Kirurgisk håndbok inkluderer lineært innsnitt med bevaring av vev

Transkript

1 Kirurgisk håndbok inkluderer lineært innsnitt med bevaring av vev Ponto TM det benforankrede Høresystemet

2 Innhold Innledning...3 Planlegging... 4 Velge ett- eller to-trinns kirurgi...5 Osseointegrasjon...7 Behandlingstidsplan... 8 Forberedelser...10 Velge implantasjonsområde Forberedelser for kirurgi Pediatriske hensyn Ett-trinns kirurgi...16 Lineær innsnittsteknikk med vevsbevaring...18 To-trinns kirurgi Trinn én...27 Trinn to...30 Pleie og oppfølging...32 Post-operativ...33 Kontroll...34 Justering og utskifting av distanseskruen...34 Komplikasjoner...36 Intra-operative komplikasjoner...37 Post-operative komplikasjoner...38 Forholdsregler Referanser...42 Kompatibilitetsveiledning...46

3 Innledning Ponto-benforankret høresystem er en løsning for mange pasienter med kombinert/ mekanisk hørselstap eller ensidig døvhet. Det består av et lite implantat i titan som plasseres i tinningbenet, en perkutan distanseskrue og en lydprosessor. Innledning Denne håndboken inneholder veiledning for planlegging, forberedelse og oppfølging, og viser detaljerte anbefalte prosedyrer for bruk av benforankrede kirurgiske komponenter og instrumenter. Den vevsbevarende kirurgiske teknikken er beskrevet i denne håndboken, mens andre trygge kirurgiske teknikker som hudklaff og lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon er beskrevet i tillegget til kirurgisk håndbok. Se Kandidaturveiledningen for informasjon om hvilke pasienter som er kandidater for et benforankret høresystem. Etter plassering av implantat, vil titanimplantatet integreres med benet gjennom en prosess som kalles osseointegrasjon. Straks lydprosessoren er tilpasset vil den konvertere innkommende lyd til vibrasjoner som overføres gjennom benet og direkte til cochlea, uten å gå via ytre- og mellomøret. Et vellykket kirurgisk utfall krever et stabilt implantat og et friskt hudpenetrasjonsområde. Grundig planlegging og nøye utført kirurgi er svært viktige faktorer for å kunne oppnå dette resultatet. Før et Ponto-implantat plasseres er det svært viktig at alle medlemmer av det kirurgiske teamet har fått nødvendig opplæring i det kirurgiske inngrepet og relaterte aspekter. Det anbefales på det sterkeste at et nært tverrfaglig samarbeid opprettholdes mellom kirurgiske og audiologiske team gjennom evaluerings-, behandlings- og oppfølgingsfaser. Ved eventuelle misdannelser kan også kirurgen som skal utbedre disse ha verdifulle innspill med hensyn til valg av best egnet sted og tidspunkt for inngrepet. Du får mer informasjon eller støtte fra din lokale Oticon Medical representant. Merk: Denne håndboken og tillegget for kirurgisk håndbok beskriver standard kirurgiske prosedyrer. Alle pasienter må få en individuell vurdering og fremgangsmåten skal tilpasses individuelle faktorer, der hvor det er nødvendig. Illustrasjoner og bilder i denne håndboken er ikke i skala. 3 Innledning

4 Planlegging På planleggingsnivået planlegges individuell behandling basert på en rekke pasientrelevante faktorer. Valg av enten ett-trinns eller to-trinns kirurgisk prosedyre, samt forventet tid som kreves for osseointegrasjon før implantatet tas i bruk, er hovedfaktorene som innvirker individuell behandlingstidsplan og hvordan operasjonen forberedes. 4 planlegging

5 Velge ett- eller to-trinns kirurgi For å kunne planlegge om inngrepet skal utføres i ett eller to trinn, kreves en preog perioperativ vurdering av kvaliteten og tykkelsen på pasientens tinningben. Hvis kirurgen beslutter at det er hensiktsmessig å foreta implantasjon på en pasient med tynt ben (<3 mm) eller dårlig benkvalitet, anbefales totrinnskirurgi med en forlenget osseointegrasjonsperiode (3 til 6 måneder eller mer). Planlegging Ett-trinns kirurgi Ett-trinns kirurgi benyttes for de fleste pasienter. Ved ett-trinns kirurgi settes implantatet og distanseskruen inn og huden blir klargjort i en og samme prosedyre. Lydprosessoren tilpasses da vanligvis 3 måneder etter operasjonen. Ett-trinns kirurgi anbefales for: Voksne pasienter med normal benkvalitet og -tykkelse (>3 mm), hvor ingen komplikasjoner forventes under operasjonen. Barn med normal benkvalitet og en bentykkelse på mer enn 4 mm (typisk 12 år eller eldre), forutsatt at alder, utviklingsmessige og andre kjente faktorer er vurdert og funnet egnet for ett-trinns kirurgi. Totrinnskirurgi Pasienter med forventet myk/dårlig benkvalitet eller tynt ben er indikert for totrinnskirurgi med en forlenget osseointegrasjonsperiode på 3 til 6 måneder eller mere mellom de to trinnene. Første trinn omfatter innsetting av implantatet og tilkobling av en dekselskrue til implantatet. Etter 3 til 6 måneder utføres trinn to, inkludert fjerning av dekselskrue, tilkobling av distanseskruen og hudforberedelse. Nøyaktig hvor lang tid osseointegrasjonen krever bygger på kirurgens vurdering av bendybde og -kvalitet i den første fasen av inngrepet. Lydprosessoren kan tilpasses når det myke vevet er leget etter inngrep nummer to. Totrinnskirurgi anbefales for/når: Voksne pasienter med en forventet bendybde på under 3 mm eller med forventet dårlig benkvalitet. (Årsakene til at man kan forvente en dårlig benkvalitet eller tynt ben kan for eksempel være sykdommer eller strålingshistorikk.) Barn med bentykkelse under 4 mm eller hvor aldersutviklingstilstand eller andre faktorer gjør ett-trinns kirurgi uegnet. Et implantat plasseres i assosiasjon med fjerning av et akustikusnevrinom. Det forventes kontakt med dura mater eller sinus sigmoideus, eller det er fare for komplikasjoner. 5 planlegging

