Dødsulykke fra fall i mast og hva gjør Statnett for å oppnå sikkert ledningsarbeid i høyden?

Transkript

1 Dødsulykke fra fall i mast og hva gjør Statnett for å oppnå sikkert ledningsarbeid i høyden? Statnetts erfaringer fra dødsulykken i Vestre Korridor og videre arbeid Kjersti Langeland, Høydekonferansen,

2 Dødsulykke 15.april 2016 Byggherre: Statnett Entreprenør: Dalekovod Prosjekt: Vestre Korridor Formål: Oppgradere ledningsnett mellom Kristiansand og Sauda fra 300 til 420 kv Aktivitet: Ny 420 kv ledning bygges parallelt til to eksisterende 300 kv ledninger Sted: Mast 385 på ledningen Tonstad-Feda Pågående arbeid ved ulykkestidspunkt: Strekking av linje Hendelse: Montør falt ned fra mast, ca 30 m. Antatt død av fallskader. IP: Kroatisk montør, 32 år Arbeidstilsynet: Tilsynsrapport foreligger. Ingen pålegg relatert til ulykken. Politi: Etterforskning pågår. Statnett: Utført tredjeparts granskning

3 Tiltak i tiden rett etter ulykken Beredskap både lokalt og sentralt Kriseteam fra Flekkefjord kommune Gudstjeneste neste dag med katolsk, kroatisk prest Debrief med BHT for Statnetts byggeplassteam, alle berørte fulgt opp i ettertid Entreprenørs berørte arbeidslag fikk reise hjem og delta i begravelsen Entreprenør arrangerte 2 dagers workshop ved oppstart, for å føle seg trygg på oppgavene

4 Sikkerhetstiltak: Krav om jording av arbeidssted for å sikre mot induksjon Spesifikk SJA Bruk av Leder for Sikkerhet (LFS) godkjent av Statnett Tool box møte før oppstart Morgenen 15.4: Tool box møte og fordeling av oppgaver Arbeidslag dro ut til sine arbeidssteder Regnvær ventet en time i bilene til været var bra nok Arb.lag ved mast 385: 1 montør og 1 LFS/hjelpemann Oppgave: Montere et jordingsapparat som dreneringsjord for hjelpeblokk Fremtiden er elektrisk

5 Verifisert hendelsesforløp IP klatret opp i mast, benytter fallsikring på vei opp IP fester først jordingsklemme i travers, og fester så dreneringsjord nede på 22 mm trekkwire ved hjelp av jordingsstang fra posisjon i traversen LFS følger med og kommuniserer med roping IP flytter så stige nærmere blokk/ hjelpeblokk for bedre tilkomst IP fester seg til fallblokken, tar med jordingsstang og klatrer ned stigen IP fester seg med sikringsline for å ha begge hender fri Bruker jordingsstang og fester jording til nedtrekksblokk på linen IP løsner sikringsline og klatrer opp stigen til travers. Er fortsatt festet i fallblokken.

6 Antatt videre hendelsesforløp IP henger fra seg jordingstang og kobler fra fallblokk når han er tilbake i traversen, uten først å feste karabinkroken til fallselen han har på seg IP oppdager at jordingslinen mellom travers og line ligger på feil side av stropp/feste til nedtrekksblokk IP rådfører seg ikke med LFS, men beslutter å rette opp feilen med å løsne jordingsklemmen i traversen og flytte jordingstråden IP skrur løs jordingsklemmen med hendene (vanlige arbeidshansker), noe som fører til at indusert spenning ledes gjennom ham LFS hører et skrik og ser at IP rister LFS ser noen sekunder etter at IP faller til bakken Fremtiden er elektrisk

7 Granskningen har avdekket brudd på følgende barrierer: IP fester fallblokka i stigen Normalt skal fallblokka festes i travers Etter montering av jordingsapparat kommer jordingskabelen på feil side av stropp til nedtrekksblokk IP fester ikke kroken på fallsikring til festepunkt på traversen Normalt skal jordingsapparat monteres først i travers, deretter på line Normalt skal operatør til enhver tid ha både passiv og aktiv sikring IP benytter feil metode for å rette opp feilen med jordingsapparatet Normalt skal operatør benytte jordingsstang for å løsne jordingsklammen fra nedtrekksblokk før han berører jordingen

8 Hvorfor gjør operatøren så mange feil? Granskningsteamets vurdering: Mulig bakenforliggende årsaker kan være: Tok en snarvei spare tid/krefter? Kjente ikke risikoen? Ukonsentrert/fraværende? Fysisk eller psykisk redusert? Følte seg trygg?

9 Hvorfor gjør operatøren så mange feil? Entreprenørens vurdering Nr Mulig rotårsak Analyse Konklusjon 1 Mangelfull kompetanse for arbeidsoppgaven 2 Ikke kjent med risiko involvert i arbeidsoppgaven Operatør hadde elektrofaglig bakgrunn, var erfaren og kjente oppgaven meget godt Operatør har bestått påkrevet opplæring, deltatt i hyppige SJA og daglige toolbox møter med aktuell risiko som tema Ikke sannsynlig Ikke sannsynlig 3 Fysisk og mental skikkethet Operatør var godt skikket både fysisk og mentalt Ikke sannsynlig 4 Overdreven selvtillit mht personlig sikkerhet På tross av kompetanse og kvalifikasjoner har operatør på et tidspunkt valgt å ikke sikre seg og ikke følge prosedyre for etablering av jording. Operatør har undervurdert risiko, antatt at han var sikker på traversen Sannsynlig

