Spontan respirasjon 2-11 år 1-3 mikrogram/kg mikrogram/kg Assistert ventilasjon 2-11 år 1-3 mikrogram/kg 1-1.

Transkript

1 1. LEGEMIDLETS NAVN Fentanyl Actavis 50 mikrog/ml injeksjonsvæske, oppløsning. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Fentanyl 50 mikrog/ml (som sitrat). For fullstendig liste over hjelpestoffer, se punkt LEGEMIDDELFORM Injeksjonsvæske, oppløsning. 4. KLINISKE EGENSKAPER 4.1 Indikasjoner Kirurgiske og diagnostiske inngrep 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Dosering Intravenøs administrasjon enten som en bolusinjeksjon eller ved infusjon. Intramuskulær administrasjon. Doseringen er individuell. Det bør tas hensyn til alder, vekt, fysisk status, sykdom, samtidig medisinering, og type inngrep og anestesi. Initialdosen bør reduseres hos eldre og svekkede pasienter. Effekten av initialdosen gir veiledning for videre dosering. Fentanyl skal kun gis på avdelinger hvor det er nødvendig utstyr og personell som kan gi assistert ventilering. Se punkt 4.4). Pasienter på kronisk opioid terapi eller med opioid misbruk i anamnesen kan trenge høyere doser. Se spesiallitteratur. Pediatrisk populasjon Barn år: Følg dosering til voksne. Barn 2-11 år: Det vanlige doseregimet til barn er som følger: Alder Initial Vedlikehold Spontan respirasjon 2-11 år 1-3 mikrogram/kg mikrogram/kg Assistert ventilasjon 2-11 år 1-3 mikrogram/kg mikrogram/kg Bruk hos barn: Analgesi under operasjon, forsterkning av anestesien med spontan respirasjon. Teknikker som omfatter analgesi hos et spontantpustende barn bør kun brukes som del av en anestesiteknikk, eller gis som en del av en sedasjons-/analgesiteknikk, med erfarent personale i et miljø 1/7

2 som kan håndtere plutselig brystveggstivhet som krever intubering, eller apné som krever assistert ventilasjon (se pkt. 4.4). 4.3 Kontraindikasjoner Kjent overfølsomhet for fentanyl eller andre morfinlignende stoffer. Respirasjonsdepresjon uten kunstig ventilering. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Respirasjonsdepresjonen er doseavhengig og kan reverseres av en spesifikk narkotikaantagonist, som for eksempel nalokson. Det kan være nødvendig med tilleggsdoser av nalokson, da respirasjonsdepresjon kan vare lenger enn varigheten på effekten av opioidantagonisten. En dyp smertelindring følges av en uttalt respirasjonsdepresjon, som kan vedvare eller forsterke seg i den postoperative perioden. Derfor skal pasientene overvåkes nøye. Utstyr for gjenopplivning og en narkotikaantagonist, som nalokson, bør være lett tilgjengelig. Hyperventilering under anestesi kan endre pasientens respons på CO2, og dermed påvirke respirasjonen postoperativt. Muskelrigiditet kan oppstå, noe som også kan påvirke torakale muskler og medføre respirasjonsdepresjon. Forekomsten av denne rigiditeten kan reduseres ved langsom i.v. injeksjon (vanligvis tilstrekkelig ved lave doser) eller ved premedisinering med benzodiazepiner. Reaksjonen kan behandles med kontrollert ventilasjon og om nødvendig ved bruk av muskelrelaksantia. Fentanyl skal kun gis på avdelinger hvor det er nødvendig utstyr og personell som kan gi assistert ventilering. Rask bolusinjeksjon av opioider bør unngås hos pasienter med økt intrakranielt trykk; hos slike pasienter har en midlertidig reduksjon i gjennomsnittlig arterietrykk av og til blitt etterfulgt av en kortvarig reduksjon i cerebralt perfusjonstrykk. Ikke-epileptiske (myo)kloniske reaksjoner kan forekomme Bradykardi, og eventuelt hjertestans, kan forekomme hvis pasienten ikke har fått en tilstrekkelig dose med antikolinergika, eller når fentanyl er kombinert med ikke-vagolytiske muskelrelaksantia. Brakykardi kan behandles med atropin. Opioider kan indusere hypotensjon, særlig hos pasienter med hypovolemi. Det er viktig å ta forholdsregler for å opprettholde et stabilt arterietrykk. Det anbefales å redusere dosen hos eldre og hos svekkede pasienter. Etter at det har vært gitt fentanyl, kan det, pga. antikolinerge effekter oppstå trykk på gallegangen og i enkelte tilfeller spasme på spincter Oddi. Det må tas hensyn til dette under de intraoperative diagnoseprosedyrer ved gallegangskirurgi og ved smertebehandling av pasienter på intensivavdeling. Pasienter som står på kronisk behandling med opioider eller med tidligere misbruk av av opioider, kan trenge høyere doser. Opioider bør titreres med forsiktighet hos pasienter med ukontrollert hypotyreose, lungesykdommer, redusert lungekapasitet, alkoholisme, myasthenia gravis, nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Slike pasienter krever også forlenget overvåkning postoperativt. Hvis fentanyl brukes sammen med et neuroleptikum (som for eksempel droperidol), bør brukeren kjenne egenskapene for hvert enkelt stoff, og særlig forskjellen i virketid og bivirkningene av begge medikamentene. Når denne kombinasjonen benyttes, har man en høyere insidens av hypotensjon. Neuroleptika kan indusere ekstrapyramidale symptomer som kan behandles med anti-parkinsonsmidler. 2/7

