MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET

Transkript

1 Felles meldeskjema for Mattilsynet utarbeidet / revidert MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET Skjemaet skal brukast av alle som vil drive meldepliktig verksemd på områda mat, plantar, såvarer, dyr og vassforsyning. Den som vil drive verksemd som høyrer inn under forvaltingsområdet til Mattilsynet og er omfatta av meldeplikta, skal på førehand melde frå om dette til Mattilsynet der verksemda skal gå føre seg. Endringar i desse opplysningane skal òg meldast til Mattilsynet. Dette skjemaet skal ikkje brukast av verksemder som er omfatta av særleg regelverk som krev plangodkjenning/godkjenning/autorisasjon. Opplysningar om verksemda Nyetablering: Planlagd oppstartsdato: Innstilling av eksisterande verksemd: Endring av eksisterande verksemd: Endringa gjeld drift/aktivitet: Ev. tidlegare namn på verksemda: Organisasjonsnummer: (eller personnummer) Namn på verksemda: Besøksadresse: Postadresse: Postnr.: E-post: Nettadresse: Telefon: Namn på eigar: Driftsansvarleg/dyrehaldar: Meldinga gjeld (set kryss) Poststad: Endringa gjeld driftsansvarleg: Endringa gjeld ny adresse: Bedriftsnummer: Telefaks: Mat (gå til side 2) Plantar o.a. (gå til side 5) Kortvarig omsetning av mat (gå til side 3) Såvarer (gå til side 6) Dyr (gå til side 4) Vassforsyning (gå til side 7) Signatur Stad: Dato: Underskrift: Stadfesting frå Mattilsynet på at skjema er motteke Denne ruta skal fyllast ut av Mattilsynet før skjemaet blir returnert til meldaren. Stryk det som ikkje passar: Meldinga er registrert / Meldinga blir returnert på grunn av mangelfull utfylling Stempel frå Mattilsynet Dato Signatur Spørsmål kan rettast til det lokale distriktskontoret for Mattilsynet på telefon Meir informasjon er å finne på og Mattilsynet E-post: postmottak@mattilsynet.no Merk sendinga med rett distriktskontor, sjå Postadresse: Felles postmottak, Postboks Brumunddal Telefaks:

2 Mat Den som vil drive næringsmiddelverksemd, skal på førehand melde frå om dette til Mattilsynet der verksemda skal gå føre seg. Av meldinga skal det gå fram kva verksemda går ut på, og kva omfang ho har. Endringar i desse opplysningane skal òg meldast til Mattilsynet, jf. generell forskrift av nr for produksjon og omsetning mv. av næringsmidler 13. Forskrift nr om næringsmiddelhygiene stiller krav til lokale og drift av næringsmiddelverksemd som er omfatta av meldeplikta. Forskrift nr om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen seier kva verksemder som har krav om eit system som sikrar styring med kritiske punkt, og gjer greie for kva dette systemet skal innehalde. Type verksemd Servering Restaurant: Kafé/kafeteria: Gatekjøkken: Kantine: Pub/bar: Institusjonskjøkken: Barnehage/SFO: Produksjon/pakking/pakkeri Frukt/grønt: Kjøt/fisk/egg/mjølk: Bakeri/konditori: Ferdigmatproduksjon/catering: Butikk Daglegvare med emballerte matvarer: Daglegvare med råvarebehandling: Daglegvare med uemballerte matvarer: Kiosk: Bakeri/konditoriutsal: Netthandel/postordre: Grossist Frukt/grønt: Kjøt/fisk/egg/mjølk: Lager Emballerte varer utan kjøl/frys: Kjøl/frys: Transport Kjøl/frys: Anna, beskriv: Samhandel/import Emballerte varer utan kjøl/frys: Første mottakar Vegetabilsk mat: Kjøt/fisk/egg/mjølk: Fersk frukt / grønsaker: Kosttilskot, helsekost: Anna (sjokolade, samansette produkt o.a.), beskriv under: Vassforsyning Vatn frå offentleg vassverk: Eiga vassforsyning: Namn på vassverk: Fyll i så fall ut side 7 i meldingsskjemaet Nærmare om produksjon/handtering/omsetning i verksemda Kryss av eller fyll ut det som passar, beskriv om nødvendig på eige ark Opningstid: Kor mange kan serverast dagleg: Stasjonær servering: Distribusjon: Lokalt/regionalt: Nasjonalt: Eksport: Produksjon av kald mat: Produksjon av varm mat: Produksjon av lettskjemde matvarer: Berre matvarer som held seg: Side 2 av 9

