Beskrivelse av HRRP-kodeverket. Tverrfaglig prosedyrekodeverk for spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Beskrivelse av HRRP-kodeverket Tverrfaglig prosedyrekodeverk for spesialisthelsetjenesten Blant annet for bruk innenfor: Habilitering Rehabilitering Psykisk helsevern Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk For utprøving

2 Innholdsfortegnelse 1. INNLEDNING Avgrensninger og premisser 3 2. HRRP KODESTRUKTUR Overordnet beskrivelse Aktivitet Emneområde Objekt for prosedyren Ytterligere spesifikasjon av prosedyren Kommentarer 7 3. SUPPLERENDE OPPLYSNINGER Utførende enhet/personell Omfang/varighet Kontaktform og sted for utførelse Behandling i grupper 9 4. FORHOLDET TIL ANDRE PROSEDYREKODEVERK Medikamentell behandling 9 5. RETNINGSLINJER FOR KODING Tverrfaglig utredning og behandling SPØRSMÅL OG HENVENDELSER REFERANSER 10 2

3 Beskrivelse av HRRP-kodeverket 1. Innledning Som et ledd i arbeidet med utvikling av nye pasientklassifiseringssystemer for ovennevnte fagområder, ble HRRP-prosjektet startet i Hensikten med prosjektet var bl.a. å utvikle prosedyrekoder for systematisk registrering av diagnostiske og terapeutiske tiltak innenfor disse fagområdene. Informasjonen om prosedyrene, sammen med informasjonen om tilstand, er nødvendig i utvikling av nye systemer for pasientklassifisering. Disse kan videre bli brukt som grunnlag for nye aktivitetsbaserte finansieringsordninger. HRRP-kodeverket er ment å dekke behovet for løpende virksomhetsregistrering som kan være ett av grunnlagene for styringsdata for sentrale myndigheter. Kodeverket kan også være av nytte i forbindelse med lokal virksomhetsstyring og forskning selv om en for forskningsformål vanligvis vil ønske å registrere også andre og mer spesifikke opplysninger. HRRP-kodeverket er blitt utviklet av KITH i tett kontakt med fagmiljøet. Høsten 2006 ble en preliminær versjon av kodeverket utprøvd for første gang på et titalls enheter innenfor de ulike områdene. Høsten 2007 var det en uformell høringsrunde til berørte fagmiljøer. Erfaringer fra utprøvingen og høringsrunden har ført til betydelige endringer i kodeverket. Kodeverket oppfattes nå å være relativt stabilt når det gjelder innhold og hvordan det er bygget opp, men det forventes at det fortsatt vil bli endringer i kodeverket når det blir tatt i bruk av flere i sektoren i Det er opp til myndighetene å bestemme hvorvidt HRRP skal inngå som en obligatorisk del av aktivitetsregistreringen ved enheter innenfor ovenfornevnte områder i spesialisthelsetjenesten. I brev av ultimo mars 2007 fra Sosial- og helsedirektoratet ble leverandørene varslet om at det skal legges til rette for registrering av HRRP-koder i de lokale systemene fra 1/ Avgrensninger og premisser HRRP er avgrenset til å håndtere de prosedyrer/ tiltak/ intervensjoner som utføres av spesialisthelsetjenesten. Kodeverket skal benyttes sammen med kodeverkene NCSP/ NCMP [1] og HRRP kan inngå som et eget kapittel i framtidige opptrykk av NCSP/ NCMP. I motsetning til NCSP/NCMP, hvor anatomi er en sentral komponent, er HRRP bygget opp med sin egen struktur hvor de sentrale komponentene isteden er aktivitet og emneområde. På basis av denne strukturen er det laget et koderegister over prosedyrer (se Merk at selve kodene er laget slik at ingen koder i HRRP overlapper med kodene i NCSP eller NCMP. 1 Kodeverket forelå først 15. januar

