Best praksis på individuell plan

Transkript

1 1 Rehabilitering - Prosjektnr. 2004/3/0138 Best praksis på individuell plan Sluttrapport Trondheim Karl-Johan Johansen Britt Inger Johansen

2 2 Innholdsfortegnelse Forord... 4 Sammendrag... 5 KAP. 1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET/MÅLSETTING... 6 Retten til individuell plan... 6 Rehabilitering av hjerte-, kar- og lungelidelser... 7 Begrepet individuell plan... 7 Individuell plan hensikt og realitet... 8 Problemstillinger... 9 Mål med prosjektet Tidligere undersøkelser og utviklingsarbeid Individuell plan som nettbasert løsning - SamPro Samsynt og Framsynt - SKUR Habilitering av hjertesyke barn - St. Olavs Hospital Rehabiliteringsplaner i kommunene - LHL KAP. 2 PROSJEKTGJENNOMFØRING/METODE Prosjektprosessen skritt for skritt Begrepet best praksis Hvordan studere best praksis Kriterier for en best praksis kommune Måloppnåelse/justering av mål KAP. 3 RESULTATER OG RESULTATVURDERING Praksis generelt Aldersfordeling blant brukere med plan Brukergruppen med hjerte-, kar- og lungelidelser Lite prioritert brukergruppe Vektlegging Koordinatorene Ulike konsepter/maler Prosedyrer Samarbeid Ansvarsgrupper Brukermedvirkning Røros Rehabiliteringssenter Kritisk perspektiv på dagens praksis og system Informasjon til potensielle brukere Koordinatorrollen/rekruttering Overgang til elektronisk planleggingsverktøy Oppfølging av planene Samarbeid Tid nok til arbeidet Best praksis Opplæring Mal for planlegging Organisering... 39

3 3 Prosessen Oversikt Kvalitetssikring Brukermedvirkning Best praksis kommuner Forbedringsområder Behovet for informasjon/opplæring om individuell plan KAP. 4 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON - VIDERE PLANER Litteraturliste Vedlegg Vedlegg 1 - Innledende kartlegging av bruken av individuell plan Vedlegg 2 - Intervjuguide for innledende intervju med ansatte i kommunene Vedlegg 3 - Intervjuguide til brukere/foreldre Vedlegg 4 - Spørreskjema til kommunene vedr. bruk av individuell plan Vedlegg 5 - Temaguide erfaringsutvekslingsmøte om individuell plan Vedlegg 6 - Intervju brukere/pasienter ved Røros Rehabiliteringssenter Vedlegg 7 - Gruppeintervju med ansatte ved Røros Rehabiliteringssenter Vedlegg 8 - Oversikt over innhold i opplæring Vedlegg 9 - Prosedyrer individuell plan i utvalgte kommuner Stjørdal kommune Aure kommune Klæbu kommune Vedlegg 10 - Spørsmål til lokallagene vedr. bruk av individuell plan... 78

4 4 Forord Individuell plan er et viktig virkemiddel for koordinering og kvalitetssikring av tjenestetilbud for brukere med stort behov for tjenester fra ulike instanser. Dette omfatter brukere med forskjellige former for diagnoser, tilstander og hjelpebehov, og hvor også hjerte-, karlidelser og lungesykdommer vil være en del av bildet for noen av dem. Dette prosjektet, som har vært et evaluerings og utviklingsprosjekt, har strukket seg over årene fra 2005 til 2007 og har således fanget opp den endring som har skjedd i forhold til implementering og bruk av individuell plan i perioden. Vi har avdekket at det har skjedd en betydelig utvikling i denne perioden mht. bruken av individuell plan på generelt grunnlag og som også har hatt store konsekvenser for prosjektet. Vi retter en takk til brukere og ansatte i kommunene i Midt Norge som har stilt seg til rådighet og medvirket i forbindelse med prosjektet. Spesielt de som stilte opp på erfaringskonferansene, ytte et verdifullt bidrag til prosjektet. Vi retter også en takk til LHL Midt-Norge og inklusive lokallagene, som har bidratt med respons og innspill. Prosjektet Best praksis på individuell plan er finansiert av Helse og rehabilitering med LHL som søkerorganisasjon. Prosjektet er gjennomført av undertegnede på vegne av LHL som har bidratt til et positivt samarbeid rundt gjennomføringen.

5 5 Sammendrag Best praksis på individuell plan retter seg mot hvordan kommunene i Midt-Norge har praktisert dette virkemiddelet i arbeidet med brukere for å sikre et best mulig tjenestetilbud. Prosjektet har særlig rettet fokus på brukere med hjerte-, karlidelser og lungesykdommer. Intensjonen med prosjektet har vært å skaffe seg oversikt over praksis i kommunene i Midt- Norge med hensyn til individuell plan. Gjennom prosjektets ulike undersøkelser for å kartlegge situasjonen, har det kommet fram at mange kommuner fremdeles har kommet forholdsvis kort i bruken av individuell plan. Dette gjelder også brukere med hjerte-, karlidelser og lungesykdommer, men det er avdekket at det skjer en gradvis positiv utvikling av praksis. Det har også skjedd en positiv utvikling i forhold til bruk av teknologi i planarbeidet, men fremdeles har de ulike tekniske løsningene som er tatt i bruk store mangler. Kommunene har etter hvert blitt mer bevisste at individuell er et viktig virkemiddel, men kunnskapen om dette og prioriteringen av bruken av individuell plan er fremdeles lav. En del kommuner har kommet lengre enn andre, spesielt de som startet tidlig med å bruke individuell plan, har et forsprang. Det er derfor et stort potensial i kunnskapsoverføring mellom kommunene. Det har også vært et mål i prosjektet å lære av kommuner med best praksis for å kunne overføre og formidle erfaringer til kommuner med mindre god praksis på bruken av individuell plan. Erfaringskonferansene avdekket imidlertid at også kommuner med god praksis hadde en del å lære av kommunene som var kommet kortere på dette området. Som ledd i prosjektet, er det utformet et modulbasert opplæringsprogram som er klar for implementering. Et av de vesentlige funn i kartleggingen er at det fremdeles er alt for dårlig informasjon fra ulike instanser til brukerne om innhold og rettigheter til individuell plan. Kunnskapen hos brukerne om individuell plan er alt for dårlig. Dette gjelder også for personer som har lokale verv i LHL. I vår kontakt med lokallagene til LHL- Midt-Norge, ble det etterspurt mer informasjon om individuell plan, noe vi i en viss utstrekning har kunnet bidra med som ledd i prosjektet.