3 Kortvarig omsetning av mat/næringsmiddel Ved melding om enkeltståande aktivitetar som inneber sal/omsetning av næringsmiddel som held seg i under ei veke, eller når lokala er flyttbare (gatekjøkkenvogn, fiskebil osv.), skal dette skjemaet nyttast. Sjå generell forskrift av nr for produksjon og omsetning mv. av næringsmidler 13. Opplysningar om verksemd / ansvarleg person Namn på arrangement: Gjeld Privatperson: Næringsmiddelverksemd: Frivillig organisasjon/foreining/lag: Namn på ansvarleg/dagleg leiar: Utsalsstad(er), adresse(r): Telefon: Driftsperiode(-periodar), dato/tidspunkt: Melding om enkelt sal (vaflar, pølser o.a.) Døme: pølser, vaflar, is, brus, kaker og bakverk utan krem, toast, hamburgarar, bakt potet, sveler, spekjepølser, ferdigpakka næringsmiddel, sukkervarer, popcorn, smaksprøvar, frukt, bær, grønsaker, emballerte frysevarer Kva skal seljast: Andre opplysningar: Melding om omfattande sal (mobil handel eller omfattande handtering) Døme: grilling, gatekjøkkenvogn, fiskebil, kremkaker, bagettar, risretter, gryteretter, kjøt-, kylling- og fiskeretter, wok, vårrullar, samosa, børek, calzone, supper osv. Meny / liste over salsvarer: Type innretning (bu, vogn, buss e.l.): Kjenneteikn/ID/registreringsnr.: Base: (base er lokale for tillaging, oppvask, lagring av mat og utstyr) Verksemda er ikkje tilknytt base Verksemda er tilknytt base Namn, adresse og telefon til basen: Kva blir tillaga/selt i salseininga: (grilling av, oppvarming av, råvarebehandling av, varmhalding av, smørjing av, montering av, sal av ferdigproduserte varer osv.) Side 3 av 9

4 Dyr Den som vil halde dyr, medrekna svin, småfe, storfe, fleire enn 10 hestar, 200 eller fleire høns og kalkun eller strutsefugl, skal på førehand melde frå om dette til Mattilsynet der verksemda skal drivast. Endringar i desse opplysningane skal òg meldes til Mattilsynet, jf. følgjande forskrifter: Forskrift nr. 665 om hold av storfe Forskrift nr. 160 om velferd for småfe Forskrift nr. 175 om hold av svin Forskrift nr. 505 om velferd for hest Forskrift nr. 951 om hold av strutsefugl Forskrift nr om hold av høns og kalkun Produsentnummer Art og produksjonsform Kryss av eller fyll ut det som passar. Storfe Mjølk Kjøt Ammeku Anna Vaksne dyr i alt: Småfe Sau Geit Vaksne dyr i alt: Hest Dyr i alt: Svin Tamsvin Villsvin Purker i alt: Ungpurker i alt: Rånar i alt: Høns Kalkun Dyr i alt: Struts Lausdrift: Båsfjøs: Fikseringmåte: Utegang: Kaldfjøs Fanggrind: Oppbindingsstad: Fjøs: Enkle dyrerom: Utegang: m/utegang utan opphaldsrom (krev løyve) Stall: Spiltau: Stutteri: Leskur: Boksar: Grisehus: Heilårs utedrift: Slaktegris: Smågris: Kombinert: Fikseringsmåte: Fanggrind: Oppbindingsstad: Trad. bur: Innreidde bur: Lausdrift, eitt golv: Aviarium: Uteareal: Verpehøns: Avlsdyr: Livkylling: Slaktekylling/kjøtproduksjon Bygningar og kapasitet Nybygg/ombygging (beskriv kort): Byggjeår: Smittesluse: Forsikringsgodkjend brannalarm: Kompetanse hos dyrehaldaren Beskriv kva kompetanse dyrehaldaren har på dyrearten/-artane: Side 4 av 9

