbrytelse. I de tilfeller hvor Sikrede har blitt utsatt for vold skal det foreligge politianmeldelse for at erstatning skal kunne vurderes Manglende oppmøte Forsikringen dekker ikke kostnader Sikrede blir belastet for, som følge av manglende oppmøte Dekker ikke skader som skyldes Fallskjermhopping hvor utsprang ikke skjer fra fly Strikkhopping, kiting Flyving med mikrolette og ultralette fly Alle typer kampsport som boksing, karate og lignende All utøvelse av motorsport med: båt, vannjet, vannscooter, bil, motorsykkel eller snøscooter All utøvelse av sport og idrett som gir sikrede inntekt eller sponsormidler over 1G pr. år Opphold i høyder over 4000 meter ekspedisjoner Dykking dypere enn 40 m Dykking uten gyldig internasjonalt sportsdykkersertifikat (PADI, CMAS, NAl) for den aktuelle dybden Yrkesdykking 6.14 Andre generelle eksklusjoner Kjeveortopedi Orthognathic kirurgi (fremstående underkjeveoperasjon) Studiemodeller Diagnostiske bilder Mikrobiologiske prøver 7 Erstatningsoppgjør Maksimal erstatningssum etter Forsikringsavtalen i en tolvmåneders periode kan ikke overstige det beløp som fremkommer av Forsikringsbeviset. Sikredes egenandel er kr 500,- pr avtaleperiode. 7

8 8 Krav om erstatning, herunder frist for å gi melding om forsikringskravet Erstatningskravet fremsettes på skjema for skademelding og sendes til Selskapet uten ugrunnet opphold etter at forsikringstilfellet inntraff jfr. FAL Skjema for skademelding kan fås ved å ta kontakt med Selskapet eller registrer forsikringstilfellet elektronisk på: «Meld Skade». Ved første gangs innmelding av skade, skal forsikrede vedlegge tannlegejournal og kvittering for betalt behandling. Retten til erstatning faller bort dersom kravet ikke er fremsatt innen ett år etter at Sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jf. FAL 8-5 og Ved krav om erstatning skal Forsikrede sende de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige til Selskapet. Selskapet kan til enhver tid kreve dokumentasjon selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale forsikringsbeløpet, jfr. FAL 8-1 og Ved krav om erstatning for må detaljert faktura og kvittering legges ved. Den som gjør gjeldende krav om erstatning må selv bekoste de bevis som kreves for at erstatning skal utbetales. For å vurdere erstatning kan Selskapet pålegge forsikrede å la seg undersøke hos en utvalgt tannlege. Kostnader knyttet til en slik undersøkelse skal dekkes av Selskapet. En forutsetning for at Selskapet skal kunne gjøre en korrekt og fullstendig skadebehandling, er at Selskapet får tilgang til de opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere kravet. Om Forsikrede ikke oppgir disse opplysningene og heller ikke innvilger en fullmakt til Selskapet for at Selskapet kan innhente disse opplysningene, kan kravet om erstatning avslås på grunnlag av at Selskapet ikke kan vurdere kravet. Har forsikrede forsømt opplysningsplikten i forbindelse med inntreden i forsikringsavtalen (FAL 4-1, 13-1 og 13-1a) eller i forbindelse med krav om erstatning under forsikringen (FAL 8-1 og 18-1), kan forsikringsgiver helt eller delvis blir fritatt for forsikringstilfeller som har inntruffet. Om forsikringsgiver har utbetalt erstatning som følge av at Sikrede har gitt uriktige opplysninger, kan forsikringsgiver kreve tilbakebetalt utbetalt beløp samt foreta rettslige skritt. Forsikringsgiver svarer renter av erstatningen etter reglene i FAL 18-4 og 8-4. Selskapet svarer ikke for økonomisk tap som oppstår som følge av at erstatningen forsinkes på grunn av krig, politiske uroligheter, lovendring, myndighetsbestemmelser eller konflikter i arbeidslivet. Dette gjelder også om forsikringsgiver selv er involvert i en arbeidskonflikt. 9 Klagemuligheter, herunder frist for å foreta rettslige skritt Generelt: Tide Forsikring AS er opptatt at du som kunde opplever oss som etterrettelige og nøyaktige i vårt arbeid. Dersom du mener Selskapet ikke innfrir dette for deg som kunde, ber vi deg ta kontakt. Klage på skadeoppgjør: Tide Forsikring AS har opprettet et internt utvalg som skal forsøke og løse klager fra kunder. Du kan sende en mail til klage@tideforsikring.no 8

