MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET

Transkript

1 MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET Skjemaet skal brukes av alle som ønsker å drive meldepliktig virksomhet på områdene mat, planter, såvarer, dyr og vannforsyning. Enhver som vil drive virksomhet omfattet av Mattilsynets forvaltningsområde og som omfattes av meldeplikten, skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet. Dette skjemaet skal ikke brukes av virksomheter som er omfattet av særlig regelverk som krever plangodkjenning/godkjenning/autorisasjon. Opplysninger om virksomheten Nyetablering: Planlagt oppstartsdato: Opphør av eksisterende virksomhet: Endring av eksisterende virksomhet: Endring gjelder drift/aktivitet: Endring gjelder driftsansvarlig: Evt. tidligere navn på virksomheten: Organisasjonsnummer: (eller personnummer) Bedriftsnummer: Virksomhetens navn: Besøksadresse: Hauge Skole Postadresse: Gamleveien 20 Postnr: 4380 Poststed: Hauge i Dalane E-post: Web-adresse: postmottak@sokndal.kommune.no Telefon: Telefax: Eiers navn: Driftsansvarlig / dyreholder: Sokndal kommune Felles meldeskjema for Mattilsynet utarbeidet / revidert Meldingen gjelder (sett kryss) Mat (gå til side 2) Planter mv. (gå til side 5) Kortvarig omsetning av mat (gå til side 3) Såvarer (gå til side 6) Dyr (gå til side 4) Vannforsyning (gå til side 7) Signatur Sted: Namsos Dato: Underskrift: Bekreftelse fra Mattilsynet på mottatt skjema Denne ruten fylles ut av Mattilsynet før skjemaet returneres til melderen. Stryk det som ikke passer: Meldingen er registrert / Meldingen returneres på grunn av mangelfull utfylling Mattilsynets stempel Dato Signatur Spørsmål kan rettes til ditt lokale distriktskontor i Mattilsynet på telefon Mer informasjon finnes på og Mattilsynet E-post: postmottak@mattilsynet.no Merk forsendelsen med riktig distriktskontor; se Postadresse: Felles postmottak, Postboks Brumunddal Telefaks:

2 Mat Enhver som vil drive næringsmiddelvirksomhet skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Meldingen skal beskrive virksomhetens art og omfang. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet, jf generell forskrift av nr for produksjon og omsetning mv av næringsmidler 13. Forskrift nr 1239 om næringsmiddelhygiene stiller krav til lokaler og drift av næringsmiddelvirksomhet omfattet av meldeplikten. Forskrift nr 1187 om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen sier hvilke virksomheter som har krav om et system som sikrer styring med kritiske punkter og sier hva dette systemet skal inneholde. Type virksomhet Servering Restaurant: Kafé/kafeteria: Gatekjøkken: Kantine: Pub/bar: Institusjonskjøkken: Barnehage/SFO: Produksjon/pakking/pakkeri Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Bakeri/konditori: Ferdigmatproduksjon/catering: Butikk Dagligvare med emballerte matvarer: Dagligvare med råvarebehandling: Dagligvare med uemballerte matvarer: Kiosk: Bakeri/konditoriutsalg: Netthandel/postordre: Grossist Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Lager Emballerte varer uten kjøl/frys: Kjøl/frys: Transport Kjøl/frys: Emballerte varer uten kjøl/frys: Annet, beskriv: Samhandel/import Første mottaker Vegetabilsk mat: Kjøtt/fisk/egg/melk: Fersk frukt/grønnsaker: Kosttilskudd, helsekost: Annet (sjokolade, sammensatte produkter, mm.); beskriv under: Vannforsyning Vann fra offentlig vannverk: Egen vannforsyning: Navn på vannverk: Hauge vannverk. Fyll i så fall ut side 7 i meldingsskjemaet Nærmere beskrivelse av virksomhetens produksjon/håndtering/omsetning Kryss av eller fyll ut det som passer og beskriv om nødvendig på eget ark Åpningstid: Max antall som kan serveres daglig: Stasjonær servering: Produksjon av kald mat: Produksjon av varm mat: Produksjon av lettbedervelige matvarer: Kun holdbare matvarer: Distribusjon: Lokalt/regionalt: Nasjonalt: Eksport: Skolekantine med produksjon og salg av pølser, vafler, is, brus, kaker og bakverk, toast, hamburgere, bakt potet, sveler, spekepølser, ferdigpakkede næringsmidler, sukkervarer, popcorn, smaksprøver, frukt, bær, grønnsaker, emballerte frysevarer og drikkevarer. Side 2 av 9