6 6 KAP. 1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET/MÅLSETTING Utgangspunktet for prosjektet Best praksis på individuell plan, var at individuell plan ble innført på bred basis som et virkemiddel for ivaretakelse, rehabilitering og oppfølging av personer med store og sammensatte hjelpebehov. I henhold til regelverket ble dette en rettighet som i mange tilfeller også inkluderte personer med hjerte- og kar lidelser. Det var derfor ønskelig å kartlegge nærmere hvordan dette fungerte overfor denne brukergruppen, samt finne fram til eksempler fra kommunene på hvordan dette var tatt i bruk og fungerte hensiktsmessig. Ut i fra generell kjennskap til feltet ved oppstart av prosjektet syntes individuelle planer å være lite utbredt for personer med hjerte- og karlidelser, men ikke desto mindre kunne dette være et vesentlig behov for mange. Hva som var årsaken til denne situasjonen var uklart. En antok at dette delvis kunne ha sammenheng med manglende kapasitet til planarbeidet. Eventuelt kunne det ha sammenheng med manglende kompetanse i hjelpeapparatet med hensyn til retten til individuell plan og hvordan slike planer skulle utformes, eller det kunne ha sammenheng med holdninger hos tjenesteutøverne. Dette kunne både handle om holdninger til planlegging som virkemiddel for en effektiv rehabilitering eller det kunne dreie seg om holdninger til brukermedvirkning, noe som i begge tilfeller ville være av interesse å finne ut mer om. Retten til individuell plan Fra juli 2001 ble denne retten nedfelt i pasientrettighetsloven 2-5. Plikten for helsetjenesten til å utarbeide individuelle planer ble regulert i henholdsvis kommunehelsetjenesteloven 6-2, spesiallisthelsetjenesteloven 2-5 og i psykisk helsevernloven 4-1. Med hjemmel i disse helsetjenestelovene ble det også utformet forskrifter som skulle bidra til avklaring av rettighetene slik at disse kunne iverksettes. Det vises i denne forbindelse til Forskrift om individuelle planer, av 8. juni samt Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28. juni samme år og senere av 1. januaer Det slås fast i 5 (nå 6) i Forskrift om individuelle planer at så vel:

7 7 Kommunen og fylkeskommunen har plikt til å sørge for at individuell plan etter 1 utarbeides for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester jf. kommunehelsetjenesteloven 6-2a og spesialisthelsetjenesteloven 2-6. Har pasienten behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater skal kommunen og fylkeskommunen samarbeide med disse. Rehabilitering av hjerte-, kar- og lungelidelser Hjerte-, kar- og lungelidelser framstår som den årsak som oftest fører til uførhet, dvs. etter psykiske lidelser og muskel- og skjelett lidelser. Selv om medisinsk utvikling i årenes løp har muliggjort større grad av overlevelse og medisinsk rehabilitering, er det fremdeles problematisk å få yrkesmessig rehabilitering til å fungere godt nok. Etter at medisinsk behandling er fullført, skal en som regel ta sikte på at pasienten kommer ut i aktivt yrkesliv eller annen meningsfull aktivitet, dersom helsen tillater dette. I forbindelse med rehabilitering av personer med hjerte-, kar- og lungelidelser, er det behov for et systematisk rehabiliteringsarbeid. Innsatsen bør være basert på planer på ulike nivåer og en aktiv oppfølging av disse gjennom samarbeid, både mellom ulike instanser i behandlingsog hjelpesystemet og bruker eller brukerorganisasjonene. I en tidlig fase i forbindelse med rehabiliteringen er det behov for veiledning, informasjon og opplæring om hvordan man skal forholde seg. Mye taler for at en individuell plan kan være et nyttig redskap i en slik prosess, noe vi vil komme nærmere tilbake til i denne rapporten. Begrepet individuell plan Selv om begrepet individuell plan begynner å bli innarbeidet i størstedelen av tjenesteapparatet, er innholdet i dette for mange fremdeles uklart, spesielt gjelder dette blant brukerne. Innledningsvis kan derfor en kort presisering av begrepet være nødvendig. Med individuell plan, menes en plan hvor det er etablert enighet mellom tjenesteutøvere og med bruker/pasient om hva som systematisk bør gjøres og hvordan ansvaret fordeler seg for å forbedre helsetilstand og situasjon til brukeren. Resultatet av den enighet som er etablert for habilitering/rehabilitering skal være nedfelt skriftlig og dokumentet skal inneholde mål og tiltak.

8 8 Utforming av individuell plan er en kontinuerlig prosess og et sentralt poeng ved prosessen er at brukeren selv er med på å utforme og justere planen i samarbeid med de instanser som er involvert i rehabilitering og oppfølging i det enkelte tilfelle. Dette kan være lege, øvrig helsetjeneste og sosialetat i hjemkommunen, som inngår i en ansvarsgruppe alt etter behov. Videre skal brukeren ha en personlig koordinator som han eller hun og de øvrige involverte skal kunne forholde seg til. Individuell plan hensikt og realitet Utgangspunktet for utforming av individuelle planer, er at det er behov for en bedre koordinering og oppfølging av brukere i det kommunale tjenesteapparatet samt en bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Kommunene har et særskilt ansvar og plikt til å utarbeide individuell plan for personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester. Individuelle planer skal sikre at tjenestene samordnes tverrfaglig og i sammenhengende tiltakskjeder gjerne på tvers av forvaltningsnivåer, og samtidig sikre at det er én ansvarlig tjenesteyter for oppfølgingen, dvs. at det finnes en koordinator for tjenestene. Brukerens bistandsbehov, ressurser samt egne ambisjoner og vurderinger skal tas hensyn til ved fastsetting av mål. Hensikten er at den enkelte ikke skal være en passiv mottaker, men skal være med å definere egne problemer ut i fra sin egen situasjon og gjennom dette bli en aktiv deltaker i sin prosess. Sammen med andre skal han eller hun finne egne løsninger, noe som innebærer at man har innflytelse over prosessen fra idéskaping til planlegging og videre til evaluering. En individuell plan skal gi oversikt over: - Brukerens behov og mål med tiltak og tjenester - Hvem som deltar i arbeidet med planen - Hvem som gis særlig ansvar for å sikre samordning og framdrift i arbeidet med planen - Hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem - Hvordan tiltakene skal gjennomføres i planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer - Brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i

