Apotekforeningens Tidsskrift

Transkript

1 Apotekforeningens Tidsskrift nr. 3 n 116. årgang n august Hovedtema: Helsetjenester i apotek side SNF-rapporten: Legemidler er svært billige i Norge side 125 Norske legemiddelpriser side 128 Apotekbransjen i 2008 ikke alle brikker er falt på plass side 132 Forfalskede legemidler i apotek trusler og sannsynlighet side 136 NAF-Data utvikler seg videre side 140

2 ACCU-CHEK, ACCU-CHEK COMPACT PLUS are trademarks of Roche Roche Diagnostics Eneste apparat som samler alt i ett Tydelige lysende tegn BLODSUKKERAPPARAT NYTT Integrert, avtakbar blodprøvetaker Ingen koding Ingen løse strimler Alt i ett. Enklere blir det ikke. Ingen koding Ingen løse strimler 17 strimler i én trommel Finn ut mer på accu-chek.no. Apparatet er i salg på alle apotek. Roche Diagnostics Norge AS, Postboks 6610 Etterstad, 0607 OSLO Tlf.: no.accuchek@roche.com

3 leder Helsetjenester i apotek Vi synes det er en gledelig utvikling av vårt arbeid med helsetjenester i apotek at Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede mulige helsetjenester i apotek med utgangspunkt i de syv tjenestene som vi kom fram til i vårt helsetjenesteprosjekt. Det sier seniorrådgiver Agnes Gombos i Apotekforeningen i en kommentar til det arbeidet som for tiden pågår i Helsedirektoratet. Apotekforeningen har lenge ment at kompetansen i apotek kan utnyttes bedre, blant annet ved å bruke apotekene mer aktivt som en arena for apotekrelevante helsetjenester. Den videre prosessen utover høsten vil vise om norske helsemyndigheter er av samme oppfatning. Helsetjenester i apotek er hovedtema i denne utgaven av tidsskriftet. Ansvarlig utgiver Norges Apotekerforening ved administrerende direktør Ansvarlig redaktør Trygve Fjeldstad, trygve.fjeldstad@apotek.no Adresse Slemdalsveien 1 P.B Majorstuen 0301 Oslo Telefon Faks Annonser Terra Media, tore@media-team.no Telefon Mobil Design/produksjon 07 Gruppen AS 3981/0108/ Apotekforeningen og apotekene har ment det lenge. Nå bør myndighetene mene det samme: Legemiddelprisene i Norge er lave. Helse- og omsorgsdepartementet har fått SNF (Samfunns- og Næringslivsforskning AS) til å utføre en internasjonal prissammenligning på legemiddelområdet. Uansett innfallsvinkel bekrefter rapporten at Norge er det billigste eller blant de aller billigste landene på legemidler i Vest-Europa. Det gjelder både for legemidler med patentbeskyttelse og for legemidler med generisk konkurranse. Samtidig er fortjenesten til norske apotek og legemiddelgrossister blant de aller laveste. Det skal bli interessant å se hvordan myndighetene vil bruke rapportens konklusjoner i sin fremtidige prispolitikk. Legemiddelpriser er også tema i dette tidsskriftet. Dette er den siste utgaven av Apotekforeningens Tidsskrift som undertegnede er ansvarlig for. Etter nesten 25 år i Apotekforeningen og åtte år som tidsskriftredaktør er tiden inne for å skifte beite: Fortsatt redaktør, men nå i Norsk Legemiddelhåndbok. Jeg vil benytte anledningen til å takke lesere, annonsører, bidragsytere og andre samarbeidspartnere for et interessant og givende samarbeid. n Trygve Fjeldstad, redaktør trygve.fjeldstad@apotekerforeningen.no n Norges Apotekforenings Tidsskrift arbeider etter Vær Varsomplakatens regler for god presseskikk. Den som mener seg rammet av urettmessig omtale, oppfordres til å ta kontakt med redaksjonen. n Pressens faglige utvalg (PFU) er et klageorgan oppnevnt av Norsk Presseforbund, som behandler klager mot pressen i presseetiske spørsmål. n Adresse: PFU, Prinsens gt. 1 pb 46 Sentrum 0101 Oslo, tlf , faks Medlem av Den Norske Fagpresses Forening Redaksjonen avsluttet 19. august 2008 Apotekforeningen betinger seg retten til å lage og utgi stoff i tidsskriftet i elektronisk form. innhold 107 leder 108 Helsetjenester i apotek 108 Vil ha lege og farmasøyt i legemiddelgjennomgang 110 Legemiddeldagen Oppstartsmøte i Helsedirektoratet 117 Nå vurderes helsetjenester i apotek 118 Prosjektplan for Helsedirektoratets arbeid 122 Britiske myndigheter satser på apotekene 124 Legemiddelpriser 124 Det norske legemiddelmarkedet 125 SNF-rapporten: Legemidler er svært billige i Norge 128 Norske legemiddelpriser 132 Annet 132 Apotekbransjen i 2008 ikke alle brikker er falt på plass 135 Apotekbarometeret: Økende tilfredshet med apotekene 136 Forfalskede legemidler i apotek trusler og sannsynlighet 138 Nytt kjemikalieregelverk REACH 140 NAF-Data utvikler seg videre 142 ereseptens spede begynnelse 143 HSH: Rekruttering og arbeidsinnvandring 144 Industrieventyret AL 145 Minneord: Einar W. Sissener Nye engelskspråklige trykksaker 150 Oppslagstavle 151 Nytt om navn 151 Nytt om apotek ISSN-nummer

4 tema: helsetjenester i apotek Vil ha lege og farmasøyt i legemiddelgjennomgang President Torunn Janbu i Legeforeningen mener at de nye forslagene til helsetjenester i apotek ikke er til nytte for befolkningen. Men hun vil gjerne ha med flere farmasøyter i legemiddelgjennomganger, hvis det skjer sammen med en lege. n Bjørn Kvaal, Frilansjournalist I dag har vi en rollefordeling mellom den som bestemmer hva slags behandling og medisin pasienten skal ha, og den som selger disse legemidlene. Denne fordelingen må vi fortsette med. Det er avgjørende for tillit og trygghet hos pasientene, mener president Torunn Janbu i Den norske legeforening. Habilitet må avklares Hun vil at habilitet og kompetanse må diskuteres, før apotekene eventuelt innfører nye tilbud om helsetjenester. Pasientene og helsemyndighetene må vite at de kan stole på medisinske råd og vurderinger av testresultater ved at de foretas av noen med tilstrekkelig kompetanse, at det skjer på et faglig grunnlag og uten økonomisk motivasjon. I dag er lovverket tydelig på at det må være et skille mellom lege og apotek, sier Janbu. Leger kan av samme grunn ikke selge medikamenter eller drive apotek. Må snakke sammen Janbu mener at hvis det er ledig kapasitet blant farmasøytene og på apotekene, så bør disse ressursene settes inn på områder hvor det er stort behov for mer farmasøytkompetanse. Aktuelle områder kan være legemiddelgjennomgang i samarbeid med lege. Målgruppen vil da være både pasienter som bor hjemme eller på institusjon som sykehjem. Gjennomgang av helseinstitusjonenes legemiddelbruk er et annet område som er aktuelt, ifølge Janbu. - Et slikt samarbeid kan skje på ini- Hvis apotekene og farmasøytene har ledig tid, bør det brukes på legemiddelgjennomgang i samarbeid med lege i stedet for salg av tildels dokumentert unyttige naturlegemidler og markedsføring av helsetjenester, sier president Torunn Janbu i Den norske legeforening. (Foto: Christian F. D. Wesenberg) tiativ både fra lege og farmasøyt, mener Janbu, men legger til at det må være en «obligatorisk kommunikasjonssløyfe» mellom farmasøyt og lege for å sikre helhetlige vurderinger. Krever kompetanse Flere av de nye forslagene om helsetjenester i apotek går inn på områder hvor de apotekansatte ikke har kompetanse og som er utfordrende med tanke på habilitet, mener Janbu. Side 108 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