3 Kortvarig omsetning av mat/næringsmidler Ved melding om enkeltstående aktiviteter som innebærer salg/omsetning av næringsmidler med varighet under en uke eller ved flyttbare lokaler (gatekjøkkenvogn, fiskebil etc.) skal dette skjemaet benyttes. Det vises til generell forskrift av nr for produksjon og omsetning mv. av næringsmidler 13. Opplysninger om virksomhet/ansvarlig person Navn på arrangement: Gjelder privatperson: Frivillig organisasjon/forening/lag: Navn på ansvarlig/daglig leder: Utsalgssted(er), adresse(r): Næringsmiddelvirksomhet: Telefon: Driftsperiode(r), dato/tidspunkt: Melding om enkelt salg (vafler, pølser, mv.) Eksempler: Pølser, vafler, is, brus, kaker og bakverk uten krem, toast, hamburgere, bakt potet, sveler, spekepølser, ferdigpakkede næringsmidler, sukkervarer, popcorn, smaksprøver, frukt, bær, grønnsaker, emballerte frysevarer. Hva skal selges: Andre opplysninger: Melding om omfattende salg (mobil handel eller omfattende håndtering) Eksempler: Grilling, gatekjøkkenvogn, fiskebil, kremkaker, baguetter, risretter, gryteretter, kjøtt-, kylling- og fiskeretter, wok, vårruller, samosa, børek, calzone, supper, etc. Meny/liste over salgsvarer: Type innretning (bod, vogn, buss e.l): Kjennetegn/ID/registreringsnr: Base: (base er lokale for tilbereding, oppvask, lagring av mat og utstyr) Virksomheten er ikke tilknyttet base Virksomheten er tilknyttet base Navn, adresse og telefon til basen: Hva tilberedes/selges i salgsenheten: (grilling av, oppvarming av, råvarebehandling av, varmholding av, smøring av, montering av, salg av ferdigproduserte varer, osv.) Side 3 av 9

4 Dyr Enhver som vil holde dyr, herunder svin, småfe, storfe, flere enn 10 hester, 200 eller flere høns og kalkun eller strutsefugl, skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet, jf følgende forskrifter: Forskrift nr 665 om hold av storfe Forskrift nr 160 om velferd for småfe Forskrift nr 175 om hold av svin Forskrift nr 505 om velferd for hest Forskrift nr 951 om hold av strutsefugl Forskrift nr 1494 om hold av høns og kalkun Produsentnummer Art og produksjonsform Kryss av eller fyll ut det som passer. Storfe Melk Kjøtt Ammeku Annet Antall voksne dyr: Småfe Sau Geit Antall voksne dyr: Hest Antall dyr: Svin Tamsvin Villsvin Antall purker: Antall ungpurker: Antall råner: Høns Kalkun Antall dyr: Struts Løsdrift: Båsfjøs: Fikseringsmulighet: Utegang: Kaldfjøs Fanggrind: Oppbindingssted: Fjøs: Enkle dyrerom: Utegang: m/utegang uten oppholdsrom (krever tillatelse) Stall: Spilltau: Stutteri: Leskur: Bokser: Grisehus: Helårs utedrift: Slaktegris: Smågris: Kombinert: Fikseringsmulighet: Fanggrind: Oppbindingssted: Trad. bur: Innredede bur: Løsdrift på ett gulv: Aviarie: Uteareal: Verpehøns: Avlsdyr: Livkylling: Slaktekylling/kjøttprod. Bygninger og kapasitet Nybygg/ombygging (gi en kort beskrivelse): Byggeår: Smittesluse: Forsikringsgodkjent brannalarm: Dyreholders kompetanse Beskriv kompetansen dyreholder har om dyreart(ene): Side 4 av 9