3 Hos pasienter med myasthenia gravis bør bruk av visse antikolinergika og neuromuskulærblokkerende legemidler før og under administrasjon av generell anestesi, som omfatter intravenøs fentanyl, vurderes nøye. Serotonergt syndrom: Det må utvises forsiktighet når fentanyl blir administrert samtidig med legemidler som påvirker serotonerge nevrotransmittersystemer. Utvikling av potensielt livstruende serotonergt syndrom kan forekomme ved samtidig bruk av serotonerge legemidler som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er) og serotonin- /noradrenalinreopptakshemmere (SNRI-er), og med virkestoffer som svekker metaboliseringen av serotonin (deriblant monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere)). Dette kan forekomme ved bruk av anbefalt dose. Serotonergt syndrom kan omfatte endringer i mental status (f.eks. agitasjon, hallusinasjoner, koma), autonom ustabilitet (f.eks. takykardi, ustabilt blodtrykk, hypertermi), nevromuskulære avvik (f.eks. hyperrefleksi, koordineringsvansker, rigiditet) og/eller gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, oppkast, diaré). Dersom serotonergt syndrom mistenkes, skal behandling med fentanyl seponeres. Pediatrisk populasjon Teknikker som omfatter analgesi hos et spontantpustende barn bør kun brukes som del av en anestesiteknikk, eller gis som en del av en sedasjons-/analgesiteknikk, med erfarent personale i et miljø som kan håndtere plutselig brystveggstivhet som krever intubering, eller apné som krever assistert ventilasjon 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Barbiturater, benzodiazepiner, neuroleptika, anestesigasser og andre uselektive CNS-depressiva (for eksempel alkohol) kan potensere respirasjonsdepresjonen av fentanyl. Når pasientene får slike stoffer, vil nødvendig fentanyl dose være mindre enn ellers. På samme måte bør dosen av andre CNS-depressiva reduseres under samtidig administrering av fentanyl. Plasmakonsentrasjonen av etomidat økte signifikant (med en faktor på 2-3) når det ble gitt i kombinasjon med fentanyl. Den totale plasmaclearance og distribusjonsvolumet til etomidat ble redusert med en faktor på 2 til 3 uten noen endring i halveringstiden når det ble gitt sammen med fentanyl. Kombinert anvendelse av fentanyl og intravenøst midazolam fører til en økning i den terminale plasmahalveringstiden og en reduksjon i plasmaclearance for midazolam. Og kombinasjonen av fentanyl og midazolam kan føre til redusert blodtrykk. Når disse legemidlene gis sammen med fentanyl, må doseringen av dem kanskje reduseres. Fentanyl er et høy-clearance legemiddel som metaboliseres raskt og i høy grad, hovedsakelig av CYP3A4. Basert på konsentrasjonsbestemmelser av fentanyl kunne man ikke observere noen signifikant effekt på farmakokinetikken til IV fentanyl, ved samtidig tilførsel av itrakonazol, en kjent hemmer av CYP3A4, ved dosering 200 mg/dag i 4 dager. Samtidig administrasjon av fluconazol eller vorikonazol og fentanyl kan medføre økt eksponering for fentanyl. Peroralt ritonavir (en av de mest potente CYP3A4 hemmere) reduserte "clearance" av intravenøst administrert fentanyl med to tredjedeler. Maks. plasmakonsentrasjoner etter en enkelt dose fentanyl var imidlertid ikke påvirket. Når fentanyl gis som enkeltdose, vil samtidig bruk av CYP3A4-hemmere (f. eks. ritonavir og fluconazol) kreve spesiell observasjon av pasienten.. 3/7