5 Plantar o.a. Den som vil etablere og drive verksemd som opplista i tabellen under, skal på førehand melde frå om dette til Mattilsynet, jf. 7 i forskrift om planter og tiltak mot planteskadegjørere (plantehelseforskrifta). Verksemda pliktar å rette seg etter krava i den nemnde forskrifta, mellom anna plikta til å innføre og drive internkontroll. Innmelde bedrifter får tildelt eit registreringsnummer i plantehelseregisteret til Mattilsynet. Type verksemd (kryss av) a. Verksemd som produserer planteskuleplantar for sal, og verksemd som oppbevarer og/eller omset planteskuleplantar og har slik aktivitet i meir enn 5 månader i året b. Verksemd som produserer andre plantar og formeiringsmateriale for sal til omsetningsledd eller til anna næringsmessig dyrking c. Verksemd som omset plantar og formeiringsmateriale for sal til anna omsetningsledd eller til næringsmessig dyrking (kryss ikkje av her dersom verksemda berre driv detaljomsetning av plantar) d. Verksemd som importerer plantar og andre smitteberande emne som er nemnde i plantehelseforskrifta vedlegg 5, punkt 1, 2, 4.2, 4.3 og 8 e. Verksemd som eksporterer varer som krev helsesertifikat f. Verksemd som tek imot poteter eller uvaska grønsaker med rot for sortering, pakking eller industriell vidarebehandling Tilleggsopplysningar (skal berre fyllast ut dersom det er kryssa av for a, b eller c i lista over) Kva kategoriar plantemateriale dreier det seg om? Småplantar/formeiringsmateriale Potteplantar, ferdigvare Planteskuleplantar Anna (spesifiser) Kven leverer De det ovannemnde plantematerialet til? Produsentar Engrosverksemd Detaljhandlarar Eige detaljsal Produserer De plantar og formeiringsmateriale av følgjande slekter/artar som krev kontroll etter vedlegg 4B til forskrifta? Amelanchier Medik. (søtmispel) Aronia Medik (surbær) Choenomeles Lindl. (eldkvede) Cotoneaster Medik. (mispel) Crataegus L. (hagtorn) X Crataemespilus E.G. Camus Cydonia Mill. (kvede) Eriobotrya Lindl. Malus Mill. (eple) Mespilus L. (ekte mispel) Photinia Lindl Pyracantha Roem. (eldtorn) Pyrus L. (pære) Sorbus L. (rogn, asal) Stranvaesia Lindl. (stranvaesia) Fragaria L. (jordbær) Rubus L. (rubus, t.d. bringebær) Dendranthema (DC) Des. Moul. (krysantemum) Allium cepa L. var. cepa (kepaløk) Prunus L. (prunus) Apium graveolens L. (hageselleri) Argyranthemum spp. (krage) Aster spp. (asters) Brassica spp. (kål) Capsicum annuum L. (paprika) Cucumis spp Exacum spp. (exacum) Gerbera Cass. (gerbera) Gypsophila L. (brureslør) Lactuca spp. (salat) Leucanthemum L. (krage) Lupinus L. (lupin) Lycopersicon esculentum Mill. (tomat) Solanum melongena L. (eggfrukt) Spinacia L. (spinat) Tanacetum L. (krage, reinfann) Verbena L. (verbena) Dianthus L. (nellik) Pelargonium L'Herit. ex Ait. (pelargonium) Camellia spp. L. (kamelie) Kalmia spp. L. (kalmia) Pieris spp. D. Don (pieris) Rhododendron spp. L. (unnateke Rhododendron simsii Planch.) (rododendron, unnateke stoveasalea) Viburnum spp. L (krossved, snøballbusk) Side 5 av 9