5 tema: helsetjenester i apotek Apotekene må utvikle sine kjerneoppgaver. God rolleavklaring og gjensidig respekt mellom leger og farmasøyter er grunnleggende for godt samarbeid om en trygg helsetjeneste og god legemiddelinformasjon, sier Janbu. Lege er lavterskeltilbud Hun er opptatt av hvem i helsevesenet som kan definere seg som lavterskeltilbud. Apotekene mener de kan utføre screening og at de er et lavterskeltilbud som lett kommer i kontakt med publikum. Husk da at i Norge har vi over 4000 fastleger pluss legevakter som er tilgjengelige 24 timer i døgnet 365 dager i året. Det er dette som er lavterskeltilbudet. Jeg forundres derfor over at jeg ser at de som selger medikamenter ønsker å fremstille seg som lavterskeltilbudet for helsehjelp, sier Janbu. Screening er vanskelig Hun mener at når apotekene vil tilby screening, så frykter hun at «det som virker billig og kjapt ofte bli dyrt og dårlig». Screening er generelt vanskelig. Det kreves en faglig holdbar metode og gjennomføring, hvis det skal gi helsegevinst og effektiv bruk av samfunnets midler. Å stikke innom et apotek for å teste seg, kan virke som et besnærende enkelt tilbud. Det kan imidlertid like gjerne gi falsk trygghet eller utrygghet. Villscreening, det vil si testing av tilfeldige personer som for eksempel kunder på apotek, har ikke effekt på folkehelsen, sier Janbu. Forsinkende mellomledd? Hun legger til at apotekansatte ofte ikke kjenner hele sykdomshistorien, medikamentbruken og livssituasjonen, noe som er avgjørende for å gi råd folk kan stole på. Dårlig screening er til fare for pasientsikkerheten ved at det kan gi feilbehandling og utrygghet, sier Janbu. Hun frykter at screening på apotek blir et fordyrende og forsinkende mellomledd. Tall fra NAV i 2006 viser at hver innbygger i gjennomsnitt har 2,5 konsultasjoner hos fastlegen sin hvert år. Hvis myndighetene ønsker å screene befolkningen for en bestemt lidelse, som diabetes, så kan det gjennomføres screening én gang i året av alle som er innom legekontoret. Det vil treffe de fleste og du får vurdering av resultatene og oppfølging umiddelbart, hevder Janbu. Sats på legemiddelkompetansen Janbu mener apotekene må utvikle sine tilbud der farmasøytene har sin kunnskap. Farmasøyter har kompetanse om legemidler, legemiddelhåndtering og informasjon. Jeg vil oppfordre apotekene til å utvikle disse tilbudene i stedet for å satse på salg av kosmetikk, velværeprodukter og tildels dokumentert unyttige naturlegemidler og markedsføring av helsetjenester, sier hun. Legeforeningens president sier det er helsemyndighetene ikke apotekene, som på medisinskfaglig grunnlag må avgjøre hva som er samfunnsnyttig. Krever rolleavklaring Helsetjenester på apotek forutsetter medisinsk kunnskap som farmasøytene ikke har i dag, og som de ikke vil ha mulighet til å tilegne seg på en enkel måte, sier Janbu. På den andre siden har ikke legene alltid den legemiddelkunnskap som farmasøytene har. Nei, derfor trenger vi samarbeid på en del områder, blant annet kan dette utvikles på legemiddelgjennomgang, sier Janbu. Vi kunne med fordel også samarbeide på medikamentutlevering og medisinbruk, informasjon som gis pasientene og faglig kontakt med farmasøyter som jobber andre steder enn på apotek. Men det er viktig med god rolleavklaring. Lovverket krever også et skille mellom diagnostiserer og behandler, altså legen, og de som selger medisiner, altså apoteket. Helsetjenester i apotekene utfordrer dette, sier Janbu. Ingen mistillit Hun legger til at hun ikke har mistillit til farmasøytenes arbeid hverken faglig eller på habilitet slik det foregår i dag. Legene vil gjerne samarbeide med farmasøytene på mange flere områder, men med tydelig rolleavklaring og Dette sier Legeforeningen ja og nei til Hva slags helsetjenester kan utføres på apotekene? Dette mener Legeforeningen: Veiledning i bruk av inhalator: Ja Legemiddelsamtaler: Må organiseres i samarbeid med lege. Prosjektrapport om legemiddelsamtaler i apotek utarbeidet av Apotekforeningen: Tvilsomt. Gir ikke grunnlag for å trekke konklusjoner om nytteeffekt. Metodisk svært mangelfull og det er ikke samsvar mellom resultat og konklusjoner. Lungefunksjon (spirometri) og blodtrykk: Nei. Dette krever erfaring og medisinsk kunnskap og innsikt i pasientens sykehistorie hvis det skal utføres og tolkes. Det er uforsvarlig å konkludere fra enkeltmåling. Kolesterolmåling: Nei. Måling av kolesterol alene er ikke en pålitelig indikator på hjerte karsykdom. Når det gjelder pasienter som er under behandling, må målingene vurderes individuelt av lege. Ønske fra apotekene om salg setter habilitetskravet under press. Diabetes? Nei. Tilfeldig screening finner ikke pasientene. Målrettet screening vil heller ikke kunne hjelpe stort fordi det setter krav til utstyr og fortolkning av resultat. Apotek vil bli et forsinkende og fordyrende mellomledd. Veiledning om røykeavvenning? Alt som kan bidra her er positivt. Men det er en tankevekker at apotek som skal gi råd her kan velge mellom samtale og salg av egne produkter. Det må vurderes om dette er heldig. respekt for hverandres forskjellige kompetanseområder. - Når det gjelder habilitet handler dette også om hvordan omverdenen oppfatter oss. Derfor må grensene være klare, noe lovverket også setter krav til, legger Janbu til. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 109

6 tema: helsetjenester i apotek Legemiddeldagen 2008: Helsetjenester i apotek Helsetjenster i apotek var et av hovedtemaene på Legemiddeldagen 2008 som ble arrangert i mai. Det var innlegg fra Apotekforeningen, fra Alliance apotekene, fra Legeforeningen, fra Diabetesforbundet, fra Helse- og omsorgdepartementet og fra Boots. n Trygve Fjeldstad, Apotekforeningen Hvor står vi? Kai Finsnes, adm. direktør i Apotekforeningen presenterte status for helsetjenester i apotek. Med utgangspunkt i et helsepolitisk barometer konstaterte han at i år er: spesialisthelsetjenesten ute primærhelsetjenesten inne sterk forvalterfunksjon inne Begrunnelsen finnes bl.a. i den ferske rapporten «Skapes helse, skapes velferd helsesystemets rolle i de norske samfunnet» fra Helsedirektoratet. Der sier helsedirektør Bjørn-Inge Larsen at Primærhelsetjenesten må styrkes og folkehelsearbeidet må prioriteres. Dette er to av hovedbudskapene i rapporten. Sterk forvalterfunksjon Sterk forvalterfunksjon er en forutsetning for å lykkes: En forutsetning for å kunne lykkes er en sterk forvalterfunksjon som utøver helhetlig ledelse, sikrer gode prioriteringer, bidrar til samhandling mellom tjenestenivåene og samarbeid med andre sektorer, sier helsedirektøren og han fortsetter: - De folkevalgte og helsemyndighetene som helsesystemets forvalter må utøve helhetlig ledelse, herunder sikre gode prioriteringer og koordinering, på alle nivåer. Staten skal altså sørge for koordinering, gode prioriteringer og samhandling mellom tjenestenivåene. Dette bør innebære utvikling av et presist offentlig oppdrag for apotekene knyttet til et tilbud om helsetjenester. Apotekene kan ikke iverksette helsetjenester fra apotek uten et slikt offentlig oppdrag. Et slikt oppdrag er også i tråd med politikernes ønsker. I Stortingets innstilling til legemiddelmeldingen (2004) heter det: Komiteen mener at det er meget viktig å holde fast ved at apotekene er en del av helsetjenesten, og at formålet med apotekdriften er å fremme riktig legemiddelhåndtering, bl.a. gjennom informasjonsformidling og veiledning av brukere. I Stortingets interpellasjonsdebatt om apotekene (2007) sa representanten Jan Bøhler (Ap): Jeg håper det kan settes mer trykk på den delen som angår lavterskeltilbud ved apotekene, og at man kan bruke de positive erfaringene som statsråden omtalte, til å få hevet det opp på et nytt nivå når det gjelder omfang. I Stortingets innstilling til forslaget til statsbudsjettet for 2008 heter det: Komiteens flertall (A, SV og Sp, FrP), har også ved flere anledninger tatt til orde for at man i langt større grad enn i dag bør se på muligheten for at apotekene kan ta på seg flere oppgaver enn det som er tilfelle i dag. Det er viktig å kunne bruke den fagkunnskapen de ansatte i apotekene innehar. Flertallet ber derfor om at en ser på hvilke muligheter som her foreligger. Syv prioriterte tjenester Resultatet av Apotekforeningens prosjekt Helsetjenester i apotek er en liste på syv tjenester som det er ønskelig å gå videre med for å se om de er liv laga : 1 Legemiddelsamtaler 2 Diabetesoppfølging 3 Inhalasjonssjekken (astma og KOLS) 4 LAR i apotek 5 Apotek som formidler av offentlige helsekampanjer 6 Røykesluttveiledning 7 Kolesteroloppfølging Helsetjenesterapporten utreder ikke helsetjenestene i detalj. Veien fremover blir derfor å: Utvikle prosedyrer Utvikle inklusjonskriterier Piloter for å teste kost/nytte Avklare kostnader/pris og evt. offentlig finansiering Opplæring av apotekets personell evt. sertifisering av apotek Implementere tjenestene For apotekbransjen er det ikke noe mål å skape en kunstig etterspørsel etter slike tjenester. De må begrunne sin nytte i forhold til kostnader. Et slikt tjenestetilbud må være basert på en holdning til både kostnader, pris og betaling. Dokumentasjon av disse elementene vil være første skritt i utviklingen av de foreslåtte helsetjenestene. Side 110 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

