Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten

Transkript

1 EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten BEHANDLING AV HØRINGSUTTALELSER VERSJON desember 2003 KITH-rapport 37/03

2

3 KITH-rapport TITTEL EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Forfatter(e) Torbjørn Nystadnes Oppdragsgiver Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer 37/03 ISBN URL Dato Antall sider 47 Kvalitetssikret av Grete Bach Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon Telefaks e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Prosjektkode Gradering Åpen Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør Sammendrag Denne rapporten inneholder de uttalelser som ble mottatt i forbindelse med høringen på Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten, med tilhørende teknisk standard for informasjonsinnhold. Det kom inn syv uttalelser fra sentrale myndigheter, seks fra kommuner og tre fra yrkesorganisasjoner, og det synes som om alle mener at kravspesifikasjonen vil være et nyttig hjelpemiddel, selv om enkelte også har kritiske kommentarer til deler av innholdet. Enkelte hadde også en rekke konkrete forslag til forbedringer og i den grad disse faller innenfor rammen av denne kravspesifikasjonen, er det forsøkt å ta hensyn til disse i den reviderte utgaven av dokumentene.

4

5 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 5 av 47 Innledning Formålet med dette dokumentet har vært å identifisere nødvendige endringene som følger av de mottatte høringsuttalelsene til Kravspesifikasjon for tjenestedokumentasjon for pleie- og omsorgsektoren. Dette er således primært et arbeidsdokument for prosjektgruppen, og derfor har en form som kanskje ikke er så velegnet for annet bruk. Når det likevel er valgt å gjøre dokumentet tilgjengelig, er det fordi det har vært en del interesse knyttet til denne høringen, og det antas at enkelte ønsker å få vite hvilke uttalelser som har kommet inn og hvordan disse har blitt behandlet. Dokumentet inneholder de 17 uttalelsene som Sosial- og helsedirektoratet mottok i forbindelse med høringen, samt kommentarer som bl.a. beskriver de endringer som er foretatt på grunnlag av de enkelte uttalelsene. KITH-rapport 37/

6 Side 6 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten 2003 KITH-rapport 37/03

7 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 7 av 47 Innhold 1. Oppsummering Høringsuttalelser fra sentrale myndigheter Det Kongelige Helsedepartement Det Kongelige Sosialdepartement Helsetilsynet, tilsyn med sosial og helse Helsetilsynet i Møre og Romsdal Helsetilsynet i Hordaland Sosial- og helsedirektoratet, avd. for kommunale tjenester Riksarkivaren Høringsuttalelser fra kommuner Kommunenes Sentralforbund Arendal kommune, Strategi, Plan og Økonomi Bergen kommune, Byrådavdeling for helse og bydeler Haugesund kommune, Rådmannen Kongsberg kommune, Rådmannen Levanger kommune, distrikt sør Trondheim kommune Høringsuttalelser fra yrkesorganisasjoner Fagforbundet Den norske lægeforening Norsk Sykepleierforbund...46 KITH-rapport 37/

8 Side 8 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten 2003 KITH-rapport 37/03

9 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 9 av Oppsummering Til sammen ble det mottatt 17 uttalelser som fordeler seg slik: 7 fra sentrale myndigheter, inkl. 2 fra fylkesleger 6 fra kommuner og i tillegg en fra KS 3 fra yrkesorganisasjoner Det synes som om alle som har avgitt uttalelse mener at kravspesifikasjonen vil være et nyttig hjelpemiddel, selv om enkelte også har kritiske kommentarer til deler av innholdet. I den grad disse kommentarene faller innenfor rammen av denne kravspesifikasjonen, er det forsøkt å ta hensyn til disse i den reviderte utgaven av dokumentene. Høringsuttalelser fra sentrale myndigheter Helsedepartementet mener at kravspesifikasjonen vil være et nyttig hjelpemiddel for kommunene - både for de som har og de som har tenkt å anskaffe et datasystem. Kravspesifikasjonen vil også dekke et behov for standardisering hos de ulike dataleverandørene, både for å ivareta krav satt i lover og forskrifter og hvorledes systemene skal kunne utveksle elektroniske meldinger med samarbeidspartnere utenfor pleie- og omsorgssektoren. Sosialdepartementet uttaler at det kan synes som det er tatt for lite hensyn til at pleieog omsorgstjenestene også består av funksjonshemmede og tjenester til disse. Uttalelsen inneholder en rekke konkrete forslag til endringer som i all hovedsak er tatt til følge og innarbeidet i kravspesifikasjonen. Helsetilsynet understreker det positive i at Sosial- og helsedirektoratet tar ansvar for å utvikle nasjonale standarder for ulike typer journal- og dokumentasjonssystemer innen helse- og sosialfeltet. De vurderer det slik at forslaget i hovedsak legger grunnlaget for utvikling av gode systemer, og at når slike blir tatt i bruk på bred basis, vil bl.a. også tjenestemottakernes rettsikkerhet bli bedre ivaretatt. De uttaler at slik de har lest høringsforslaget, så har de ikke funnet direkte misforhold i forhold til det regelverket helsetilsynet fører tilsyn etter. De stiller imidlertid spørsmål ved om den foreslåtte standarden i tilstrekkelig grad understøtter prinsippet om pasientens informerte samtykke til formidling av taushetsbelagt informasjon. Helsetilsynet i Møre og Romsdal omtaler en del av svakhetene i de systemer som i dag er på markedet og ser utkastet til kravspesifikasjon som et forslag til forbedring. Det synes imidlertid som om en er noe tvilende til at forslaget er tilstrekkelig konkret når det gjelder hvordan funksjoner for f.eks. styring av tilgang til opplysninger skal implementeres i systemene. Helsetilsynet i Hordaland gir sin tilslutning til behovet for at det utarbeides en standard for profesjonsnøytrale elektroniske pasientjournalsystem i pleie- og omsorgstjenesten slik at nødvendige pasientopplysninger kan overføres. De er imidlertid noe kritisk til "oppsplittingen i små moduler" og frykter at tjenestedokumentasjon blir fragmentert. De stiller også spørsmål ved den tette koblingen mellom pasientadministrative funksjoner (saksbehandling) og pasientjournal i forslaget. De omtaler videre en del svakheter som de har observert i de systemer som i dag benyttes i kommunene og påpeker behovet for forbedringer bl.a. når det gjelder tilgangsstyring. KITH-rapport 37/