6 Såvarer Den som vil etablere og drive verksemd som såvareforretning, leigereinseri eller gard for avl av klasse prebasis, skal på førehand melde frå om dette til Mattilsynet, jf. forskrift nr om såvarer (såvareforskrifta). Verksemda pliktar å rette seg etter krava i den nemnde forskrifta, mellom anna plikta til å innføre og drive internkontroll. Desse krava gjeld for slike verksemder, jf. såvareforskrifta: Såvareforretningar 4 og vedlegg A3 Leigereinseri 5 og vedlegg B3 Gard for avl av klasse prebasis 8 og vedlegg A11 Innmelde såvareforretningar får tildelt referansenummer som skal brukast til deklarering ved import. Nærmare opplysningar om verksemda (kryss av) Import og omsetning av ferdig reinsa såvare. Kategori A (viss ja, fyll ut tilleggsopplysningar 1): Produksjon av sertifisert såvare, import og omsetning av ferdig reinsa såvare. Kategori B (viss ja, fyll ut tilleggsopplysningar 1): Leigereinseri for såkorn: Prebasisavl av såvarer (viss ja, fyll ut tilleggsopplysningar 2): Tilleggsopplysningar 1 (kryss av) Korn og oljevekstar: Fôrvekstar: Gras til grøntanlegg: Grønsaker, krydder, prydplantar og grøntanleggsplantar: Tilleggsopplysningar 2 (fyll ut) Gards- og bruksnummer: Kommune: Fagutdanning / relevant praksis for driftsansvarleg / fagleg leiar Utdannings-/praksisstad Type utdanning/praksis Tidsrom/lengd Side 6 av 9

7 Vassforsyning Krav om melding går fram av forskrift nr om vannforsyning og drikkevann (drikkevassforskrifta). Vassforsyningssystem som leverer drikkevatn til eiga næringsmiddelverksemd, og vassforsyningssystem som leverer til andre si næringsmiddelverksemd, men som ikkje er omfatta av godkjenningsplikt etter drikkevassforskrifta 8, har meldeplikt. Innleiande opplysningar Gjer kort greie for formålet med vassforsyninga: Namn på dette vassforsyningssystemet/vassverket: Omtrentleg vassuttak per år (m 3 ) Leverer vatn til fleire personar eller verksemder: Leverer berre i tilknyting til eiga næringsmiddelverksemd: (berre eitt kryss her) Forsyning Bustader: Hytter: Gardsbruk: Fiskemottak: Næringsmiddelindustri: Anna næringsverksemd: Næringsmiddelverksemd: Opplysningar om vassuttak Dersom det blir brukt fleire vassuttak, skal det fyllast ut vedleggsskjema for kvart vassuttak. Dette kan til dømes gjelde verksemder som har eiga forsyning av både ferskvatn og sjøvatn. I dette hovudskjemaet skal informasjon om hovudvassinntaket førast opp. Namn på vasskjelda: Omtrentleg vassuttak per år (m 3 ) Kartkoordinatar for staden i vasskjelda der vassuttaket er: (UTM sone 33. Datum: WGS84 / EUREF89. Bruk datum UTM WGS84 ved GPS-måling) Nord (y), 7 tal: Etableringsår: Aust (x), 6 tal (7 tal i Finnmark): Type vasskjelde, ferskvatn: Innsjø: Elv/bekk: Brønn: Type vasskjelde, sjøvatn: Mot ope hav: Fjord: Poll: Hamneområde: Uttaksdjup og avstand frå land (m): (Ved uttak av saltvatn skal tal ved fjære sjø førast opp) Når vassforsyninga er basert på brønn, kva slags brønn? Utdjupande informasjon om vassuttaket: Uttaksdjup (m): Brønn i fjell: Brønn i lausmassar: Totalt djup for brønnen (m): Djup til vasspegelen (m): Ligg det føre brønnbeskriving frå brønnboraren? Avstand frå land (m): Graven brønn: Ja: Nei / Veit ikkje: Kart i målestokk 1 : 5000 over vassuttaksområdet skal leggjast ved, og vassuttaket skal visast med eit tydeleg og nøyaktig kryss på kartet. Nummerer vedlegget og før på nummeret her: Side 7 av 9