7 tema: helsetjenester i apotek Et nyttig trinn i helsetrappen? Fagdirektør Marit Andrew fra Alliance apotek beskrev i sitt innlegg helsetjenester i apotek som et supplerende lavterskel helsetilbud, bygget på apotekenes kjernekompetanse og rettet mot et bredt publikum. Det er ikke vi som skal finne dem, men de som skal finne oss, sa hun om apotekenes rolle og kritikken som er kommet mot screening i apotek. Hun viste til et opplegg som Alliance apotekene hadde kjørt og som resulterte i at 10 prosent av de kundene de hadde vært i kontakt med, var blitt henvist til lege. Vi skal drive aktiv leting etter personer i risikosonen, hevdet hun, og trakk frem personer med diabetes som et eksempel. Er et behov Rapporten Utviklingstrekk i helse- og sosialsektoren fra 2007 viser at det er behov for økt innsats for bl.a. å finne udiagnostiserte personer med diabetes: Antall personer med diabetes, og spesielt type 2-diabetes, har økt kraftig de siste 30 årene. Tverrsnittsundersøkelser tyder på at nærmere 30 prosent av den voksne befolkningen har problemer med for høye blodsukkernivå. Det er videre nødvendig å identifisere personer med høy risiko for å utvikle diabetes og å sette inn målrettede tiltak for å oppmuntre dem til å endre livsstil. Et estimat fra 2005 anslo at det finnes personer med kjent diabetes i Norge. Ca 80 prosent av disse har en type 2-diabetes. I tillegg ble det anslått at antallet personer som har en ikke-diagnostisert type 2-diabetes, også er ca Rapporten slår fast at diagnostikk av personer med nedsatt glukosetoleranse og ukjent diabetes er en oppgave for fastlegene, og at strategier for å identifisere personer med høy risiko, og deretter tilby hjelp til livsstilsendring, bør prioriteres. Spørsmålet er da hvordan vi kan gjøre det lettere for folk flest å finne ut om de er i risikogruppen? Diabetesforbundets test-deg-selv er én mulighet: Hvis du krysser av to av de seks punktene, bør du få undersøkt om du har diabetes neste gang du er hos legen: Alder over 50 år Nær slektning med type 2-diabetes Overvektig Beveger deg gjennomsnittlig mindre enn 10 minutter per dag Er innvandrer fra India, Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh, Midtøsten, Tyrkia, Afrika eller Latin-Amerika Røyker Hvem er i risikosonen? Diabetesforbundets test-deg-selv omsatt til tall viser at: 1,5 millioner nordmenn er over 50 år røyker* mosjonerer ikke* har fedme (BMI over 30)* Uvisst antall har diabetes type-2 i nær familie Grovt estimat: i risikogruppen Ca udiagnostiserte (fra Utviklingstrekk ) (15-20 prosent) * Tall fra SSB -Statistikkbanken Apotek en mulig arena? Hvis en enkel oppmerksomhetskampanje i ett år fører til at apotekene måler blodsukker for personer (ca 10 prosent av de i risikogruppen) så vil personer (15 20 prosent) muligens være udiagnostiserte diabetikere, og anbefales å kontakte fastlegen. Figur 1 viser hvordan et slikt apotekbesøk kan forløpe. Apoteket burde ha gode muligheter til å kunne medvirke til aktiv leting etter personer i risikogruppen: Apotekene har 41 millioner kundebesøk i året / 3,2 millioner (ulike) personer Det er god tilgjengelighet - ingen timebestilling = lavterskel. Apotekene er nå organisert for å løfte i flokk. Medvirkning vil kunne øke apotekenes samfunnsnytte. Farmasøyten, som del av primærhelsetjenesten, kan bidra til aktiv leting. Apoteket vil kunne være et tilbud til de som av ulike grunner ikke oppsøker lege Farmasøyter er høyt utdannet, au- torisert helsepersonell og kan være rett person på rett plass. Apotek kan tilby blodsukkermåling av høy kvalitet. Fig 1: Mulig prosedyre for apotek for å identifisere en person med risiko for diabetes. Nysgjerrige Vi er nysgjerrige, sa Marit Andrew om apotekenes holdning til å yte helsetjenester. - Vi er nysgjerrige på om apotekene vil kunne bidra til å identifisere personer med uoppdaget diabetes eller økt risiko for utvikling av type-2-diabetes. Vi er nysgjerrige på om apotekene vil være et tilbud til personer som av ulike grunner ikke oppsøker lege. Og vi er nysgjerrige på om også andre er nysgjerrige på å prøve ut nye veier til et felles mål. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 111

8 tema: helsetjenester i apotek - Apotek må bruke sin kompetanse på en samfunnsmessig riktig måte, sa Torunn Janbu, president i Legeforeningen, om innføring av helsetjenester på apotek. Hun var redd for at tiltak som kan synes billig og bra, fort kan vise seg å være dyrt og dårlig. Er helsetjenester fra apotek samfunnsnyttige? Jeg er for nysgjerrighet, men vi må også være ansvarlige, sa Legeforeningens president Torunn Janbu som et svar til Marit Andrew. Hun mente også det er mange områder det er behov for å gripe fatt i, parallelt med eventuelle helsetjenester i apotek. Slike helsetjenester må være kostnadseffektive, og det er det antagelig ikke farmasøyter som skal avgjøre om de er. De må også være basert på et samarbeid mellom farmasøyt, lege og pasient. Sentrale elementer i et slikt samarbeid er bl.a. kompetanse og habilitet, påpekte Janbu. Kompetanse Janbu fastslo at farmasøyters kompetanse trengs. Den er nødvendig knyttet til legemiddelhåndtering og informasjonsarbeid om legemidler og legemiddelbruk. Kompetansen trengs i samarbeid med leger og annet helsepersonell på for eksempel sykehjem der det er store utfordringer knyttet til legemiddelbruk. Farmasøyter har i dag kompetanse om legemidler og legemiddelhåndtering. Forslagene om helsetjenester i apotek vil kreve kompetanse som farmasøyter ikke har og ikke enkelt ville kunne tilegne seg. Ett eksempel er tolkning av prøvesvar som krever medisinsk kunnskap. Slike tester har sjelden enkle ja- eller nei-konklusjoner. Det er individuelle variasjoner som må vurderes i et helhetsperspektiv sammen med takling av tidligere sykdomsforløp, familieanamnese, livsstil, medikamentbruk, samlet sykehistorie, sosiale forhold m.m. Gode rolleavklaringer og gjensidig respekt gir godt samarbeid om trygg helsetjeneste og god legemiddelinformasjon Habilitet I Norge har vi valgt å ha et tydelig skille mellom de som diagnostiserer og behandler (leger) og de som selger medikamenter (apotek). Dette gjenspeiles bl.a. i Apotekloven og Helsepersonelloven der det fastslås at leger ikke har lov til å selge medikamenter. Begrunnelsen er at pasienter/kunder skal være trygge på at råd som gis, er begrunnet i pasientens behov og ikke hensyn til inntjening. Innføring av helsetjenester i apotek vil utfordre dette prinsippet betydelig, mente Janbu. Screening Screening er et vanskelig tema som krever både en helsepolitisk målsetting og faglig holdbar metode og gjennomføring. Tilfeldig screening ( villscreening ), for eksempel av kunder som kommer innom apotek, har ingen effekt på folkehelsen. I verste fall kan det være skadelig, hevdet Janbu. Målrettet screening der man aktivt oppsøker en konkret gruppe personer, krever bred kompetanse. En tilfeldig bruk av registreringssystemet Findrisk i apotek for å finne udiagnostiserte personer med diabetes er derfor uegnet. Eksempler på dårlige screeningtiltak er bl.a. screening etter livmorhalskreft der det ikke var noen effekt før tiltaket fikk en systematisert organisering. Bruk av klamydiatester av dårlig kvalitet og screening for blod i avføring uten informasjon om kreftrisiko er andre eksempler. God screening gir helsegevinst, sa Janbu, og det er et område vi skal samarbeide om. Om helsetjenestene Veiledning i bruk av inhalator: Flott! Sier Janbu. Legemiddelsamtaler: Viktig, men må gjøres i samarbeid med lege. Lungefunksjon (spirometri) og blodtrykk: - Dette krever erfaring i å utføre særlig spirometri. Tolkning krever medisinsk kunnskap og innsikt og det er uforsvarlig å konkludere fra en enkeltmåling. Kolesterolmåling: Grensenytten for å ta mer medikament er usikker. Dette må vurderes individuelt av lege. Her vil økt salg av legemiddel kunne gi en gevinst for apoteket. Dette vanskeliggjør apotekets habilitet. Retningslinjene mht hjerte-karsykdom viser at behandling baserer seg på en multifaktoriell risikovurdering, og ikke bare på lipidanalyse. Diabetes Hensikten med tiltaket må være å finne risikogrupper mht diabetes. I følge litteraturen vil tilfeldig screening ikke finne disse. Janbu er tvilende til å iverksette målrettet screening i apotek. Hun mener det finske systemet Findrisk er uegnet fordi det gir treff for for mange, det krever måling av blodtrykk og lipidnivåer etc. Janbu er derfor redd apotek risikerer å bli et forsinkende mellomledd. Etter Janbus mening vil det være en bedre og enklere løsning å foreta screening etter personer med diabetes hos fastlegene dersom dette skal være en helsepolitisk prioritert og faglig velbegrunnet oppgave. Tall fra NAV viser at hver innbygger i gjennomsnitt hadde 2,5 konsultasjoner hos fastlegen i Dermed vil alle være innom fastlegen sin i løpet av ca 2 år. En enkel løsning vil bestå av to elementer: 1 Screening av alle som likevel kommer på fastlegekontoret en gang årlig (vil treffe alle og mange fler enn på apotek) Side 112 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