10 Side 10 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Riksarkivaren støtter den foreslåtte spesifikasjonen av et tillegg til Noark-4 som har som formål å integrere informasjon om utførte pleie- og omsorgstjenester i Noarksystemer. Høringsuttalelser fra kommuner Arendal kommune uttaler at det er positivt at det er tatt initiativ sentralt fra for grundig og detaljert utarbeidelse av kravspesifikasjon med nasjonal standard for programvare til pleie- og omsorgstjenesten. De mener kravspesifikasjonen vil lette arbeidet for kommuner som skal anskaffe programvare for elektronisk dokumentasjon. Bergen kommune støtter kravspesifikasjonen og mener at den vil være et nyttig hjelpemiddel både for kommuner som allerede har tatt et slikt system i bruk, og kommuner som vurderer å ta et slik system i bruk. De ser et klart behovet for at slike standarder utarbeides, og mener det kan være med på å høyne kvaliteten på de systemer som er i bruk og skal taes i bruk. Haugesund kommune uttaler at det system det legges opp til, ved gjennomføring vil gi en mye bedre "informasjonsflyt" og kvalitetssikring på informasjon/dokumentasjon rundt tjenestemottaker enn det system de har i dag, samt at det vil være arbeidsbesparende. Kongsberg kommune forventer, uten å ha gått inn i detaljene i kravspesifikasjon, at den verken begrenser eller er til hinder for de krav og behov kommunen har til slikt system. Levanger kommune ser klart viktigheten av en slik kravspesifikasjon. Trondheim kommune kommentert kravspesifikasjonen med utgangspunkt i legenes behov. Med utgangspunkt i den kravspesifikasjon de selv utarbeidet i forbindelse med anskaffelse av system for pleie- og omsorgssektoren, kommer de med en del forslag til forbedringer. Med unntak til de forslagene som gjelder rene funksjonelle krav som ligger utenfor formålet med kravspesifikasjonen, er forslagene innarbeidet i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Høringsuttalelser fra yrkesorganisasjoner Fagforbundet som organiserer flere yrkesgrupper og mange medlemmer innenfor helse- og sosialsektoren som blir berørt av forslagene, mener at introduksjonen til kravspesifikasjonen er et nyttig hjelpemiddel. Videre mener de at det er for sterkt fokus på sykepleieres dokumentasjonsplikt, og at det i rapportene bør komme tydeligere frem at dokumentasjonsplikten gjelder alle som yter helsehjelp og ikke skal knyttes opp mot en bestemt gruppe. Legeforeningen mener det er svært viktig at rapporten understreker behovet for bruk av nasjonale standarder og protokoller og samordning med andre kravspesifikasjoner. Det er svært viktig at kravspesifikasjonene samordnes på en slik måte at det muliggjør elektronisk kommunikasjon mellom aktører og organisasjoner i helsevesenet. Helsemyndighetene må etter Legeforeningens mening ta et større ansvar for å gi standardene nødvendig status, og kreve at de tas i bruk. Legeforeningen finner fremstillingen av legejournalen sterkt mangelfull, men antar dette skyldes at spesifikasjonen har vært tenkt anvendt på legers anførsler i sykehjem. Norsk Sykepleierforbund (NSF) er glad for at de fleste av kommentarene de hadde i den forenklede høringsrunden i mars i år, ble tatt til følge. De mener at den forelagte kravspesifikasjonen vil kunne være av betydning, og spesielt for de kommunene som 2003 KITH-rapport 37/03

11 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 11 av 47 ikke har kommet så langt mht. til innføring av elektronisk dokumentasjon. NSF oppfatter kravspesifikasjonen som oversiktlig og gjennomarbeidet, og ser det som nyttig at det er vedlagt en oversikt over definisjoner på de termene som er benyttet. Videre er de prinsipielt svært fornøyde med at det i tjenestedokumentasjonen er lagt opp til en tverrfaglig problemorientert dokumentasjonsmetode/struktur etter mal av kravspesifikasjonen for dokumentasjon for sykepleie i EPJ. NSF mener at det er viktig at det legges en overordnet strategi for arbeidet med sykepleieklassifikasjonssystemer og at kravspesifikasjonen ikke skal legge føringer for at det er opp til den enkelte kommune å velge klassifikasjonssystem. KITH-rapport 37/

12 Side 12 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten 2. Høringsuttalelser fra sentrale myndigheter 2.1. Det Kongelige Helsedepartement Saksansvarlig: Jon Georg Lund (e.f.), underdirektør Saksbehandler: E. Lien Utstumo, Førstekonsulent Vi viser til Sosial- og helsedirektoratets brev av 25. juni Helsedepartementet har følgende merknader i saken: De datasystemer som er i bruk innenfor pleie- og omsorgstjenesten fungerer forskjellig og det er ikke gitt at alle har implementert krav satt i lov eller forskrift. Systemene er heller ikke tilpasset det behov for elektronisk informasjonsutveksling som etter hvert vil melde seg i økende grad. Vi mener derfor at kravspesifikasjonen vil være et nyttig hjelpemiddel for kommunene - både for de som har og de som har tenkt å anskaffe et datasystem. Kravspesifikasjonen vil også dekke et behov for standardisering hos de ulike dataleverandørene, både for å ivareta krav satt i lover og forskrifter og hvorledes systemene skal kunne utveksle elektroniske meldinger med samarbeidspartnere utenfor pleie- og omsorgssektoren. Vi mener det er et riktig valg at rapporteringsmodulen IPLOS nå er blitt integrert som en del av saksbehandlingsprosessen. Det stilles i spesifikasjonen krav om elektronisk informasjonsutveksling med andre aktører, som for eksempel sykehus og fastleger. Dette kravet er ikke hjemlet i lov. Leverandørene kan neppe pålegges å implementere rutiner for elektronisk kommunikasjon i datasystemene. En kan tenke seg at leverandørene vil kreve ekstra betaling av kommunene for implementeringen av kravene. Vi mener det derfor bør tas kontakt med dataleverandørene for å drøfte hvor fort implementering kan skje og eventuelle ekstra kostnader. Helsedepartementet forutsetter at Sosial- og helsedirektoratet i sitt arbeid med disse sakene har benyttet juridisk kompetanse for å sikre at kravspesifikasjonene ikke er i konflikt med noe gjeldende regelverk på området. Kommentar: Kravene relatert til elektronisk informasjonsutveksling er ikke hjemlet i lov men basert på reelle behov som har kommet fram i mange sammenhenger de siste årene, f.eks. i prosjektet "Samhandling i pleie- og omsorgssektoren" som ble gjennomført av Nasjonalt Senter for Telemedisin. Det er primært ment at kravspesifikasjonen skal benyttes av kommunene når de skal stille krav til sine leverandører i forbindelse med anskaffelse av systemer eller oppgradering av eksisterende systemer. Det er så langt ikke planlagt noen sentral finansiering av implementering av denne kravspesifikasjonen, så det er nok en riktig vurdering at det blir kommunen som må betale for implementeringen, f.eks. gjennom en avgift for oppgradering av systemene KITH-rapport 37/03