9 9 planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger - Nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater Det er ingen formelle krav til mal. Det er et krav at planen skal være individuell. En plan skal være et samordnet dokument som er resultatet av en planprosess der utgangspunktet er den enkelte brukers/pasients mål og behov for tjenester, noe som stiller store krav til fleksibilitet og hvor det er mindre rom for standardisering. Det er respekten for enkeltmennesket som skal gjennomsyre hjelpetilbudet. Som regel starter planarbeidet med en samtale med bruker/pasient, pårørende eller en annen nærperson. Det er et uttrykt krav om at en bruker må samtykke for at en skal starte dette arbeidet. For øvrig må det brukes noe ulik form på planene, ut i fra situasjon og person. Hvis en bruker ønsker en individuell plan og ikke får det, kan imidlertid han eller hun klage til helsetilsynet/fylkeslegen. Til tross for klare signaler og pålegg om å ta i bruk ordningen med individuelle planer ser det ut som kommunene sliter med å komme i gang med å omsette dette i praksis (Fredriksen 2006, s. 5) Det reiser seg således en del nye problemstillinger knyttet til utvikling av best praksis med individuell plan, jfr. nedenfor. Problemstillinger Ved oppstart av prosjektet ble det reist en rekke problemstillinger med hensyn til hvordan bruken individuell plan hadde fungert og fungerer i kommunene. Nedenfor har vi gjengitt disse punktvis. - Hvorfor praktiseres tilbudet om individuelle planer ulikt i kommunehelsetjenesten? - Hva er best praksis med hensyn til praktisering av individuelle planer overfor personer med hjerte-, karlidelser og lungesykdommer? - Hvordan fungerer samarbeidet rundt planen? - Hvilke instanser er med i planleggingen og hvordan blir brukernes synspunkter tatt hensyn til?

10 10 - Hvordan kan individuelle planer bidra til å styrke rehabiliteringsprosessen tilbake til arbeidslivet for personer med hjerte-, karlidelser og lungesykdommer? Mål med prosjektet Prosjektets mål var å undersøke hvordan best praksis mht. individuelle planer i forhold til brukerne utøves i noen utvalgte kommuner. Delmål i prosjektet var videre å bidra til: 1. Økt brukermedvirkning i forbindelse med utarbeiding av individuelle planer 2. At individuelle planer kan medvirke til en kvalitetsheving av kommunale tjenester 3. Bedre samarbeid mellom sektorer og forvaltningsnivåer 4. Kompetanseutvikling i kommunene 5. Kompetansen skal spres til kommuner og deler av tjenesteapparatet hvor praksisen er vesentlig dårligere ivaretatt. Hovedfokus i dette prosjektet har således fra første stund vært hvordan individuell plan praktiseres i kommunesektoren. Indirekte har imidlertid også spesialisthelsetjenestens praksis blitt avdekket. Før vi går videre inn på hvordan disse målene er realisert, vil vi trekke frem noen sentrale øvrige prosjekter som har pågått delvis parallelt eller i nedslagsfeltet for dette prosjektet. Tidligere undersøkelser og utviklingsarbeid Det er gjennomført en rekke undersøkelser og uviklingsarbeid om individuell plan i Norge, men dette har i liten grad spesifikt vært rettet mot brukere med hjerte-, karlidelser og lungesykdommer, selv om disse også indirekte er berørt av dette. Her kan nevnes: Individuell plan som nettbasert løsning - SamPro Helse Midt Norge RHF og Visma Unique AS, har gjennomført et forsknings- og utviklingsprosjekt knyttet til utvikling av en planbasert elektronisk samhandlingsjournal, etter hvert kalt SamPro. SamPro er et Web-basert IT-verktøy som støtter samarbeidet omkring individuelle

11 11 planer. Verktøyet ble utviklet av Visma Unique i samarbeid med SINTEF Helse og SINTEF IKT. Konseptet som er utviklet skal bidra til å koordinere samhandlingen mellom ulike tjenesteytere og brukeren/pasienten slik at samhandlingen effektiviseres og brukeren har mest mulig påvirkning og styring med eget tjenestetilbudet. Den elektroniske løsningen som SamPro representerer er foreløpig dominerende på markedet og en rekke kommuner i landet har etter hvert valgt å benytte seg av produktet. Anne Hollingen er i dag prosjektleder for dette utviklingsarbeidet (Bjerkan 2005, Henriksen 2006, Tosterud 2007). Samsynt og Framsynt - SKUR SKUR Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering har gjennom programmet Samsynt og Framsynt siden i 2004 arbeidet med å utvikle en god rehabiliteringspraksis (Thommesen 2004, Fredriksson 2006). Programmet har hatt som formål å framskaffe og formidle erfaringsbasert kunnskap som kan gi viktige bidrag til arbeidet med å utvikle en god rehabiliteringspraksis i alle landets kommuner, helseforetak og andre praksismiljøer. Programmet er blitt laget på grunnlag av en omfattende kartlegging av kommuner, helseforetak, andre virksomheter og prosjekter som kan være av spesiell interesse med sikte på kunnskapsutvikling. Det er utarbeidet flere delrapporter fra programmet. Det er også etablert en følgeevaluering av hvert nettverk som har vært knyttet til programmet innenfor temaene: - Individuell plan - personlig koordinator - Koordinerende enhet i kommuner og helseforetak - Kommunal plan for personer med behov for koordinerte tjenester En rekke kommuner er involvert i ulike deler av programmet deriblant Trondheim kommune og Malvik kommune (Fredriksson 2006).

12 12 Habilitering av hjertesyke barn - St. Olavs Hospital Et annet relevant prosjekt er Systematisk habilitering av hjertesyke barn ved St. Olavs Hospital, avdeling for barn og ungdom, hvor Kirsten Aune Walther var prosjektleder. Dette prosjektet fokuserer også i stor grad på individuell plan. Det fremhever blant annet at å utarbeide en IP er en form for skriftliggjøring av habiliteringsprosessen, som kan være et viktig verktøy i habilitering, om den brukes på riktig måte (Walther 2004). I rapporten fra dette prosjektet blir det understreket at den aller viktigste intensjonen med IP er skifte av fokus i forhold til hvem som eier planen og hvem som ideelt sett skal legge premissene for innholdet. I prinsippet er det brukerens/pasientens plan, og han eller hun skal delta aktivt i utforming av mål og tiltak, samt evaluering med jevne mellomrom. En IP vil lette oversikten både for bruker/foresatte, men også gjøre samarbeidet enklere på tvers av nivå. Det fremheves at dette er en prosess som tar tid og som ikke er strømlinjeformet. Det er behov for kontinuitet og oversikt hos den som har oppgaven med å initiere og delta i utarbeidelsen av IP i både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Videre understrekes det at det ikke bør stilles for høye ambisjoner eller krav om at en individuell plan skal være perfekt og fullstendig beskrive alle eventualiteter fra starten av. Det vesentlige er at den sier noe om hvem som har ansvar for hva, og hvilke tiltak som er i gang eller planlegges. Blant annet er det viktig å få oppnevnt en personlig koordinator som tar tak i utfordringene og følger opp det videre arbeidet med planen. Rehabiliteringsplaner i kommunene - LHL I Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, LHL i Midt-Norge, har en gjennomført en kartlegging av utbredelsen av rehabiliteringsplaner i kommunene (Moe/Størseth 2002). Her understrekes det at individuelle planer er en kvalitetssikring for brukeren. For å sikre brukerne et kvalitativt godt tilbud, er det viktig at kommunene tilbyr individuelle planer. Kjernen i organiseringen av rehabiliteringstjenester, er individuelle planer og tjenester som etableres rundt den enkelte bruker. Bruk av individuelle planer krever koordinering og ansvarliggjøring av de ulike aktører. Den individuelle planen bidrar til forutsigbarhet og oversikt for brukeren.