9 tema: helsetjenester i apotek Innlegg om helsetjenester i apotek ble holdt av (fra venstre) statssekretær Kari Henriksen fra HOD, generalsekretær Bjørnar Allgot fra Norges Diabetesforbund, president Torunn Janbu fra Legeforeningen og fagdirektør Marit Andrew fra Alliance apotek. 2 Myndighetene må akseptere økt frekvens av blodsukkermålinger Etter Janbus syn vil dette være en billig og bra modell som også sikrer at de som trenger det, får vurdering og veiledning ved behov. Norge har allerede et lavterskeltilbud fastlegeordningen, hevdet Janbu. I forhold til dette tilbudet må nye trinn i helsetrappen påvise en sannsynlig helsegevinst. Janbu var også bekymret for om helsetjenester i apotek kan gi økende sosiale ulikheter. Vet vi hvem som kontakter apotek? spurte hun. Og vil det ikke medføre at ansvaret for god helse privatiseres? Hun så også problemer knyttet til om screening på apotek vil gi økt sykeliggjøring og om journalkrav vil kunne oppfylles. Vi ønsker et godt samarbeid om god helse! avsluttet Janbu, og kompetanseog ressursbruk må støtte opp om dette. Risikoidentifisering Det er mange flere enn vi tror, sa Bjørnar Allgot fra Diabetesforbundet om oppgaven med å identifisere personer som har diabetes. Faren er at de utvikler komplikasjoner. Derfor er det viktigst å finne de som allerede har diabetes, ikke de som er i fare for å få det. På verdensbasis er det estimert at antall personer med diabetes vil gå opp til 320 millioner i år Årsakene er en blanding av genetikk og livsstil. Apotekene er en viktig samarbeidspartner for personer med diabetes fordi de oppleves som lite autoritære. Det er viktig å finne frem til hva det kan samarbeides om, mente Allgot, og slikt samarbeid må også foregå lokalt. Vi ønsker apotekene med på risikoidentifisering. De kan spille en viktig rolle i veiledning, men da må de kunne stille de rette spørsmålene. Allgot viste til Diabeteserklæringen som et godt eksempel på hva som kan komme ut av et samarbeid. Han ønsket at apotekene skal veilede i bruk av måleutstyr, men ikke at det skal foretas blodsukkermålinger på apotek. Diabetestjenester i apotek er ikke bare nyttig, men helt nødvendig, hevdet Bjørnar Allgot. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 113

10 tema: helsetjenester i apotek enn i forholdet til brukernes behov for tjenester. Kari Henriksen pekte på at apotekene har fått mye oppmerksomhet i den senere tiden. Dette er i tråd med at det er mye dynamikk innen helsetjenesten. Statssekretæren beskrev det som at det er et stort skifte i velferdskulturen. Vi trenger offentlig diskusjon om dette, sa Henriksen og ga uttrykk for at det er legitimt med forskjellige profesjonsinteresser. Boots helsetjenester i Storbritannia Nanette Kerr fortalte om helsetjenester fra Boots-apotekene i Storbritannia. Kompliserende eller kompletterende? Regjeringens mål er et koordinert helsevesen, sa statssekretær Kari Henriksen fra HOD. Styring skal sikre lik tilgjengelighet til helsetjenester, og det skal skje med pasienten i fokus. Det er veldig mange aktører som nå er på banen, og som ønsker sin del av helsemidlene. Helsetjenester i apotek kan her være kompliserende eller kompletterende. Apotekene er en del av helsetjenesten og har dermed allerede et samfunnsoppdrag, sa Henriksen. Apotek skal primært selge legemidler. Det må vurderes hvor naturlig andre tjenester passer inn. Organiseringen av helsetjenester i apotek må vurderes, om det er et behov, om det gjør nytte, om det er andre arenaer som er bedre egnet. Det må også vurderes hvor farmasøytens kompetanse kan utnyttes best. Det kan være aktuelt å knytte denne kompetansen til steder der pasienten er allerede i dag. Kanskje kan også RELIS sin rolle utvides til en slags call-sentre for legemiddelinformasjon? Verken departementet eller Helsedirektoratet, som har fått i oppdrag å utrede dette, har konkluderte ennå, men Henriksen signaliserte at hun synes man skal være forsiktig med å utfordre dagens system. Paneldebatt De fire møttes også i en paneldebatt. Der sa Marit Andrew at apotekene ikke har noen økonomisk drivkraft for å ønske helsetjenester i apotek. Drivkraften er å utvikle apotekene til et enda bedre lavterskeltilbud for helsetjenester. Helsetjenester er et område for bransjesamarbeid, og er ikke en konkurransearena. Torunn Janbu presiserte at de ikke ønsket at dette skulle bli et område for profesjonskamp. Vi trenger alle aktører, sa Bjørnar Allgot, men vi må bli enige om hvem som kan og bør gjøre hva. Hvor får vi mest ut av helsekronene? Han trakk frem Foterklæringen som en mulig modell også innen legemiddelområdet. Foterklæringen inneholder bl.a. en rolleavklaring for alle faggrupper som er involvert i behandling av diabetessår. Kanskje er det behov for å få frem en ny Diabeteserklæring for alle involverte parter. Der bør det klargjøres hvem som gjør hva basert på helsepersonells kunnskap og brukernes behov. Dessuten må vi få ned kommunikasjonstersklene mellom aktørene. Han ønsket seg apotekene som det han kalte åffer-steder der det er naturlig å spørre Åffer det? Allgot ba apotekene drive konkurransen seg i mellom på andre områder Vi har de samme utfordringene i UK som dere har i Norge, men i UK er vi kommet et stykke lengre i diskusjonen om farmasøytiske helsetjenester. Det sa Nanette Kerr, Head of Professional Services Development hos Boots i England. Hos oss har dette vært et felles prosjekt mellom myndighetene, helsetjenesten og apotek. Det har vært en lang prosess for å utvikle en felles politikk. Det har ikke skjedd over natten! Sentrale milepæler i prosessen har vært diverse offentlige dokumenter og rapporter: 1995 Pharmacy in a New Age 1997 The New NHS 2000 NHS Plan & Pharmacy in the Future 2003 A Vision for Pharmacy 2005 Contractual framework launched in England 2008 Pharmacy in England Den farmasøytiske profesjonen i UK har grepet muligheten og utviklet seg i takt med disse offentlige dokumentene. Dermed har det samtidig skjedd en utvikling av farmasøytenes profesjonelle ansvar: 1991 Nikotinerstatningsprodukter tilgjengelig uten resept 2001 Nødprevensjon tilgjengelig uten resept 2004 Farmasøytforskrivning introdusert 2005 Legemiddelsamtaler og gjentatt ekspedering innført 2007 Første rådgivende farmasøyt etablert Side 114 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

11 tema: helsetjenester i apotek Resultatet er en samarbeidsmodell der forskjellige typer helsetjenester fra apotek inngår både på nasjonalt og lokalt plan. Et partnerskap med lokale leger, lokale forhandlingsorganisasjoner og NHS har her vært en forutsetning for suksess. Se figur. PSNC = Pharmaceutical Services Negotiating Committee (forhandler med myndighetene på vegne av apotekene) LPC = Local Pharmaceutical Committees (representerer alle apotek med NHS-avtale i et område) Så langt har dette resultert i helsetjenester knyttet til bl.a. compliance, røykestopp, seksuell helse, hjertekar-tester, vektkontroll, diabetes og oppmerksomhet rundt kreft. Målet er å komme tilbake til slik det var i gamle dager da apoteket ofte var første og kanskje siste stopp når noen hadde enklere lidelser. Farmasøytiske tjenester finansieres ved at myndighetene trekker penger ut av apoteksystemet som apotekene kan få igjen med helsetjenester som gjenytelse. Boots i UK 350 million kundekontakter per år 4500 ansatte farmasøyter og helsepersonell Har hjulpet personer til å slutte å røyke kunder har avtale om å nå egne helsemål Vil fokusere på barn og fedme i 2008 Her egne helseklubber med 2,5 millioner medlemmer Driver pilot med klamydiascreening for NHS i London Har eget program for vektkontroll/ slanking Har tjenester for et sunt hjerte Kjører røykestopp-program for NHS Har gitt bort to millioner helsesett for høysnue, smerter og barnehelse. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 115