6 Viktig Barn under fem år I USA og Canada er plassering av et benforankret implantat kontraindikert for barn under fem år. Bendybde under 3 mm Totrinnskirurgi kan benyttes på pasienter med en bendybde på mindre enn 3 mm. I disse tilfellene kan en modifisert kirurgisk teknikk, for eksempel med PTFE-membran (polytetrafluoretylenmembran) brukes. Hvis en PTFE-membran brukes må den fjernes i det andre trinnet av operasjonen. Hver enkelt pasient må vurderes nøye, og inngrepet må utføres med stor omhu. Konvertering fra ett-trinns kirurgi til to-trinns kirurgi Hvis det under en planlagt ett-trinns prosedyre oppdages at benet er av dårlig kvalitet, kan man avgjøre om en skal bytte til en to-trinns prosedyre. Pasienter som ikke egner seg for et benforankret implantat Pasienter som ikke egner seg eller som er for unge til å få et benforankret implantat, kan i stedet bruke lydprosessoren tilkoblet et head-band eller softband. Anslå og bekrefte benstatus og tykkelse på bløtvev Benstatus Mulige årsaker til forventet dårlig benkvalitet eller et tynt ben kan inkludere sykdom, tidligere kirurgi i implantasjonsområdet, eller tidligere strålebehandling. Barn må ha tilstrekkelig benvolum og -kvalitet før implantasjon. Studier viser at 1, 2, 3 barn bør ha en bentykkelse på minst 2,5 mm i skallen. Benkvalitet og -tykkelse vurderes ytterligere under borefasen av inngrepet, for å bekrefte valg av hvilken kirurgisk fremgangsmåte som skal velges og/eller for å bestemme hvor lang tid som kreves til osseointegrasjon før lydprosessoren settes på. Hudtykkelse Pasienter har forskjellig hudtykkelse og evaluering av hudtykkelse er viktig for å støtte planleggingen av den kirurgiske tilnærmingen og bestemme hvilken distanseskruelengde som passer. Både bentykkelse i området etter kirurgi, og forventet hudtykkelse, bør vurderes. 6 planlegging

7 Det finnes flere metoder for å måle hudtykkelsen: Nål før innsnitt (Fig. 1) Linjal inspeksjon etter innsnitt (Fig. 2) Ultralyd før innsnitt (Fig. 3) 1 Planlegging Osseointegrasjon Osseointegrasjon er prosessen hvor implantatet og benet integreres for å danne et fast anker for lydprosessoren. Hvor lang tid man gir osseointegrasjon før implantatet belastes må vurderes av kirurgen etter en vurdering av bendybden og -kvaliteten under første trinn av det kirurgiske inngrepet. Vanligvis anbefales 3 måneder med osseointegrasjon for pasienter med normal bentykkelse og normal benkvalitet for en voksen. Barn gir man ofte en lengre periode for osseointegrasjon (3-6 måneder) enn voksne. Når et to-trinns kirurgisk inngrep derimot utføres på grunn av mykt eller tynt ben, anbefales en lengre osseointegrasjonsperiode på 3-6 måneder. Måle implantatets stabilitet Implantatets stabilitet kan måles etter implantasjon under ethvert trinn i behandlingen, som en oppfølging av implantatets integrering i benet. Målingen utføres med stabilitetsmålerne Osstell ISQ og Osstell Mentor. Den grønne tilkoblingsskruen indikerer kompatibilitet med Osstell -utstyret (Fig. 4). 2 3 Mens en økende ISQ-verdi (implantatets stabilitetskvotient) under oppfølgingsundersøkelser er en indikasjon på at implantatet er integrert på en vellykket måte, kan lave og synkende ISQ-verdier være et tidlig tegn på feil med implantatet. For mer informasjon om ISQ, besøk planlegging

8 Behandlingstidsplan Under finner du anbefalte tider. Nøyaktig tid bør være basert på kirurgens vurdering av pasientens bendybde, benkvalitet og tilheling. Kirurgisk fremgangsmåte Ett-trinns kirurgi Plasser implantat med forhåndsfestet distanseskrue, bandasje og beskyttelseshette Kirurgisk oppfølging Ta av beskyttelseshetten og bandasjen, og kontroller implantasjonsstedet. Hvis det er leget, fjern suturer og gi pasienten eller familien/pleiere råd om rengjøring og pleie. Hvis det ikke er leget, sett på beskyttelseshetten og bandasjen igjen Gjenta instruksjonene hvis såret ikke er leget etter 7-10 dager Tiden etter inngrepet 7-10 dager 14 dager Tilpasning av lydprosessoren Sjekk at implantatet er godt integrert. Sjekk at distanseskruen er godt tilkoblet implantatet. Sjekk huden i området. 3 måneder, basert på individuell pasientevaluering Tilpass lydprosessoren (se Audiologisk håndbok) Rutinemessig oppfølging Evaluer tilpasningen av lydprosessoren, samt tilstanden til hudpenetrasjonsområdet og distanseskruen innen 2 måneder etter første tilpasning. Planlegg påfølgende oppfølging halvårlig eller årlig 8 planlegging

9 Planlegging Totrinnskirurgi Kirurgisk inngrep, trinn én Plasser implantat (uten forhåndsmontert distanseskrue) og dekselskrue Kirurgisk oppfølging Fjern suturer Osseointegrasjonsperiode Tiden etter inngrepet 7-10 dager 3-6 måneder, basert på individuell pasientevaluering Kirurgisk inngrep, trinn to Fjern dekselskrue, klargjør bløtvevet og koble til distanseskrue. Plasser beskyttelseshette og bandasjer Kirurgisk oppfølging Ta av beskyttelseshetten og bandasjen, og kontroller implantasjonsstedet. Hvis det er leget, fjern suturer og gi pasienten eller familien/pleiere råd om rengjøring og pleie. Hvis det ikke er leget, sett på beskyttelseshette og bandasje igjen Gjenta instruksjonene hvis såret ikke er leget etter 7-10 dager Tilpasning av lydprosessoren Sjekk at distanseskruen er godt tilkoblet implantatet. Sjekk huden i området. Tilpass lydprosessoren (se Audiologisk håndbok) Tiden etter inngrep nummer to 7-10 dager 14 dager Tiden etter inngrep rummer to Ca. 10 dager, basert på individuell pasientevaluering Rutinemessig oppfølging Evaluer tilpasningen av lydprosessoren, samt tilstanden til hudpenetrasjonsområdet og distanseskruen innen 2 måneder etter første tilpasning. Planlegg påfølgende oppfølging halvårlig eller årlig 9 planlegging

10 Forberedelser Forberedelsene involverer valg av implantasjonsområde samt forberedelse av operasjonssalen og pasienten for kirurgi. 10 forberedelser

11 Velge implantasjonsområde Det anbefales alltid at pasienten tester lydprosessoren før operasjonen for å vurdere fordelene. Testen vil også være nyttig for å finne det optimale implantasjonsområdet for pasienter med mekanisk eller kombinert hørselstap som ikke skal ha bilaterale implantater. Forberedelser Audiologiske faktorer vil oftest bestemme implantasjonsområdet. Aspekter som fingerferdighet, bruk av telefon og kjørevaner bør også vurderes for pasienter som kun mottar ett implantat for behandling av bilateralt mekanisk eller kombinert hørselstap. Disse aspektene bør diskuteres med pasienten og/eller pasientens familie/omsorgsperson. Se kandidaturveiledningen for mer informasjon om pre-operativ testing og valg av side. En rekke aspekter bør vurderes og diskuteres for å velge det optimale område og posisjon for implantatet: Rekonstruksjon av det ytre øret: Sørg for at det er plass til en ytterøre-protese eller rekonstruktiv ørekirurgi i tilfelle atresi. Hodeplagg og briller: Finn ut om pasienten ofte bruker en hatt, hjelm, parykk eller briller, og ta dette med i vurderingen. Kosmetisk aspekt: Vurder kosmetiske aspekter som hårvekst hvor dette er mulig. Forberedelser for kirurgi Klargjøring av operasjonsrommet Operasjonsrommet klargjøres som for enhver otologisk prosedyre. Sørg for at alle komponenter og instrumenter er tilgjengelige, funksjonelle og sterile. Alle komponenter og instrumenter bør håndteres som ethvert annet sterilt produkt med bruk av hansker eller passende instrumenter. Oppbevar implantatet i blisterpakningen inntil det er bekreftet at benkvaliteten og -dybden passer for implantatet. Blisterpakningen fungerer som en steril barriere. Ampullen er kun en beholder for det sterile produktet. Éngangskomponenter og instrumenter for ett-trinns kirurgi: Implantat med distanseskrue Guide drill Countersink drill (forsenker) Healing cap 11 forberedelser