13 13 Undersøkelsen viste at totalt 79 % av kommunene i Midt-Norge oppgav at de tilbydde individuelle planer på det tidspunkt undersøkelsen ble foretatt. Det var imidlertid stor forskjell mellom fylkene. Mens 95 % av kommunene i Nord- Trøndelag tilbyr individuelle planer, var det kun 68 prosent i Møre- og Romsdal som oppgav at de gav et slikt tilbud. Det er grunn for å undres over hva denne variasjonen kommunene imellom kan være forårsaket av. Selv om det i kommunene som oppgav at de tilbyr individuelle planer, kan være et visst sprik mellom idealer og realiteter med hensyn til hvordan dette praktiseres. Det bør forøvrig understrekes at denne undersøkelsen ble foretatt før vi startet opp med vårt prosjekt, men har vært et viktig utgangspunkt for videre undersøkelser.

14 14 KAP. 2 PROSJEKTGJENNOMFØRING/METODE Prosjektet startet opp ved årsskiftet 2004/2005 og ble avsluttet 3 år senere ved utgangen av I løpet av denne perioden er ulike tilnærminger brukt for å realisere de mål som er beskrevet ovenfor. Prosjektprosessen skritt for skritt Prosjektet startet med en ringerunde med kvalitative telefonintervju med lokallag i Midt- Norge for å skaffe oss en oversikt over situasjonen. Vi ringte inntil 5 lokallag i hver i de tre fylkene. Det viste seg imidlertid at lokallagene hadde relativt liten oversikt over situasjonen mht. praktisering av individuell plan i kommunene. De etterlyste mer informasjon både fra kommunen og fra LHL om dette området mht. rettigheter og hvordan praksis burde være. Vi ble derfor henvist til helsetjenesten i kommunene. Neste skritt ble derfor å følge opp denne anbefaling med en ringerunde til kommunene og gjennomføre telefonintervjuer med representanter fra kommunehelsetjenesten. I denne fasen av prosjektet var vi både opptatt av å finne fram til kommuner som praktiserte individuell plan for personer med hjerte- og karlidelser og kommuner som hadde utviklet en god praksis på individuell plan. Det var også av interesse å få fram hva de ulike kommunene kjente til om hverandre. Vi ringte igjen vel 15 kommuner og derigjennom fikk vi fram viktige opplysninger om hvordan praksis mht. individuell plan fungerte. Det var imidlertid få av kommunene som hadde laget mange individuelle planer. I forbindelse med denne kartleggingsrunden ble det også tatt kontakt med habiliteringstjenestene i de tre fylkene samt Helse Midt Norge SamProprosjektet for å få innhente synet på praksis med individuell plan i kommunene. Det ble ytterligere foretatt en systematisk gjennomgang av Fylkesmannens/Helsetilsynets tilsynsrapporter fra tilsynsbesøk i kommunene i Midt-Norge. Dette for å skaffe seg best mulig oversikt over status mht. gjennomføring av ordningen med individuell plan. Neste skritt ble så å ta kontakt med utvalgte kommuner, som pekte seg ut som aktuelle for best praksis i hver av de tre fylkene. Vi gjennomførte mer inngående intervjuer for å framskaffe oss bedre oversikt over hvordan praksis med hensyn til individuell plan fungerte i disse kommunene. Spesielt var vi opptatt av praksis i forhold til pasienter med hjerte- og karlidelser. Det ble først en runde med telefonintervju og deretter besøk og ytterligere

15 15 intervjuer med utvalgte representanter i en del av kommunene. Både personale og brukere ble intervjuet. Som ledd i kartleggingen ble også LHL - rehabiliteringssenter på Røros besøkt, og både brukere og personale ble intervjuet i forhold til hvordan deres rehabiliteringsopphold fungerte samt hvordan henvisning og oppfølging i kommunene ble gjennomført. For å kunne danne oss et best mulig bilde av praksis på dette område ble det også foretatt en spørreundersøkelse til samtlige kommuner i Midt Norge. Svarprosenten på denne ble 72,9 %. Mot slutten av prosjektet ble det gjennomført to erfaringsmøter ved hjelp av videokonferanse. Disse hadde en todelt funksjon, dvs. både å innhente ytterligere opplysninger på de områder hvor det var behov for å supplere undersøkelsene om best praksis, men også å bidra til å overføre erfaringer deltakerne imellom i forhold til best praksis. Helt avslutningsvis gjennomførte vi en spørreundersøkelse og ringerunde til lokallag i Midt- Norge for å oppdatere oss på deres status mht. individuell plan på dette tidspunkt. Vi ønsket å finne ut om det hadde skjedd vesentlige endringer i deres kjennskap til bruken av individuell plan i løpet av prosjektperioden. Svarprosenten var så vidt lav at vi ikke kan legge altfor stor vekt på resultatet, men av de svarene vi fikk, var tendensen entydig i retning av mangel på informasjon og dårlig kunnskap om individuell plan. En annet sentralt ledd i sluttfasen av prosjektet har for øvrig vært å utvikle et nettbasert undervisningsopplegg for formidling av best praksis på individuell plan. Dette opplegget er utviklet og tilrettelagt på nettet, men foreløpig ikke gjennomført Hensikten med det metodiske opplegget i prosjektet har altså vært å finne fram til den gode og fortrinnsvis beste praksis. I denne forbindelse er naturlig å dvele litt nærmere med dette begrepet. Begrepet best praksis Dette anvendes på en rekke felter både innenfor det økonomiske fagområde, ledelse, administrasjon, teknologiutvikling og helsetjenester, og er også relevant i forhold til

