ANMODNING OM (REST)UTBETALING AV TILSKUDD GODKJENT KOSTNADSOVERSLAG. Ekskl. mva. for merverdiavgiftspliktige og inkl, eventuell investeringsavgift.

Transkript

1 TANA KOMMUNE Næringsfondet 9845 TANA MOTTATT ANMODNING OM (REST)UTBETALING AV TILSKUDD 14 DES2016 Dette skjemaet skal brukes når prosjektet er gjennomført, regnskap foreligger og tilskudd anmodes utbetalt fra Tana kommunes næringsfond. For at utbetalingen skal skje raskt må alle opplysninger være korrekte. Navn: Hjerterom Tana AS Adresse: Fosseveien 1 Postnr. og poststed 9845 TANA Org. nr. evt. fødselsnr* Skattekommune Tana Saksnr./dato vedtak NFS 10/2014 av Tilsagnsbeløp ,- Vår ref. 2014/631 Godkjent kostnadsoverslag ,-- Bankkontonr. beløpet skal overføres til Bankens navn og adresse KOSTNADSSPESIFIKASJON Bedriftsutvikling Investeringer iht. tilbud GODKJENT KOSTNADSOVERSLAG , ,- REGNSKAP '.93c16o 7- :)VIS.n8 SUM Ekskl. mva. for merverdiavgiftspliktige og inkl, eventuell investeringsavgift. FINANSIERINGSPLAN Tana kommune Andre Innovasjon Norge Samisk utviklingsfond SUM LAGT TIL GRUNN I VEDTAK Kr ,- Kr Kr Kr Kr Kr Kr Kr Egenkapital/eget arbeid Kr Kr Kr ,- Kr * Registrerte foretak skal fylle ut organisasjonsnummer. Øvrige skal fylle ut 11-sifret fødselsnummer. ENDELIG / 400r ,- 8o.oao,- gl IS$

2 Redegjørelse for avvik i kostnadsoverslaget og finansieringsplanen Standard utbetalingsvilkår: Utbetaling skjer etter skriftlig anmodning fra søker på fastsatt skjema i henhold til nedenfor angitte vilkår: 50 % av tilskuddet kan utbetales når prosjektet er dokumentert igangsatt. Som dokumentasjon gjelder bl. a. fremleggelseav regning/faktura. Resterende tilskudd utbetales når det foreligger endelig rapport og prosjektregnskapbekreftet av revisor eller autorisert regnskapsfører. Dersom prosjektet ikke fullføres, kan kommunen kreve utbetalt tilskudd tilbake. Ved eventuelle endringer i investerings-og eller finansieringsplaneni forhold til godkjent kostnadsoverslag i tilsagnet, kan utbetalt tilskudd reduseres forholdsmessigi forhold til tilsagnet. Det samme gjelder gjennomførtetiltak som er gjort før vedtaksdato. Dersomanmodning om utbetaling ikke har skjedd innen ett år fra vedtaket om tilsagn er gjort, anses tilsagnet som bortfalt. Utbetalttilskudd kan kreves helt eller delvis tilbakebetalt dersom støtteobjektet det er gitt tilskudd til, blir solgt eller tatt i bruk til annet formål enn forutsatt innen fem år fra tilsagnet er gitt. Tilskuddsmottaker plikter på forhånd å søke fondet om tillatelse til salg eller bruksendring i dette tidsrom. Med hjemmel i Stortingets instruks om bevilgningsreglements 17og rundskriv H-16/98 fra Kommunalog regionaldepartementettar vi forbehold om Riksrevisjonens,Kommunal- og regionaldepartementetsog Tana kommunes adgang til å iverksette kontroll med at midlene nyttes etter forutsetningene Vi gjør oppmerksom på at tilskudd fra det kommunale nærings-/omstillingsfondetregnes som skattepliktig inntekt på støttemottakershånd, og skal inntektsføres i resultatregnskapet. Tilskuddsmottaker forplikter seg å sende til kommunen årsregnskap med tilhørende noter samt miljørapportere sin virksomhet i tre år fra vedtaksdato. BEKREFTELSE MED UNDERSKRIFTER Regnskapet med merknader og vedlegg gir korrekt uttrykk for støttemottakers investeringer/prosjekt i tilsagnsbrevet. la- 4^ 13/2 -/ Sted og dato Revisors eller autorisert regnskapsførers underskrift Støttemottaker skal også underskrive utbetalingsanmodningen. Som støttemottaker bekrefter jeg med min underskrift at jeg er kjent med hvilke vilkår som gjelder for utbetaling av tilskudd og utbetalt tilskudd. Det gjelder både standard utbetalingsvilkår og eventuelle særlige vilkår gitt i tilsagnsbrevet med melding om vedtaket. ( 'z Sted og dato 4/ Støttemottakers underskrift Vedlegg: 0 Byggeregnskap/ferdigattest 0 Annet Prosjektrapport

3 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 7165 Reise og diett, ikke oppg. pliktig J 3 Inng. faktura 2 062, J 3 Inng. faktura 421, Inng. faktura 1 621, flybilletter 3 986,00 I perioden 8 090,34 Ny saldo 8 090,34 Total gammel saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Totalt i perioden Debet 8 090,34 Kredit 0,00 Total ny saldo Debet 8 090,34 Kredit 0,00 cedi if=6t,tiinklv 3 - Lyylef Hjerterom Tana AS Dato: K1: 10:38 Side: 1

4 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 7331 Markedsforing ved oppstart It Pays AS 120, Arktisk design , IT PAYS AS 330, Arktisk design 5 500, Arktisk design 448, mot tilskudd -13 I perioden 5 174,02 Ny saldo 5 174,02 223,98 Total gammel saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Totalt i perioden Debet ,00 / Kredit ,98 Total ny saldo Debet 5 174,02 Kredit 0, Hjerterom Tana AS Dato: K1: 10:29 Side: 1