13 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 13 av Det Kongelige Sosialdepartement Saksansvarlig: Eli Johanne Lundemo (e.f.), Avdelingsdirektør Saksbehandler: Ingrid Gjelsvik, Rådgiver Vi viser til Sosial- og helsedirektoratets høringsbrev av 25. juni i år vedrørende kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Helhetsinntrykket fra Sosialdepartementet er at det kan synes som det er tatt for lite hensyn til at pleie- og omsorgstjenestene også består av funksjonshemmede og tjenester til disse. Spesifikke merknader: I kap Tilgangskontroll (s.16) Første setning sier at overordnet målsetning er at intensjonene i lovgivningen følges. Departementet mener at denne formuleringen er for vag. Det bør komme klart fram at det er krav i lovgivningen, ikke bare intensjoner. Kommentar: Formuleringen er endret: "...bestemmelser i lov og i medhold av lov skal følges fullt ut...". PL 3.11 (s. 23) kommunale/lokale tjenestetyper det søkes om bør være obligatorisk (type 0, ikke A), dette kan være viktig oppfølgingsdokumentasjon også i senere søknadsprosesser. Kommentar: Endret som foreslått. PL.3.13 (s. 23) Navn, adresse osv til institusjoner knyttet til tjenestetypen bør være obligatorisk (type 0, ikke A), med tanke på tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid, samordning av tilbud osv. Dette vil kunne være svært viktig bakgrunnsinformasjon når det gjelder f.eks funksjonshemmede eller rusmisbrukere som har hatt flere forskjellige tilbud og hvor man leter etter det beste tilbudet. Kommentar: Endret som foreslått Saksbehandling Innhenting av opplysninger fra søker PL.3.22 (s. 25) Det bør kunne innhentes opplysninger om medisiner... Når det gjelder personer med omfattende problemer som også kan innbefatte problemer med rus, vil denne informasjonen være viktig og historikk i slik informasjon kan være viktig i forhold til de tilbud om behandling som skal gis (type 0, ikke A). Kommentar: Endret som foreslått. KITH-rapport 37/

14 Side 14 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten PL (s. 25) Det bør kunne innhentes opplysninger om hjelpemidler som søker har behov for eller har fått utlevert. Slike opplysninger er viktig supplement når søknader skal vurderes og tjenestetilbudet utformes. Daglig fungering og hjelpebehov kan være svært avhengig av rett hjelpemiddel, også hjelpemidler som søker selv har skaffet seg privat (type O, ikke A). Kommentar: Endret som foreslått. PL.3.33 utarbeidelse av vedtaksdokument (s. 28) Det bør være mulig å hente frem alle søkerens tidligere vedtak... Historikken i tjenestebehov er verdifullt å ha innblikk i når nye vedtak fattes, tidligere vurderinger og endringer i faktiske forhold og betingelser kan gi nyttig informasjon (type O, ikke A). Kommentar: Endret som foreslått. PL 3.36: begrunnelse for vedtak (s. 28) Det bør kunne henvises til Individuell plan hvor denne foreligger osv... For de menneskene som har behov for en individuell plan, er dette en svært viktig del av den helhetlige informasjonen som skal ligge bak for å kunne gi best tilbud. Opplysning om individuell plan bør derfor være obligatorisk, ikke bare anbefalt i beskrivelsen av faktiske forhold (type 0, ikke A). Kommentar: Endret som foreslått. PL.3.37 Klageadgang (s. 29) Et utkast til klageadgang bør kunne hentes frem... Dette bør være obligatorisk, ikke anbefalt (0, ikke A), slik at man dermed kvalitetssikrer denne delen av saksbehandlingen. Dette lar seg praktisk løse ved å ha separate maler for de enkelte lovhenvisningene, som den enkelte saksbehandler velger fra menyen. Kommentar: Endret som foreslått. 4.3 Viktige opplysninger Det bør innledningsvis komme klart fram under viktige opplysninger om det er igangsatt nødvendig oppfølging rundt søker som har behov for dette. Opplysning om ansvarsgruppe, evt igangsatt individuell planarbeid er viktig for helhetsbildet i saksbehandlingsprosessen. Slike opplysninger synes litt for godt gjemt i systemet i utkastet, det bør komme klart fram med en gang journalen åpnes, sammen med andre viktige opplysninger. Detaljer rundt organiseringen av disse tiltakene legges et annet sted. Fysiske boligforhold, som trapper, dusjforhold etc. bør også være lett tilgjengelig 2003 KITH-rapport 37/03

15 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 15 av 47 Kommentar: Registrering av fysiske boligforhold er tatt med i kapittel 6.2, under avsnittet Registreringer av personopplysninger i henhold til IPLOS. Det er tatt med en presisering om at det også skal være mulig registrere opplysninger om trapper, dusjforhold etc. Ansvarsgruppe ses i denne kravspesifikasjonen på som opplysninger knyttet til individuell plan. Ved hjelp av fragmenttypene "Ansvar for samordning og framdrift av plan" og "Deltagere i tverrfaglig samarbeid" kan det registreres både tjenesteytere i pleie- og omsorgstjenesten og eksterne personer med hvert sitt ansvarsområde. For å synliggjøre dette er det tatt med et krav om en egen funksjon som kan benyttes for å hente fram disse opplysningene og få disse presentert på en oversiktlig måte behov for assistert kommunikasjon, tolk og lignende (s. 48) For å omfatte også personer med store funksjonshemminger som påvirker kommunikasjon/tale, bør det her også legges et kulepunkt om behov for tekniske/teknologiske kommunikasjonshjelpemidler/eventuelt spesielle krav eller forhold som ikke naturlig kommer inn under hjelpemidler. Kommentar: Denne typen opplysninger er ment å skulle kunne registreres som merknad. Dette er nå presisert hjelpemidler (s. 49) PL.4.27 En elektronisk journal skal inneholde maksimalt en sak av typen hjelpemidler... Hjelpemidler er viktig saksdokumentasjon, grunnlag for tverrfaglig samhandling og bør være obligatorisk (type 0, ikke A) Kommentar: Endret som foreslått. Som en konsekvens av denne endringen er innholdet av krav PL4.27 innarbeidet i krav PL4.26. Krav PL4.27 utgår derfor.? Kognitive hjelpemidler bør få en egen plassering i spesifikasjonen. Kognitive problemer øker blant befolkningen. Kommentar: Kravspesifikasjonen baseres på dette området på RTVs søknadsblankett IA som benyttes for alle typer hjelpemidler, også kognitive. Type hjelpemiddel angis med en kode i henhold til et eget hjelpemiddelregister som også omfatter kognitive hjelpemidler. Det er tatt inn en presisering i beskrivelsen av sakstypen hjelpemidler for å tydeliggjøre dette Diverse opplysninger om praktiske forhold mv. (s. 97) Her er listet opp mange forhold som utfylt gir store fordeler for tilsynsarbeid ved internkontroller. Svarene gir god informasjon om faktiske forhold. Teksten bør presisere at informasjon om disse forholdene kan gi kommunene store arbeidsbesparelser og hindre uriktig informasjon. Kommentar: Det er tatt med en beskrivelse i tråd med forslaget Mål/forventet resultat (s. 64) Det bør komme klart fram at mål/forventet resultat skal knyttes opp mot/samordnes med mål for individuell plan i de tilfeller der dette er utarbeidet/igangsatt. Mange av KITH-rapport 37/