4 HRRP er et tverrfaglig kodeverk og i større grad enn NCSP og NCMP beregnet for å kunne registrere prosedyrer/ tiltak som utføres av andre helsepersonellkategorier enn leger. Enkelte prosedyrer forutsetter at den som utøver prosedyren har spesifikk kompetanse. Hvilke prosedyrer dette gjelder, antas å være kjent for personellet innenfor de relevante fagområdene, og framgår ikke nødvendigvis eksplisitt av kodeverket. For enkelte prosedyrer er det stilt bestemte krav til utførende helsepersonells fagområde eller spesialitet. HRRP omfatter ikke alle prosedyrer/ tiltak som utføres innenfor de aktuelle fagområdene. I valg av prosedyrer har man lagt vekt på faglig informasjonsverdi, behov i forbindelse med nasjonal statistikk og omfang når det gjelder ressursbruk. Det har også vært en premiss at det må være rimelig veldefinert hvilke aktiviteter/ handlinger som omfattes av prosedyrekoden. Prosedyrer som i stor grad utføres for et flertall av pasientene og som anses som en "grunnleggende" aktivitet innenfor den aktuelle type behandlingsinstitusjon, vil normalt ikke bli registrert. Dette omfatter for eksempel journalopptak, vanlige prøvetakninger, utforming av enkle rekvisisjoner, løpende vurdering av nødvendige behandlingstiltak, løpende ajourføring av pasientens journal osv. Alle prosedyrer i kodeverket er direkte eller indirekte rettet mot én pasient (alene eller i gruppe). Utførte prosedyrer forventes å være registrert i pasientens journal i forbindelse med en konkret pasientkontakt. 2. HRRP kodestruktur 2.1. Overordnet beskrivelse Kodestrukturen består av fire "akser", eller komponenter, som til sammen danner en kode på 4 eller 5 tegn. Hver enkelt kode som finnes i koderegisteret har en beskrivende kodetekst. Kodeverkets oppbygning er illustrert nedenfor. Hver prosedyre kan ha en forklaring, og i tillegg kan det angis eksempler, inklusjoner og eksklusjoner som skal tydeliggjøre prosedyrens omfang (dvs. hvilke tiltak i helsehjelpen som kan kodifiseres ved hjelp av den spesifikke prosedyren). Kodetekstene er standardiserte og deskriptive. Dvs. de kan være formulert på en annen måte enn hva noen faggrupper er vant til. Noen synonymer/eponymer vil bli ført opp for hver kode, etter hvert som de evt. blir kjent for oss. For store deler av emneområdeaksen er ICFs inndeling og terminologi benyttet. Verdier fra de ulike aksene kunne i prinsippet kombineres fritt med hverandre. Imidlertid vil en slik fri kombinasjon gi et utall uaktuelle prosedyrer. Derfor er det laget et koderegister hvor lovlige kombinasjoner er listet opp. Det vil være aktuelt å oppdatere dette koderegisteret årlig. Forslag til endring av koderegisteret kan sendes til kodehjelp@kith.no. 4

5 Kodeverdien består av 4 eller 5 tegn og angir kodens plassering langs 4 akser: 1. tegn angir type aktivitet 2. tegn angir vanligvis emneområde i henhold til Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse (ICF) med noen utvidelser. 3. tegn skiller mellom prosedyrer innenfor samme type aktivitet og emneområde. 4. tegn angir hvem prosedyren retter seg mot (objekt) 5. tegn angir en ytterligere spesifikasjon av prosedyren (de fleste prosedyrer har imidlertid kun 4 tegn). ProsedyreKode inklusjoner eksklusjoner kommentar kodetekst forklaring eksempler gyldigfra gyldigtil NCMPKode NCSPKode HRRPKode ICFKode 0..1 Aktivitet Emneområde Objekt Spesifisering Oversikt over oppbyggingen av HRRP-kodeverket 2.2. Aktivitet Prosedyrene er ordnet i 5 typer av aktiviteter (1, 2, 3, 4 og 5) sortert etter type aktivitet for prosedyren slik det fremgår av innholdsfortegnelsen. De 5 typene av aktivitet er: Utredning og diagnostikk Behandling og trening Rådgivning og opplæring Hjelpetiltak Andre tiltak Beskrivelse av noen typer av aktiviteter Begrepene observasjon, kartlegging og tilsvarende omfatter både datafangst (dvs. innhenting/innsamling av data f.eks. ved bruk av skjema) og analyse hvis ikke annet er angitt. 5

