Ruspolitikken bør være basert på kunnskap. Dette synes

Transkript

1 Debatt Hans Olav Melberg Ruspolitikk og evidens: Ruspolitikken bør være basert på kunnskap. Dette synes som et innlysende utsagn, men det reiser tre viktige spørsmål. For det første: Hva mener man med at politikken skal være evidensbasert? For det andre: Er dagens politikk evidensbasert? Og til sist: Hva bør gjøres de neste årene for å skape forbedringer der man i dag ser at det er avstand mellom kunnskap og politikk? Hva er evidensbasert politikk? I 2003 publiserte British Medical Journal en spesiell artikkel om evidensbasert metode (Smith & Pell 2003). Forfatterne viste til at det ikke var utført noen kontrollerte randomiserte studier av om man burde bruke fallskjerm når man hoppet ut fra fly i store høyder. De mente derfor at tilhengere av evidensbasert metode ikke kunne gi råd om at det var lurt eller ikke lurt å bruke fallskjerm ved hopping fra fly i store høyder. Eksempelet illustrerer en av tre reaksjoner man kan ha når man hører utrykk som evidensbasert politikk : Oppgitt skuldertrekning, energisk hoderisting og trampeklapp. De som rister litt oppgitt på skuldrene mener at dette bare er en ny merkelapp på det som tidligere ble kalt forskningsbasert, kunnskapsbasert eller rett og slett en gjennomtenkt og klok politikk. Ved nærmere ettertanke er dette imidlertid ikke en riktig reaksjon. Først og fremst så ligger det ikke bare tomme ord bak begrepet. Det representerer en egen retning der man går frem på en viss måte for å finne den kunnskapen man trenger for å ta beslutninger. Takk til Anne Line Bretteville-Jensen og Sturla Nordlund for nyttige kommentarer. 172 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

2 Hva er det som kjennetegner denne retningen? I hovedsak kan man si at det er to ting. For det første legger man stor vekt på systematiske kunnskapsoppsummeringer. Det vil si at man samler resultatene fra mange studier og tar et gjennomsnitt av disse for å finne ut hvor stor effekt en intervensjon har. For det andre legger man i praksis stor vekt på at de studiene som skal inngå i kunnskapsoppsummeringen må være basert på randomiserte eksperimenter. Det betyr at de som er med på forsøket ikke selv kan velge hvilken behandling de skal få, men at dette blir valgt tilfeldig slik at det ikke er noen systematiske ulikheter mellom de som får behandlingen og de som ikke får den. Nå kan man være enig eller uenig i at dette er en god fremgangsmåte, men disse to punktene representerer helt klart noe mer enn bare et moteord for det man har gjort tidligere. For noen kan skuldertrekningene gå over i energisk hoderisting når man får høre at dette skal være den nye grunnmuren i politikken spesielt innen rus og psykiatri. Mange vil hevde at man ikke kan bevise at en politikk er riktig, og at det er mange svakheter med metoden. Til det er det bare å si at de har mye rett, men at det her gjelder å ha to tanker i hodet samtidig. Det er riktig at i praksis er det ofte mange problemer med randomiserte forsøk. I noen tilfeller kan det være etisk problematisk. For eksempel vil det stride mot legeetikken å la noen som åpenbart trenger behandling være i en kontrollgruppe som ikke får behandling. I andre tilfeller er det store praktiske problemer med randomiserte forsøk, som det at man kan trenge svært mange observasjoner over lang tid for å oppdage uheldige bi-effekter av en intervensjon. Disse problemene er imidlertid velkjente. Noe mer overraskende er det at randomiserte forsøk kan få problemer nettopp fordi de er randomiserte. En av grunnene til dette kan være at de som ønsker å være med på slike forsøk er systematisk forskjellige fra resten av befolkningen. Noen vil kanskje si at dette er et marginalt problem, men en oppsummering viser at omtrent 1/3 av klientene som får tilbudet, nekter å være med på forsøket. Den samme undersøkelsen viste at man i gjennomsnitt ender opp med å rapportere resultater basert på tall fra under 50% av de som kunne vært med (Melberg 2005). Dette tyder på at randomiserte eksperimenter på behandlingsfeltet har et problem fordi de baserer sine resultater på en gruppe som kan være lite representativ for alle de som søker behandling. I tillegg til å angripe randomiserte forsøk, kan man forsvare kunnskap basert på andre kilder enn randomiserte forsøk. Studier der man observerer hvordan det går med personer som får ulike behandlinger kan gi verdifull informasjon for eksempel om langtidsbivirkninger. I de senere år har man også funnet flere statistiske metoder for å korrigere for ulikheter mellom gruppene som observeres. Tilhengerne av evidensbasert metode har imidlertid også et meget godt argument: Det er helt umulig for enhver lege, politiker eller forsker å lese hundrevis av artikler før man tar en beslutning eller gir et råd. Det er derfor helt nødvendig med systemer der kunnskapen samles. Ikke bare det, man trenger også å etablere et system som sørger for at den kunnskapen som produseres lettest mulig lar seg oppsummere. Hvis man skal prioritere noe de neste ti årene, så kan det derfor være dette: N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