16 Side 16 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten sakene som behandles omkring funksjonshemmede omhandler tjenester som inngår i en individuell plan. Kommentar: Det er presisert at samme dokumenttype også benyttes for å beskrive mål i forbindelse med individuell plan, slik at det blir en mulighet for å se alle mål og forventede resultat i sammenheng Korrespondanse sosiale tjenester mv (s 75) Det bør legges inn standarder for korrespondanse relatert til sosiale tjenester mv, blant annet: PPT, Pedagogiske Fagsentre, skole, spes. Ped.tjenester, Helsestasjoner (barn i p/o) Spesielt denne type korrespondanse er ofte fragmentert og kan være vanskelig å samle, idet brukeren ofte har mange tilknytningspunkter. Man vil vinne mye hva angår saksbehandling hvis det legges til rette for samordning av denne type opplysninger. Slike opplysninger er nødvendige i behandling av saker som krever helhetsperspektiv: avlastning for funksjonshemmede barn, omsorgslønn osv. Kommentar: Bruk av standardisert elektronisk korrespondanse mellom pleie- og omsorgssektoren og de sosiale tjenester mv. må kunne forventes å forenkle samhandlingen mellom de ulike aktørene og kunne gi brukerne av denne type tjenester et bedre og mer samordnet tilbud. Så langt er det imidlertid gjort lite for å utarbeide de nødvendige standarder for elektronisk dokumentasjon av sosiale tjenester mv, slik at de grunnleggende forutsetningene for å kunne etablere denne typer standarder ennå ikke er til stede. Når forholdene eventuelt blir lagt til rette, kan det imidlertid antas at korrespondansen mellom pleie- og omsorgssektoren og de sosiale tjenester mv. vil kunne bygge på det grunnlag som er gjort gjennom arbeidet med kravspesifikasjonen. Det er grunn til å tro at betydelige deler av det som er beskrevet i kapittel EPJ-meldinger vil kunne benyttes direkte i kommunikasjon med de sosiale tjenester. Det som gjenstår å gjøre vil være å utarbeide spesifikasjoner av de typer opplysninger som skal kunne utveksles, ut over det som framgår av denne kravspesifikasjonen. Dette vil være et arbeid som krever deltagelse av representanter både fra pleie- og omsorgstjenesten og fra de aktuelle typer sosiale tjenester mv KITH-rapport 37/03

17 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 17 av Helsetilsynet, tilsyn med sosial og helse Saksansvarlig: Anne Wyller Shetelig (e.f.), Avdelingsdirektør Saksbehandler: Øyvin Palm, Fagsjef Helsetilsynet vil innledningsvis understreke det positive i at Sosial- og helsedirektoratet tar ansvar for å utvikle nasjonale standarder for ulike typer journalog dokumentasjonssystemer innen helse- og sosialfeltet. Det vil først og fremst legge til rette for bedre samhandling mellom ulike aktører til pasientens/tjenestemottakerens beste. Dernest legger slike standarder grunnen for en kostnadseffektiv systemutvikling og bruk. Et godt dokumentasjonssystem må tilfredsstille mange myndighetskrav, være en støtte for utøvelse av god praksis og lett å bruke for tjenesteyterne i deres travle hverdag. Vår vurdering er at den foreliggende forslag til standard i hovedsak legger grunnlaget for utvikling av gode systemer. Når slike blir tatt i bruk på bred basis, vil bl.a. også tjenestemottakernes rettsikkerhet bli bedre ivaretatt. Slik vi har lest høringsforslaget, har vi ikke funnet direkte misforhold i forhold til det regelverket vi fører tilsyn etter. Vi vil imidlertid stille spørsmål ved om den foreslåtte standarden i tilstrekkelig grad understøtter prinsippet om pasientens informerte samtykke til formidling av taushetsbelagt informasjon. Ved de seneste revisjoner av helselovgivningen og personopplysningsloven er pasientens rett til kontroll over formidling av informasjon om egen helse styrket. Skal denne retten bli reell, må journal-/dokumentasjonssystemene legge til rette for innsyn fra pasienten. Pasienten må også gis anledning til å markere hvilken informasjon han eller hun ønsker eller ikke ønsker kommunisert til hvilke tjenesteytere. Det er en stor utfordring å realisere dette på en brukervennlig (dvs. pasientvennlig) og sikker måte. Denne utfordringen kan vi ikke se er tilstrekkelig grundig drøftet i høringsutkastet. Kap. 5. Tilgangsstyring berører problematikken i generelle vendinger og henviser til den underliggende EPJ-standarden. Vi stiller oss imidlertid tvilende til om beskrivelsen i tilstrekkelig grad "pålegger" systemutviklerne å lage systemer som ivaretar og dokumenterer det informerte pasientsamtykket på en måte som ikke vil virke tungvint i daglig bruk. Erfaring tilsier at tungvinte sikkerhetsløsninger ikke tas i bruk eller saboteres, og at dette generelt sett representerer vesentlig større trusler mot informasjonssikkerheten enn trusler av mer teknisk art. Kommentar: Samlet sett skal denne kravspesifikasjonen og den grunnleggende EPJstandarden inneholde det som er nødvendig av krav for å sikre at en kan dokumentere hvilken informasjon pasienten har fått, hvilke samtykker pasienten har gitt når det gjelder tilgang til opplysninger i journalen og at tilgangen begrenses i henhold til disse samtykkene og det som eller følger av bestemmelser i lov eller i medhold av lov (f.eks. i akutt-tilfeller). I kravspesifikasjonen blir dette nå utdypet noe mer i kapittel 7 Tilgangskontroll og tilsvarende utdypning er også tatt med i Introduksjonen. KITH-rapport 37/

18 Side 18 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Det er imidlertid vanskelig å sikre at de kravene som blir stilt i kravspesifikasjoner og standarder blir fulgt opp av leverandørene. En mulighet kan være å etablere en godkjenningsordning for denne type systemer noe tilsvarende som Riksarkivaren har etablert for postjournalsystemer. Denne har resultert i at leverandører som ikke følger kravene knapt har noen mulighet til å få solgt sine systemer KITH-rapport 37/03