6 Begrepet standardisert kartlegging (eller utredning osv.) innebærer at det skal være benyttet en spesifisert metode for kartleggingen. Metoden som er blitt benyttet skal også fremgå av pasientens journal. Psykologisk behandling: inkluderer som undertyper også prosedyrer utført av personell som ikke innehar utrednings- og diagnostiseringskompetanse, f.eks. sosionomer, psykiatriske sykepleiere, mv. Aktivitetstrening: Termen beskriver generelt trening av en funksjon/aktivitet ved bruk av en (dagligdags) aktivitet. Termen rådgivning er benyttet gjennomgående og er ment å omfatte aktiviteter som av og til og av enkelte faggrupper/fagområder vil kunne betegnes som veiledning eller som inkluderer et aspekt av instruksjon Emneområde Denne komponenten angir hva prosedyren retter seg mot eller forsøker å gjøre noe med. Verdiene i aksen er for en stor del basert på ICF ([2][3]) når det gjelder kroppsfunksjoner og aktivitets- og deltagelsesaspektet Mappingkoder til ICF Pga. restriksjonen på antall posisjoner i koden som er avtalt med systemleverandørene (6), kan ICF-kodene ikke brukes som de er, da de alene krever 4 posisjoner. Emneområde er derfor kun grovt representert i kodens andre siffer. Men til de fleste koder er det tilordnet en mer spesifikk ICF-kode som da finnes i kodeverksdatabasen. Det vil bli laget et mappingregister som kobler hver prosedyre til en emneområde-kode (i de fleste tilfeller en ICF-kode) Objekt for prosedyren Prosedyrekodens 4. tegn angir objekt for prosedyren. Aktuelle verdier for objekt er: A angir selve pasienten D angir at prosedyren er utført for en gruppe av pasienter G angir at prosedyren er utført for et par (pasienten og ektefelle, samboer eller parter, uansett kjønn) J angir at prosedyren er utført for en familie (foreldre og barn) M angir at prosedyren er utført for en gruppe av familier (familiegruppe) P angir at prosedyren er utført for pasientens foreldre S angir at prosedyren er utført for pårørende Y angir at prosedyren er utført mot andre (skole, arbeidsplass, barnehage, kommunale instanser, annen instans i helsevesenet osv.) Objektkomponenten sier noe om hvem prosedyren angår/omfatter (med unntak av helsepersonellet selv). Her inngår også verdier som angir at det dreier seg om indirekte pasientarbeid (dvs. tiltak som interne samarbeidsmøter og dokumentasjon av helsehjelp). Det er en viss grad av overlapping mellom foreldre og pårørende, men det vil vanligvis være aktuelt å bruke "foreldre" dersom det bare er foreldrene som er involvert og å bruke "pårørende" dersom det også er andre pårørende involvert. 6