12 Éngangskomponenter og instrumenter for to-trinns kirurgi: Trinn én: Implantat (med forhåndsinnsatt implantatadapter) Guide drill Countersink drill Cover screw hexagon Trinn to: Abutment (distanseskrue) Healing cap Flergangsinstrumenter Sound processor indicator For detaljerte instrukser om nødvendige komponenter og instrumenter, se Kirurgisk forberedelsesguide for Ponto-systemet (kan bestilles fra Oticon Medicalrepresentanten eller finnes på Rengjøring og sterilisering av flergangsinstrumenter Begrensninger ved omsterilisering Gjentatt omsterilisering har minimal virkning på disse instrumentene. Slitasje og skader som følge av bruk bestemmer gjerne når instrumentenes levetid er over. Anvisninger Renhold og transport Det anbefales at instrumentene omsteriliseres så fort det er praktisk mulig etter bruk. Forberedelser til rengjøring Screwdriver, machine, 35 mm skal demonteres fra håndtaket før rengjøring. For Torque wrench (momentnøkkel), følg produsentens bruksanvisning som fulgte med instrumentet. Automatisk rengjøring Alle flergangsinstrumenter kan rengjøres i en desinfektor med et rengjøringsmiddel med lavt alkalisk innhold, anbefalt av desinfektorprodusenten. Når det gjelder torque wrench så følg produsentens bruksanvisning som fulgte med instrumentet. Manuell rengjøring Flergangsinstrumentene rengjøres med vann og et mildt rengjøringsmiddel som fjerner blod og andre smittebærere. Et ultralydbad kan benyttes dersom det er nødvendig med ytterligere rengjøring. Desinfisering Isopropylalkohol skal brukes i overensstemmelse med anvisningene på etiketten. Ampulleholder Abutment inserter, machine Counter torque wrench Torque wrench (momentnøkkel) Handle with screwdriver Screwdriver, machine 35 mm Square fit connection machine, Sekskantet Screwdriver hexagon 12 forberedelser

13 Tørking Ved rengjøring for hånd, må du la hvert instrument lufttørke i kontrollerte omgivelser. Forberedelser Inspeksjon Foreta en visuell inspeksjon av samtlige instrumenter, og se etter skader, slitasje samt at all synlig smuss er helt fjernet. Innpakning Bruk standard innpakkingsmaterialer i overensstemmelse med EN 868 / ISO Sterilisering Vakuum-autoklaver i mettet damp ved 132 C / 270 F i minimum oppholdstid på 4 minutter eller ved 134 C/273,2 F i minimum oppholdstid på 3 minutter. Minimum tørketid på 20 minutter. Steriliseringsparametrene skal samsvare med ISO eller velges i henhold til en valideringsstudie. Ikke overstig 137 C/278,6 F og sikre at autoklavens maksimale last ikke er oversteget. Oppbevaring Steriliserte og innpakkede instrumenter skal oppbevares i kontrollerte omgivelser beskyttet mot støv, fuktighet og store temperatursvingninger. Klargjøring av pasient I operasjonsrommet klargjøres pasienten på samme måte som for vanlig ørekirurgi. Pasienten plasseres slik at det gir optimal tilgang til skallebenet på implantatsiden. Snittområdet barberes og desinfiseres etter sykehusets rutiner. Det anbefales å bruke en selvklebende kirurgisk drapering. På voksne kan man benytte lokalbedøvelse eller generell narkose, mens generell narkose anbefales når det gjelder barn. Viktig Reservekomponenter Ett-trinns kirurgi skal alltid planlegges slik at reservekomponenter og -instrumenter som kreves for å sette inn et 3 mm implantat eller utføre inngrepet i to trinn finnes tilgjengelig. Distanseskruer i flere lengder bør også være tilgjengelig for å samsvare med hudtykkelsen. Vær obs på faren for at produkter mistes i bakken. Engangskomponenter Implantatkomponentene inkludert guidedrill og countersink er kun for engangsbruk og skal ikke steriliseres på nytt. 13 forberedelser

14 Skadet emballasje og utløpsdato Hvis steril emballasje er punktert eller skadet, skal komponentene regnes som ikke-sterile og skal ikke brukes. Hvis datoen på emballasjen er utløpt, skal ikke komponenten brukes. Komponenter uten emballasje som er mistet i bakken Flergangsinstrumenter som er mistet i bakken skal ikke brukes før de har gjennomgått korrekte infeksjonskontrollrutiner. Éngangskomponenter som er mistet i bakken skal kastes. Beskytte kutteegenskaper For å beskytte kutteegenskapene og osseointegrasjonsoverflaten, skal implantatet oppbevares i ampullen før innsetting. Unngå kontaminering Etter at det er plukket opp, skal ikke implantatet komme i kontakt med noe. Dette for å unngå kontaminering som kan hindre en vellykket osseointegrasjon. Bruk korrekt instrument til å plukke opp komponentene. Rutiner for infeksjonskontroll Kirurgiske flergangsinstrumenter skal behandles i henhold til lokale retningslinjer for infeksjonskontroll. Se Rengjøring og sterilisering av flergangsinstrumenter over. Èngangsinstrumenter skal kastes etter hver pasient. 14 forberedelser

15 Pediatriske hensyn En rekke spesielle hensyn bør tas når det gjelder barn. Forberedelser Anestesi Generell narkose anbefales for barn. Boring På grunn av tynt og mykt ben må boring under inngrepet skje med stor varsomhet. Boring med countersink drill skal utføres veldig forsiktig for å dra nytte av alt ben som kreves for en god forankring av implantatet. Lage ekstra ben På barn er det mulig å benytte en polytetrafluoretylenmembran (PTFE) eller benbiter for å skape ekstra ben til forankring av implantatet. Se også side 6. Reserveimplantat Fare for trauma på implantatet er større hos barn, spesielt små barn (under 12 år) på grunn av fysisk aktivitet samt mykt og/eller tynt ben. 4 Barn er ofte svært avhengige av lydprosessoren i sin sosiale og språkmessige utvikling. Det anbefales derfor at et ekstra reserveimplantat med dekselskrue plasseres ca. 10 mm fra hovedimplantatet fra midten av hovedimplantatet. Ved et eventuelt implantattap kan barnet da få tilpasset lydprosessoren på nytt, direkte etter at en ny distanseskrue er koblet til reserveimplantatet og mykvevet er leget. Røntgen Røntgenundersøkelse anbefales som en del av den kirurgiske planleggingen. 15 forberedelser