9 Send med så nøyaktige referanser til avtale-, skadenummer og lignende. Skriv ned dine synspunkter også slik at denne gruppen lett finner ut hva saken dreier seg om. Klage på andre forhold: Hvis du mener det er forhold rundt inngåelse av forsikringsavtale eller andre ting som ikke direkte vedrører en skadesak kan du sende en mail til Send med så nøyaktige referanser til avtalenummer og lignende. Skriv ned dine synspunkter også, slik at denne gruppen lett finner ut hva saken dreier seg om. Tide Forsikring AS: Tide Forsikring AS Rådhusgata Kragerø Postboks Kragerø Tlf: Helt uavhengig instans: Finansklagenemda: Hvis du ikke kommer til enighet med Tide Forsikring har du som kunde mulighet og en lovmessig adgang til å kreve nemndbehandling iht. FAL 20-1, jf. FAL 2-2 (2) bokstav d, og sendes til Finansklagenemda v/ Finans Norge i h.h.t gjeldende frister jf. FAL Saker som er realitetsbehandlet hos finans klagenemda, kan bringes inn direkte for tingretten. Kontaktinformasjon: Finansklagenemda Postboks 53 Skøyen 0212 Oslo Tlf: Lloyds: Skulle du være misfornøyd kan du, hvis du ønsker det, sende din klage til Lloyds representant for Norge, som vil undersøke og vurdere denne klagen og gi deg et endelig svar. Kontaktdetaljene er som følger: Kontaktinformasjon: Espen Komnæs Lloyds General Representative for Norge Advokatfirmaet Sverdrup DA Akersgaten 1, Postboks 1865 Vika 0124 Oslo Tel: Mob: Fax: espen.komnaes@sverdruplaw.no 9

10 10 Definisjoner Avtaleperiode: Egenandel: Forsikringsbevis: Forsikringsformidler: Forsikringsgiver: Forsikrede: Forsikringstaker (sikrede): Forsikringstiden: Nullstilt: Tegningstidspunkt: Regelmessige tannlegebesøk: Skade: Skadedato: Tannsett: Den perioden denne avtalen gjelder for, og fremkommer av Forsikringsbeviset Sum som forsikrede selv betaler per skadetilfelle ved at det i erstatningsoppgjøret fratrekkes egenandelen. Egenandelen fremgår av forsikringsbeviset. Det forsikringsbevis som utstedes til forsikrede for deltakelse i forsikringsavtalen. Forsikringsformidler er godkjent av Selskapet. Forsikringsgiver er Amlin syndikat 2001 i Lloyds. Tide Forsikring AS er registrert i konsesjonsregisteret og underlagt tilsyn av Finanstilsynet i Norge. Forsikrede er den som fyller vilkårene for å tegne forsikring og som denne forsikringen knytter seg til. Forsikringstaker er medlem av en kollektiv ordning hvor forsikredes tenner er dekket av forsikringen. Forsikrede fremkommer i forsikringsbeviset. Den tidsperiode forsikringen gjelder for den Forsikrede. Ved nullstilling, betyr at det ikke er noe behov for behandling patologi ved tegningstidspunktet abonnement. Nullstillingen skal gjøres av X- ray eller OPG bilde (panorama røntgen av tannsett). Startdato i Forsikringsbeviset. Tannlegebesøk som er gjennomført hos tannlege senest innen 15 måneder etter forrige tannlegebesøk. Med skade forståes en plutselig og uforutsett hendelse eller tilstand som danner grunnlag for et skadekrav som er erstatningspliktig. En slik tilstand skal være diagnostisert av en lisensiert tannlege og som krever behandling av en lisensiert tannlege. Den dato skadetilfellet inntreffer. Ved tannsett forstått forsikredes tenner, tannkjøtt og kjeve bein 10

11 11 Adresser Adressen til administrator er: Norsk Tannhelseforsikring AS Grunningen Oslo E- post: skade@tideforsikring.no Hjemmeside: Forsikringen er levert av Amlin Syndicate 2001 i samarbeid med Tide Forsikring AS. 11