12 tema: helsetjenester i apotek Helsetjenester i apotek oppstartsmøte i Helsedirektoratet Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å fullføre en utredning vedrørende helsetjenester i apotek. Dette er et tema det for tiden er stor politisk interesse rundt. Målet er å gi pasienter en bred forståelse av egen legemiddelbruk. Med utgangspunkt i Apotekforeningens rapport Helsetjenester i apotek fra januar 2008, inviterte Helsedirektoratet aktuelle aktører til et oppstartsmøte 19. juni i år. n Trygve Fjeldstad, Apotekforeningen For å få innspill til det videre arbeidet med helsetjenestene, hadde direktoratet innkalt en rekke aktører inklusive Legeforeningen, Apotekforeningen, apotekkjedene, fagforeninger, brukerorganisasjoner og Statens legemiddelverk. Totalt deltok 45 personer inklusive Helsedirektoratets egne representanter. I tillegg til innspillene på møtet, ble aktørene oppfordret til også å sende innspill i ettertid. Møtet ble ledet av avdelingsdirektør Marit Endresen og seniorrådgiver Anne Berit Walter. De presiserte også underveis hva som var HODs bestilling til Hdir: Hvilke av helsetjenestene kan være aktuelle for apotek og hvordan kan de implementeres? Det ble opplyst at Helsedirektoratet rett over sommeren vil nedsette arbeidsgrupper for hver av de syv helsetjenestene nevnt i Apotekforeningens rapport. Lederen vil komme fra direktoratet mens deltakere vil komme fra eksterne miljøer. Helsedirektoratet vil sy sammen arbeidsgruppenes delrapporter til en samlet rapport til Helse- og omsorgsdepartementet mot slutten av Etter innspill fra møtedeltakerne ville Helsedirektoratet også vurdere om det er ønskelig med en egen arbeidsgruppe som ser på det prinsipielle og helhetlige ved innføring av helsetjenester i apotek. Det er også tanken å utarbeide definisjoner for begrepene legemiddelgjennomganger og legemiddelsamtaler. Møtet i Helsedirektoratet gav også anledning til å utveksle synspunkter direkte med andre deltakere. Her Marit Andrew (Allianse apotek) (tv) i samtale med Marit Endresen (Hdir). I bakgrunnen Knut Tønsberg (Hdir) (tv) og Jostein Soldal (Apotekforeningen). Apotekforeningen På møtet i Hdir var Apotekforeningen representert med adm. direktør Kai Finsnes, fagdirektør Anne E. Smedstad, dir. Samfunnsavdelingen Oddbjørn Tysnes, informasjonssjef Jostein Soldal og seniorrådgiverne Agnes Gombos og Trygve Fjeldstad. Under møtet påpekte Apotekforeningen at apotekbransjen mener det er relevant å se hvilke helsetjenester fra apotek som har vært vellykket i andre land. Ett slikt eksempel er Tjek på inhalationen, en helsetjeneste rettet mot astmatikere i Danmark. Apotekforeningen presiserte at det er bransjens mening at helsetjenester i apotek skal være offentlig styrt og være basert på et samarbeid med myndigheter og andre relevante organer. En av de foreslåtte helsetjenestene er knyttet til røykestopp. Apotekforeningen minnet om at røykestopp-produkter er reseptfrie. På det reseptfrie området har apotekene lang erfaring med å kombinere informasjon og veiledning og salg av produkter. Forholdene skulle derfor ligge godt til rette for kursvirksomhet i apotek. For både røykestopp og andre helsetjenester ønsker apotekene myndighetsgodkjente og kvalitetssikrete prosedyrer som kan etterprøves. For legemiddelsamtaler og andre av helsetjenestene er det etter Apotekforeningens syn behov for å avklare apotekroller i forholdet til annet helsepersonell. Side 116 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

13 tema: helsetjenester i apotek Nå vurderes helsetjenester i apotek Apotekene ønsker å utføre syv nye helsetjenester. I høst skal arbeidsgrupper finne ut om de bør gjøre det. n Bjørn Kvaal, Frilansjournalist Om én eller flere av helsetjenestene blir innført, bestemmes av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) rundt 1. januar Forslag fra Apotekforeningen Disse helseområdene skal utredes: Legemiddelsamtaler Diabetesoppfølging Astma- og kolsveiledning (sjekk inhalasjonen) Lar-tjenester i apotek Apotek som formidler av offentlige helsekampanjer (for eksempel folat til gravide) Røykesluttveiledning Kolesterolmålinger De syv fagområdene har bakgrunn i forslag fra Apotekforeningen, som Helse- og omsorgsdepartementet syntes det var nyttig å ta utgangspunkt i. Trekker inn hjelp Hvert delprosjekt vil ha en arbeidsgruppe med fem-syv representanter. Medlemmene ble plukket ut av Helsedirektoratet i sommer. I tillegg har Helsedirektoratet en intern gruppe som ser på overordnete og generiske vurderinger. Sammensettingen i de syv gruppene er ulik. I tillegg til fem-syv faste medlemmer, deltar eksterne representanter i perioder. De kan representere for eksempel Legeforeningen, Apotekforeningen, Norges Farmaceutiske Forening, apotekkjedene, Legemiddelindustriforeningen, Farmasiforbundet, Diabetesforbundet, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Norges astma- og allergiforbund, Statens legemiddelverk, ingeniør- og teknologforeningen Nito, Nasjonalt forbund for folk i legemiddelassistert rehabilitering (ProLar) og LAR nett Norge. Skal tenke brukere Fra Helsedirektoratet vil det delta ansatte fra avdelinger innen tobakk, rusmidler, kommunale helsetjenester, sykehustjenester, rehabilitering og medisinsk utstyr og legemidler. Hver arbeidsgruppe bestemmer selv hvilke eksterne fagpersoner, pasientorganisasjoner og lignende som skal trekkes inn. De syv helseområdene og eventuell innføring på apotek vurderes ut fra påvirkning på folkehelsen brukerperspektiv effektiv ressursbruk. Vi har et åpent sinn Arbeidet til de syv arbeidsgruppene skal være ferdig 15. november. Da skal de gi sine anbefalinger. Helse- og omsorgsdepartementet har siste ordet. Ved årsskiftet 2008/2009 skal det bestemmes om helsetjenester skal innføres, og i så fall hvilke. Vi går til arbeidet med åpent sinn, sier avdelingsdirektør Marit Endresen i Helsedirektoratet. Hun leder avdelingen medisinsk utstyr og legemidler. Endresen vil ikke kommentere om utredningene kan bety at apotekene er et skritt nærmere innføring av nye helsetjenester. Heller ikke statssekretær Kari Henriksen i HOD vil kommentere dette. Vi avventer Helsedirektoratets arbeid, sier informasjonsrådgiver Brit Bod Baardsen i HOD. Bakgrunn Helsetjenester i apotek var tema på Legemiddeldagen arrangert av Apotekforeningen i 2007 og april 2007 ba stortingsrepresentant Jan Bøhler (Ap) helse- og omsorgsministeren finne ut hvordan apotekene kan ta på seg flere oppgaver enn i dag og hvordan fagkunnskapen til de ansatte kan utnyttes bedre. Helsedirektoratet er nå i gang med dette arbeidet. Konklusjonen til Helse- og omsorgsdepartementet skal være klar ved årsskiftet 2008/2009. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 117