19 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 19 av Helsetilsynet i Møre og Romsdal Saksansvarlig: Dag Brekke, Fung. Fylkeslege Saksbehandler: Marie Eide, Fylkessykepleier Helsetilsynet i Møre og Romsdal viser til brev av vedlagt KITH-rapport 16/03. Uttalelsen knytter seg i hovedsak til dette dokument. Den nye helselovgivningen stiller nye og mer omfattende krav til pasientdokumentasjon. Alle som yter helsehjelp skal dokumentere i pasientjournalen. Bruk av og behov for kommunikasjon om pasientopplysninger har øket og pasientene har fått øket bl.a. sin rett til informasjon og medvirkning. Det er en klar erfaring at disse krav vanskelig lar seg etterleve godt nok gjennom de eksisterende system. Utkastet fra KITH er forslag til forbedring, men det hindrer ikke at en del gjenstår for å kunne oppfylle de nye lovkrav og intensjoner. Ikke minst gjelder dette ansvarsplassering og ivaretakelse av pasientrettigheter. Helsetilsynet i Møre og Romsdal mener at løsning på disse spørsmål ikke kan overlates til programprodusenter og helsetjenesten alene. De kravspesifikasjoner som utarbeides bør være så konkrete at de aktuelle myndighetskrav blir etterlevd av brukerne av systemet. Kravspesifikasjonen er foreslått lagt opp slik at systemet både kan ivareta forsvarlig pasientbehandling og saksbehandling ved søknad om helsehjelp. Systemet skal også kunne ivareta rapportering til pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS). Det skal dekke dokumentasjonsbehovet for alle typer helsepersonell, samt den administrative del. Dette vil bli et meget komplisert system, mer komplisert enn legenes elektroniske journaler, om det skal løse de oppgaver som anføres. Når det gjelder denne mer omfattende bruk av informasjon fra pasientjournalen til annen bruk enn pasientbehandling, er det viktig å sikre mot konfidensialitetsbrudd. Pasienten avgjør selv hvilken informasjon som skal gis - eller kunne brukes - ved søknad om tjenester. Innhenting av eksisterende opplysninger fra tjenestedokumentasjonen vil ikke uten videre kunne skje. Pasientens klare - og dokumenterte - samtykke må som regel foreligge her. Man kan for øvrig ikke se at opplysningsplikten i helsepersonellovens 26, annet ledd er berørt i utkastet fra KITH. Oppfatningen av hvilke sensitive pasientopplysninger som her kan avgis til pasientadministrativt formål, synes å være svært variable. De elektroniske saksbehandlingssystem som er på markedet synes også i liten grad å sette grenser her. I begge disse tilfeller må det sikres at sensitiv pasientinformasjon ikke gjøres tilgjengelig for kommunens administrative ledelse mer enn absolutt nødvendig. Hovedinnvendingen er at det ikke fremgår hvordan en vil skille mellom (dem som har) tilgang til taushetsbelagte opplysninger og åpen administrasjon. Tilkoblingen til IPLOS må i så henseende revurderes da IPLOS er forutsatt å skulle registrere en rekke sensitive opplysninger mht pasientens funksjon og behov for hjelpetiltak. En kan håpe at omtalen av tilgangsstyring løser dette. Men per dags dato er dette ikke tilfredstillende løst i de systemer som brukes i primærhelsetjenesten, bedriftshelsetjenesten(profdoc) eller ved mange rehabiliteringssentra (PAPAS). Konfidensialitetsproblemet må vektlegges sterkere enn det en får inntrykk av i aktuelle forslag. KITH-rapport 37/

20 Side 20 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Kommentar: I krav PL3.18. påpekes det at pasientens samtykke må innhentes og registreres før saksbehandler gis tilgang til helseopplysingene. Kapittel inneholder krav som skal sikre at det kan dokumenteres at pasienten har fått den informasjon som følger av opplysningsplikten. Hvilken tilgang den enkelte bruker av systemet skal ha til opplysninger vil avhenge av hvilken rolle brukeren har, hva pasienten har samtykket til samt lovbestemte unntak fra krav om samtykke. Samlet sett skal denne kravspesifikasjonen og den grunnleggende EPJ-standarden inneholde det som er nødvendig av krav for å sikre at en kan dokumentere hvilken informasjon pasienten har fått, hvilke samtykker pasienten har gitt når det gjelder tilgang til opplysninger i journalen og at tilgangen begrenses i henhold til disse samtykkene og det som eller følger av bestemmelser i lov eller i medhold av lov (f.eks. i akutt-tilfeller). I kravspesifikasjonen blir dette nå utdypet noe mer i kapittel 7 Tilgangskontroll. For øvrig må det påpekes at denne kravspesifikasjonen må ses i sammenheng med den veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten (IS-1040) som Sosial- og helsedirektoratet har publisert. Denne inneholder en grundig gjennomgang av hele saksbehandlingsprosessen og dokumentasjon av tjenestene med utgangspunkt i gjeldende lover og forskrifter. Når det gjelder informasjon tilkommunens administrative ledelse er ikke dette omhandlet eksplisitt i denne kravspesifikasjonene, da disse i utgangspunktet ikke skal ha direkte tilgang til tjenestedokumentasjonen og det skal følgelig heller ikke finnes noen egne "roller" for den administrative ledelsen. Det forutsettes at de opplysninger disse har behov for blir trukket ut av systemet gjennom de rapporter og statistikker som er beskrevet i kapittel 8.4 og 8.5 og, når det gjelder opplysninger om den enkelte søker/tjenestemottaker, fra de saksdokumenter som utarbeides som et ledd i behandlingen av søknader. Det vil imidlertid til syvende og sist være opp til den enkelte kommune å sikre at denne funksjonaliteten blir brukt for å styre tilgang til opplysninger i tråd med regelverket. Ikke noe system kan hindre den systemansvarlige å gi tilganger som vil være i strid med regelverket. En god internkontroll i tråd med bestemmelsene i helseregisterloven må derfor etableres. Organisering av tjenestedokumentasjonen KITH har i sin rapport foreslått å emneorientere tjenestedokumentasjonen. Da flere personellgrupper vil dokumentere i samme journal og bruke hverandres opplysninger, er det viktig å sikre en lik forståelse av denne emneorienteringen. Bruk av visse former for "stammespråk" kan skape uklarhet og utsette pasienten for fare. Kommentar: Kravspesifikasjonen er bl.a. ment å skulle medvirke til at en får en felles inndeling i emner for alle kommuner, slik at en får redusert bruken av "stammespråk" til et minimum. For sentrale dokumenttyper er det også stilt krav om automatisk tilknytning til en emneorientert sakstype. Kontaktoversikt Her forsøker man i rapporten å eksemplifisere begrepsbruken. Eksemplet kan imidlertid være forvirrende og føre til feilhandlinger. Et vedtak om opphold i sykehjem bygger på en søknad om pleie- og omsorgstjeneste. Først når denne er innvilget, og pasienten har godtatt beslutningen kan det opprettes journal KITH-rapport 37/03