16 16 rehabiliteringstjenester overfor personer med hjerte- og karlidelser, som dette prosjektet fokuserer på. I de seinere år har tilnærmingen kjent som best praksis vokst fram som et viktig redskap for å kunne tilby høy kvalitet på tjenester. Begrepet har sitt utspring fra klinisk praksis, behandling og intervensjoner som medfører best mulig resultat både for brukeren og den som tilbyr tjenestene. Når vi har benyttet begrepet best praksis, har vi blant annet tatt utgangspunkt i rapporten fra Europakommisjonen (1999): Best practice : State of the art and perspectives in the EU for improving the effectiveness and efficiency of European health systems. Her gjennomgås bruken av begrepet i helsesektoren i et internasjonalt perspektiv både innenfor EUs medlemsland, i tillegg til enkelte andre land. (European Commission 1999). I boka Best Practices sier Jennifer P. Kowalak & Audrey Selena Huges at for å forstå hva som er best praksis, må en starte med de vanlige informasjonskildene som forskningsdata, individuelle erfaringer samt ekspertens meninger. Videre blir det anbefalt å samle inn og sammenligne data gjennom systematisk sammenligning ( benchmarking se Kowalak & Hughes 2002). Begrepet, som er inspirert av engelsk og amerikansk litteratur, Best Practice kan forstås som en tilnærming for å integrere de elementene som må til for å oppnå den mest effektive praksisen. Studier av best praksis tar utgangspunkt i et rammeverk bestående av en rekke metoder av kvalitativ og kvantitativ art. Elementer er hentet fra ulike forskningstilnærminger der formålet er å oppnå Best Practice (European Commission 1999). Opprinnelsen for tilnærmingen finner vi i benchmarking teorien til David Folz (2004). Utfordringen er, i følge Folz, å finne fram til en partner som yter bedre service enn en selv og identifisere den beste praksisen som forklarer hvorfor partneren er i stand til å yte en mer effektiv og produktiv service. I de senere årene er benchmarkingtilnærmingen blitt utviklet til et best praksis redskap, for å utvikle tjenester med høy kvalitet. Winnie Dunn (2000) beskriver best praksis som en profesjonell aktørs avgjørelser og handlinger basert på kunnskap og evidens om de mest kreative ideene som er tilgjengelige.

17 17 Her er spørsmålet ikke å finne fram til en sammenligningspartner, men å finne fram til tilgjengelig kunnskap og praksiserfaringer som har vist seg effektiv. Standard praksis, sier Dunn, er å anvende tradisjonelle rutiner og etablerte måter å handle på. Best praksis derimot handler også om en måte å tenke på. Dunn omtaler dette som innovasjon, en tilnærmer seg i første omgang problemet på en abstrakt måte, dvs. å gå fra det generelle til det konkrete. Noe hun mener gir mulighet for å tilføre løsningsprosessen kreativ tenkning. For at denne kunnskapen kan implementeres i framtidig praksis, forutsetter dette en prosess som at en tar ansvar for å evaluere effekter av innovasjonen. Relatert til best praksis på individuell plan, ble det således viktig også å fange opp hva slags tenkemåte som lå til grunn og hvilken systematikk som ble anvendt og som hadde overføringsverdi. Hvordan studere best praksis I dette prosjektet har vi ikke valgt å anvende noen bestemt tilnærming fra litteraturen, men vi har valgt en innovativ tilnærming, slik Dunn (2000) tar til orde for, og anvendt ulike metoder. Sentralt i vår tilnærming har vært å gjennomføre et metodisk opplegg som kunne finne fram til den beste praksis. Gjennom innsamling av kvalitative data fra god praksis ble det gradvis avdekket hva som var best praksis samt gitt en beskrivelse av denne og derved gitt et bidrag til å overføre den til praksiser som ikke fungerte med tilsvarende kvalitet. Et viktig prinsipp i dette prosjektet har derfor vært kontakt mot ulike aktører i feltet for å finne svar på hva som fungerer godt. Et av forskningsspørsmålene i denne sammenhengen har vært å identifisere hvilke kommuner som fungerer godt, og hvilke som fungerer mindre bra, sett i forhold til individuell plan. Fokus i prosjektet har således vært rettet mot hva som er best praksis innenfor dette området og hvordan erfaringene og kunnskapene om dette kan overføres og utvikles til øvrige kommuner. Det er snakk om best praksis i to sammenhenger: - Best praksis i arbeidet/samarbeidet vedrørende utformingen av individuelle planer - Best praksis i bruken av de individuelle planene i rehabiliteringen Vi antok at det var en viss sammenheng mellom disse to former for best praksis, slik at en god planprosess også medfører en god oppfølging av planen fra tjenesteapparatet, men at det ikke

18 18 trengte å være en slik sammenheng. En god plan trenger ikke å bli fulgt. Vi så for oss at måten koordinering og ansvarliggjøring av involverte parter ble ivaretatt på, ville være avgjørende. Studier av best praksis ut fra en kvalitativ tilnærming er helt avhengig av at man finner fram til de gode eksempler og case å studere samt at det er mulig å få i stand en konstruktiv dialog med involverte parter. Som forsker er man her avhengig av tjenesteapparatet både mht. utvelgelse av studieobjekt og i forhold til den påfølgende dialog om hva som er god praksis. Kontaktflaten og kommunikasjonen mot feltet er derfor en viktig del av slike studier. Fokus i dette prosjektet har ikke vært å evaluere kommunene, men å hente ut kunnskap om hvordan tjenesteytere og tjenestemottakere beskriver og vurderer praksis. Spørsmålet har vært om vi fant felles kjennetegn for beste praksis, og om vi var enige i disse? De kriterier for god praksis, som er blitt framhevet av kommunene, har er blitt tillagt vekt når kommuner er blitt definert som gode og mindre gode. For øvrig er det ikke slik at tjenesteapparatet ut fra egne kriterier og oppfatninger kan fastslå hva som er best praksis. Best praksis må i stor grad vurderes ut fra hvordan brukerne opplever møtet med tjenesteutøverne. Selv om planleggingen er god og systemet for iverksetting og oppfølging av planene kan være godt organisert, trenger ikke brukerne å oppleve at de blir tilfredsstillende ivaretatt. Den direkte kommunikasjon/informasjon og samhandling mellom den enkelte tjenesteutøver og bruker er en kritisk faktor og avgjørende for hvordan han eller hun opplever tjenestene. I denne forbindelse vil ikke minst holdninger og evne til empati hos tjenesteutøver være avgjørende. Dette kan forøvrig være en viktig feilkilde, som man må være observant på. Et godt system kan oppleves dårlig fordi det er enkelte tjenesteutøvere med feilaktive holdninger og tjenesteatferd. Et dårlig system kan oppleves bedre enn det egentlig er fordi det er gode holdninger og atferd hos tjenesteutøverne. Kriterier for en best praksis kommune Et sentralt skritt i prosjektet har vært å velge ut kommuner som har en praksis som kan karakteriseres som best praksis. I denne forbindelse måtte vi også finne fram til kriterier å velge disse kommunene ut fra. De kriteriene vi har falt ned på er:

19 19 Har god informasjon tilbrukere om individuell plan Har utviklet et godt system for utforming av individuelle planer Har gode rutiner for planprosessen Har et godt opplegg for oppfølging og justering av planene Har gjennomført en god del planer, inklusiv planer for bruker med hjerte- og lungesyke Har oversikt over brukerne med individuell plan Har personalressurser til å gjennomføre og følge opp planene Det var vanskelig å finne fram til kommuner som oppfylte alle disse kriteriene. Vi valgte derfor kommuner som så vidt mulig innfridde kriteriene for å bli definert som best praksis kommuner. Måloppnåelse/justering av mål Hovedintensjonen med prosjektet synes å være nådd ved at praksis og best praksis i kommunene i Midt-Norge i forhold til individuell plan er kartlagt og det er lagt et grunnlag for å formidle dette videre både til lokallagene og til kommunene. Når det gjelder enkelte av delmålene, er disse bare delvis oppnådd, noe som har sammenheng med at situasjonen i forhold til individuell plan var lang dårligere en antatt ved oppstart av prosjektet. Dette medførte at følgende forhold måtte justeres: Prosjektperioden måtte utvides med et år fordi kommunene i startfasen var kommet så kort i forhold til individuell plan og kunnskapen var så liten at det var lite informasjon å hente fra ansatte og fra brukere. Målgruppen måtte utvides til å omfatte både barn, unge og voksne med hjerte-, kar og lungesykdommer, ettersom individuell plan generelt var mest benyttet i forhold til barn og unge. De planlagte dialogkonferansene måtte justeres til erfaringskonferanser, dvs. at kommunene utvekslet erfaringer seg imellom, med mindre vekt på vår presentasjon av

20 20 funn i undersøkelsene. (Ved en evt. fortsettelse av prosjektet vil dialogkonferanser basert på funn i undersøkelsene fremdeles være aktuelle). Hvordan disse justeringer har påvirket prosjektet kommer vi nærmere tilbake til nedenfor i forbindelse med presentasjon av resultatene.

21 21 KAP. 3 RESULTATER OG RESULTATVURDERING Gjennom prosjektet er det avdekket hvordan praksis i forhold til individuell plan fungerer i kommunene i Midt-Norge, og spesielt hvordan praksis mht. individuell plan for brukere med hjerte-, kar- og lungesykdommer fungerer. Vi har gjort nærmere rede for dette nedenfor. Praksis generelt Som nevnt foretok vi tidlig i prosjektet en gjennomgang av Helsetilsynets og fylkesmannens oppfølging overfor kommuner i Midt Norge, jfr. rapporter fra tilsynsbesøk. Resultatene fra denne gjennomgangen avdekket at det fremdeles var en lang vei å gå for mange kommuner før systemet og praksis for bruk av individuell plan var på plass. Senere undersøkelser, som vi gjorde i kommunene, supplerer bildet. De viser at hjelpeapparatet er tilbakeholdent med å gå i gang med utforming av individuelle planer, samt at i den grad de har implementert ordningen er det en tendens til å praktisere en minimumsordning. Det reelle omfanget i bruken av individuelle planer i kommunene er imidlertid problematisk å avdekke fordi de aller fleste kommuner mangler statistisk oversikt over hvor mange og for hvilke brukergrupper de har utarbeidet individuelle planer. Vår kartlegging viser imidlertid at ca. 90 prosent av kommunene i Midt-Norge har kommet i gang med bruk av individuelle planer og ca. fjerdedel bekrefter at de har utarbeidet individuelle planer for personer med hjerte-, kar- eller lungesykdommer. Av de kommunene som har oversikt over omfanget av planer, oppgir samtlige at det dreier seg om en til to planer for personer med hjerte-, kar- eller lungesyke. I forbindelse med intervjuene har det for øvrig framkommet at det overfor brukere i andre brukergrupper med individuell plan, som for eksempel personer med utviklingshemming, bevegelseshemming eller psykiske lidelser, finnes personer med hjerte- og lungesykdommer, men at siden dette ikke er deres hoveddiagnose framkommer ikke dette i registreringen. Det finnes altså en viss praksis med å utarbeide individuelle planer for personer med hjerte-, kar- eller lungesykdommer, men dette er i relativt beskjedent omfang.

22 22 Aldersfordeling blant brukere med plan Når det gjaldt bruk av individuell plan generelt, uavhengig av brukergruppe, fant vi at den aldersgruppen som har flest planer, når en ser forekomsten av disse i kommunene under ett, er gruppen mellom 25 og 67 år. De utgjør over 50 prosent av materialet. Deretter kommer barn under 13 år på andreplass. Ungdom år på tredjeplass, mens eldre ungdom år på en fjerdeplass. Ikke uventet er det den eldste aldersgruppen over 67 år som får færrest planer, men det behøver ikke å bety at ikke behovet er der. Det kan snarere være at dette er en ressurssvak gruppe som ikke er vant til å stille krav og som tjenesteutøver og pårørende muligens forventer får sine behov dekket gjennom andre kanaler. Men det er likevel ikke slik at alle kommuner har denne aldersfordelingen, i noen kommuner er det overvekt av barn og unge, mens noen kommuner har flest planer for ungdom. Dette varierer i stor grad også i forhold til sektorer i noen kommuner, slik at f.eks. tjenesten for utviklingshemmede og psykisk helsevern har flest planer i aldersgruppen, 25 til 67 år, mens helsestasjonen naturlig nok utarbeider flest planer for barn under 13 år. Når det dreier seg om brukere med hjerte-, kar- og lungesykdommer, ser fordelingen på aldersgruppene noenlunde likt ut mellom barn, unge og voksne. Brukergruppen med hjerte-, kar- og lungelidelser Kommunene som har utarbeidet individuell plan til personer med hjerte og lungesyke har i hovedsak benyttet en form for elektronisk mal, dvs. SamPro eller egen elektronisk mal. Dette kan tyde på at det er kun de med elektronisk planverktøy, som har mulighet for å gi enn oversikt over brukergrupper i forhold til diagnose. En krysstabulering viser at denne antagelsen er riktig. Dette kan også indikere at i de kommunene, som ikke har et elektronisk planverktøy, kan være langt flere brukere med hjerte-, kar og lungesykdommer. Det er ganske logisk at dersom man har brukere med individuelle planer av et visst antall, trenges det et dataverktøy for å kunne ha oversikt. Da er det imidlertid en forutsetning at man foretar registreringer på diagnoser/diagnosegrupper. Intervjuene har avdekket at mange kommuner registrerer brukerne av individuelle planer i forhold til hjelpebehov eventuelt hoveddiagnose. Det kan således synes som om det er problematisk å danne seg et nyansert bilde av brukerne med bakgrunn i slike registreringer. Dersom man tenker seg en utvidet

