MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET

Transkript

1 Sist revidert MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET Skjemaet skal brukes av alle som ønsker å drive meldepliktig virksomhet på områdene mat, planter, såvarer og dyr. Enhver som vil drive virksomhet omfattet av Mattilsynets forvaltningsområde og som omfattes av meldeplikten, skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet. Dette skjemaet skal ikke brukes av virksomheter som er omfattet av særlig regelverk som krever plangodkjenning/godkjenning/autorisasjon. Felles meldeskjema for Mattilsynet utarbeidet / revidert Opplysninger om virksomheten Nyetablering: Planlagt oppstartsdato: Opphør av eksisterende virksomhet: Endring av eksisterende virksomhet: Endring gjelder drift/aktivitet: Evt. tidligere navn på virksomheten: Organisasjonsnummer: (eller personnummer) Virksomhetens navn i Brønnøysundregistret: Virksomhetens navn: Besøksadresse: Postadresse: Postnr: E-post: Web-adresse: Telefon: Eiers navn: Driftsansvarlig / dyreholder: Meldingen gjelder (sett kryss) Mat (gå til side 2) Kortvarig omsetning av mat (gå til side 3) Såvarer (gå til side 4) Signatur Mattilsynet Poststed: E-post: postmottak@mattilsynet.no Merk forsendelsen med riktig distriktskontor; se Endring gjelder driftsansvarlig: Adresseendring Bedriftsnummer: Telefax: Sted: Dato: Underskrift: Bekreftelse fra Mattilsynet på mottatt skjema Vannforsyning: akvakulturanlegg, klekking og produksjon (gå til side 5) Denne ruten fylles ut av Mattilsynet før skjemaet returneres til melderen. Stryk det som ikke passer: Meldingen er registrert / Meldingen returneres på grunn av mangelfull utfylling Mattilsynets stempel Dato Signatur Spørsmål kan rettes til ditt lokale distriktskontor i Mattilsynet på telefon Mer informasjon finnes på og Postadresse: Felles postmottak, Postboks Brumunddal Telefaks:

2 Mat Enhver som vil drive næringsmiddelvirksomhet skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Meldingen skal beskrive virksomhetens art og omfang. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet, jf. forskrift 22.desember 2008 nr om næringsmiddelhygiene 1, jf. forordning (EF) 852/2004 art. 6. nr. 2.Samme forskrift stiller krav til lokaler og drift av næringsmiddelvirksomhet omfattet av meldeplikten. Type virksomhet Servering Restaurant: Kafé/kafeteria: Gatekjøkken: Kantine: Pub/bar: Institusjonskjøkken: Barnehage/SFO: Produksjon/pakking/pakkeri Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Bakeri/konditori: Ferdigmatproduksjon/catering: Butikk Dagligvare med emballerte matvarer: Dagligvare med råvarebehandling: Dagligvare med uemballerte matvarer: Kiosk: Bakeri/konditoriutsalg: Netthandel/postordre: Grossist Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Lager Emballerte varer uten kjøl/frys: Kjøl/frys: Transport Kjøl/frys: Annet, beskriv: Import/samhandel Vannforsyning Vann fra offentlig vannverk: Egen vannforsyning: Emballerte varer uten kjøl/frys: benytt Mattilsynets skjematjeneste; Navn på vannverk: benytt Mattilsynets skjematjeneste; Nærmere beskrivelse av virksomhetens produksjon/håndtering/omsetning Kryss av eller fyll ut det som passer og beskriv om nødvendig på eget ark Åpningstid: Max antall som kan serveres daglig: Stasjonær servering: Distribusjon: Lokalt/regionalt: Nasjonalt: Eksport: Produksjon av kald mat: Produksjon av varm mat: Produksjon av lettbedervelige matvarer: Kun holdbare matvarer: Side 2 av 5