8 Hovudstruktur og vassbehandling i vassforsyningssystemet Dersom vatn frå dei ulike vasskjeldene blir behandla på kvar sin måte, skal det fyllast ut eige skjema for kvart anlegg. Namn på anlegget: (Viss ikkje eige namn, før opp namnet på heile vassforsyningssystemet) Kartkoordinatar for staden der vassverket/behandlingsanlegget ligg: (UTM sone 33. Datum: WGS84 / EUREF89. Bruk datum UTM WGS84 ved GPS-måling) Vatn frå følgjande kjelde(r) blir behandla i anlegget: Vassbehandlingsprosessar inkl. desinfeksjon Nord (y), 7 tal: 1. Inga vassbehandling: 2. Berre desinfeksjon: 3. Filtrering og desinfeksjon: 4. Prøvetakingsplan for råvatn og behandla vatn Aust (x), 6 tal: Drikkevassforskrifta krev (jf. tabell 4, 5, 6 og 7 i forskriftsvedlegget) at det skal takast regelmessige prøvar av råvatnet og av det vatnet som blir levert til abonnent/forbrukar. Planane må innehalde informasjon om prøvetakingsfrekvens, prøvetakingsstader, analyseparametrar og grunnar til at dei ulike prøvepunkta er valde. Prøvetakingsplan for råvatn og behandla vatn skal vere tilgjengelig for Mattilsynet når det blir kravd. Vasskvalitetsdata (råvatn) Normalt bør det takast fleire vassprøvar frå vasskjelda gjennom eit heilt år. Prøvetakinga er eit nødvendig grunnlag for å vurdere behovet for å behandle vatnet. Alle vasskvalitetsdata frå vasskjelda skal systematiserast i eit oppsett som på ein oversiktleg måte viser prøvestader, prøvetakingsdatoar og resultat. Resultata skal vere tilgjengelege for Mattilsynet når det blir kravd. Før opp data for den viktigaste råvasskjelda her: Namn på råvasskjelda: Parameter Eining Tal på prøvar Maks verdi E. coli Tal / 100 ml Kimtal 22 C Koliforme bakteriar Farge Turbiditet Aluminium Ammonium Fluorid Jern Kalsium Tal / ml Tal / 100 ml Milligram / l Pt FNU Milligram / l Al Milligram / l N Milligram / l F Milligram / l Fe Milligram / l Ca Konduktivitet Millisiemens / m (ms/m) ved 25 C Totalt organisk karbon (TOC) Milligram / l C ph (surleiksgrad) Lågaste verdi: Høgaste verdi: Nedbørsfelt/tilrenning/infiltrasjonsområde Dersom områda til dei enkelte vasskjeldene/brønnane ikkje er dei same, må dette gå fram av opplysningane nedanfor. Fotografi kan leggjast ved dersom det er ønskjeleg. Meir omfattande opplysningar kan førast opp i eigne vedlegg. Namn på råvasskjelde(r): Side 8 av 9

9 Arealbruk i dag: Beskriv kort. Kart som viser arealbruk, vegar, hytter, bustader, gardsbruk, utslepp o.a., kan om nødvendig leggjast ved. Råderettsband: Nemn eventuelle formelle restriksjonar på arealbruk osv. som får innverknad på vassforsyninga i området. Brukarkonfliktar: Er det konfliktar mellom drikkevassinteresser og andre brukarinteresser i området i dag? Gjer i så fall greie for kva dei går ut på. Tiltak: Konkretiser forhold som det bør gjerast noko med på kort og lang sikt for å stoppe eller unngå mogleg ureining av drikkevatnet. Annan informasjon Andre viktige opplysningar: Oversikt over vedlegg: Side 9 av 9