Forebygging og behandling av arthrose. Sverre Mæhlum Sjeflege professor dr med Hjelp24/NIMI

Transkript

1 Forebygging og behandling av arthrose Sverre Mæhlum Sjeflege professor dr med Hjelp24/NIMI

2 Jeg ønsker i denne forelesningen å si litt om Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og Forebygging g av arthrose Behandling av arthrose Før / istedenfor evt protese opr Etter protese opr

3 Systematisk trening benyttes lite som forebyggelse mot arthrose. Man venter med trening til smertene er sterke Hvorfor det? Vi pusser jo tennene både når vi har hull og når vi ikke har det. Hvorfor trener vi da bare når vi har vondt -- ikke før vi får vondt?

4 2 kasuistikker Kasus A 40+ mann Tidligere idrettsaktiv Ønsker nå å løpe mer igjen Fått litt vondt i kneet Rtg i hovedsak neg MR viser en degenerativ menisk skade Kasus B 45 år gammel kvinne Lett overvektig Utrent Ønsker å begynne å trene Har smerter i hoften om morgenen og ved start av aktivitet Rtg neg MR i hovedsak neg Hvilke råd skal vi gi?

5 Hva er arthrose? Sluttstadium (leddsvikt) med samme symptomatologi og funn Smerter Nedsatt bevegelighet Røntgen forandringer Brusksvinn Kan ha mange ulike årsaker Forekomst Vanligste kroniske k sykdom hos eldre I USA er utgiftene til arthrose behandling estimert til å utgjøre 215 milliarder dollar/år

6 3 viktige årsaker til utvikling av arthrose Alder Inaktivitet Skader

7 Alder og utvikling av arthrose Økende alder medfører redusert evne til å reagere adekvat på ulike stimuli i chondrocyttene Denne reduserte chondrocytfunksjon øker sjansen for at skader oppstår og i tillegg blir reparasjon av mindre skader ikke så bra. Redusert chondrocyt-funksjon kan derfor i hvert fall delvis forklare sammenhengen mellom alder og arthrose. Prevalens av (radiologisk) arthrose hos 70 åringer Kvinner Menn Hofte- 15 % 10 % arthrose Kne- arthrose 40 % 25 %

8 Inaktivitet og utvikling av arthrose Histologiske forandringer i brusk ved inaktivitet: De initiale forandringer sees allerede etter 6 dager Metachromasi Redusert vann innhold Spørsmål: Økt metabolsk aktivitet it t Når blir forandringene permanente?

9 Men hva med det motsatte overdreven bruk Vil langvarig g trening (jogging) g) styrke leddene, eller bidrar det til å ødelegge dem?

10 Jogging g og arthrose 17 joggere med gj.alder 56 år som hadde løpt 45 km / uke i12å år ble sammenlignet med d18ikk ikkejoggere Resultat: joggerne hadde ikke mer plager med hevelse og smerter fra knær, ankler og føtter enn ikke-joggere. Røntgen av leddene i de to gruppene viste ingen forskjell Panush et al JAMA 1986

11 Fysisk aktivitet & arthrose Retrospektiv studie av 81 tidligere kvinnelige idrettsutøvere (tennis og løping) De hadde 2-3x så mye rtg tegn på arthrose som i et tilsvarende kontrollmateriale TD Spector et al Arthritis Rheum 1996

12 Løping & arthrose Langdistanseløpere med gj.sn.alder 42 år hadde mer røntgen tegn på arthrose enn akere Det syntes å være sammenheng mellom røntgen funn og løpshastighet. B. Marti et al. a t et a BMJ 1989

13 Skader og utvikling av arthrose Det synes klart at ledd som er skadet i større grad utvikler arthrose enn normale ledd

14 Forholdet skade og arthrose 1321 medisinstudenter (gj.sn.alder 22 år) Observasjonstid = 43 år Hadde hatt kne-hofteskade n= 141 Ikke hatt kne -hofteskade 13.9 % utviklet arthrose P< % utviklet arhtrose

15 Idrett & arthrose Mer enn 80 % av spillere i amerikansk k fotball som hadde hatt en kneskade k hadde tegn til gonarthrose år etter at de la opp. K. Rall et al Missouri Med 1984

16 Så svaret på spørsmålet Vil langvarig trening (jogging) styrke leddene, eller bidra til å ødelegge dem? Synes å være at trening styrker normale ledd kan bidra til utvikling av arthrose i ikke-normale eller skadde ledd

17 Hvordan kan vi benytte fysisk aktivitet i forebyggelse og behandling av arthrose?

18 Primær forebygging av arthrose Det man kan / bør gjøre er å sørge for at rett belastning av leddene blir en naturlig del av dagliglivet Trening / mosjon Sykling / svømming / ski Økt muskelstyrke Vil avlaste belastning på leddene Vektreduksjon Pas med arthrose har > KMI enn de som ikke har arthrose Vi må bli aktive FØR athrosen setter inn

19 Behandling av etablert arthrose (sekundær forebygging) Viktig å komme i gang tidlig Hindre videre progresjon Snu utvikling?? Initialt kan en periode ( 1-2 mnd) med spesial trening være indisert for å optimalisere leddfunksjon Styrketrening Bevegelighetstrening Nevromuskulær trening (balanse, koordinasjon)