14 tema: helsetjenester i apotek Prosjektplan for Helsedirektoratets arbeid med helsetjenester i apotek I tildelingsbrevet fra 2007 hadde Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag å vurdere tjenester i apotek som et ledd i gjennomgang av apoteklovgivningen, i samarbeid med Statens legemiddelverk. Direktoratet var med i referansegruppen til Statens legemiddelverk ved evalueringen av apotekloven. Direktoratet leverte en vurdering om helsetjenester i apotek til Helse- og omsorgsdepartementet datert 21.desember Helsedirektoratet har våren 2008 vært i møter med Helse og omsorgsdepartementet om helsetjenester i apotek. Den 3. april ble Helsedirektoratet invitert til en gjennomgang av rapporten om Helsetjenester i apotek, datert januar 2008, fremlagt fra Apotekforeningen. Helsedirektoratet hadde så et oppfølgingsmøte med Helse- og omsorgsdepartementet den 5. mai Det ble der lagt føringer for hvilke temaer som skulle drøftes i oppdraget om helsetjenester i apotek. I oppdragsbrevet fra departementet datert den ber Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet å fullføre utredningen vedrørende helsetjenester i apotek. Utredningen skal være et faglig beslutningsgrunnlag for departementet. Det nye utvidete oppdraget er kommet som et oppdragsbrev i linjen, og krever et samarbeid med ulike fagavdelinger på tvers i direktoratet. I oppdragsbrevet er det spesielt påpekt at relevante avdelinger ved de ulike feltene skal med i arbeidet. Kunnskap fra eksisterende strategier og pågående strategiarbeid må tas med i vurderingen, for eksempel KOLS rådet, strategiarbeidet på diabetes og de utredningsarbeidene som er satt i gang vedrørende allmennlegetjenesten. Arbeidet skal også involvere berørte parter som eksempel Legeforeningen, Apotekforeningen, Norsk Farmaceutisk Forening eller Norsk Farmaceutisk Selskap. Brukerne skal også involveres ved relevante pasientforeninger og FFO. Bakgrunn Helsetjenester i apotek har vært tema på Legemiddeldagen arrangert av Apotekforeningen i 2007, og på deler av tilsvarende arrangement i Stortinget debatterte våren 2007 hvilken rolle apotekene kan ha innenfor helsetjenesten, der utgangspunkt for debatten var en interpellasjon fra stortingsrepresentant Jan Bøhler til Helse- og omsorgsministeren den 17. april Flertallet i helse- og omsorgskomiteen ga også følgende merknad i budsjettinnstillingen for 2008: Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk venstreparti og Senterpartiet har ved flere anledninger tatt til ordet for at man i langt større grad bør se på muligheten for at apotekene kan ta på seg flere oppgaver enn det som er tilfellet i dag. Det er viktig å kunne bruke den fagkunnskapen de ansatte i apotekene innehar. Flertallet ber derfor om at en ser på hvilke muligheter som her foreligger. I oppdragsbrevet viser departementet til rapporten fra Apotekforeningen der følgende helsetjenester er presentert: Legemiddelsamtaler Diabetesoppfølging Astma og KOLS veiledning (sjekk inhalasjonen) LAR tjenester i apotek Apotek som formidler av offentlige helsekampanjer (for eksempel folat til gravide) Røykesluttveiledning Kolesterolmålinger Departementet mener at det er hensiktsmessig å ta utgangspunkt i de faktiske tjenestene som Apotekforeningen har foreslått. Det er vist til at de ulike helsetjenestene har svært ulik karakter, og departementet mener derfor at hver enkelt tjeneste må vurderes særskilt. Direktoratet står imidlertid fritt til å vurdere flere felt enn det Apotekforeningen har foreslått. Det er ønskelig at utredningen har et bredt perspektiv, slik at utredningen belyser alle sider av hvert tjenestetilbud. Det skal tas utgangspunkt i den totale omsorgen for brukerne. Tjenester i apotek må ikke vurderes isolert ut fra den øvrige helsetjenesten. Det er pekt på at helsetjenestene skal belyses ut fra tre hovedtemaer: påvirkning på folkehelsen, brukerperspektiv og effektiv ressursbruk. I tillegg skal tjenesten vurderes ut fra spørsmålet om tjenesten bidrar til å utjevne sosial ulikhet og ulikhet mellom kjønnene. Fra bestillingen: Spørsmålene departementet ønsker besvart kan deles i tre hovedtema; påvirkning på folkehelsen, brukerperspektiv og effektiv ressursbruk. I tillegg kommer en kort innledning for å beskrive hver av de aktuelle tjenestene. Innledning Konkret beskrivelse av tjenesten. Hvilke aktører tilbyr denne tjenesten per i dag? Er det nye aktører som kan tenkes å ville tilby tjenesten i nær framtid? Side 118 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

15 tema: helsetjenester i apotek Hvilke juridiske rammer har dagens tjenesteutøvere? Faller hele eller deler av tjenesten inn under det som forventes av apotek i dag? Hvordan finansieres virksomheten i dag? Erfaringer fra andre land Folkehelse Er det eksisterende tilbudet mangelfullt? Vil tjenesten i apotek ha tilstrekkelig medisinskfaglig kvalitet? Vil en tjeneste i apotek kunne gi bedre folkehelse? Vil en komme i dialog med relevante brukere? Vil oppfølgingen være tilstrekkelig til å bedre folkehelsen? Hvordan vil tjenester i apotek slå ut for ulike grupper i befolkningen, for eksempel mellom kjønn eller inntekts-/utdanningsnivå? Habilitet Kan tjenesten gi uheldig incentivstruktur mellom tilbud av helsetjenester og salg av legemidler/ medisinsk utstyr og derigjennom påvirke folkehelsen? Vil en tjeneste i apotek styrke mulighetene for samhandling i helsetjenesten, eller medføre at utfordringene ved samhandling forsterkes? Brukerperspektiv Hvordan vurderer brukerne: Behov for den aktuelle tjenesten? Tjenesten utført i apotek? Kvalitet? Tilgjengelighet? Tjenesten utført andre steder? Habilitet Vil en ny tjeneste påvirke brukernes tillit til apotekene? Effektiv ressursbruk Effektiv bruk av profesjonsgrupper Har apotekpersonalet kompetanse til å utføre tjenesten? Har andre profesjoner bedre kompetanse til å utføre tjenesten? Er det andre profesjoner som kan utføre tjenesten like godt, men til lavere kostnad? Har apotekpersonalet tid? Habilitet/lojalitetskonflikt? Kommer apotekpersonalet i en lojalitetskonflikt mellom å skulle selge legemidler og å gi helsefaglige råd om for eksempel annen behandling enn legemidler? Effektive arenaer Er apoteket en hensiktsmessig arena? Fins det andre arenaer som er mer effektive, med tanke på å bedre folkehelsen? Hvilke arenaer er mest hensiktsmessig sett fra et brukerperspektiv? Hvilke arenaer sikrer helsepersonellets habilitet? Samfunnsøkonomisk lønnsomt? Er den aktuelle tjenesten samfunnsøkonomisk lønnsom? Det er ikke nødvendig å vurdere samfunnsøkonomisk lønnsomhet hvis tjenesten ikke har en positiv effekt på folkehelsen. Kostnad vurdert mot positiv effekt på folkehelsen Kostnad ved tjenesten i apotek, vurdert mot kostnaden ved tilsvarende tjeneste på annen arena og tilsvarende effekter på folkehelsen. Offentlige takster, eller privat tjeneste med egenbetaling? Er en privat tjeneste hensiktsmessig? Eller bør det offentlige refundere helsetjenester i apotek, jf. spørsmålet om samfunnsøkonomisk lønnsomhet ovenfor? Departementet ønsker at utredningen foreligger innen utgangen av Prosjektledelse/styringsgruppe Intern ressursgruppe Ett delprosjekt for hver helsetjeneste Legemiddelsamtaler Diabetesoppfølging Astma og KOLS veiledning (sjekk inhalasjonen) LAR tjenester i apotek Apotek som formidler av offentlige helsekampanjer (for eksempel folat til gravide) Røykesluttveiledning Kolesterolmålinger Organisering Helsetjenester i apotek etableres som et internt prosjekt i direktoratet der avdeling medisinsk utstyr og legemidler har prosjektleder. Det etableres 7 delprosjekt, ett for hver av helsetjenestene, der det er en intern ansvarlig for hvert delprosjekt. Det trekkes inn fagpersoner fra aktuelle avdelinger, samt eksterne aktører og representanter fra pasient- og bruker foreningene. I delprosjektene bør gruppen settes sammen med maksimalt 5-7 deltakere. Det settes også ned en intern ressursgruppe som vil se på overordnete og generiske vurderinger. Den interne ressursgruppen bistår også i arbeidet med en sammenfatning og endelig utredning fra direktoratet. Spørsmålene fra bestillingen (sjekklisten) skal besvares for hver tjeneste for å sikre at tjenesten er vurdert i henhold til alle relevante faktorer. Tjenestetilbudet vil være svært ulikt i innhold og form, i tillegg er noen tjenester allerede etablert, mens andre er nye. Tjenestene skal vurderes generisk i den grad det er mulig. Interne ressurser Avd. tobakk Avd. rusmidler Avd. kommunale helsetjenester Avd. bioteknologi og generelle helselover Avd. omsorg og tannhelse Avd. sykehustjenester Avd. sosial inkludering Avd. rehabilitering og sjeldne funksjonshemninger Avd. medisinsk utstyr og legemidler Avd. miljø og helse Avd. plan og økonomi Hans Petter Aarseth Marit Endresen Anne Berit Walter Generelle og generiske vurderinger Oppsummering og endelig utredning En intern delprosjektleder Deltakelse fra andre aktuelle fagavdelinger Ekstern deltakelse fra Apotekforeningen, Legeforeningen, pasientforeninger, ev. fagforeninger Delprosjekt med 5-7 deltakere Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 119