5 Planter mv. Enhver som vil etablere og drive virksomhet som opplistet i tabellen under skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet, jf 7 i forskrift om planter og tiltak mot planteskadegjørere (plantehelseforskriften). Virksomheten forplikter seg til å overholde kravene som nevnte forskrift setter, herunder plikten til å innføre og utøve internkontroll. Innmeldte bedrifter vil få tildelt et registreringsnummer i Mattilsynets plantehelseregister. Type virksomhet (kryss av) a. Virksomhet som produserer planteskoleplanter for salg og virksomhet som oppbevarer, omsetter planteskoleplanter og har slik aktivitet i mer enn 5 måneder i året b. Virksomhet som produserer andre planter og formeringsmateriale for salg til omsetningsledd eller til annen ervervsmessig dyrking c. Virksomhet som omsetter planter og formeringsmateriale for salg til annet omsetningsledd eller til ervervsmessig dyrking (kryss ikke av her dersom virksomheten kun driver detaljomsetning av planter) d. Virksomhet som importerer planter og andre smittebærende emner nevnt i plantehelseforskriften vedlegg 5, punktene 1, 2, 4.2, 4.3 og 8 e. Virksomhet som eksporterer varer som krever sunnhetssertifikat f. Virksomhet som mottar poteter eller uvaskede grønnsaker med rot, for sortering, pakking eller industriell bearbeiding Tilleggsopplysninger (fylles kun ut dersom det er krysset av for a, b eller c i listen over) Hvilke kategorier av plantemateriale dreier det seg om? Småplanter/formeringsmateriale Planteskoleplanter Ferdigvare potteplanter Annet (spesifiser) Hvem leverer De det ovennevnte plantemateriale til? Produsenter Engrosvirksomhet Detaljhandlere Eget detaljsalg Produserer De planter og formeringsmateriale av følgende slekter/arter, som krever kontroll etter forskriftens vedlegg 4B? Amelanchier Medik. (søtmispel) Aronia Medik (surbær) Choenomeles Lindl. (eldkvede) Cotoneaster Medik. (mispel) Crataegus L. (hagtorn) X Crataemespilus E.G. Camus Cydonia Mill. (kvede) Eriobotrya Lindl. Malus Mill. (eple) Mespilus L. (ekte mispel) Photinia Lindl Pyracantha Roem. (ildtorn) Pyrus L. (pære) Sorbus L. (rogn, asal) Stranvaesia Lindl. (stranvaesia) Fragaria L. (jordbær) Rubus L. (rubus, f.eks bringebær) Dendranthema (DC) Des. Moul. (krysantemum) Allium cepa L. var. cepa (kepaløk) Prunus L. (prunus) Apium graveolens L. (hageselleri) Argyranthemum spp. (krage) Aster spp. (asters) Brassica spp. (kål) Capsicum annuum L. (paprika) Cucumis spp Exacum spp. (exacum) Gerbera Cass. (gerbera) Gypsophila L. (brudeslør) Lactuca spp. (salat) Leucanthemum L. (krage) Lupinus L. (lupin) Lycopersicon esculentum Mill. (tomat) Solanum melongena L. (eggfrukt) Spinacia L. (spinat) Tanacetum L. (krage, reinfann) Verbena L. (verbena) Dianthus L. (nellik) Pelargonium L'Herit. ex Ait. (pelargonium) Camellia spp. L. (kamelie) Kalmia spp. L. (kalmia) Pieris spp. D. Don (pieris) Rhododendron spp. L. (unntatt Rhododendron simsii Planch.) (rododendron, unntatt stueasalea)) Viburnum spp. L (krossved, snøballbusk) Side 5 av 9