21 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 21 av 47 Kommentar: Kravspesifikasjonen presiserer at en tjenesteepisode først skal registreres i journalen når et endelig vedtak om dette er fattet. Det er tatt inn en presisering av at journal ikke skal opprettes før det første vedtaket om en pleie- og omsorgstjeneste er endelig. Overføring av opplysninger om legemiddelbruk fra sykehus til sykehjem, fordrer en stillingtagen fra den legen som har det medisinske ansvar på sykehjemmet, før opplysningene kan føres inn i journalen og medisineringen iverksettes. Sykehjemmet må ha rutiner for å ivareta dette. Eksemplet er slett ikke bra. Kommentar: Under kontaktoversikt finnes det ikke noe eksempel vedrørende overføring av opplysninger om legemiddelbruk, og det står heller ikke noe slikt eksempel i kapittel 4.8 som bl.a. omtaler korrespondanse mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten. Det er derfor uklart hvilket eksempel denne kommentaren refererer til. I kapittel Opplysning om legemiddelbruk er det imidlertid nå presisert at opplysningene skal vurderes av lege før de føres inn i journalen. Lokal tilpasning. Her savnes opplysninger om dokumentasjon av pasientmedvirkning og samtykke fra pasienten til de forskjellige utøvere av helsehjelp. Kommentar: Pasientmedvirkning er dekket i kapittel "Bidrag til gjennomføring av plan" i tillegg til at vanlige journalnotater vil kunne benyttes til å dokumentere slik medvirking. Pasientsamtykke er dekket av EPJ-standardens kapittel Tilgangsstyring Det er bra omtale av en del forhold og problemstillinger i dette kapittel. Det antas at omtalene ikke er uttømmende. Imidlertid må man skille mellom samtykke i hpl 22 og motsette seg i hpl 25 og 45. Hovedinnholdet i den informasjon pasienten har fått skal også dokumenteres iflg journalforskriftens 8. Kommentar: En del forhold er utdypet i kapittel 7, bl.a. for å presisere forhold knyttet til pasientens samtykke til tilgang til opplysninger i journalen. Informasjonsutveksling og tilgangskontroll Det legges stor vekt på disse i rapporten og er trolig de områder der det i dag "syndes mest". Informasjonsutveksling av pasientopplysninger krever hjemmel eller en form for samtykke (jf motsette seg). Et elektronisk system med tilgangskontroll vil kunne avdekke om uvedkommende har åpnet en journal. Hva man skal bruke denne avdekkingen" til er annet spørsmål. Erfaringen viser at eventuelle "lovbrudd" ikke får noen konsekvenser, og at pasienten ikke blir informert. Lovens hovedkrav er imidlertid at tilgangen må være blokkert for uvedkommende, jf. hpl 21, 25 og 45 m.fl. At dette i noen tilfeller kan være til ulempe for pasienten er mulig. At man i noen tilfeller (akuttsituasjoner) likevel kan bryte denne "blokkering", burde kanskje være mulig. Kommentar: I EPJ-standardens kapittel 7 stilles det en rekke krav som skal gi mulighet til å blokkere opplysninger for uvedkommende (inkludert helsepersonell som ikke har noen rolle i forhold til pasienten), uten at en dermed skal hindre kvalifisert helsepersonell tilgang til opplysningene i akuttsituasjoner. I pleie og omsorg og spesielt i hjemmesykepleien følges ofte pasienten over tid, og forskjellige situasjoner og endrede behov krever forskjellig grad av informasjonsutveksling mellom de som skal bistå pasienten. I tillegg utveksles det KITH-rapport 37/

22 Side 22 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten rapporter når pasienten forflytter seg mellom sykehus, sykehjem og hjemmet. Over tid vil det være mye dokumentert informasjon som ofte ikke har relevans for nye situasjoner og hendelser. Støttefunksjoner som ergoterapi og fysioterapi er avhengig av relevant informasjon også fra andre helsepersonell og men ikke all informasjon om pasienten. Journalansvar - kvalitetskontroll og signering Ansvar for journalføringen ligger på den som yter helsehjelp. Oppgaven med journalføring kan delegeres til andre, men må da kvalitetssikres - av den som har ytt helsehjelp. I begge disse tilfeller foreligger signeringsplikt. I helseinstitusjoner skal det utpekes en journalansvarlig - for hver pasientjournal. Denne personen har i hovedsak ansvar for å kvalitetssikre innholdet i journalen. Den journalansvarlige skal herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen. Det skal framgå at journalansvarlig har kontrollert journalen (signert). Journalansvarlig er ikke obligatorisk utenfor helseinstitusjon. Gir rapporten fra KITH føringer for at det bør være en journalansvarlig i alle situasjoner der flere helsepersonellgrupper yter helsehjelp, og således omfatte hele pleie-og omsorgstjenesten, inkludert hjemmesykepleien? Kommentar: Krav vedr. signering finnes i EPJ-standardens kapittel og Krav vedr. journalansvarlig og dennes rettigheter og plikter finnes i EPJ-standarden kapittel , og Dette inkluderer krav om at journalansvarlig skal signere eventuelle endringer som blir foretatt som et ledd i redigeringen. Men det er ikke tatt med krav om at det skal framgå at journalansvarlig har kontrollert journalen (uten å foreta noen endringer), da noe slikt krav ikke framkommer av helsepersonelloven eller journalforskriften. Dersom noen kommuner ønsker å innføre en slik praksis, vil det mest naturlige være å benytte et journalnotat til dette formålet. For øvrig gir ikke kravspesifikasjonen noen føringer når det gjelder utnevning journalansvarlig, dette hører eventuelt hjemme i en veileder. (Kravspesifikasjoner og standarder er kun ment å benyttes i en anskaffelsessituasjon og kan ikke forventes å bli lest av andre enn de som er involvert i denne prosessen. Opplysninger som alle som benytter denne type systemer bør ha tilgang til bør derfor plasseres i veiledere eller lignende.) 2003 KITH-rapport 37/03