3 At man skaper et system som kontinuerlig og automatisk produserer kunnskap man trenger for å ta korrekte beslutninger. Politikk og kunnskap i dagens system Så kan man spørre seg hvordan et slikt system skal se ut, om det egentlig står så galt til i dag og om det virkelig vil bli bedre med nye systemer. Ved å peke på gap mellom dagens kunnskap og dagens politikk, vil man også identifisere mulige områder man bør prioritere de neste 10 årene. For å ta pulsen på dagens situasjon og forholdet mellom kunnskap og politikk, kan man bruke noen eksempler fra politiske beslutninger og kunnskapsnivå når det gjelder forebygging og behandling. Forebygging i form av kampanjer er politisk populært, men det har vist seg vanskelig å gi en god dokumentasjon på at slike kampanjer har den ønskede effekt. I tillegg er de ofte kostbare i forhold til at man når svært få av de som virkelig er i faresonen. Kampanjer kan også noen ganger være mot sin hensikt som når ungdomskoleelever blir mer nysgjerrig på narkotika etter å hørt om virkningene til et spesielt narkotisk middel. Dette betyr ikke at man kan bevise at kampanjer er uten effekt, bare at man ikke vet helt sikkert. De virkemidlene som imidlertid er dokumenterte effektive for eksempel av Forskerkommisjonen (NOU 2003:4) er forhold som pris og tilgjengelighet. Inntil nylig har man brukt disse virkemidlene aktivt i Norden. Men politikken de neste ti årene synes å tendere i en annen retning. At politikken med lavere priser synes å gå i motsatt retning av det man vet om forebygging, betyr ikke nødvendigvis at den ikke er kunnskapsbasert. I hvor stor grad man skal ta hensyn til priseffekten, er et verdispørsmål som forskerne ikke kan avgjøre. Det er rom for uenighet om hvor høye priser på alkohol flertallet skal betale for å redusere misbruk blant mindretallet. Det man derimot ikke bør gjøre, er å føre denne debatten på feil kunnskapsmessig grunnlag. Gjentatte studier har vist både at pris er et effektivt virkemiddel og at det totale forbruket påvirker antallet misbrukere. Det betyr ikke automatisk at høyprispolitikken er riktig, men det betyr at de som vil redusere prisene må akseptere at en slik politikk vil føre til flere misbrukere. Når det gjelder behandling av rusmiddelmisbrukere, er det et slående gap mellom kunnskap og politikk på flere områder. Et eksempel er at man fokuserer veldig på behandling for narkotikamisbruk, mens behandling for alkoholmisbruk får mye mindre oppmerksomhet og penger. Samtidig vet vi at langt flere personer lider av og under alkoholmisbruk enn av narkotikamisbruk. Vi vet at antallet storkonsumenter av alkohol kan være ti ganger så høyt som antallet sprøytemisbrukere, men det er sprøytemisbrukerne som får oppmerksomheten og det forskes mindre på behandling av alkoholmisbruk. I behandling for narkotikamisbruk, er man derimot svært opptatt av å forske på hvilke type behandling som er best. Dette peker på et noe underlig paradoks. Det virker som om man på noen store ting helheten i ruspolitikken, strenge straffer, forbudslinjen, balansen mellom alkohol og narkotika ikke tenker så mye på kunnskapsgrunnlaget, mens man i detaljene bruker store ressurser på å finne kunnskap som vi til en viss grad har fra før. Det finnes relativt mange studier som viser at de fleste vanlige typer behandling reduserer 174 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