3 Kortvarig omsetning av mat/næringsmidler Ved melding om enkeltstående aktiviteter som innebærer salg/omsetning av næringsmidler med varighet under en uke eller ved flyttbare lokaler (gatekjøkkenvogn, fiskebil etc.) skal dette skjemaet benyttes. Det vises til forskrift 22.desember 2008 nr om næringsmiddelhygiene 1, jf. forordning (EF) 852/2004 art. 6. nr. 2. og vedlegg II, kap III. Opplysninger om virksomhet/ansvarlig person Navn på arrangement: Gjelder privatperson: Frivillig organisasjon/forening/lag: Navn på ansvarlig/daglig leder: Utsalgssted(er), adresse(r): Næringsmiddelvirksomhet: Annet: Telefon: Driftsperiode(r), dato/tidspunkt: Melding om enkelt salg (vafler, pølser, mv.) Eksempler: Pølser, vafler, is, brus, kaker og bakverk uten krem, toast, hamburgere, bakt potet, sveler, spekepølser, ferdigpakkede næringsmidler, sukkervarer, popcorn, smaksprøver, frukt, bær, grønnsaker, emballerte frysevarer. Hva skal selges: Andre opplysninger: Melding om omfattende salg (mobil handel eller omfattende håndtering) Eksempler: Grilling, gatekjøkkenvogn, fiskebil, kremkaker, baguetter, risretter, gryteretter, kjøtt-, kylling- og fiskeretter, wok, vårruller, samosa, børek, calzone, supper, etc. Meny/liste over salgsvarer: Type innretning (bod, vogn, buss e.l): Kjennetegn/ID/registreringsnr: Base: (base er lokale for tilbereding, oppvask, lagring av mat og utstyr) Virksomheten er ikke tilknyttet base Virksomheten er tilknyttet base Navn, adresse og telefon til basen: Hva tilberedes/selges i salgsenheten: (grilling av, oppvarming av, råvarebehandling av, varmholding av, smøring av, montering av, salg av ferdigproduserte varer, osv.) Side 3 av 5

4 Såvarer Enhver som vil etablere og drive virksomhet som såvareforretning, leierenseri eller gård for avl av klasse prebasis skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet, jf forskrift nr 1052 om såvarer (såvareforskriften). Virksomheten forplikter seg til å overholde kravene som nevnte forskrift setter, herunder plikten til å innføre og utøve internkontroll. Følgende krav gjelder for slike virksomheter, jf såvareforskriften: Såvareforretninger 4 og vedlegg A3 Leierenserier 5 og vedlegg B3 Gård for avl av klasse prebasis 8 og vedlegg A11 Innmeldte såvareforretninger vil få tildelt referansenummer som skal benyttes ved deklarering ved import. Nærmere opplysninger om virksomheten (kryss av) Import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori A. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Produksjon av sertifisert såvare, samt import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori B. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Leierenseri for såkorn: Prebasisavl av såvarer (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 2): Tilleggsopplysninger 1 (kryss av) Korn og oljevekster: Fôrvekster: Gras til grøntanlegg: Grønnsaker, krydder, prydplanter og grøntanleggsplanter: Tilleggsopplysninger 2 (fyll ut) Gårds- og bruksnummer: Kommune: Fagutdannelse/relevant praksis for driftsansvarlig/faglig leder Utdannings-/praksissted Type utdanning/praksis Tidsrom/varighet Side 4 av 5

5 Vannforsyning akvakulturanlegg; klekking og produksjon, jf forskrift om desinfeksjon av inntaksvann til og avløpsvann fra akvakulturrelatert virksomhet, nr 192 av Opplysninger om anlegget: Inntaksvann til virksomhet som driver klekking og produksjon av laksefisk og annen ferskvannsfisk Inntak av sjøvann Ja Nei Inntak av ferskvann som har oppgang av anadrom fisk Ja Nei Opplysninger om desinfeksjon av inntaksvann Desinfeksjonsmetode UV Ozon Annet Foreligger det godkjenning av desinfeksjonsmetode fra Veterinærinstituttet Ja Nei Ja Nei Ja Nei Desinfeksjon av avløpsvann fra Slakteri/tilvirkningsanlegg, 10.1 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Landbasert akvakulturanlegg, forsøk, 10.3 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Landbasert akvakulturanlegg, forsøk, 10.4 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Filteranlegg, Gyrodactylus salaris, 10.5 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Akvakulturanlegg, karantenering, 10.6 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Akvakulturanlegg, eksotiske arter, 10.7 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Avløp fra transport, 10.8 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Det er krav om godkjent metode og utstyr, jf 12 i forskrift om desinfeksjon av inntaksvann til og avløpsvann fra akvakulturrelatert virksomhet, nr 192 av Denne godkjenningen foretas av Veterinærinstituttet etter søknad. Mattilsynet vil på grunnlag av mottatt melding inspisere anlegget med tanke på bl.a krav til registreringer og dokumentasjon, jf 11. Side 5 av 5