4 Ved samtidig behandling med fentanyl og cytokrom P450 3A4-hemmere kan forhøyde konsentrasjoner av fentanyl ikke utelukkes. Forsiktighet bør utvises. Ved kontinuerlig bruk kan en dosereduksjon av fentanyl være nødvendig for å unngå akkumulering, og dermed økt risiko for forlenget eller utsatt respirasjonsdepresjon. Det anbefales vanligvis å seponere MAO-hemmere 2 uker før kirurgi eller anestesi. Flere rapporter beskriver problemfri bruk av fentanyl under kirurgi eller anestesi hos pasienter som samtidig behandles med MAO-hemmere. Når droperidol gis sammen med fentanyl kan kuldegysninger og/eller skjelvinger, hvileløshet, postoperative hallusinasjoner og ekstrapyramidale symptomer oppstå. Serotonerge legemidler Samtidig administrering av fentayl og et serotonergt middel, f.eks. en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) eller en serotonin/noradrenalin-reopptakshemmer (SNRI) eller en monoaminoksidasehemmer (MAO-hemmer), kan øke risikoen for serotonergt syndrom, en potensielt livstruende tilstand. 4.6 Graviditet og amming Graviditet Fentanyl er et analgetikum av morfintypen som krysser placenta tidlig i svangerskapet. Dyrestudier har vist en viss reproduksjonstoksisitet (se pkt. 5.3). Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er utilstrekkelig. Ved langvarig behandling av moren med midler av morfintypen ved graviditet er det sett neonatal abstinens som kramper, irritabilitet, brekninger og økt dødelighet. Preparatet skal bare brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko. Fentanyl anbefales ikke brukt i andre fødselsfase, eller ved for tidlig nedkomst, inkludert keisersnitt, fordi det kan gi neonatal respirasjonsdepresjon hos barnet. Hvis fentanyl likevel benyttes, skal et antidot til barnet alltid være tilgjengelig. Amming Fentanyl skilles ut i morsmelk. Amming bør unngås etter anestesi inntil fentanyl er eliminert (ca. 24 timer). Fordelene ved amming må veies opp mot risikoen ved behandling med fentanyl. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner Legemidlet kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Bilkjøring og bruk av farlige maskiner kan ikke gjenopptas før det har gått tilstrekkelig tid etter tilførsel av fentanyl, individuelle reaksjoner varierer. 4.8 Bivirkninger Sikkerheten av fentanyl i.v. ble evaluert hos 376 forsøkspersoner som deltok i 20 kliniske studier som evaluerte fentanyl i.v. som anestetikum. Disse personene tok minst 1 dose fentanyl i.v. og skaffet således sikkerhetsdata. Basert på samlede sikkerhetsdata fra disse kliniske studiene var de hyppigst rapporterte bivirkningene (med 5 % insidens) (med % insidens): Kvalme (26,1), brekninger/oppkast (18,6), muskelstivhet (10,4) hypotensjon (8,8) hypertensjon (8,8), bradykardi (6,1) og sedasjon (5,3). I tillegg til bivirkningene som er nevnt ovenfor viser tabellen nedenfor bivirkninger som er rapportert ved bruk av fentanyl i.v. basert på enten kliniske studier eller bruk etter markesdsføring. Følgende frekvenskategorier benyttes: Svært vanlige ( 1/10) Vanlige ( 1/100 til <1/10) Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100) Sjeldne ( 1/ til <1/1000) Svært sjeldne (<1/10 000) 4/7