4 narkotikaforbruket noe, men at det er vanskelig å si hvilke klienter som passer best i ulike tiltak (Berglund et al. 2001). Dette er selvfølgelig satt litt på spissen, men det viser kanskje at man kunne tjene på å tenke mer på helheten de neste 10 årene enn på detaljene. Et godt eksempel på dette er problemene man har i overgangene mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. For eksempel, etter å ha brukt over en million kroner på en pasient i et behandlingsopplegg, kan man i dagens norske system risikere å sende klienten til en kommune som ikke har råd til å følge opp med viktige tiltak etter behandlingen. Da hjelper det lite at personen har fått laget en individuell plan. En slik plan blir bare virkningsfull når den følges opp av finansielle virkemidler og systemer som gjør at man stimuleres til å oppfylle planen. Hva bør gjøres? Hovedbudskapet hittil er at det viktigste ikke nødvendigvis er å diskutere detaljene om hvilken behandling som synes best her og nå, men å skape et kunnskapssystem som kontinuerlig produserer den kunnskapen vi ønsker og et finansielt system rundt dette som stimulerer til at denne kunnskapen settes ut i livet. Her har også de siste ti årene gitt oss kunnskap om hva vi bør gjøre de neste. Erfaringene med å bygge opp ulike registre for klienter viser at det er viktig å bygge et system der de som skal gi informasjon ser det som nyttig og ikke bare en slitsom plikt i tillegg til alt det andre de gjør. Man trenger med andre ord informasjonsinnhenting ved hjelp av gulerot, ikke pisk! Hvordan kan man få dette til? Etter reformene på rusfeltet må mange behandlingsinstitusjoner levere anbud for å få kontrakt med helseregionene. I en slik anbudsrunde burde man belønne de institusjonene som kan dokumentere hvordan det gikk med tidligere klienter og de som har rutiner for å samle inn dokumentasjon på slik effekt. Allerede i dag sitter mange tiltak med mye slik informasjon, men det er ikke systematisert. Noe av grunnen til dette, er at man ikke har fått ressurser til å følge opp tidligere klienter. Dette kan bli bedre dersom myndighetene i anbudsrunden åpner for å belønne og favoriserer de som selv følger opp tidligere klienter. En slik form for belønning er også viktig fordi man flytter fokus bort fra belønning for aktiviteter, og over mot belønning for resultater. Det er ikke antall dager i behandling, antall klienter, antall legetimer, antall ansatte, liter metadon eller andre mål på innsats som er viktig. Dette er bare innsatsfaktorer for å nå de underliggende målene med behandlingen. Fordi aktivitet ikke alltid er ensbetydende med måloppnåelse, er det ønskelig at man i større grad prøver å belønne etter måloppnåelsen og ikke etter aktiviteten. Problemer: Uklare mål, prosesskostnader og hyperrasjonalitet Nå kan man selvsagt innvende at aktivitet ofte er lettere å måle og at det er mange ulike definisjoner av hva som er et godt behandlingsresultat. Dette er riktig og viktig. Det er lett å telle produksjonene av behandlingsdøgn, men vanskelig å si noe om hvor godt det gikk med klientene på forskjellige områder. Videre kunne man regne innsatsen som verdifull fordi behandlingsoppholdet kan gi verdifull omsorg og støtte til mennesker selv om det ikke går så bra N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