16 Ett-trinns operasjon Gjennom årene har den kirurgiske prosedyren for implantasjon av benforankrede høresystem blitt endret av kirurger over hele verden for å gjøre utfallet enda bedre. 16 Ett-trinns kirurgi

17 Dette avsnittet forklarer den lineære innsnittsteknikken med vevsbevaring, hvor ingen eller kun delvis vevsreduksjon utføres. 5-8 Ett-trinns kirurgi To andre kirurgiske teknikker er beskrevet i tillegget for kirurgisk håndbok. Disse har et annet innsnitt og håndtering av bløtvev: Hudklaff-teknikken er hvor en hårfri hudklaff lages for hånd eller med dermatomen. 9 Lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon Disse tre kirurgiske teknikkene gir kirurgen trygge alternativer. Instruksjonene om den kirurgiske teknikken er beskrevet trinnvis, men som for enhver teknisk veiledning må kirurgen vurdere alle pasienter individuelt, og prosedyren bør tilpasses den individuelle situasjonen ved behov. 17 Ett-trinns kirurgi

18 Lineær innsnittsteknikk med vevsbevaring Velge distanseskruelengde Hudtykkelsen kan måles før eller under kirurgi for å fastslå passende lengde på distanseskrue. Før kirurgi, mål hudtykkelse i normal tilstand (uten lokalbedøvelse) med en tynn nål. Vær obs på eventuell kompresjon av huden. (Fig.1) Under kirurgi: Mål i innsnittslinjen med en steril linjal av papir og kompenser for injeksjoner. (Fig. 2) Velg distanseskruelengde. (Fig. 3) Bruk delvis reduksjon av bløtvev hvis huden er tykkere enn det som passer den lengste distanseskruen. 1 2 Viktig Vektstang-prinsippet Vurder bentykkelse og -kvalitet når du bruker en lengre distanseskrue da hvilepunktet øker med lengden på distanseskruen. Tips Ultralyd Måling av hudtykkelse før kirurgi kan også gjøres med ultralyd. Unngå kompresjon av huden under måling. (Fig. 4) Naturlig hudtykkelse 0,5-3 mm 6 mm Lengde distanseskrue 3-6 mm 9 mm 6-9 mm 12 mm Ett-trinns kirurgi

19 Trinn 1: Klargjøre området Bruk lydprosessorindikatoren til å finne implantasjonsområdet, vanligvis mm fra midten av øregangen fra toppen av indikatoren som er plassert på en horisontal linje fra toppen av ytterøret. Barber området. Plasser indikatoren i riktig posisjon og merk nøyaktig implantasjonsområdet på huden og periosten gjennom hullet i lydprosessorindikatoren. (Fig. 5) Merk en innsnittslinje anterior til implantasjonsområdet. (Fig. 6) Injiser et lokalt bedøvelsesmiddel med en vasokonstriktor, selv når kirurgi foretas under full narkose mm Ett-trinns kirurgi Viktig Plassering av implantatet Lydprosessoren må ikke berøre ytterøret eller pasientens briller da dette kan forårsake feedback og ubehag. På den annen side bør ikke lydprosessoren plasseres for langt bak, da det kan gå ut over både plasseringen av mikrofonene og det estetiske. Mikrofonene til prosessoren bør peke mot retningene anterior og posterior. (Fig. 7) mm Beslutningen vedørende plassering av implantatet skal ta hensyn til eventuell fremtidig rekonstruktiv kirurgi på det ytre øret eller montering av øreprotese. Anatomiske landemerker skal identifiseres, særlig på pasienter med medfødte misdannelser. 7 Barbering Følg sykehusets retningslinjer for fjerning av hår for å minimere infeksjonsfaren. Implantat i innsnittslinje Implantatet kan også plasseres i innsnittslinjen. 19 Ett-trinns kirurgi

20 Trinn 2: Snitt Gjør innsnittet ned mot periosten. (Fig. 8) Åpne innsnittet med en selvholdende sårhake. (Fig. 9) Gjør et innsnitt i periosten. Fjern periosten rundt implantasjonsområdet med en periost elevatorium. (Fig. 10) Tips Periost Hvis det er vanskelig å flytte periosten til side, kan det være nyttig å skjære i periosten med et korsformet innsnitt. 8 9 Sårhakens posisjon Plasser sårhaken slik at den ikke hindrer drillens nødvendige bevegelser. Elektrokoagulering Hvis elektrokoagulering brukes under prosedyren skal det utføres forsiktig for å redusere traume på vevet Ett-trinns kirurgi

21 Trinn 3: Innledende drilling med guidedrill Still drillhastigheten til rpm. (Fig. 11) Plasser drillen vinkelrett til benet, sjekk vinkelen fra flere retninger. (Fig. 12) Start boring med avstandsstykket på plass med kjøling gjennom rikelig mengde overrisling med saltoppløsning rettet mot spissen på drillen. (Fig. 13) Beveg drillen forsiktig opp og ned for å sikre kjøling. Sjekk bunnen på hullet flere ganger for ben med et sløvt instrument. (Fig. 14) Hvis det ikke er ben på bunnen av hullet etter boring med avstandsstykket, bør det vurderes å bruke et 3 mm implantat. Hvis bentykkelsen er tilstrekkelig, fjern avstandsstykket og utfør boringen for å klargjøre for et 4 mm implantat. (Fig. 15) Ett-trinns kirurgi Viktig Boring Det er viktig at all boring utføres vinkelrett på benoverflaten. For å hjelpe operatoren opprettholde den vinkelrette retningen, er drillene utviklet med et langt skaft. Det lange skaftet gir brukeren en siktlinje. 90 Kjøling Generøs overrisling av drillen og benet er svært viktig under hele boringensprosedyren for å forhindre varmefremkallet benvevstrauma, som kan hindre osseointegrasjon Ett-trinns kirurgi

22 Trinn 4: Boring med countersink drill Countersink drill brukes til å utvide hullet og forberede benet for implantatet. Boreprosedyren er av avgjørende betydning for en vellykket osseointegrasjon og behandling. Hold drillhastigheten på rpm. (Fig. 16) Utvid hullet for implantatet med passende countersink som bestemt under innledende boring (3 eller 4 mm). (Fig. 17) Bruk generøs overrisling under hele boringen. For å sjekke countersink-området og rense rillene, fjernes countersink drill forsiktig og settes inn igjen flere ganger under boringen. Dette gjøres forsiktig så hullet ikke utvides for mye. (Fig. 18) Stopp boringen med countersink drill når stoppen har nådd benet. (Fig. 19) Etter utviding av hullet, sjekk at det er ben i bunnen av hullet. Viktig Boring Det er viktig at all boring utføres vinkelrett på benoverflaten. Dette er viktigere enn å lage et intakt eller atskilt fordypning. Inspiser dette fra flere retninger. Drillene er utviklet med et lenger skaft for å gi brukeren hjelp til å opprettholde den vinkelrette retningen. Det lange skaftet gir brukeren en siktlinje. Pass på å ikke utvide hullet med sirkulære bevegelser, noe som kan redusere implantatets stabilitet fra begynnelsen. Kjøling Generøs overrisling av drillen og benet er svært viktig under hele boringen for å forhindre varmefremkallet benvevstrauma, som kan innvirke osseointegrasjon. Fordypning Utvidingen av hullet er tilstrekkelig når stoppkragen på forsenkeren har nådd overflaten på benet. Konturene på benoverflaten kan ytterligere innvirke fordypningens synlighet. (Fig. 20) Ett-trinns kirurgi