7 I selve kodeteksten angis ikke objekt når det er pasienten alene som omfattes av prosedyren Ytterligere spesifikasjon av prosedyren For noen prosedyrer/tiltak kan det være ønskelig å registrere mer detaljert hvordan prosedyren er utført eller hva som er omfattet av prosedyren, for eksempel spesifikasjon eller detaljering av prosedyren. Dette blir i så fall angitt som prosedyrekodens 5. tegn (siffer eller bokstav). Brukeren bestemmer selv om de underinndelingene som finnes for de ulike prosedyrene skal benyttes (5 tegn) eller om prosedyren skal angis uspesifisert med bruk av kun 4 tegn Kommentarer Eventuelle kommentarer står under prosedyreteksten og gir supplerende opplysninger om bruken av prosedyren. I kommentarene inngår også opplysninger om inklusjoner og eksklusjoner der dette er aktuelt. 3. Supplerende opplysninger Registrering av prosedyrekodene må ses i sammenheng med andre opplysninger som det kan være aktuelt å registrere og opplysninger som alt registreres rutinemessig. Ikke minst blir dette ventelig aktuelt i forbindelse med bruk av prosedyrekodeverket i utvikling av pasientklassifiseringssystemer hvor pasientadministrative opplysninger, opplysninger om diagnose(r) og funksjonstilstand vil kunne være vesentlige komponenter. Episode type tidsrom ansvarliginst ansvarligavd 0..* Tjeneste prosedyrekode utførendeinst utførendeavd 0..* 1..* Diagnose diagnosekode FunksjonsTilstand ICFKode ProsedyreKode inklusjoner eksklusjoner kommentar kodetekst forklaring eksempler gyldigfra gyldigtil StedForUtførelse NCMPKode NCSPKode HRRPKode ICFKode 0..* UtførendePersonell type id Aktivitet Emneområde Objekt 0..1 Spesifisering HRRP prosedyrekoder i relasjon til andre supplerende opplysninger 7

8 I tillegg kan det være aktuelt å registrere ytterligere opplysninger vedrørende den enkelte utførte prosedyre. En oppfordrer leverandørene av aktuelle datasystem å legge til rette for registrering av supplerende opplysninger. Diagrammet ovenfor viser hvordan registrerte prosedyrekoder inngår som en Tjeneste knyttet til en Episode i NPRmeldingen og hvor det kan tilknyttes opplysninger om utførende avdeling og institusjon, samt utførende personell. I "NPR-meldingen" 2 er det definert kodeverk som kan benyttes til å registrere supplerende opplysninger sammen med en prosedyre Utførende enhet/personell En prosedyre utføres ikke nødvendigvis alltid av den enhet (institusjon og avdeling) som formelt har pasienten under behandling, f.eks kan pasienten være innlagt på en kirurgisk avdeling mens behandlingen utføres av intensivavdelingen eller tilsvarende. Det kan derfor være aktuelt å kunne registrere mer konkret hvilken enhet som har medvirket i den enkelte prosedyre. Kodeverket inneholder som hovedregel ikke opplysninger som sier noe om hvilken personellkategori som har utført den aktuelle prosedyren. Med mindre annet er angitt kan en prosedyre utføres av en hvilken som helst type personell forutsatt at vedkommende har nødvendig kompetanse til å utføre prosedyren. For eksempel vil en psykologisk behandling vanligvis kunne utføres både av leger og psykologer. Innenfor HRRP-områdene er det også vanlig med tverrfaglige prosedyrer hvor flere personellkategorier deltar. Det kan derfor være aktuelt å angi konkret hvilke personellkategorier som har medvirket i en konkret aktivitet. Enkelte ganger kan det også være aktuelt å identifisere den eller de personer som har medvirket i en konkret aktivitet Omfang/varighet Kodeverket er ikke utviklet for å kunne angi prosedyrens varighet eller omfang i enkelttilfeller. Dersom omfang eller varighet av den enkelte prosedyren ønskes registrert, kan dette skje lokalt i brukernes datasystem. 2 NPR-meldingen er et felles format for rapportering av aktivitetsdata ved pasientbehandling innenfor spesialisthelsetjenesten. Alle kodeverkene som er definert i tilknytning til NPR-meldingen er samlet på her: Pasientdata fra spesialisthelsetjenesten (NPR 2003). Noen eksempler på kodeverk som kan være relevant i forhold til HRRP: Institusjon (OID=3502) Deltaker type (OID=8425) Sted for aktivitet (OID=8434) Utførende helsepersonell (OID=8401) Aktivitetstype (OID=8452) Indirekte aktiviteter (OID=8454) 8