5 etterpå. Argumentet i avsnittet ovenfor må derfor ikke tolkes i den retning at man med letthet kan innføre et resultatorientert belønningssystem. Poenget er at man kan vri noen insentiver litt mer i den retningen, uten at man skal gjøre all finansiering resultatbasert. Å belønne institusjoner som har et system for tilbakemeldinger og læring er en riktig retning å gå de neste årene, selv om man verken kan eller bør gå helt til veis ende. Et annet problem man bør ta hensyn til er det Jon Elster har kalt hyperrasjonalitet (Elster 1979). Dette er et begrep som brukes for å karakterisere de som prøver å opptre rasjonelt i en situasjon der dette enten er umulig eller vanskelig på grunn av høye kostnader knyttet til beslutningsprosessen. Et eksempel på dette kan være beslutningen om hvem som skal ha foreldreansvaret for barn etter en skilsmisse. For det første er det vanskelig å finne informasjon som er sikkert nok til å forutsi hvem som vil være den beste hovedomsorgspersonen for barnet de neste årene. For det andre kan det være slik at prosessen med å skaffe informasjon kan være så kostbar og opprivende (dersom man må ha en rettssak) at kostnadene knyttet til selve prosessen blir større enn gevinsten knyttet til at beslutningen blir bedre. På samme måte kan man på rusområdet oppleve at forsøket på å opptre rasjonelt ved å samle inn informasjon og vurdere dette før man tar en beslutning, innebærer så store kostnader at man kunne fått et bedre resultat om man godtok å ta en beslutning på et noe svakere informasjonsgrunnlag. I hvor stor grad dette virkelig er tilfelle vil avhenge av størrelsen på prosesskostnadene og hvor mye man kan forbedre resultatet dersom man får bedre informasjon. For eksempel har det vist seg svært vanskelig å matche klienter og behandlingsopplegg selv om man har samlet inn mye informasjon om både klienter og behandlingene (Project MATCH 1999). At politikken på rusfeltet også ser ut til å være preget av bølger, kan tyde på at problemet vil bestå uansett hvor rasjonelle og gode systemer man prøver å skape. Historisk har man opplevd flere typer bølger: sentralisering, så desentralisering, og så sentralisering igjen. Eller at rusproblemer ble betraktet som et medisinsk problem, så et sosialt problem, og så igjen et medisinsk problem. Når man opplever slike bølger med en års mellomrom kan det bety at det ikke finnes noen god løsning. Syklusene blir et uttrykk for ønske om å gjøre noe for å vise handlekraft og da må man nødvendigvis forandre på det som eksisterer. Når dette viser seg å ikke virke, må man igjen forandre noe og slik fortsetter det. På områder der det ikke finnes noen gode løsninger eller systemer som løser problemene vil man derfor se en tendens til at ting går i sirkel og i den grad dette er tilfelle på rusfeltet er det grunn til å begrense optimismen på hva man kan oppnå med nye reformer. Konklusjon Ingen kan bevise hva som er korrekt politikk. Politikk handler om verdier, om hvor stor vekt man legger på ulike konsekvenser. Men kunnskap er en likeverdig partner fordi når man skal bruke verdier, trenger man kunnskap om sannsynlige konsekvenser ved ulike former for tiltak. Det er derfor viktig å lage systemer som produserer den informasjonen som trengs for å skape forbedringer, og å etablere finansielle insentiver som gjør at det er lønnsomt 176 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

6 å omsette kunnskapen til handling. De neste årene bør man gå i denne retningen, men man bør også være oppmerksom på de begrensninger som eksisterer. Når man skal etablere nye systemer, må man ta med i beregningen at prosessen og administrasjonen av systemet i seg selv kan være kostbart. Man må også innse at i noen tilfeller er det vanskelig å forbedre beslutningene selv om man bruker mye ressurser på å samle bedre informasjon. På noen områder har man vært svært opptatt av evidens og der kan man kanskje nærme seg et slikt punkt, men på andre punkter som helheten i politikken og balansen mellom de ulike virkemidlene er mye ugjort. Hans Olav Melberg, Ph.D SIRUS og Institutt for Helseledelse og helseøkonomi Institutt for helseledelse og helseøkonomi Postboks 1089 Blindern N-0317 Oslo E-post: hans.melberg@gmail.com REFERANSER Berglund, M. (Chair) & Andréasson, S. & Franck, J. & Fridell, M. (Project Assistant) Håkanson, I. & Johansson, B.A. & Lindgren, A. & Lindgren, B. & Nicklasson, L. & Rydberg, U. & Salaspuro, M. (Project Manager) & Thelander, S. & Öjehagen, A. (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: En evidensbasert kunnskapssammanställing. Stockholm: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Elster, J. (1979): Ulysses and the Sirens : studies in rationality and irrationality. Cambridge Eng., New York: Cambridge University Press Melberg, H.O. (2005): Costs and benefits of treating drug users : Essays on selection bias, contagious drug use, the gateway hypothesis and the concept of social cost. Department of Economics, University of Oslo NOU (2003: 4): Forskning på rusmiddelfeltet : en oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. Sosialdepartementet: Statens forvaltningstjeneste Project MATCH, Research Group (1999): Comments on Project MATCH: matching alcohol treatments to client heterogeneity. Addiction 94 (1): Smith, G.C. & Pell, J.P. (2003): Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal 327 (7429): N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L