23 Trinn 5: Innsetting av implantatet Sett drillen til lav hastighet med automatisk momentkontroll Ncm i kompakt ben Ncm i mykt ben eller ben med redusert ytelse. (Fig. 21) Plasser ampullen i holderen og skru av lokket på ampullen. Plukk opp implantatet med forhåndsfestet distanseskrue (abutment) med abutment inserter en festet på håndstykket. (Fig. 22) Plasser implantatet aksialt rettet mot hullet og start innføringen av implantatet. Start overrisling straks den første tråden har kommet inn i benet. (Fig. 23) Vent til drillen stopper når forhåndsinnstilt moment er nådd. Løsne håndstykket fra distanseskruen ved å holde håndstykket nært distanseskruen og løfte det rett opp. (Fig. 24) Ett-trinns kirurgi Viktig Dreiemoment Implantatet stopper automatisk når flensen på det har nådd benoverflaten. Hvis flensen ikke når overflaten av benet, kan dreiemomentet økes. Det kan være vanskelig å starte dreiningsmomentfasen på nytt, selv med økt dreiningsmoment, hvis innledende dreiningsmoment viser seg å være for lavt til å sette implantatet helt inn. Det anbefales derfor at innføring startes ved 50 Ncm for bekreftet hardt ben på en voksen. 23 Manuell innsetting Hvis implantatet ikke settes inn helt med drillen, kan en counter torque wrench (kontramomentnøkkelen) brukes til å sette inn implantatet manuelt, inntil flensen når benoverflaten. Det må da utvises stor forsiktighet. (Fig. 25) Frigjøre instrumentet fra distanseskruen Ved frigjøring av distanseskrueadapteren eller kontramomentnøkkelen fra distanseskruen, hold godt på spissen av instrumentet for å unngå at en vektarmeffekt lages og løft rett opp uten å bøye. Bøying av instrumentet vil låse det til distanseskruen og muligens skade instrumentet eller i verste fall forårsake tap av implantat. (Fig. 24) Ett-trinns kirurgi

24 Trinn 6: Punching og suturering Punch et hull nøyaktig over distanseskruen med en biopsipunch (Ø4 mm Ø5 mm). (Fig. 26) Løft huden forsiktig over distanseskruen. Lukk innsnittet. (Fig. 27) Tips Punching Punching av hullet kan også gjøres etter lukking av huden. Løft huden over distanseskruen. Hvis hullet må forstørres noe for å løfte huden ned over distanseskruen, lag et mindre snitt i midten på siden av det punchede hullet. Unngå å gjøre hullet større enn det som er nødvendig bare for å føre distanseskruen lettere gjennom. (Fig. 28) Lukke innsnittet Innsuging kan brukes til å lage et vakuum i såret under lukking av huden. (Fig. 29) Ett-trinns kirurgi

25 Trinn 7: Påføring av beskyttelseshetten og bandasjer Ha på bandasje og koble til beskyttelseshetten. Avhengig av type bandasje som brukes, plasseres beskyttelseshetten før eller etter at bandasjen er tatt på. (Fig. 30, 31) Beskyttelseshetten holder bandasjen på plass og minimerer risikoen for hematomer. Plasser en mastoid trykkbandasje utenpå bandasjen og beskyttelseshetten. 30 Ett-trinns kirurgi Viktig Salve Vanligvis brukes topisk antibiotisk salve. 31 Bandasje Det er viktig at trykket fra bandasjen ikke er for høyt, da det kan stoppe blodtilførselen og forsinke leging av såret, eventuelt forårsake nekrose. Tips Eksempler på passende bandasjer Gasbind pakket rundt distanseskruen; En skreddersydd bandasje av skum (Fig. 32); Lag med silkonbandasje som gir ett tilstrekkelig trykk Ett-trinns kirurgi

26 Totrinnskirurgi Pasienter med forventet myk/dårlig benkvalitet eller tynt ben er indikert for totrinnskirurgi med en forlenget osseointegrasjonsperiode på 3-6 måneder eller mer mellom de to trinnene. Nøyaktig hvor lang tid osseointegrasjonen krever baseres på kirurgens vurdering av bendybde og -kvalitet i den første fasen av inngrepet. Lydprosessoren kan tilpasses når det myke vevet er leget etter inngrep nummer to. For mer informasjon om når to-trinns prosedyre skal velges, se kapittelet: Velge ett- eller to-trinns kirurgi. 26 To-trinns kirurgi

27 Første trinn Første trinn i inngrepet omfatter innsetting av implantatet og tilkobling av en dekselskrue til implantatet. Etter en passende periode for osseointegrasjon, utføres andre trinn av inngrepet, inkludert tilkobling av distanseskruen og klargjøring av huden. To-trinns kirurgi Instruksjonene om to-trinns prosedyren gir kun detaljer om de trinnene med betydelige forskjeller fra ett-trinns prosedyren. Viktig Ekstra forsiktighet Pasienter som egner seg for totrinnskirurgi krever kanskje ekstra varsomhet. Elektrokoagulering Hvis elektrokoagulering brukes under prosedyren skal det brukes med forsiktighet, spesielt hos strålebehandlede pasienter, for å redusere traume på vevet. Ikke bruk dermatomen Ikke bruk dermatomen i det andre stadiet av to-trinns kirurgi. Trinn 1: Klargjøre området Lineær innsnittsteknikk med vevsbevaring, se instruksjoner på side 19. Hudklaff-teknikk, se instruksjoner på side 6 i tillegget. Lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon, se instruksjoner på side 16 i tilleggshåndboken. Trinn 2: Snitt Lineær innsnittsteknikk med vevsbevaring, se instruksjoner på side 20. Hudklaff-teknikk, se trinn 2A i instruksjonene på side 7 i tillegget. Lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon, se instruksjoner på side 17 i tilleggshåndboken. Trinn 3: Innledende drilling med guidedrill Se instruksjoner i trinn 3 på side 21. Trinn 4: Boring med countersink drill Se instruksjoner i trinn 4 på side To-trinns kirurgi