10 Granskningsteamets vurdering av mulige mangler i styringssystemet Sikkerhetskultur hos entreprenør Opplæring i induksjon Helsekontroller av personell som skal arbeide i høyden Daglig tilstandsvurdering Beregning av induksjonsspenning Varsling ved spesielt høy strøm på parallell ledning Kunnskap hos LFS Prosedyre for arbeid på master ved spes høy strøm på parallell ledning

11 Granskningsteamets vurdering av Statnetts rolle som byggherre: Ikke tilstrekkelig synlig tilstedeværelse fra Statnett ute på linjestrekkingen for å ivareta at krav etterleves Ikke tilstrekkelig deltakelse i entreprenørens HMS aktiviteter Muligens ikke tilstrekkelig innsikt i entreprenørens HMS kultur Uklar oppfatning av hvordan funksjonen som KU skal utøves

12 Tiltak iverksatt og under arbeid Entreprenør Nytt program for anleggsledelsens kontroll av arbeidsutførelse Introduksjon av "livreddende regler" Styrke anleggsledelsen med ekstra HMS ressurs med fokus på elsikkerhet Byggherre Tydeligere roller og norm for tilstedeværelse Verktøy for KU oppfølging SIKKER byggeplass program Livreddende regler Kvalitetssikring av program for kvalifisering av eksterne LFS

13 Statnett vil forbedre HMS gjennom flere sett av forbedringstiltak Kontroll Kultur Kontrakt Konsolidere En tydelig og synlig byggherre Sterkere sikkerhetskultur Økt vekt på HMS i våre kontrakter Justering av porteføljen Definerte tiltak Fremtiden er elektrisk Fremdriftsplan Leveranser i prosesser

14 Mål: Redusere HMS risiko ved arbeid i høyden ved bygging eller drift av ledninger i regi av Statnett Del 1: Bevegelsesstudie av alle arbeidsoperasjoner for ledningsbygging og vedlikehold (sommer 2016) Skade- og hendelsesstatistikk for arbeid i høyden (høst 2016) Risikovurdering og analyse Anbefaling av tiltak Del 2: Del 3: Del 4: Sikkert ledningsarbeid i høyden Pågående prosjekt i Statnett status okt 2016

15 Bevegelsesstudie av arbeidsoperasjoner Hvilke arbeidsoperasjoner krever fallsikring i dag? Hvilket utstyr benyttes for fallsikring i de ulike arbeidsoperasjonene i dag? Strekking av liner og montering av armatur Montering av mast Inspeksjon i drift Kontroll av mast Mastekontroll Toppkontroll (Vedlikeholdsarbeid) Tidsbruk [timer] Vogn Vertikalt tausystem Støttestropp Horisontalt tausystem Fallblokk Doble fangliner

16 Bevegelsesstudie av arbeidsoperasjoner Hvor mye tid brukes på hver av disse arbeidsoperasjonene? Hvordan varierer tidsbruk og sikring med ulike typer mast og typer arbeid? Tidsbruk [timer] BM FM Mastetype Strekking av liner Montering av mast Kontroll av mast Inspeksjon i drift Tidsbruk [timer] Tidsbruk på tilkomst og arbeid i høyden BM FM BM FM BM FM BM FM Inspeksjon Kontroll av Montering i drift mast av mast Strekking av liner

17 Bevegelsesstudie av arbeidsoperasjoner Tidsbruk på de ulike arbeidsoppgavene - mastemontasje Diverse arbeid Klatring opp/ned Tidsbruk [timer] BM Mastetype FM Montering av alle vanger og tilhørende lasker Tighting, kjørning og oppretting av mast Montering av traversspiss Montering av travers Montering av toppspir Montering av rigel Montering av alle forgitringer

18 Hvordan varierer tidsbruk og sikring med ulike typer mast og typer arbeid? Kan klatreskinner brukes? Tidsbruk [timer] Inspeksjon i drift Kontroll av mast Montering av mast Strekking av liner Delvis Nei Ja

19 Alvorlige avvik på ledningsarbeid Aktivitet Hendelse Hvor i mast Faktisk konsekvens Mulig konsekvens Strekkarbeid Dødsulykke Travers Død Død fall fra mast Strekkarbeid Ulykke med Linevogn Død Død linevogn Strekkarbeid Fall under strekkarbeid Øvrig fraværsskade Alvorlig fraværsskade Strekkarbeid Forflytning på Travers Død mast uten aktiv sikring Mastemontasje Slo seg da han firte seg ned til bardun Bardunkryss Behandling ikke påkrevd Øvrig fraværsskade Mastemontasje Mastemontasje Drift og vedlikehold Person var oppe i mast uten sikring Arbeid på fotseksjon uten bruk av fallsikring Utskifting av avstandsholdere Travers Fotseksjon Forankringsmast Alvorlig fraværsskade Øvrig fraværsskade Bæremast Øvrig fraværsskade Øvrig fraværsskade

20 Oppsummering / status Bevegelsesstudien og statistikk peker i samme retning: Pri 1: Strekkearbeid Pri 2: Mastemontasje Videre arbeid: Risikovurdering knyttet til de ulike arbeidsoperasjonene Målrettete tiltak for å redusere risiko: Redusere tidsbruk for enkelte arbeidsoperasjoner, eks. bruke nye typer bolter som ikke krever tjørning (FoU) Utvikling av fallsikringssystemer der det gir mest nytte Etc. Viktig å bruke ressurser der de gir mest effekt på risikoreduksjon