23 23 innsats for å bedre praksisen på individuell plan for brukere med hjerte- og lungesykdommer, er denne registreringspraksisen for dårlig. Et annet sentralt punkt i denne forbindelse er hvordan man definerer behov for sammensatte og koordinerte tjenester av lang varighet. I henhold til intervjuene synes det som om personer med hjerte og lungesykdommer blir definert utenfor denne kategorien. Selv om de har behov for tjenester fra ulikt hold for å komme seg tilbake i yrkesaktivitet etter et hjerteinfarkt etc. eller har behov for annen form for rehabilitering, mener koordinatorene i mange kommuner at en ordinær rehabiliteringsplan for disse bør være tilstrekkelig. Det synes ikke å tas høyde for at det kan være vanskelig etter et alvorlig hjertetilfelle å holde seg selv orientert i et mangfoldig regelverk og at rehabiliteringen kan gå raskere med en mer samordnet rehabiliteringsinnsats. Som nevnt i avsnittet ovenfor, virker terskelen for å få tilbud om individuell plan høy for denne gruppen, Om bruker har tjenester fra flere avdelinger og om det er langvarige behov for tjenester er uttalelser som går igjen i forhold til de fleste brukergruppene, men i forhold til denne pasientgruppen, får vi et inntrykk av at dette kravet praktiseres spesielt strengt. Samtaler med koordinatorene avdekker at de fleste i denne pasientgruppen, som har fått innvilget plan er personer som enten er født multihandikappet med hjertesykdom eller slagrammede pasienter som er pleietrengende eller eldre pleietrengende med hjertesykdom. Lite prioritert brukergruppe På spørsmål om hvorfor det ikke er utarbeidet individuell plan for personer med hjerte-, kar eller lungesykdommer, framkommer en rekke forklaringer. Nedenfor er gjengitt noen få sitater, med begrunnelser for at det ikke er utarbeidet individuell plan for personer i denne pasientgruppen: Har ikke vært fanget opp eller kommet søknad på bruker med kun hjerte/lungesjukdom. Noen av de som hører under andre kategorier, har i tillegg hjertefeil. Har ikke vært noen ønsker fra brukerne, ingen sammensatte behov, ingen andre plager/lidelser Ingen brukere har meldt fra om sine behov.

24 24 De hyppigste begrunnelsene er at det ikke har vært søkt fra personer i denne gruppen, at behov ikke har vært meldt, at det ikke har vært aktuelt eller at ingen i gruppen har langvarige og sammensatte behov for tjenester. Noen få kommuner svarer at de ikke kjenner til noen som kun har hjerte- og lungelidelser. Andre svarer at de kjenner til noen i gruppen som er registrert under andre diagnoser som utviklingshemming eller bevegelseshemming, men noen få kommuner oppgir at de ikke har prioritert dette, eller at det kan skyldes at pasienten ikke har fått tilbud om individuell plan. Disse forklaringene forsterker det inntrykket vi har fått om at dette ikke er en prioritert gruppe i forhold til å utarbeide individuell plan og at hele ansvaret for å få plan legges på brukerens eget initiativ og dennes kunnskap om rettigheter i denne forbindelse. Også på dialogkonferansene ble inntrykket forsterket om at utarbeiding av individuell plan for hjerte- og lungesyke er underprioritert i forhold til andre pasientgrupper. Det er stor forskjell på denne brukergruppa, på funksjonsnivå. Det spørs hvor omfattende diagnose, hvor omfattende hjelpebehov. Man ser de store sakene først, men det er ikke sikkert at helsepersonell ser at den og den personen kanskje burde hatt en individuell plan. Jeg tok en ringerunde blant de ansatte. 5 barn som hadde fått diagnosen og med mer sammensatte problemer, fra 2003 og tilbake til 1996 hadde fått individuell plan, men når det gjelder mer voksne med hjerteproblematikk er det nok et underforbruk. Videre ble det fra kommunehelsetjenesten hevdet at det kan være ulike grupper med ulike årsaker til underforbruk, noe som ble formulert slik: Som det ble sagt, er den friskeste gruppen de som blir utskrevet fra sykehus etter behandling og i beste fall får disse ergoterapi eller fysioterapi, men verken pasienten selv eller jeg tror ikke det er så mange som tenker over at de kan ha så sammensatt problematikk at det er behov for individuell plan. For øvrig pekte respondenten på at: Den andre store gruppen med diagnosen hjerte- eller lungesyke er de som er noe dårligere og som blir skrevet ut til hjemmet og har kontakt med hjemmesykepleien, hjemmetjenesten og sammensatte tjenester der er jeg sikker på at det er underdekning i vår kommune. Pleie- og omsorg eller helse- og omsorg er forøvrig de som utarbeider færrest planer. En annen gruppe er pasienter som her ble nevnt var de i sykehjem, som pr definisjon er en gruppe med omfattende pleiebehov og således har krav på plan. Dette har vi ikke tatt innover oss i kommunene. Ville blitt en kjempejobb. Vi kan unnskylde oss med som så at de blir tverrfaglig ivaretatt fordi de er innafor. Eldre hjemmeboende, som kanskje sliter både med hjerte- og lungeproblematikk, er således sannsynligvis en underprioritert gruppe som kanskje kunne hatt nytte av individuell plan. Både for å få dem til