28 Trinn 5: Innsetting av implantatet Sett drillen til lav hastighet med automatisk momentkontroll Ncm i mykt ben eller ben med redusert ytelse Ncm i kompakt ben. (Fig. 1) Plasser ampullen i holderen og skru av lokket på ampullen. Plukk opp implantatet med square fit connection. (Fig. 2) Plasser implantatet aksialt rettet mot hullet og start innføringen av implantatet. Start overrisling straks den første tråden har kommet inn i benet. (Fig. 3) Vent til drillen stopper når forhåndsinnstilt moment er nådd. Slipp håndstykket fra implantatadapteren ved å holde håndstykket nært adapteren og løfte det rett opp. (Fig. 4) Fjern implantatadapteret ved å skru av tilkoblingsskruen med skrutrekkeren samtidig som den åpne enden av counter torque wrench brukes som kontramoment. (Fig. 5) Kast tilkoblingsskruen og adapteren. Plasser et sekundært (inaktivt) implantat hvis dette er planlagt. Et inaktivt implantat plasseres omtrent 10 mm fra midten av det primære implantatet. Viktig Dreiemoment Implantatet stopper automatisk når flensen på det har nådd benoverflaten. Hvis flensen ikke når overflaten av benet, kan dreiemomentet økes Manuell innsetting Hvis implantatet ikke settes inn helt med drillen, kan en kontramomentnøkkel brukes til å sette inn implantatet manuelt, inntil flensen når benoverflaten. Det må da utvises stor forsiktighet. Bruk den firkantede momentnøkkelen på den åpne enden av kontramomentnøkkelen. (Fig. 6) Løsne instrumentet Ved frigjøring av Square fit connection, hold godt på spissen av instrumentet for å unngå at en vektarmeffekt lages og løft rett opp uten å bøye. Bøying av instrumentet vil låse square fit connection til implantatadapteren og muligens skade instrumentet eller i verste fall forårsake tap av implantat. (Fig. 4) To-trinns kirurgi

29 Trinn 6: Plassering av dekselskruen Plasseringen av en dekselskrue er viktig for å forhindre at ben vokser over implantatflensen, inn i distanseskruegrensesnittet på implantatet og muligens inn i implantatets interne tråder. 6 To-trinns kirurgi Fjern ampullelokket på dekselskruen og plasser dekselskrueampullen i ampulleholderen. Plukk opp cover screw (dekselskruen) med den heksagon skrutrekkeren. Skru dekselskruen på implantatet. (Fig. 7) Viktig Dekselskrue Ikke stram til dekselskruen for mye da dette kan løsne implantatet ved løsning av dekselskruen i andre del av prosedyren. 7 Et reserveimplantat bør også tildekkes av en dekselskrue. Trinn 7: Lukke innsnittet og bandasjering Lukk innsnittet. (Fig. 8) Ha på en masteoid-bandasje. Den skal sitte i 1-2 dager før den skiftes ut med en liten bandasje. På dette tidspunktet kan de fleste pasienter gjenoppta normale aktiviteter. 8 Viktig Hudklaff-teknikk: Hvis en planlagt ett-trinns prosedyre blir en to-trinns prosedyre. Hvis den første hudreduksjonen allerede er foretatt, for eksempel hvis en planlagt ett-trinns kirurgi endres til to-trinns kirurgi, må hudklaffen påføres tilstrekkelig trykk under legningen. En 40 mm pute må legges over hudklaffen i 1 uke. For å skape trykk kan det brukes et antall suturer over gasen og inn i vevet rundt. 29 To-trinns kirurgi

30 Andre trinn Under andre trinn, kan vevsreduksjon ha blitt utført avhengig av valgt teknikk og første trinn. Dekselskruen fjernes, og distanseskruen kobles til implantatet. Trinn 1: Klargjøre området Bruk det gamle arret og/eller palpasjon av implantatet til å finne implantasjonsområdet. Barber området. Merk implantasjonsområdet på huden. Merk innsnittet: For hudklaff-teknikken: Merk innsnittet for hudklaffen med implantasjonsområdet posisjonert i midten av det merkede området. For lineære innsnittsteknikker: Merk innsnittet anterior for implantasjonsområdet, fra tidligere kirurgi. Ved kirurgi med bevaring av vev: Mål hudtykkelsen og bestem en passende lengde på distanseskrue i henhold til retningslinjer, se side 18. Injiser et lokalt bedøvelsesmiddel, selv når kirurgi foretas under full narkose. Trinn 2: Innsnitt og eventuell reduksjon av bløtvev Gjør innsnittet ned mot periosten. For eventuell reduksjon av bløtvev; Hudklaff-teknikk, se instruksjoner om reduksjon av bløtvev på side 11 i tilleggshåndboken. Lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon, se instruksjoner på side 21 i tilleggeshåndboken. Trinn 3: Fjerning av dekselskruen og tilkobling av distanseskruen Gjør et innsnitt i periosten over dekselskruen. Fjern dekselskruen fra implantatet med den heksagon skrutrekkeren og kast dekselskruen. (Fig. 9) Ta opp distanseskruen fra ampullen med counter torque wrench. (Fig. 10) Plasser distanseskruen riktig på sekskanten på implantatet. Dette gjøres ved at distanseskruen sakte og forsiktig snus med counter torque wrench som holdes med fingertuppene, inntil sekskanten på distanseskruen er satt på sekskanten på implantatet. (Fig. 11) Distanseskruen bør slutte å gå rundt når sekskantene står på linje. Sørg for at ikke noe vev er kommet i klem mellom implantatet og distanseskruen. Hold counter torque wrench stødig. Drei tilkoblingsskruen til en stopposisjon, uten å stramme til, ved å bruke skrutrekkeren gjennom hullet på counter torque wrench. (Fig. 12) Fest torque wrench (momentnøkkelen) til skrutrekkerens håndtak og stram til tilkoblingsskruen med et moment på 25 Ncm. (Fig. 13, 14). Du kan også bruke drillen med skrutrekkermaskinen. Momentkontrolleren bør settes til lav hastighet med et moment på 25 Ncm. Koble fra counter torque wrench. (Fig. 15) To-trinns kirurgi

31 Viktig Unngå økt belastning på implantatet Bruk alltid counter torque wrench når du frigjør eller sikrer distanseskruens tilkoblingsskrue og hold den i en stødig posisjon. Dette hjelper til med å forhindre at skrutrekkerens moment belaster implantatet, som kan skade benets integritet og gjøre osseointegrasjon vanskelig. 14 To-trinns kirurgi Distanseskruen festes til implantatet med et moment på 25 Ncm. Ikke stram for mye. Frigjøre instrumentet fra distanseskruen Ved frigjøring av abutment inserter eller counter torque wrench fra distanseskruen, hold godt på spissen av instrumentet for å unngå at en vektarmeffekt lages og løft rett opp uten å bøye. Bøying av instrumentet vil låse det til distanseskruen og muligens skade instrumentet eller i verste fall forårsake tap av implantat. (Fig. 15) Trinn 4: Punching, suturering og festing av beskyttelseshetten og bandasjen Lineær innsnittsteknikk med vevsbevaring, se instruksjoner på side 24 og 25. Hudklaff-teknikk, se instruksjoner på side 13 og 14 i tilleggeshåndboken. Lineær innsnittsteknikk med vevsreduksjon, se instruksjoner på side 22 og 23 i tilleggeshåndboken Ncm 31 To-trinns kirurgi

32 Pleie og oppfølging Postoperativ Det er meget viktig at pasienten får instrukser om å etablere en god daglig rengjøringsrutine med såpe og vann for å hindre oppbygning av hudavlagringer på implantasjon/distanseskrueområdet. Utilstrekkelig rengjøring kan starte infeksjoner som kan føre til ekstrusjon av implantat, selv etter flere år. Ponto vedlikeholdsmappe kan brukes for å legge til rette for rengjøring av distanseskruen og implantatområdet og for å etablere gode daglige rengjøringsrutiner. Ponto vedlikeholdsguide har også nyttig informasjon om dette emnet. 32 Pleie og oppfølging