23 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 23 av Helsetilsynet i Hordaland Saksansvarlig: Helga Arianson, Fylkeslege Saksbehandler: Anne Grete Robøle, Rådgiver Det vises til brev av 25. juni 2003 med vedlegg. Innledningsvis gir vi vår tilslutning til behovet for at det utarbeides en standard for profesjonsnøytrale elektroniske pasientjournalsystem i pleie- og omsorgstjenesten slik at nødvendige pasientopplysninger kan overføres. Det er problematisk at ulike pasientjournalsystem ikke kan kommunisere med hverandre og det oppleves som frustrerende av brukerne at de ulike leverandørene i liten grad engasjerer seg for å bedre dette. Det gjelder for eksempel manglende mulighet til overføring/utveksling av informasjon mellom journalsystem som fastlege benytter og det pleie- og omsorgstjenesten benytter. Vi har ikke nødvendige faglige forutsetninger for å vurdere de tekniske løsningene som er omtalt i de fire dokumentene høringsbrevet henviser til. Synspunktene våre bygger på erfaringer fra tilsyn med pleie- og omsorgstjenester i kommuner som har tatt i bruk elektroniske pasientjournalsystem. Vi er innforstått med at det er nødvendig å skille mellom den tekniske standarden og anvendelsen av programvaren som er utviklet i henhold til en gitt standard. Ettersom standarden vil legge rammene for hvordan programvaren kan utvikles og brukes, mener vi standarden bør utformes slik at følgende særlig ivaretas: Pasientenes rett til integritet og beskyttelse av taushetsbelagte opplysninger for uvedkommende. Helsepersonellets behov raskt og enkelt å få oversikt over helsetilstand, hvilken helsehjelp som er gitt og behandling som pågår. Forslaget til standard er utarbeidet for å ivareta forskjellige formål; pasientadministrasjon/saksbehandling, statistiske formål og pasientjournal. Når det gjelder tjenestedokumentasjon mener vi at krav til pasientjournal skal være styrende for utformingen av standarden og at det vektlegges en utforming som enkelt gir oversikt over pasientens helsetilstand og behandling m.v. Dersom oppsplittingen og detaljeringen er begrunnet med uthenting av data for rapportering av den individbaserte pleie- og omsorgsstatistikken (IPLOS), mener vi dette enten bør søkes løst på andre måter eller at antall variabler som skal rapporteres i forbindelse med IPLOS reduseres. Det generelle inntrykket av det tilsendte forslaget til standard er at denne er svært oppsplittet i små moduler, oppdelingen synes heller ikke alltid like logisk, og kan medføre at tjenestedokumentasjon blir fragmentert. I forhold til krav til pasientjournal, jf forskrift om pasientjournal og lov om helsepersonell, synes detaljeringsgraden unødvendig og bidrar til redusert oversikt. Kommentar: Et viktig formål med kravspesifikasjonen og den tilhørende tekniske standard er å legge til rette for elektronisk samhandling, gjenbruk av registrerte opplysninger og rask og enkel tilgang til opplysningene, og da selvfølgelig innenfor de rammer som følger av lovverket. Skal dette være mulig må opplysningene detaljspesifiseres, noe som klart kan gjøre det vanskelig å få oversikt når en leser dokumentene. KITH-rapport 37/

24 Side 24 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Dette betyr imidlertid ikke at de systemer som baseres på kravspesifikasjonen blir uoversiktlige. Den gruppering av opplysninger som er beskrevet skal gi enkel tilgang til opplysninger, alle opplysninger av samme slag skal alltid finnes på samme sted (under samme emne) i alle journaler, uavhengig av hvem som har levert journalsystemet. Det er stilt krav om at alle sentrale typer registreringer, slik som f.eks. forskrivninger eller andre typer tiltak, automatisk skal plasseres inn under det korrekte emnet, og det skal følgelig ikke være noen mulighet for feilplassering av opplysninger i journalen. I tillegg er det tatt med krav som skal gjøre det mulig å få presentert opplysninger etter andre dimensjoner, f.eks. all dokumentasjon relatert til en bestemt tjeneste som er innvilget eller et spesielt problem/behov som pasienten har. Dette skal bidra til å sikre at den som har et legitimt behov for opplysninger, f.eks. en legevaktslege, ikke går glipp av opplysninger pga. forskjellig praksis når det gjelder registrering. Ved tilsyn har vi sett at personell med pasientadministrative oppgaver har tilgang til alle pasientopplysninger. Vi har også sett at helsepersonell som opplagt bør ha tilgang til alle opplysninger i pasientjournal ( for eksempel tilsynslege, legevaktlege m.v.) ikke har tilgang eller ikke finner nødvendig informasjon fordi valgmulighetene for føring er for mange og opplysninger er feilført. Kommentar: I kapittel 7 Tilgangskontroll er det tatt med krav som skal kunne gjøre det mulig å hindre personell får tilgang til mer opplysninger enn det de har et legitimt behov for og med hensyntagen til hva pasienten har samtykket til. Det er også tatt med en mulighet for å gi en legevaktslege direkte tilgang til journalen og alle relevante opplysninger i denne. For noen emner har det vært avsatt begrenset fysisk plass til registrering av opplysninger over lengre perioder hvilket har gjort det umulig å ha nødvendig oversikt. Dette gjelder for eksempel "modul" for legenotat og for legemiddelforskriving. I praksis har dette medført at virksomhetene benytter en blanding av elektronisk og papirbasert pasientjournalsystem hvor resultatet er manglende samsvar mellom opplysninger som er ført elektronisk og på papir. Kommentar: Denne type problem har det vært tatt hensyn til ved utarbeidelsen av kravspesifikasjonen. Det skal nå ikke være noen begrensning i lengden på de notat legen måtte ha behov for å skrive. Slik standarden er beskrevet finner vi at det er lagt stor vekt på fleksibilitet ved at informasjon skal kunne være tilgjengelige mange steder og brukes til mange formål. Dette gir i stor grad også mulighet for manglende oversikt, feilregistrering, opplysninger som logisk hører sammen splittes opp og brukervennlighet reduseres. Det er tidkrevende å skulle bla mellom forskjellige skjermbilder for å få nødvendig oversikt. I daglig praktisk arbeid har helsepersonell behov raskt å finne relevante og nødvendige opplysninger for å gi pasientene forsvarlig behandling. Vi kan ikke uten videre lese ut av informasjonen om standarden at denne vil gi mulighet til dette. Vi har sett eksempler på at personellet vegrer seg for å bruke det elektroniske pasientjournalsystemet og i stedet baserer seg på "gule lapper" og muntlig informasjon. Resultatet er ufullstendig ført pasientjournal KITH-rapport 37/03