9 3.3. Kontaktform og sted for utførelse Om prosedyren utføres i en institusjon (for innlagte og polikliniske) eller utenfor en institusjon (ambulant) er relevant informasjon. Det kan derfor være ønskelig å angi om prosedyren er utført i institusjon (pasienten er innlagt eller møter på poliklinikk) eller ambulant (helsepersonell utfører prosedyren der objektet befinner seg). Angivelse av andre kontaktformer (for eksempel telefonkonsultasjon) dekkes ikke av HRRP-kodeverket Behandling i grupper Ved behandling av pasienter i grupper (pasientgruppe eller familiegruppe) vil en og samme gjennomføring av en gruppebehandling bli registrert på flere pasienter. Gruppebehandling skal dokumenteres i hver av de deltakende pasientenes journal og også rapporteres til NPR i henhold til gjeldende regler i den grad NPR krever dette. 4. Forholdet til andre prosedyrekodeverk Enkelte aktuelle prosedyrer vil finnes i andre kodeverk som NCMP (Klassifikasjon av medisinske prosedyrer) eller NCSP (Klassifikasjon av kirurgiske inngrep). Det er tilsiktet at en ved registrering av prosedyrer skal benytte koder fra HRRP (dette kodeverket), NCMP og NCSP om hverandre. Typiske kirurgiske og medisinske prosedyrer vil også i fremtiden måtte hentes fra NCMP og NCSP. Det er ikke etablert noen tilleggskoder spesifikt for HRRP og tilleggskoder for bruk i NCSP/NCMP er ikke ment å bli benyttet sammen med HRRP-koder Medikamentell behandling Medikamentell behandling kan registreres ved bruk av NCMP-koder som angir hvordan medikamentet administreres. I tillegg kan man registrere ATC-kode (se [4] og for å angi hvilket medikament som er benyttet. ATCkoden består av 7 tegn. NCMP-koden angir den enkelte administrasjon av en medikamentdose. Dette kan være hensiktmessig for registrering av medikamenter som for eksempel gis i form av implantater eller intravenøst med lange mellomrom, men slik registrering blir for detaljert for andre typer medikamentadministrasjon når medikamentet gjerne administreres flere ganger daglig. Det må derfor defineres en alternativ måte for registrering av medikamentelle behandlingsopplegg innenfor HRRP-områdene dersom dette skulle være ønskelig. 5. Retningslinjer for koding Spesifikke retningslinjer for koding vil mest sannsynlig akkumulere seg etter hvert som kodeverket kommer i bruk. 9

10 5.1. Tverrfaglig utredning og behandling Tverrfaglig utredning og behandling, i motsetning til flerfaglig, er vanlig innenfor HRRP-områdene. For å kunne kalle behandlingen/utredningen flerfaglig kreves det et samordnet behandlings- eller utredningsopplegg hvor de involverte faggruppene opererer som et samlet team i motsetning til at pasienten henvises fra en faggruppe til en annen. Et tverrfaglig team er sammensatt av representanter fra flere faggrupper, typisk 3 eller flere. I denne sammenheng regnes også hver enkelt legespesialitet som en egen faggruppe (for eksempel psykiater og nevrolog). Tverrfaglig behandling kan foregå ved at alle involverte faggrupper er til stede samtidig eller ved at en undersøkes/behandles i en sekvens av ulike faggrupper som en del av et koordinert undersøkelses-/behandlingsopplegg (sekvensiell tverrfaglig undersøkelse/ behandling). For samtidig tverrfaglig undersøkelse/behandling benyttes en forekomst av relevant prosedyrekode mens det for sekvensiell tverrfaglig undersøkelse/behandling benyttes en forekomst av relevant prosedyrekode for hver faggruppe som undersøker/ behandler pasienten. 6. Spørsmål og henvendelser Spørsmål og andre henvendelse vedrørende HRRP-kodeverket eller denne veiledningen rettes til KITH (kodehjelp@kith.no). 7. Referanser [1] Klassifikasjon av medisinske prosedyrer og kirurgiske inngrep Klinisk prosedyrekodeverk. Nomesko, KITH og Sosial- og helsedirektoratet. [2] Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse. 2. opplag. WHO, SHdir og KITH, 2006 [3] Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse. Norsk brukerveiledning. 2. opplag. KITH, [4] ATC. The Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC) classification system with Defined Daily Doses (DDDs), WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. 10