33 Postoperativ Etterbehandling Fjerning av bandasjer Masteoid-trykkbandasjen kan fjernes dagen etter at det kirurgiske inngrepet er foretatt. Bandasjen og stingene kan fjernes etter 7-10 dager, når mykvevet er tilhelet. Det kan være enklere å fjerne bandasjen hvis den er våt. Fjern beskyttelseshetten og bandasjen omhyggelig, og rengjør såret forsiktig med saltløsning og gasbind. Undersøk sårstedet og behandle hvis det er nødvendig. På dette stadiet skal pasienten informeres om hvordan distanseskruen og huden rundt skal stelles for å opprettholde tilfredsstillende hygiene og unngå problemer med hudirritasjon og -infeksjon. Hvis pasienten ikke selv kan opprettholde hygienen, bør pleieren få anvisninger om dette. Hvis huden ikke er helt leget ennå, bør et nytt besøk avtales en uke senere for å fjerne beskyttelseshetten og tampodaden. Hvis huden rundt distanseskrueområdet er betent, sjekk at distanseskruen er godt festet og immobil. Skriv en resept for antibiotisk salve for området rundt distanseskruen og sjekk igjen en uke senere. Hvis infeksjonen vedvarer, kontroller rengjøringsrutiner og gi nye instrukser. Viktig Bruke softband etter implantasjon Et testbånd, head-band eller softband må ikke plasseres oppå en distanseskrue, implantat eller et reserveimplantat. Rengjøring av distanseskrueområdet Rengjør huden nøye for å fjerne hudavlagringer med noen dagers mellomrom. Bruk sjampo for hårvask og smusset blir mykere og er enklere å fjerne. Bruk en våtserviett uten alkohol til å rengjøre området rundt distanseskruen i starten, før huden er helt tilhelet. Bruk en ekstra myk rengjøringsbørste eller bomullspinne til å rengjøre rundt utsiden og mot innsiden av distanseskruen så snart tilhelingen har kommet ordentlig i gang. Antibakteriell såpe anbefales. Merk viktigheten av å rengjøre både innsiden av og hele veien rundt distanseskruen som trenger inn i huden. Dette er viktig for å hindre opphopning av hudavlagringer. Viktig Skift ut børste Hvis en rengjøringsbørste brukes, skal denne skiftes omtrent hver 3. måned. Bilateralt implanterte pasienter bør ha to børster, én for hver side. 33 Pleie og oppfølging

34 Kontroll Etter tilpasning av lydprosessoren, bør pasienten kalles inn for 1-2 besøk i året. Under planlagte besøk: Inspiser huden rundt distanseskruen og sjekk om denne huden er infisert, hevet eller irritert. Sjekk at distanseskruen er godt festet til implantatet. Sjekk for smuss og hygiene. Gi råd om rengjøring og hygiene ved behov. Be pasienten straks ta kontakt med klinikken hvis problemer skulle oppstå. 1 Justering og utskifting av distanseskruen 2 Stramming av distanseskruens tilkoblingsskrue Bevegelse av distanseskruen kan medføre både hudinfeksjon og dårlig lydkvalitet. Distanseskruens tilkoblingsskrue skal strammes til 25 Ncm med momentnøkkel, eller en drillmaskin med momentfunksjon hvis tilgjengelig. Kontramomentnøkkelen skal holdes stødig for å hindre at skrutrekkermomentet belaster implantatet. Utskifting av distanseskruen I noen tilfeller kan hudovervekst eller arrdannelse gjøre det nødvendig å bytte ut distanseskruen med en som er lenger for å forhindre at lydprosessoren berører huden. Rengjør området rundt distanseskruen. Børst hår unna distanseskruen så det ikke er i veien. Koble counter torque wrench til distanseskruen på pasienten og hold den i en stødig posisjon. (Fig. 1) Løsne distanseskruen fra implantatet med håndtaket på skrutrekkeren og skru ut tilkoblingsskruen. (Fig. 2) Fjerne skruen og distanseskruen. Koble distanseskruen fra counter torque wrench og kast den. Ta opp den nye distanseskruen fra ampullen med kontramomentnøkkelen. (Fig. 3) Plasser distanseskruen riktig på sekskanten på implantatet. Dette gjøres ved at distanseskruen sakte og forsiktig snus med counter torque wrench som holdes med fingertuppene, inntil sekskanten på distanseskruen er satt på sekskanten på implantatet. (Fig. 4) Distanseskruen bør slutte å gå rundt når sekskantene står på linje. Sørg for at ikke noe vev er kommet i klem mellom implantatet og distanseskruen. Hold counter torque wrench stødig. Drei tilkoblingsskruen til en stopposisjon, uten å stramme til, ved å bruke skrutrekkeren gjennom hullet på counter torque wrench. (Fig. 5) Fest torque wrench til skrutrekkerens håndtak og stram til tilkoblingsskruen med et moment på 25 Ncm. (Fig. 6, 7) Du kan også bruke drillen med skrutrekkermaskinen. Momentkontrolleren bør settes til lav hastighet med et moment på 25 Ncm. Koble fra counter torque wrench. (Fig. 8) Pleie og oppfølging

35 Viktig Vektstang-prinsippet Vurder bentykkelse og -kvalitet når du bruker en lengre distanseskrue da vektstangprinsippet forsterkes med lengden på distanseskruen. 6 Etterbehandling Unngå økt belastning på implantatet Bruk alltid kontramomentnøkkelen når du frigjør eller sikrer distanseskruens tilkoblingsskrue og hold den i en stødig posisjon. Ved å holde kontramomentnøkkelen i en stødig posisjon forhindrer det skrutrekkerens moment fra å belaste implantatet, som kan skade benets integritet og gjøre osseointegrasjon vanskelig. 7 Ved sikring av tilkoblingsskruen, bruk alltid kontramomentnøkkelen og momentnøkkelen eller drillen med dreiemomentkontroll. Distanseskruen festes til implantatet med et moment på 25 Ncm. Ikke stram til for mye. Frigjøre instrumentet fra distanseskruen Ved frigjøring av distanseskrueadapteren eller kontramomentnøkkelen fra distanseskruen, hold godt på spissen av instrumentet for å unngå å skape en vektstangseffekt, og løft rett opp uten å bøye. Bøying av instrumentet vil låse det til distanseskruen og muligens skade instrumentet eller i verste fall forårsake tap av implantat. (Fig 8) 8 25 Ncm 35 Pleie og oppfølging

36 Komplikasjoner Suksessrater for benforankret hørselskirurgi er svært høye, men uventede situasjoner kan oppstå. Det er svært viktig at pasienten får informasjon om alle komplikasjoner knyttet til sikkerhet og effektivitet før operasjonen. Kapittelet under viser en liste over mulige intra-operative og post-operative komplikasjoner og instruksjoner om hvordan disse skal håndteres. Bestemmelser om medisinsk utstyr krever at produsenten rapporterer alvorlige tilfeller til riktig myndighet. Dersom et slikt tilfelle skulle oppstå, må du varsle den lokale distributøren så snart som mulig. 36 komplikasjoner