16 tema: helsetjenester i apotek Helsetjenester i apotek skal sees i lys av det totale helsetilbudet på feltet, og organiseringen av det offentlige helsetilbudet på det aktuelle feltet. Utredningen skal ha et bredt perspektiv med utgangspunkt i de foreslåtte tjenestetilbudene fra apotek. Kunnskap fra eksisterende strategier og pågående strategiarbeid må tas med i vurderingen, og de som er i gang vedrørende allmennlegetjenesten. Brukerne skal involveres. Hvert delprosjekt må i samråd med prosjektleder vurdere både hvilke interne representanter det er behov for, og hvilke eksterne aktører og pasientforeninger det er naturlig å benytte i det videre arbeidet. Eksterne aktører oppfordres til å utpeke egne representanter. For å kunne vurdere tjenestene kan det være behov for å beskrive tjenestene mer utførlig, eksempelvis hvilke yrkeskategorier som bør utføre tjenesten, hvordan tjenesten praktisk skal gjennomføres, opplæringsbehov, standardisering og lignende. Oppstartsmøte Det planlegges et felles oppstartsmøte der alle involverte, både interne og eksterne er med. Fellesmøtet skal avholdes tidlig i prosessen, dato er satt til 19. juni I møtet legges det opp til en debatt rundt hver enkelt helsetjeneste. De eksterne deltakerne oppfordres til å være med i det videre arbeidet, og til å komme med skriftlige innspill i etterkant av møtet. Fremdriftsplan Prosjektet skal ferdigstilles ved årsskiftet 2008/2009. Det legges opp til jevnlige møter i delprosjektene, der delprosjektleder er ansvarlig for fremdriften i hvert delprosjekt. Der delprosjektene kan vurderes generisk, vil dette gjøres av relevante fagpersoner i direktoratet i en intern ressursgruppe, eventuelt i samarbeid med eksterne aktører. Dette gjelder eksempelvis for de juridiske problemstillingene, samt en vurdering av finansiering og takster. De ansvarlige for de ulike delprosjektene rapporterer fremdrift til prosjektleder 1 gang i måneden, som igjen rapporterer til styringsgruppen. Delprosjektene gir en innstilling til prosjektleder i løpet av 15. november. Side 120 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

17 tema: helsetjenester i apotek Eksterne deltakere Legeforeningen Apotekforeningen Norges Farmaceutiske forening Alliance apotekene Vitusapotek AS Apokjeden AS Legemiddelindustriforeningen Farmasiforbundet Diabetesforbundet FFO Landsforeningen for hjerte- og lungesyke Norges astma- og allergiforbund Statens legemiddelverk NITO prolar LAR nett Norge Interne deltakere Avd. medisinsk utstyr og legemidler Avd. tobakk Avd. rus Avd. bioteknologi og generelle helselover Avd. sosial inkludering Avd. sykehustjenester Avd. kommunale helsetjenester Utredningen fra hvert delprosjekt må reflektere innspillene fra de eksterne aktørene. Direktoratet vil sammenfatte en totalvurdering av helsetjenester i apotek basert på innspill fra de ulike delprosjektene og egen vurdering. Informasjon Det etableres en egen nettside om helsetjenester i apotek under temasiden Legemidler. Det tilstrebes at relevant informasjon vil være å finne på nettsidene. Apotekforeningens helsetjenesteprosjekt Vi synes det er en gledelig utvikling av vårt arbeid med helsetjenester i apotek at Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede mulige helsetjenester i apotek med utgangspunkt i de syv tjenestene som vi kom fram til i vårt helsetjenesteprosjekt. Det sier seniorrådgiver Agnes Gombos som har stått sentralt i arbeidet med helsetjenesteprosjektet. Direktoratets utredning skal involvere foreningen og bransjen ved at Apotekforeningen er invitert til deltagelse i hvert av enkeltprosjektene. I tillegg vil direktoratet invitere legeforeningen og eventuelt andre profesjonsforeninger, pasientforeninger og andre ressurspersoner til prosjektgruppene. Utredningen skal ferdigstilles innen utgangen av Av hensyn til dette arbeidet i direktoratet må vi vurdere på nytt hvordan vi skal arbeide med tjenestene internt i bransjen, sier Gombos. I Helsedirektoratets prosjektplan er det listet opp punkter som skal besvares for den enkelte helsetjeneste i den endelige utredningen. Punktene er knyttet til innvirkningen på folkehelsen, hensynet til brukerperspektivet, om det er effektiv ressursbruk både i forhold til bruken av profesjonsgrupper og bruken av apotek som arena for helsetjenester. Finansiering skal også vurderes: Er dette et område der det bør være offentlige takster eller skal det være private tjenester basert på egenbetaling? Vi har allerede lagt opp til en vurdering av den enkelte helsetjeneste i forhold til disse hovedpunktene og underpunktene, sier Agnes Gombos. Hvilken rolle og arbeidsform Apotekforeningens prosjektråd skal ha mens utredningen pågår, må også avklares. Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 121

18 tema: helsetjenester i apotek Britiske myndigheter satser på apotekene Det britiske Department of Health har utarbeidet et policydokument (white paper) kalt Pharmacy in England der de presenterer en visjon om hvordan de ønsker å anvende farmasøytisk kompetanse til beste for samfunnet. Målet er at farmasøytiske tjenester skal inngå i en samlet strategi for å sikre en trygg, effektiv, rettferdig og mer individtilpasset helsetjeneste. n Trygve Fjeldstad, Apotekforeningen Dokumentet Pharmacy in England er tilgjengelig på nettstedet cial-documents.gov.uk/ document/cm73/7341/7341.pdf I policydokumentet beskrives hvordan man ser for seg utviklingen av helsetjenester i fremtiden en utvikling regjeringen mener vil gi både større valgfrihet og mer moderne og effektive farmasøytiske tjenester. Bakgrunn Strategidokumentet Pharmacy in England bygger på erfaringene og resultatene som er oppnådd etter at myndighetene la frem dokumentet A Vision for Pharmacy in the New NHS i juli Siden den gang har apotekene bl.a. bedret tilgangen til farmasøytiske tjenester ved at det er åpnet flere nye apotek. Det er innført nytt rammeverk for samhandling mellom apotek og myndigheter og innført en ny etableringspolitikk for apotek. Det er også kommet nye retningslinjer og ordninger for farmasøytenes yrkesutøvelse, ikke minst knyttet til farmasøyter som legemiddelrekvirenter, farmasøytisk konsulentvirksomhet og oppgaver knyttet til fremme av helse og velvære. Apotek som helsesentre I den nye visjonen ser myndighetene for seg apotekene som helsesentre som fremmer og støtter oppunder helsefremmende tiltak og helseopplysning. Apotekene skal tilby pasienter og andre kunder bidrag til en sunn livsstil og støtte til egenomsorg og andre områder sentrale for folks helse. Myndighetene ønsker at apotekene utvider og forbedrer utvalget av kliniske tjenester overfor allmennheten. Særlig er det ønske om nye tjenester overfor personer med enklere lidelser og overfor kronikere. Det er for eksempel snakk om tjenester knyttet til rutinemessig klinisk oppfølging av pasienter, vurdering av risiko for hjerte/ kar-lidelser og hjelp til optimal effekt av legemiddelbehandling. Myndighetene har som mål at apotekene: Fungerer som sentre for fremme av og støtte til en sunn livsstil og helseopplysning Tilbyr pasienter og allmennheten sunne helseråd og støtte til egenomsorg og helseproblemer allmennheten er opptatt av, som for eksempel influensa Tilbyr behandling av enklere lidelser Til støtte for en slik utvikling vil det bli utnevnt to egne saksbehandlere som skal ha ansvar for å støtte utviklingen av farmasøytiske tjenester innen primærhelsetjenesten og innen sykehus. Hovedelementer Et sentralt element for å få utviklingen fremover til å gå i riktig retning, er støtte til apotekenes eget ønske om å bidra til å fremme god helse. Det skal gjøres ved å legge enda større vekt på apotekenes bidrag knyttet til for eksempel røykestopp, prevensjonsveiledning til ungdom, rask hjelp ved enklere lidelser, screening og behandling av klamydiainfeksjoner. Apotekene må også ha en rolle som lokale helsesentre som kan tilby lett tilgjengelig og uformell, men samtidig profesjonell hjelp og veiledning knyttet til bl.a. egenomsorg. Apotekene skal innen kort tid kunne tilby screening av kunder i faresonen for hjerte/kar-lidelser. Apotekene må også kunne tilby fasiliteter tilpasset kontroll og oppfølging av pasienter med kroniske lidelser som høyt blodtrykk, diabetes og astma. Etablering eller gjeninnføring av tjenester rettet mot den enkelte pasientens behov vil bl.a. kunne omfatte: økt innsats for å kunne tilby gjentatt reseptekspedering og legemiddelgjennomganger med høy kvalitet støtte til personer som nettopp er satt på langvarig legemiddelbehandling Side 122 Nr Apotekforeningens Tidsskrift