20 Trening av styrke,bevegelighet, balanse og koordinasjon Må tilpasses den enkelte pasient og vil variere med alder, funksjon, affisert ledd med mer. Bør bestå av Dynamisk styrketrening Trening som tar sikte på å opprettholde ROM Særlig viktig ved hofte arthrose Nevromuskulær trening Balanse / koordinasjon Gangfunksjon ADL funksjoner

21 Kondisjonstrening Bør for de fleste ikke være for intens Moderat aktivitet (3-6 MET*) snakketempo 30 min /dag (helst hver dag) Kan gjerne være 3 x 10 min /dag MET = metabolsk ekvivalent = energiforbruk ved aktivitet / RMR MET metabolsk ekvivalent energiforbruk ved aktivitet / RMR RMR = 3,5 ml/kg/min = 1 kcal/kg/time = 1 MET

22 Kondisjonstrenings aktiviteter (1) Gange Passer for de aller fleste Mulig unntak for dem med mest uttalt arthrose i u.ex. Myke sko /underlag Heller flere kortere turer enn en lang Stavgang Mindre leddbelastning på hofter. I øvrig samme regler som ved gange Staver som er litt over albuenivå når man står. Gange i trappemaskin Bra aktivitet, spes for yngre kne arthrose pasienter Kan dog gi en stor leddbelastning

23 Kondisjonstrenings aktiviteter (2) Løping Neppe spesielt gunstig for arthrose pasienter Ofte klinisk utfordring hos aktive personer ACL pasienter Menn i 40 åra Mykt underlag Gress / skog Tredemølle Løping i vann Utmerket aktivitet Wet vest

24 Kondisjonstrenings aktiviteter (3) Svømming Veldig bra aktivitet Overvektige Store arthroser i uex. Kan evt kreve oppvarmet basseng om man skal holde på lenge Sykling Meget bra aktivitet Viktig med riktig sittehøyde Krever at man har 90 grader fleksjon i kneet Krav til balanse om man sykler ute

25 Hvorfor er trening effektivt? Flere mulige mekanismer Smertedempende d Som ved akupunktur (gate control) Endorfin produksjon i CNS Mer stabile ledd pga Økt muskelstyrke k Bedre nevromuskulær funksjon Redusert vekt Bedrer aktivitet leddbrusken?

26 Positive effects of Moderate Exercise on Glycosaminglycan Content in Knee Cartilage. (Roos & Dahlberg; Arthritis & Rheumatism 2005) Personer som hadde gjennomgått menisk opr En gruppe trente Overvåket 3 ggr /uke En var kontroll GAG innhold målt med MR-teknikk Resultat: Treningsgruppen fikk økt innhold av GAG Moderat trening synes således å kunne bedre human leddbrusk hos pasienter etter meniskektiomi.

27 Effekt av trening gpå ledddbrusk GAG innhold 100 (Roos & Dahlberg 2005) Redusert Uendret Økt treningsgruppe kontrollgruppe Treningsinnsats

28 Er det noen som ikke bør trene? Noen pasienter reagerer sterkt på trening, og bør i hvert fall starte t forsiktig: Pasienter med generaliserte arthroser Fibromyalgi pasienter RA pasienter (særlig i akutt fase) Forsiktighet også med pasienter med balanseproblemer / dårlig bevegelighet skader

29 Trening og medikamentell behandling Trening kan (vil?) medføre ubehag / smerter Initialt i en treningsperiode i kan medikamentell behandling dempe noe av ubehaget og bidra til at pasienten får trent. Viktig å gjøre pasienter oppmerksom på vondter som kommer i samband med trening Men Analgetika / NSAIDs kan kamuflere smerter Brukes med forsiktighet ved trening

30 Hva sier vi så til hhv A og B? Kneproblem ønsket å løpe Løping ikke noe smart Ofte en didaktisk utfordring! Trene med sykkel / ski /svømming Gjerne gå turer Gode sko Mykt underlag Overvekt og hoftesmerter Viktig å være i jevnlig aktivitet Gange Mykt underlag Ikke for lange turer Kondisjonstrening på sykkel Redusere KMI

31 OM DET GÅR GALT HVEM SIER STOPP? Valg av aktivitet utilfredsstillende resultat trening/spill med skade Manglende / feil behandling 1 pasient Varig skade familie jobb 2 fastlege spesialist 3 Høygradig arthrose

32 Trening etter protese opr Svært mange pasienter får innsatt kne- / hofte-protese Fysisk trening en viktig komponent av rehabiliteringen etter slike operasjoner. Treningen tar sikte på Øke styrke i opererte ben Gi større stabilitet rundt affiserte ekne Bedre gang-funksjon

33 Trening reduserer smerteopplevelsen Score 100 VAS før VAS etter p< Hofte p< Kne

34 Trening bedrer bevegelsesutslag Før Etter p-verdi (grader) (grader) Hofte flex p< Hofte abd p<0.001 Før Etter p-verdi (grader) (grader) Kne ekst p<0.001 Kne flex p<

35 Trening bedrer resultatet på 6 minutters gangtest Hofteopererte pas 400 p< Meter Før Hofte Etter

36 Hvorfor benyttes systematisk trening så lite av arthrosepasienter? Det virker jo forebyggende på arthrose utvikling Det er god behandling gitt at man trener riktig Manglende innsikt? Forhåpentligvis ikke blant dere!

37 Takk for oppmerksomheten!