37 Intra-operative komplikasjoner Komplikasjoner Implantat sitter fast under innføring Hvis implantatet sitter fast under innføringen, før ut implantatet ved å sette drillen til en lav hastighet og dra den ut i revers. Sørg for at innrettingen er korrekt og sett inn implantatet igjen. Start med 50 Ncm hvis det er bekreftet hardt og kompakt ben. Hvis flensen på implantatet ikke når benoverflaten med hjelp av drillenheten, kan den endelige innføringen utføres manuelt ved forsiktig bruk av counter torque wrench. Hvis det ikke er mulig å nå flensen på grunn av feil innretting av implantatet, velg da et nytt implantatområde i nærheten. Implantatet fortsetter å rotere når flensen er nede Når dreiemomentinnstillingen er for høy i forhold til kvaliteten på benet, kan implantatet fortsette å rotere. Dette skjer vanligvis når benet er mykt eller har redusert ytelse. Hvis dette skulle skje, må du forberede et nytt implantatområde minst 5 mm fra det første området og plassere implantatet med en lavere dreiemomentinnstilling. Hvis andre eller tredje forsøk også fører til et roterende implantat, bytt til en to-trinns prosedyre, sett på en dekselskrue og la implantatet stå for osseointegrasjon. Implantatbevegelighet Hvis implantatet er ustabilt etter at det er satt inn, må man finne et nytt implantasjonssted minst 5 mm fra det første. Perforasjon av sinus sigmoideus og eksponering av dura mater Selv om det er svært sjeldent, kan en mild blod- eller CFS-lekkasje oppstå under boring. I svært sjeldne tilfeller kan ruptur av sinus sigmoideus føre til store blødninger. Forsegl lekkasjen i følge normal klinisk praksis og velg et nytt implantasjonsområde så nær som mulig uten at de to områdene krysser hverandre. Skade på hudklaff Uopprettelig skade på huden under hudklaff-teknikken kan kreve bruk av et hårløst hudgraft. Et graft fra den retroaurikulære folden kan passe. Denne teknikken kan også benyttes hvis huden rundt det foretrukne implantasjonsstedet er ujevn som følge av arrvev fra tidligere kirurgiske inngrep. Epidural hematom Epidural hematom forårsakes av blodoppbygging mellom dura og skallen. Det er en svært sjelden komplikasjon. Intrakranielle komplikasjoner bør overvåkes og behandles i henhold til normal klinisk praksis. 37 komplikasjoner

38 Post-operative komplikasjoner Tap av implantat Manglende osseointegrasjon kan skyldes flere forskjellige årsaker, inkludert mangel på tilstrekkelig benkvalitet og/eller mengde, mangel på overrisling under operasjon, komplikasjoner under operasjon, infeksjon, sykdom generelt og trauma på implantatet. Hvis implantatet skulle løsne, finnes det vanligvis ben tilgjengelig for kirurgisk plassering av et nytt implantat i nærheten av det gamle stedet. Rapporter alle tap av implantater til Oticon Medical. Betennelse og infeksjon rundt distanseskruen Dårlig hygiene er den vanligste årsaken til hudproblemer rundt distanseskruen, men hudproblemer kan være knyttet til bevegelse av hud rundt distanseskruen, at en distanseskrue er for kort, en løs tilkoblingsskrue på distanseskruen eller utilstrekkelig stabilitet på implantatet. Hvis huden rundt distanseskruen blir betent, rengjør området rundt implantatet grundig og påfør antibiotisk salve hvis nødvendig. Gi pasienten instruksjoner om hvordan riktig hygiene ivaretas samt instruksjoner om riktig pleie. Henvis til lydprosessorens bruksanvisning og Ponto-vedlikeholdsguide. Hvis hudproblemene fortsetter, fjerner du distanseskruen og rengjør huden grundig. Vurder å bytte til en lengre distanseskrue. Utfør en dyrking før riktig antibiotika-tabletter gis. La området lege i 1-2 uker og sett deretter på en ny distanseskrue. Hudovervekst Hvis huden rundt distanseskruen vokser opp langs distanseskruen, bør distanseskruen skiftes ut med en som er lengre. Når pasienten har svært tykk hud, eller når det er gjentatt ettervekst av underhudsvev kan det være nødvendig å utføre delvis eller full reduksjon av underhudsvev. I ekstreme tilfeller kan en betennelse oppstå og dette kan føre til fullstendig overvekst av distanseskruen av bløtvev. Hudklaff-nekrose Delvis eller, mer sjeldent har subtotal klaffet nekrose forekommet de første ukene etter inngrepet ved bruk av en kirurgisk teknikk med vevsreduksjon. I de fleste tilfeller er en forlenget legningsperiode tilstrekkelig til å løse problemene. Bruk en mild antibiotisk salve ved behov, eller som et alternativ en systemisk antibiotisk behandling. Et hudgraft er sjeldent nødvendig. Intrakranielle komplikasjoner Trauma på implantatområdet kan i sjeldne tilfeller føre til intrakranielle komplikasjoner som perforert dura mater og blødning, som kan føre til epidural eller subduralt hematom. Vanligvis vil dette gi generelle nevrologiske symptomer. Intrakranielle komplikasjoner bør overvåkes og behandles i henhold normal klinisk praksis. 38 komplikasjoner

39 Komplikasjoner Post-operativ nummenhet - parestesier Post-operativ nummenhet kan skje etter vevsreduksjon. Dette forsvinner vanligvis innen få måneder, men kan være permanent. Hvis en betydelig mengde subkutant vev har blitt fjernet, øker faren for permanent nummenhet. Smerte Hvis pasienten opplever smerte ved berøring av distanseskruen, bør distanseskruen kontrolleres for å se om den har blitt løs, da dette kan forårsake smertefull klemming. Etter en to-trinns prosedyre eller skifting av distanseskrue, kan smerte forårsakes av vev som har kommet i klem mellom implantatet og distanseskruen. Smerte ved berøring av distanseskruen, kan også være et tegn på at implantatet har løsnet. I sjeldne tilfeller kan pasienten oppleve smerte uten berøring av distanseskruen. I de fleste tilfeller vil smerten reduseres når implantatet er fjernet og et nytt implantat er plassert i det tilgrensende benet. Benovervekst Benovervekst rundt implantatet kan fjernes ved kirurgi for retting av bløtvev for å muliggjøre en passende hudtykkelse. Sjansen for denne komplikasjonen øker for barn som har fått implantatet ved svært ung alder. Keloider Keloider er stor mengde arrdannelse rundt implantatområdet. Behandle denne tilstanden etter generelle rutiner. Velg en lenger distanseskrue for å unngå gjentatt operasjon. Beninfeksjon, som kan føre til osteonekrose Dette kan hovedsakelig skje hvis implantatet er satt inn i implantatområder som er strålebehandlet. Det kan unngås ved å bruke HBO (hyperbar oksygenbehandling) før og etter operasjonen og ved å unngå mest mulig vevsskade under operasjonen. 39 komplikasjoner