5 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 1200 Driftslosore Foldal Stempel AS Foldal Stempel AS fryseskap, moccamaste 2 stk stoler barnestol kjøkkenvekt dørmatte Cafebord-/stoler bolle kjøleskap kasseroller kasseroller støpsel saks og hulltang Gartner reol Garn Reol Gavepapirstativ skreddersakser Bordrondell Focus display Franke Flair, kaffemask stekepanner mm sil og langpanne snøskuffe dørmatte tupperware Marius strikkebok Carl Permin AS Kenwood m/stålbolle tupperware avskrivninger 2014 tbf avskrivninger mot tilskudd fryseskap oig stavmikse avskrivninger 2015 hyller, reoler, skap hagemøbler skiltlys/lys stekeovn, platetopp, opi oppvask steamer med t 1 perioden Ny saldo kjølemonter panorama hyller, skap. benk 960,00 470, , ,00 350,00 676,80 190, ,80 71, ,40 446,40 76,80 80,00 379,00 720, ,00 956, , , , , ,20 261, ,,0 319, ,00 209,40 I 039, ,00 529, , , , , , , ,00 n r 9 312, , , , , , ,00 Total gammel saldo Debet 0.00 Kredit Totalt i perioden Debet ,24 Kredit Total ny saldo Debet ,00 Kredit 0, , Hjerterom Tana AS Dato: K1: 10:32 Side: I

6 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 7155 Diettkostnader, oppg. pliktig N N 5 Lønn 5 Lønn 1 120, ,00 1 perioden Ny saldo , ,00 Total gammel saldo Totalt i perioden Total ny saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Debet ,00 ' Kredit 0,00 Debet ,00 Kredit 0,00 ec( r f -1-5t/rtle-ih rt_5 111 Hjerterom Tana AS.fYf Dato: Kl: 10:28 Side: 1

7 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 7156 Km. godtgjoreke oppg.pliktig N 5 Lønn 5 792, N 5 Lønn 2 082,40 1perioden 7 874,40 Ny saldo 7 874,40 Total gammel saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Totalt i perioden Debet ; 7 874,40 r Kredit 0,00 Total ny saldo Debet 7 874,40 Kredit 0,00 51,d cri4,-7) 111 Hjerterom Tana AS Dato: Kl: 10:28 Side: 1

8 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 1280 Kontormaskiner r Finnmark Kontorserv , avskrivninger tbf avskrivninger 1=8;9gc mot tilskudd 1perioden 0,00 Ny saldo 0,00-4~0 Total gammel saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Totalt i perioden Debet ,80 Kredit ,80 Total ny saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 1:0(1-1-b le28o,1: E ct_rbe.:a kr. 3a-7 kr. iqs 1- kr.,21_r-g0 kr-ons Hjerterom Tana AS Dato: Kl: 10:32 Side: 1

9 Periode Bilag Dato Periode Mva Avdeling Prosjekt Art Tekst Debet Kredit 1200 Driftslosore I perioden Ny saldo Foldal Stempel AS Foldal Stempel AS fryseskap, moccamaste 2 stk stoler barnestol kjøkkenvekt dørmatte Cafebord-/stoler bolle kjøleskap kasseroller kasseroller støpsel saks og hulltang Gartner reol Garn Reol Gavepapirstativ skreddersakser Bordrondell Focus display Franke Flair, kaffemask stekepanner mm sil og langpanne snøskuffe dørmatte tupperware Marius strikkebok Carl Permin AS Kenwood m/stålbolle tupperware avskrivninger 2014 tbf avskrivninger mot tilskudd fryseskap oig stavmikse avskrivninger 2015 hyller, reoler, skap hagemøbler skiltlys/lys stekeovn, platetopp, opj oppvask steamer med t kjølemonter panorama hyller, skap, benk 960,00 470, , ,00 350,00 676,80 190, ,80 71, ,40 446,40 76,80 80,00 379,00 720, ,00 956, , , , , ,20 261,60 287,20 319, ,00 209, , ,00 529, , , , , , , ,00 / Total gammel saldo Debet 0,00 Kredit 0,00 Totalt i perioden Debet ,24 Kredit Total ny saldo Debet ,00 Kredit 0, Hjerterom Tana AS Dato: Kl: 10:54 Side: 1

10 TIMELISTE ANLEGG: DATO ck---(-- ca, UTFØRT ARBEID. i'. r., Ø7ce./2" - ; 5'''.' q.2vrig-10((-- 13 ".37.,1glect-:1/3')`" -/.$./..1C)eff 13c Y b '1/2iq 0(7""-i;ce'. 't 11)/ ri ck'a.,"- il t 11/4l'if' Ci(7.)-- 13"N LI 114)ii cr-- i3") Yt 1%14 otis. '1 i;c`' t ;.> 1. _ ) -,r2(4 f,x; / I I I I I /1,z.i.iCfr t ltv Cff-')- 1542i-i 06" - 1;c? ) Li t-- MERKNADER:. ) e let. tayyln L - cs- ck (--f.4)6a_11 -(efr4i.fi:c p. L, Ci.P7c r TFYKKFÖRIIM FINNMARK AS tlf ATTESTERES

11 TIMELISTE ANLEGG: DATO I 11j2ki 1`11IV Ib I1 e UTFØRT ARBEID. -,(; ,j, i t 1 I (i4jv StS.^ ki t t g4i 55 L r>1,9. MERKNADER: yt K - ' vt'o e,, I pl.;61 f yhtzd.-1 t,,pt9n(-)1 ~..L,r 1,1 ("4,,re- cmg TPVIlk.Fr1RIINI FINNIMARK 95 tif ATTESTERES