6 Såvarer Enhver som vil etablere og drive virksomhet som såvareforretning, leierenseri eller gård for avl av klasse prebasis skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet, jf forskrift nr 1052 om såvarer (såvareforskriften). Virksomheten forplikter seg til å overholde kravene som nevnte forskrift setter, herunder plikten til å innføre og utøve internkontroll. Følgende krav gjelder for slike virksomheter, jf såvareforskriften: Såvareforretninger 4 og vedlegg A3 Leierenserier 5 og vedlegg B3 Gård for avl av klasse prebasis 8 og vedlegg A11 Innmeldte såvareforretninger vil få tildelt referansenummer som skal benyttes ved deklarering ved import. Nærmere opplysninger om virksomheten (kryss av) Import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori A. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Produksjon av sertifisert såvare, samt import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori B. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Leierenseri for såkorn: Prebasisavl av såvarer (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 2): Tilleggsopplysninger 1 (kryss av) Korn og oljevekster: Fôrvekster: Gras til grøntanlegg: Grønnsaker, krydder, prydplanter og grøntanleggsplanter: Tilleggsopplysninger 2 (fyll ut) Gårds- og bruksnummer: Kommune: Fagutdannelse/relevant praksis for driftsansvarlig/faglig leder Utdannings-/praksissted Type utdanning/praksis Tidsrom/varighet Side 6 av 9

7 Vannforsyning Krav om melding fremkommer av forskrift nr 1372 om vannforsyning og drikkevann (drikkevannsforskriften). Vannforsyningssystem som leverer drikkevann til egen næringsmiddelvirksomhet, samt vannforsyningssystem som leverer til andres næringsmiddelvirksomhet, men som ikke er omfattet av godkjenningsplikt etter drikkevannsforskriften 8, er omfattet av meldeplikten. Innledende opplysninger Beskriv kort formålet med vannforsyningen: Navn på dette vannforsyningssystemet/vannverket: Antatt vannuttak pr år (m 3 ) Leverer vann til flere personer eller virksomheter: Leverer kun i tilknytning til egen næringsmiddelvirksomhet: (kun ett kryss her) Forsyning Boliger: Hytter: Gårdsbruk: Fiskemottak: Næringsmiddel industri: Annen næringsvirksomhet: Næringsmiddelvirksomhet: Opplysninger om vannuttak Dersom det er flere vannuttak som benyttes, fylles det ut vedleggsskjema for hvert vannuttak. Dette kan f.eks gjelde virksomheter som har egen forsyning av både ferskvann og sjøvann. I dette hovedskjemaet føres informasjon for hovedvanninntaket opp. Vannkildens navn: Antatt vannuttak pr år (m 3 ) Kartkoordinater for det sted i vannkilden hvor vannuttaket er: (UTM sone 33. Datum: WGS84 / EUREF89. Ved GPS-måling benytt datum UTM WGS84) Nord (y), 7 tall: Etableringsår: Øst (x), 6 tall (7 tall i Finnmark): Type vannkilde, ferskvann: Innsjø: Elv/bekk: Brønn: Type vannkilde, sjøvann: Mot åpent hav: Fjord: Poll: Havneområde: Uttaksdyp og avstand fra land (m): Uttaksdyp (m): Avstand fra land (m): (Ved uttak av saltvann angis forholdene ved fjære sjø) Når vannforsyningen er basert på Brønn i fjell: Gravd brønn: brønn, hva slags brønn? Brønn i løsmasser: Totalt dyp for brønnen (m): Dyp til vannspeilet (m): Utdypende informasjon om vannuttaket: Foreligger det en brønnbeskrivelse fra brønnborer? Ja: Nei/Vet ikke: Kart i målestokk 1:5000 over vannuttaksområdet skal vedlegges, og vannuttaket skal angis med et tydelig og nøyaktig kryss på kartet. Nummerer vedlegget og oppgi nummeret her: Side 7 av 9

