Møtestad: Kristiansund kommune, møterom Freikollen 1 og 2. (Vågeveien 4) Dato: 8. mars 2019 Kl.: 10:

Transkript

1 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Innkalling og saksliste til OSU 08. mars 2019 Møtestad: Kristiansund kommune, møterom Freikollen 1 og 2. (Vågeveien 4) Dato: 8. mars 2019 Kl.: 10: Tid: Saksnr. Sakliste: 10:30 Sak 01/2019 Godkjenning av innkalling og sakliste. 10:35 Sak 02/2019 Orienteringssaker Hospital at home samhandlingsprosjekt mellom Kristiansund sjukehus og Kristiansund kommune Samhandlingsdata herunder utvikling utskrivingsklare pasienter, bruk av ØHD Orientering frå Kristiansund kommune auka innsats og betre planlegging 11:40 Lunsj 12:15 Orienteringssaker fortsetter Helseplattformen HMR status oppfølging styresak om budsjett/ operasjonalisering utviklingsplan Regionalt samarbeid regional samhandlingskonferanse :15 Sak 03/2019 Referatsaker (utan saksframlegg) Referat frå LSU Kr.sund (ettersendast) Referat frå LSU Molde (ettersendast) Brev frå LSU Molde Bekymringsmelding om manglande medbestemming og styring - Helseplattformen 13:20 Sak 04/2019 Revisjon samhandlingsavtale justert mandat 13:40 Sak 05/2019 Oppfølging pasientforløpet for den eldre multisjuke pasient oppdatert handlingsplan 14:10 Sak 06/2019 Godkjenning av protokoll 14:15 Møteslutt

2 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 02/2019 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2019/1367 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek orienteringssakene til vitande. Anders Riise Leiar Vedlegg: For orientering om arbeidet med oppfølging budsjett/operasjonaliering utviklingsplan viser til styresaker på styreadministrasjonen her. Elles nyheitssaker publisert her.

3 2 Overordna Samhandlingsutval mottek følgjande orienteringer: 1. Hospital at home prosjekt «Intravenøs antibiotikabehandling ved spesialisert hjemmesykehus» v/inger Stokke prosjektleiar 2. Samhandlingsdata, herunder utvikling utskrivingsklare pasienter og bruk av ØHD v/ Britt Valderhaug Tyrholm spesialrådgivar seksjon for samhandling HMR 3. Auka innsats og betre planlegging v/ Siv Iren Stormo Andersson Kommunalsjef Kristiansund kommune 4. HMR status oppfølging styresak om budsjett/operasjonalisering utviklingsplan v/ Lena Bjørge Waage samhandlingssjef HMR 5. Regionalt samarbeid samhandlingskonferanse 2020 v/ Lena Bjørge Waage samhandlingssjef HMR 6. Helseplattformen v/ Helge Storøy regional innføringsleiar ROR-kommuner, Atle Betten regional innføringsleiar Orkidè kommuner, Kirsti Hamar endringsleiar Helseplattformen HMR 7. Bekymringsmelding om manglande medbestemming og styring v/ samarbeidsrådet opsjonskommuner

4 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Referatsaker (utan saksframlegg) Saksnr Utvalsnamn Møtedato 03/2019 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Marianne Ensby Gravem Arkivreferanse: 2019/1367 Overordna samhandlingsutval tek referata til vitande. Anders Riise leiar Vedlegg: Referat frå LSU-ane (ettersendast) Brev frå LSU Molde Brev frå Samarbeidsrådet

5 Til Helse Møre og Romsdal Att.: Adm. dir. Espen Remme 30. januar 2019 Involvering av Lokalt samhandlingsutvalg Molde Etter møte i Lokalt samhandlingsutvalg Molde fredag 25. januar 2019 besluttet utvalget å sende et signal til Helse Møre og Romsdal om at vi ønsker å bli enda mer involvert i saker som angår samhandlingen mellom foretaket og kommunene. Vi opplever dessverre at vi for seint blir klar over områder av stor samhandlingsbetydning og med store konsekvenser for samarbeidende aktører, slik at vi ikke kan kommentere, forberede eller gjennomføre konsekvenstiltak. Lokalt samhandlingsutvalg Molde har stort fokus på praktisk og tverrfaglig samhandling fremfor «silotenking» der de ulike funksjonene først og fremst fokuserer på sine egne oppgaver. På denne bakgrunn ønsker vi å bli tidligere informert om områder og tiltak som krever samhandling, spesielt tiltak som har konsekvenser på andre områder enn der de blir igangsatt. Dette til det beste for våre felles pasienter og vårt helsepersonell. Jan Morten Dale (sign) Leder av lokalt samhandlingsutvalg Molde Alf Reistad (sign) Sekretær for lokalt samhandlingsutvalg Molde Kopi: Overordna Samhandlingsutvalg Møre og Romsdal ved Marianne Ensby Gravem Romsdal Regionråd Torget 4, 6413 Molde Mail: alf.reistad@romsdalregionrad.no