25 25 å ta ansvar for egne mål og gå inn de det samarbeidet med hjelpepersoner som han likevel skal ha kontakt med. Ut fra dette kan det se ut som at det er store utfordringer knyttet til å få tatt i bruk individuell plan overfor alle personer med hjerte og lungesyke, som har rett til dette og som ønsker en plan. Denne problematikken er mer sammensatt enn hva man i første omgang får inntrykk av. En utbedring av situasjonen må derfor møtes med flere ulike tiltak. Vektlegging Når det gjelder hva kommunene oppgir at de vektlegger i forhold til bruk av individuell plan, har vi analysert dette i forhold til de kommuner som har planer for hjerte og lungesyke. Disse kommunene trekker fram følgende forhold som viktig å vektlegge: Brukers behov for koordinering, samordning og forutsigbarhet. Oversikt for bruker og for hjelpeapparatet. At det er grunnlag for evaluering Å bidra til at brukaren får eit heilskapeleg, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod Sikre kommunikasjon mellom bruker og de ulike tjenesteleddene. Ansvarsfordeling Vektlegger brukermedvirkning Som det framgår av sitatene ovenfor er koordinatorene opptatt av at brukerne skal ha en forutsigbar hverdag. Dette gjelder både i forhold til denne pasientgruppen og de øvrige gruppene. De vektlegger videre at brukerne skal få hjelp til samordning og koordinering og at de skal ha muligheter for å delta aktivt i utformingen av sin egen plan. De er også opptatt av at planene skal være individuelt tilpasset hver enkelt bruker. I kommunene vektlegges det for øvrig å bygge et tverrfaglig team i forhold til individuell plan på systemnivå, samt at det legges vekt på ansvarsgrupper rundt brukerne (på individnivå) med koordinatorer som de selv kan velge hvis det er mulig. Koordinatorene Når det gjelder koordinatorordningen, er denne ulikt organisert i kommunene. Noen har organisert seg slik at de har en koordinator for hver sektor, men ingen overordnet koordinator som har oversikt over planarbeidet i hele kommunen. Andre vektlegger, slik forskriften

26 26 påpeker, at hver tjenestemottaker med individuell plan skal ha sin koordinator og at dette varierer i forhold til tjenestebehov. Mange kommuner er i gang med å omorganisere koordinatorfunksjonen, slik at de får til et system som samsvarer mer med intensjonene i forskriften. Informantene oppgir at det av praktiske årsaker, både av faglige hensyn og kapasitetshensyn, ikke er mulig for en person både å arbeide direkte mot brukerne med enkeltplaner og samtidig holde oversikt over planleggingen generelt i kommunen, herunder statistisk oversikt. Uttalelsene fra informantene tyder på at ordningen med koordinatorer i hver sektor vil fortsette, men at man i større kommuner i tillegg velger å ha koordinatorer på et mer administrativt nivå. Kartleggingen viser at i mindre kommuner er det ofte 1 eller svært få personer som må fylle alle rollene. Dette skaper god oversikt, men begrenser selvsagt muligheten til den oppfølging koordinatorene gjerne skulle ønske eller som en av kommunene uttrykker det: Vi er en liten kommune på ca..innb. Tjenesten er ikke sammensatt av mange faggrupper. Ofte en person som representerer alle faggruppene unntatt pleie og omsorg. En annen sier følgende: oppfølging av planen at det ikke blir en sovepute (nå er planen skrevet og alt er i orden) det krever praktisk oppfølging. I tillegg til at det er vanskelig for koordinatorene å rekke over sine arbeidsoppgaver, er det vanskelig å få ansatte til å ta på seg koordinatorrollen, noe som illustreres i følgende utsagn: Det er ei utfordring å motivere koordinatorer i kommunen. Et annet utsagn bekrefter dette synet: vanskelig å motivere tjenesteytere til å være koordinatorer samt få tid til samarbeid og planlegging i en travel hverdag. Dette gjelder, ifølge noen kommuner, særlig de som er ansatt i skoler og barnehager: Få satt av tid til koordinatorrollen, samt få tilsatte i skoler, barnehager til å ta koordinatorrollen. Koordinatorrollen er en krevende oppgave og i mange kommuner kommer denne oppgaven på toppen av andre ordinære arbeidsoppgaver. Det er i tillegg gitt uttrykk for at det kreves spesiell kompetanse for å være koordinator. Ikke bare kreves det inngående kjennskap til

27 27 individuell plan samt retningslinjer og lovverk i forbindelse med dette, men det kreves også kompetanse innenfor de ulike fagområdene som utarbeider individuelle planer. Det er derfor, som ovenfor nevnt, et ønske om at flere faggrupper skal ta på seg denne rollen, samt at det må settes av ressurser til opplæring, tidsressurser, samt tilstrekkelige personellressurser til denne rollen/oppgaven. I veldig mange kommuner svikter dette. I forhold til utsagnet om at det er vanskelig å få tid til å følge opp planen svarte tre fjerdedeler av respondentene på vårt spørreskjema at de var enig eller delvis enig i dette. Mindre enn en av ti var uenig i dette. Dette bekrefter våre funn for øvrig om at det er et kapasitetsproblem i forhold til oppfølging av individuell plan. Ulike konsepter/maler Kartleggingen av kommunene viser at det benyttes et spekter av ulike maler. Vel en tredjedel bruker et elektronisk skjema som de selv har utarbeidet. Mens knapt en tredjedel bruker malen som Unique SamPro lanserer. Nesten en fjerdedel bruker et manuelt skjema eller et skjema i skriveprogrammet Word. I tillegg er en del andre maler i bruk som er utarbeidet av helseforetak, Sosial og helsedirektoratet etc., men disse utgjør et beskjedent omfang. Noen av kommunene, som har tatt i bruk Unique SamPro, bruker ofte dette som en mal for planarbeidet, men i kommuner som var godt i gang med planarbeidet før Unique SamPro ble innført, bruker man gjerne de manuelle malene som et supplement. Dette gjelder både fordi Unique SamPro har en del svakheter i forhold til samarbeid i ansvarsgrupper, men også fordi en del brukere ikke har tilgang på eller ikke vil bruke PC. Prosedyrer I vår spørreundersøkelse til kommunene svarte 80 % at det er utarbeidet egne prosedyrer for individuell plan i sin kommune. Dette er i og for seg et bra resultat, men på den annen side er det fremdeles en av fem kommuner som ennå ikke har gjort dette 6 år etter at ordningen med individuell plan er innført. Noen kommuner svarer at de ikke har faste prosedyrer, men at de følger bestemte retningslinjer. På grunn av blant annet organisasjonsendringer og overgang til elektroniske verktøy, er det noen av kommunene som er i ferd med å omarbeide sine prosedyrer