5 Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige kliniske studiedata) System organklasse Forstyrrelser i immunsystemet Psykiatriske lidelser Bivirkninger Frekvenskategori Svært vanlige Vanlige Mindre vanlige Ikke kjent Euforisk sinnsstemning Hypersensitivitet (som anafylaktisk sjokk, anafylaktisk reaksjon, urtikaria) Nevrologiske sykdommer Dyskinesi; Sedasjon; Svimmelhet Hodepine Anfall/kramper; bevissthetstap; Myoklonus Øyesykdommer Synsforstyrrelser Miose Hjertesykdommer Karsykdommer Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Gastrointestinale sykdommer Sykdommer i lever og galleveier Hud- og underhudssykdommer Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Sykdommer i nyrer og urinveier Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Skader, forgiftninger og komplikasjoner ved medisinske prosedyrer Kvalme; Oppkast Muskelstivhet Bradykardi; Takykardi; Arrytmi Hypotensjon; Hypertensjon; Venesmerter Laryngospasme; Bronkospasme; Apné Allergisk dermatitt Postoperativ forvirring Flebitt; Blodtrykkssvingninger Hyperventilasjon; Hikke Frysninger; Hypotermi Luftveiskomplikasjoner av anestesi; postoperativ agitasjon Hjertestans Respirasjonsdepresjon; Pulmonalt ødem; Hoste Konstipasjon Krampe i sphincter Oddi Pruritus Økt muskeltonus i urethra, noe som resulterer i urinretensjon, særlig hos pasienter med prostatahypertrofi Administrasjon av fentanyl over en lengre tidsperiode kan føre til utvikling av toleranse. Avhengighet kan ikke utelukkes. Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens Legemiddelverk: Field Cod 5/7

6 4.9 Overdosering Tegn og symptomer Overdosering manifesteres primært som forsterket farmakologisk respons. Det kliniske bildet vil hovedsakelig preges av respirasjonsdepresjon, varierende fra nedsatt respirasjonsfrekvens til apnè, avhengig av den individuelle følsomhet. Behandling Oksygentilførsel og assistert/kontrollert ventilasjon bør igangsettes ved hypoventilering eller apnè. Hvis respirasjonsdepresjonen følges av muskelrigiditet, kan det bli nødvendig å gi et muskelrelakserende middel for å kunne gjennomføre assistert/kontrollert ventilasjon. Pasienten bør overvåkes nøye; kroppstemperatur og tilstrekkelig væskeinntak bør opprettholdes. Ved alvorlig eller vedvarende hypotensjon, bør muligheten for hypovolemi vurderes, og passende parenteral væsketilførsel gis om nødvendig. Antidot er naloxon; bruk av dette betyr ikke at annen intensivbehandling skal opphøre. Respirasjonsdepresjonen kan vare lenger enn effekten av antidotet; flere doser kan derfor bli nødvendig. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Generelle anestetika. Opioidanestetika. ATC-kode: N01AH01. Virkningsmekanisme Fentanyl er en opioid agonist som hovedsakelig virker ved å interagere med opioide µ-reseptorer i CNS. Farmakodynamisk effekt Fentanyl minner i farmakodynamisk henseende om morfin, men har sterkere analgetisk og respirasjonshemmende effekt. Gir liten kretløpspåvirkning, og demper stressrelaterte hormonforandringer ved høye doser. Fentanyl har rask innsettende effekt, maksimal analgetisk og respirasjonsdempende effekt sees etter flere minutter. Den analgetiske effekten vedvarer vanligvis i ca. 30 minutter etter en enkel i.v. dose opp til 100 µg. Den analgetiske effekten er doseavhengig, og kan justeres til smertenivået for den enkelte kirurgiske prosedyre. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Distribusjon Distribusjonsvolum: 4,0 l/kg. Proteinbinding: 80%-85%. Biotransformasjon En tre "compartment" modell blir ofte brukt til å beskrive fentanyls utskillelse: Hovedsakelig metabolisering i leveren via cytokrom P450 3A4 systemet. Eliminasjon Den terminale halveringstiden er ca. 8 timer. Ca. 75% av gitt dose utskilles innen 24 timer, hvorav 10% av dosen i uforandret form. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Reproduksjonstoksiske studier i rotte har vist redusert fertilitet og embryonal overlevelse ved doser som var toksiske for mordyret. Teratogen effekt er ikke observert hos rotter og mus. 6/7

7 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Natriumklorid Natriumhydroksid Vann til injeksjonsvæsker 6.2 Uforlikeligheter Uforlikelighet med metohexital og tiopental er rapportert. 6.3 Holdbarhet 3 år. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevar beholderen i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. 6.5 Emballasje (type og innhold) Glassampuller: -10 x 2 ml -5 x 10 ml -10 x 10 ml 6.6 Instruksjoner vedrørende bruk og håndtering Bruk engangshansker når ampullene åpnes. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Actavis Group hf. Reykjavikurvegi IS-220 Hafnarfjordur Island 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE Dato for første markedsføringstillatelse: Dato for siste fornyelse: OPPDATERINGSDATO /7