8 Vannforsyningssystemets hovedstruktur og vannbehandling Dersom vann fra de enkelte vannkildene gis forskjellig vannbehandling fylles det ut egne skjema for hvert anlegg. Navn på anlegget: (Hvis ikke eget navn, oppgi navnet på hele vannforsyningssystemet) Kartkoordinater for det sted vannverket/behandlingsanlegget ligger: (UTM sone 33. Datum: WGS84 / EUREF89. Ved GPS-måling benytt datum UTM WGS84) Vann fra følgende kilde(r) behandles i anlegget: Vannbehandlingsprosesser inkl. desinfeksjon Nord (y), 7 tall: 1. Ingen vannbehandling: 2. Bare desinfeksjon: 3. Filtrering og desinfeksjon: 4. Prøvetakingsplan for råvann og behandlet vann Øst (x), 6 tall: Drikkevannsforskriften krever (jf forskriftsvedleggets tabeller 4, 5, 6 og 7) at det tas regelmessige prøver av råvannet og av det vannet som blir levert abonnent/forbruker. Planene må inneholde informasjon om prøvetakingsfrekvens, prøvetakingssteder, analyseparametere og en begrunnelse for hvorfor de enkelte prøvepunktene er valgt. Prøvetakingsplan for råvann og behandlet vann skal være tilgjengelige for Mattilsynet når det kreves. Vannkvalitetsdata (råvann) Normalt bør det tas flere vannprøver fra vannkilden gjennom et helt år. Prøvetakingen vil være et nødvendig grunnlag for å vurdere behov for behandling av vannet. Alle vannkvalitetsdata fra vannkilden systematiseres i et oppsett som på en oversiktlig måte viser prøvesteder, prøvetakingsdatoer og resultater. Resultatene skal være tilgjengelige for Mattilsynet når det kreves. Oppgi data for den viktigste råvannskilden her: Navn på råvannskilde: Parameter Enhet Antall prøver Maks. verdi E. coli Antall/100 ml Kimtall 22 C Antall/ml Koliforme bakterier Antall/100 ml Farge Milligram/l Pt Turbiditet FNU Aluminium Milligram/l Al Ammonium Milligram/l N Fluorid Milligram/l F Jern Milligram/l Fe Kalsium Milligram/l Ca Konduktivitet Millisiemens/m (ms/m) ved 25 C Totalt organisk karbon (TOC) Milligram/l C ph (Surhetsgrad Laveste verdi: Høyeste verdi: Side 8 av 9

9 Nedbørsfelt / tilrenning / infiltrasjonsområde Dersom områdene til de enkelte vannkildene/brønnene er forskjellige, må dette fremkomme i beskrivelsene nedenfor. Fotografier kan om ønskelig vedlegges. Mer omfattende beskrivelser kan gis i egne vedlegg. Navn på råvannskilde(r): Dagens arealbruk: Gi en kort beskrivelse. Kart som viser arealbruk, veier, hytter, boliger, gårdsbruk, utslipp mv. kan om nødvendig vedlegges. Rådighetsbegrensninger: Angi eventuelle formelle restriksjoner på arealbruk etc. som vil være av betydning for vannforsyningen i området. Brukerkonflikter: Er det i dag konflikter mellom drikkevannsinteresser og andre brukerinteresser i området? Beskriv i så fall hva disse består i. Tiltak: Konkretiser forhold som det bør gjøres noe med på kort og lang sikt for å stoppe eller unngå mulig forurensing av drikkevannet. Annen informasjon Andre opplysninger som har betydning: Oversikt over vedlegg: Side 9 av 9