19 tema: helsetjenester i apotek der støtte og intervensjon tidlig i behandlingsløpet er viktig for å få utbytte av behandlingen, samt bidra til behandlingsplaner for personer satt på slik behandling forpliktelsene som følger med. Arbeidet skal skje i samarbeid med allmennheten, apotek, andre helseprofesjoner og NHS. Som en del av det videre arbeidet vil det også bli utarbeidet mer detaljerte beskrivelser av tiltakene beskrevet i Pharmacy in England. Det er også behov for å gjennomføre større endringer i de strukturene som skal støtte oppunder apotekenes evne til å levere sine tjenester. Det kan innebære å lette arbeidsforholdene for leverandører, å tilpasse tjenester bedre til lokale behov, iverksette tiltak mot dårlig yrkesutøvelse etc. En tiltaksplan Britiske myndigheter mener at policydokumentet Pharmacy in England utgjør en tiltaksplan for de kommende årene for innføringen av farmasøytiske tjenester. Handlingsplanen skal: gi sikrere og mer effektiv legemiddelbruk bidra reelt til bedre helse og velvære for alle, og dermed bidra til den enkeltes selvstendighet gi klare føringer til personer så de kan klare å ta vare på seg selv, og sikre at det er tilstrekkelig med egenomsorgstiltak tilgjengelig, særlig for personer med kroniske lidelser spille en sentral rolle ved å bidra til et integrert, rettferdig og individrettet samarbeid med pasientene innen både helse- og sosialområdet knyttet til bl.a. sentrale helseulikheter i samfunnet. Bidra merkbart til å oppnå NHS mål om bedre kontroll og forutsigbarhet for pasienter, særlig knyttet til skifte av omsorgsnivå mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Myndighetene erkjenner at farmasøyter kan bidra med mye også i dag. Fremtiden vil imidlertid stille strengere krav til både utdanning og praksis, noe som vil gjøre både farmasøyter og apotekteknikere forberedt på en ny pasientrettet rolle. Handlingsplan Som et tillegg til policydokumentet er det utarbeidet en ambisiøs handlingsplan og fremdriftsplan som viser hvordan myndighetene vil arbeide videre for å implementere sine planer og de Helseutfordringer apotekenes bidrag En del av tiltakene foreslått i dokumentet Pharmacy in England er knyttet til samme temaer som de helsetjenestene Apotekforeningen har foreslått i sitt prosjekt Helsetjenester i apotek. Røyking Britiske myndigheter mener apotek kan bidra med: kortfattet og direkte veiledning/intervensjon i ekspedisjonsøyeblikket for å oppnå røykestopp formidling av NHS røykestopptiltak bl.a. i skoler tilgjengelige reseptfrie røykestopp-produkter egne lokale røykestopptiltak tilleggsforskrivning av legemidler til røykestopp tilgang til røykestopp-produkter via pasientorganisasjoner Myndighetene vil be NHS-ansatte undersøke mulighetene for å styrke avtaleverket med apotekene slik at røykestopptiltak i apotek tydelig viser tilknytningen til tilsvarende NHS-aktiviteter. Planen er å kunne legge frem et forslag våren Kroniske lidelser Britiske myndigheter mener apotek kan bidra med: kampanjer for å øke bevisstheten om risikomomenter knyttet til kroniske lidelser forbedre legemiddelbruken hos kronikere for å redusere akuttinnleggelser screening innenfor nasjonalt godkjente retningslinjer for å identifisere personer som har eller er i faresonen for å utvikle en kronisk lidelse uten å være klar over det, for eksempel høyt blodtrykk og diabetes. legemiddelgjennomganger og oppfølgingsprogrammer for å bedre legemiddelinntak tilpasset den enkelte lidelse, inklusive råd om nye legemidler, bivirkninger etc. oppfølging via seriøse klinikker, forskrivning og pasientorganisasjoner for å hjelpe til med å kontrollere kolesterolnivået for pasienter som står på statiner, og blodtrykket for pasienter på blodtrykksmedisin være et sted for informasjon om helse- og sosialplaner forhindre og oppdage enkelte kreftformer på et tidlig stadium Den nasjonale lederen for klinisk diabetesarbeid samarbeider med toppledelsen på apoteksiden for å se hvordan apotekenes bidrag til behandlingen av personer med diabetes kan gjøres tryggest og mest effektivt innenfor et samlet behandlingsteam. Arbeidet er igangsatt. Legemiddelgjennomganger Britiske myndigheter mener det er nødvendig å prioritere tjenester knyttet til legemiddelgjennomganger. Ansatte i NHS er bedt om å ta opp temaet med farmasøytenes forhandlingsorgan for å finne en ordning, både praktisk og økonomisk. Det er beregnet at en plan skal være på plass mot slutten av Apotekforeningens Tidsskrift Nr Side 123

20 tema: legemiddelpriser Det norske legemiddelmarkedet Det norske legemiddelmarkedet kan betraktes som minst fire forskjellige delmarkeder: Refunderbare legemidler, ikke-refunderte legemidler, sykehusmarkedet og markedet for reseptfrie legemidler. Markedsmekanismene i disse fire delmarkedene er forskjellige. Dette gjenspeiles i de reguleringene delmarkedene er underlagt. n Jon A. Andersen, Apotekforeningen Delmarked 1: Refunderbare legemidler Dette er det største delmarkedet, med en omsetning i 2007 på nær 9,0 mrd kroner, av en samlet omsetning av reseptpliktige legemidler på 13,5 mrd kroner. Dette markedet omfatter kun legemidler til bruk av den enkelte pasient utenfor institusjon, og dekker i hovedsak legemidler som brukes i lang tid til behandling eller forebygging av kroniske sykdommer. Legemidler til bruk i sykehus etc. er ikke en del av dette markedet, og omfattes av en annen finansieringsordning. Refusjonsordningen i Norge kan grovt sett deles i to: Forhåndsgodkjent refusjon (hovedregelen) og individuell refusjon (unntaksregelen). I tillegg kommer noen mindre ordninger som ikke omtales her. - Forhåndsgodkjent refusjon En rekke legemidler og produkter er forhåndsgodkjent for rekvirering på blå resept under nærmere avgrensede bruksområder og vilkår. Disse legemidlene med refunderbare bruksområder og refusjonsvilkår er ført opp og beskrevet i den såkalte refusjonslista. Refusjonslista inneholder opplysninger om alle refunderbare legemidler og under hvilke vilkår disse er refunderbare. Refusjonsrett inntrer straks legen rekvirerer en blå resept. Samlet refusjonsutgift etter denne ordningen var i 2007 på 7,5 mrd kroner. - Individuell refusjon Et legemiddel som ikke står oppført på refusjonslista, eller skal brukes mot annen sykdom enn beskrevet i refusjonslista, kan kun refunderes etter forutgående søknad til Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV). Dersom Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) innvilger søknaden, kan pasienten det er søkt om refusjon på vegne av, kunne få rekvirert ansøkt legemiddel på blå resept, og således få refusjon. Samlet refusjonsutgift etter denne ordningen var i 2007 på 1,2 mrd kroner. Legemidler i dette delmarkedet betales hovedsakelig av staten. Pasienten betaler normalt kun egenandel på 36 prosent, maksimalt 510 kr per gang. Det er et øvre tak på hvor mye en pasient skal betale i egenandeler for legemidler, legebesøk og psykoterapi i løpet av et år. I 2008 er dette taket på 1740 kroner totalt. Siden pasienten selv ikke bestemmer hvilket legemiddel som skal brukes, og siden folketrygden betaler den største andelen av legemiddelkostnaden, vil ikke legemiddelprisen påvirke pasientens kjøp og bruk av legemidlet i stor grad. Ingen av aktørene i legemiddelforsyningskjeden kan i særlig grad forvente økt salg ved å redusere sin pris ut til pasienten. Dermed er grunnlaget for priskonkurranse svakt. Delmarked 2: Ikke-refunderte legemidler Markedet for ikke-refunderte legemidler skiller seg fra blåreseptmarkedet i hovedsak ved at pasientene selv må betale for alle legemidlene de bruker. Derfor kan man anta at pasientene er mer prisbevisste i dette markedet enn i markedet for refunderbare legemidler, selv om det også her er legen som bestemmer hvilket legemiddel som skal brukes. Omsetningen på dette delmarkedet var 2,6 mrd kroner i Delmarked 3: Sykehusmarkedet og andre profesjonelle kunder Sykehusmarkedet avviker fra de to tidligere omtalte markedene ved at det er større sammenheng mellom prisen og bruksomfanget av et legemiddel. Sykehusene finansierer selv legemidlene de bruker i pasientbehandlingen. Dermed vil de i større grad se hen til legemidlers pris når de velger hvilke legemidler som skal brukes. Omsetningen i 2007 på dette delmarkedet var 2,8 mrd kroner. Delmarked 4: Markedet for reseptfrie legemidler Markedet for reseptfrie legemidler er det delmarkedet som er mest likt andre markeder. I dette markedet bestemmer brukerne selv hvilket legemiddel som skal kjøpes, og de må betale regningen selv. Som i sykehusmarkedet er det på dette markedet en sammenheng mellom pris og legemiddelvalg. Det er i disse to delmarkedene grunnlaget for priskonkurranse er best. I 2007 var apotekenes andel av omsetningen i dette delmarkedet 2,0 mrd kroner. I tillegg kommer omsetning fra salgssteder utenom apotek. Side 124 Nr Apotekforeningens Tidsskrift