25 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 25 av 47 Kommentar: Se tidligere kommentarer. Det er stilt krav som skal sikre at opplysninger som logisk høres sammen blir holdt samlet og krav som skal sikre rask tilgang til relevante og nødvendige opplysninger i alle aktuelle situasjoner. Dersom EPJ-systemene følger EPJ-standardens prinsipp for arkitektur og oppbygning, skal det være mulig å sikre en logisk presentasjon av sammenhørende opplysninger i alle sammenhenger. Når det gjelder omtale av tjenesteutførelsen og at det oftest vil være den som er ansvarlig for tiltaket som også gjennomfører det og registrerer resultatet i pasientjournalen (s. 14 i Introduksjon til kravspesifikasjon), er dette ikke korrekt. Som eksempel kan nevnes utdeling av legemidler, sårstell og generelt observasjon av pasient og den iverksatte behandlingen. I mange tilfeller vil oppgavene bli delegert til personell med mindre faglig kompetanse og mange steder blir pleieoppgaver utført av ufaglært personell. Kommentar: Det er nå presisert at også andre enn den som er ansvarlig skal kunne stå for gjennomføringen av tiltaket. I "Introduksjon til kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleieog omsorgstjenesten " argumenteres det for at tilgang til tjenestedokumentasjon er hensiktsmessig for saksbehandling og enkeltvedtak. Vi stiller spørsmål ved den tette koblingen mellom pasientadministrative funksjoner og pasientjournal i forslaget til standard, noe som også går frem i tittelen "dokumentasjonssystem". Etter vår vurdering bør tilgang til opplysninger i pasientjournal ikke være lettvint og enkelt for de som kun trenger begrenset informasjon, jf. helsepersonelloven 26, 2. ledd. Vi ser ikke hvordan dette i praksis kan ivaretas gjennom en standard hvor det er så mange muligheter for føring og tilgang til opplysninger. Det kan selvsagt argumenteres for at slike forhold i en viss utstrekning kan reguleres gjennom tilgangstyring, men det forutsetter at virksomheten har nødvendig datakyndig personell og personell med nødvendig kunnskap om myndighetskrav. Kommentar: I krav PL3.18. påpekes det at pasientens samtykke må innhentes og registreres før saksbehandler gis tilgang til helseopplysninger. Slik det går fram stiller vi spørsmål ved et dokumentasjonssystem som skal ivareta mange formål og hvor det fra brukersynspunkt nok kan synes lettvint og enkelt, men dermed ikke nødvendigvis i samsvar med krav til behandling av personopplysninger. Formålet med taushetspliktbestemmelsene er å verne pasientens integritet og sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonell, jf merknad til helsepersonelloven 21. Orientering til tjenestemottaker om hvilke behov tjenesteyterne har for å bruke opplysningene om den enkelte forutsetter at pasienten (tjenestemottaker) faktisk forstår omfanget av hva det samtykkes til. Ved gjennomlesing av "Introduksjon til kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten" synes det ikke som det i tilstrekkelig grad skilles mellom krav som følger av helsepersonelloven 25 og andre unntak. Når det gjelder kravspesifikasjonen som veileder for kommunene i forbindelse med vurdering av ulike system og programleverandører, antar vi det fortsatt er muligheter for å gjøre denne mer tilgjengelig og lettlest. KITH-rapport 37/

26 Side 26 av 47 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Kommentar: Hvilken tilgang den enkelte bruker av systemet skal ha til opplysninger vil avhenge av hvilken rolle brukeren har, hva pasienten har samtykket til samt lovbestemte unntak fra krav om samtykke. Samlet sett skal denne kravspesifikasjonen og den grunnleggende EPJ-standarden inneholde det som er nødvendig av krav for å ivareta dette. Det vil imidlertid til syvende og sist være opp til den enkelte kommune å sikre at denne funksjonaliteten blir brukt for å styre tilgang til opplysninger i tråd med regelverket. Ikke noe system kan hindre den systemansvarlige å gi tilganger som vil være i strid med regelverket. En god internkontroll i tråd med bestemmelsene i helseregisterloven må derfor etableres KITH-rapport 37/03

27 Elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten Side 27 av Sosial- og helsedirektoratet, avd. for kommunale tjenester TK har fått til høring rapport 15/03 fra KITH: Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten. Til rapporten hører også rapport 16/03: Introduksjon til kravspesifikasjon, Elektronisk dokumentasjons for pleie- og omsorgstjenesten. Ansvaret for høringen er plassert i TITS, men TK er invitert til å komme med synspunkter og kommentarer til dokumentene, jf notat av Høringsfristen er satt til 15. september, men er senere utvidet til 22. september. I en nærmere avklaring av innholdet i henvendelsen har TITS opplyst at det særlig er de juridiske forhold som ønskes gjennomgått. Hvorfor TK alene har fått henvendelse om innspill er senere forklart med at rapporten bygger på et tidlig utkast av Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten (IS -1040) som TK hadde ansvaret for å ferdigstille. Det er derfor nødvendig å sikre at endringer i veilederen blir tatt inn rapporten. TK har vært i kontakt med KITH v/torbjørn Nystadnes for informasjon om hvilken juridisk kvalitetssikring rapporten har vært gjenstand for. Det ble da opplyst at KITH ikke har hatt juridisk bistand for utarbeidelse av denne rapporten. Det ble imidlertid henvist til et tidligere samarbeid med jurister i den gang Sosial- og helsedepartementet, Statens Helsetilsyn og Datatilsynet i forbindendelse med utarbeidelse av grunnleggende standarder. Rapporten bygger blant annet på disse standardene. Dette var et arbeid som ble utført i perioden for blant annet å legge fundament for elektronisk pasientjournal. Det ble også henvist til at helseregisterloven og pasientjournalforskriften ble utarbeidet i denne perioden, og at det hadde vært samarbeid med sentrale jurister i den forbindelse. Når det gjelder forhold i rapporten som ikke er bygget på tidligere arbeid, (det vil si forvaltningslovens saksbehandlingsregler, taushetspliktbestemmelser, sosiale tjenester mm) ble det opplyst at det heller ikke her har vært juridisk bistand. TK antar at det er på dette område at KITH har lagt en tidlig utgave av saksbehandlerveilederen til grunn. Rapportens innhold omhandler store ansvarsområder i direktoratet. Det refereres fra sammendraget: Kravspesifikasjon omfatter lovpålagt elektronisk dokumentasjon av søknadsbehandling og gjennomføring av tjenester som faller inn under helselovgivningen, samt tjenester som faller inn under lov om sosiale tjenester i den grad dette er nødvendig for rapportering til IPLOS- registeret. Dette sett i sammenheng med mangelfull juridisk kvalitetssikring underveis, tilsier at det er nødvendig med en juridisk gjennomgang av rapporten fra direktoratets side. Et forhold som støtter dette er notat fra TS v/hilde Jordal av til divisjonsledelsen. I notatet blir det påpekt flere juridiske forhold i veiledere for IPLOS- registrering og bruk av IPLOS- opplysninger som må avklares nærmere. Etter det TK kjenner til har divisjonsledelsen bestemt at det skal være en avgrenset kommentarrunde på disse veilederne. Det er grunn til å tro at dette kan ha betydning for innspill til rapporten fra KITH. Etter TK's vurdering bør derfor innspill til høringen utsettes til gjennomgangen av IPLOS - veilederne er ferdig. TK vil ikke kunne gi synspunkter og kommentarer på hele rapportens innhold, og anbefaler at rapporten også sendes TS for høring. Dette gjelder særlig dokumentasjon av KITH-rapport 37/