6 Helse Midt-Norge RHF Postboks STJØRDAL Vår ref. Saksbehandler Dato 2017/ Arne Ingebrigtsen Bekymringsmelding om manglende medbestemmelse og styring Samarbeidsrådet uttrykker sterk bekymring for manglende informasjon og medbestemmelse knyttet til innføringsprosjekt og forvaltnings- og driftsorganisasjon for Helseplattformen. Konsekvensen kan bli at opsjonskommuner ikke tiltrer avtalen. For at Helseplattformen skal nå sitt potensiale må alle aktører være med: Helseforetakene, Trondheim kommune, opsjonskommunene og fastlegene. For alle disse aktørene er medbestemmelse og styring under innføring, forvaltning og drift sentralt for å sikre egen løsning og en forutsigbar økonomi. Samarbeidsrådet for opsjonskommunene ble informert om organisering og styringsmodell for disse fasene i møte 6. februar Denne modellen skal vedtas i Styret i Helse Midt-Norge RHF 8. februar I denne modellen får opsjonskommunene ingen medbestemmelse før man løser inn opsjonen. På den annen side må opsjonskommunene delta aktivt også før innløsning av opsjon for at løsningen skal bli god både for egne kommuner og i den kritiske samhandlingen med andre aktører. Samarbeidsrådet uttrykker sterk bekymring for: - Manglende informasjon og involvering i etableringen av innførings-, forvaltnings- og driftsorganisasjonen. - Den kommende innføringsfasen der opsjonskommunene skal delta aktivt men ikke være representert i styrende organer. - Forvaltnings- og driftsfasen, som ikke er beskrevet tilstrekkelig ennå, men der Samarbeidsrådet så langt ikke har vært involvert. - Forventninger om at man skal avgi sin ypperste kompetanse til et aksjeselskap hvor man ikke har representasjon. Rådmann Postadresse Besøksadresse Telefon Bank Postboks 178, 6501 Kristiansund Servicetorget E-post Vågeveien 4 Telefaks Org.nr postmottak@kristiansund.kommune.no NO

7 For at kommunene skal løse inn opsjonen må de få klare signaler om påvirkning på egen løsning og en forutsigbar økonomi. Vi ber derfor om at Helse Midt-Norge RHF og Trondheim kommune raskt sikrer at opsjonskommunene får tilstrekkelig informasjon, medbestemmelse og styring. Med hilsen Arne Ingebrigtsen Leder av Samarbeidsrådet for opsjonskommuner Kopi: Adm. direktør Stig Slørdahl Styreleder Tina Steinsvik Sund Side 2 av 2

8 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Revisjon samhandlingsavtale - justert mandat Saksnr Utvalsnamn Møtedato 04/2019 Revisjon samhandlingsavtale justert mandat Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2019/1367 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval godkjenner justert mandat for reforhandling av samhandlingsavtalen, slik det kjem fram av saksframlegget. Anders Riise leiar Vedlegg Referat frå møtet i forhandlingsutvalet Vedlegg Referat frå oppfølgingsmøte

9 2 Saksframlegg: Viser til vedlagt referat frå møte i forhandlingsutvalet 17. januar og 30.januar Forslag justert mandat; Eksisterende Samhandlingsavtale (hovedavtale og delavtaler) med gjensidige forpliktelser og rettigheter mellom partene skal danne grunnlaget for revidert avtale. Målet med revisjon av Samhandlingsavtalen er å få til et avtaleverk som i enda større grad fremmer utvikling og god samhandling. Ved revisjonen må det tas utgangspunkt i at hovedavtale og delavtaler/retningslinjer skal oppfylle de lovkrav som fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 flg jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1 e. I den grad gjeldende delavtaler er en blanding av retningslinjer som omfattes av lovkravet, og operasjonelle prosedyrer, så bør det legges til rette for at prosedyrer tas ut av avtalene og forvaltes av etablerte fagråd på de enkelte fagområdene. Avtalen skal justeres i henhold til nye lovbestemmelser og forskrifter. I den grad det er praktisk og hensiktsmessig bør revisjonsarbeidet lede til harmonisering av de ulike avtalene i helseregionen. Det må sikres god involvering og legges opp til gode høringsprosesser. Det må settes av nok ressurser til revisjonsarbeidet, både fra kommunene og fra helseforetaket.

10 Referat fra møte i forhandlingsutvalet Møtedato: Stad: Quality Hotel Waterfront Ålesund Medlemar: Varamedlemar: Tilstade: x x Ketil Leirbekk, Orkidè Gunhild Eidsli, Orkidè Cato Innerdal, ROR x Jan Morten Dale, ROR x Inger Lise Kaldhol, SRR x Norunn Kirkebø Elde X Olav Aarø, kommuneadvokat x Guri Haslund Reiten, kommuneadvokat x x Ingrid Løset, Leiar Brukarutvalet HMR Ann Helene Skare, Nestleiar Brukarutvalet HMR, Inger Nossen Sandvik FFO/revmatikarforbundet Svein-Rune Johannesen, KS Sidsel Rykhus, KS

11 x Jorun Bøyum, HMR Astrid Johanne Brandshaug, HMR x Karl-Arne Remvik, HMR Kjersti Bergjord, HMR x Lena Bjørge Waage, HMR x Stian Endresen x Dordi Flormælen, Advokat HMN RHF/Jan Rino Austdal, personvernombod/jurist HMR Charlotte Vold Winther, Advokat HMN RHF x Hans Jakob Overå, tillitsvald kommune Hild Våge, tillitsvald kommune John Kristian Høye, tillitsvald HF Anette Lekve, tillitsvald HF Andre deltakarar: Anne Lise Sagen Major prosjektleiar HP, Tor Åm samhandlingsdirektør St. Olavs, Runar Asp samhandlingskoordinator. Referent: Stian Endresen og Lena Bjørge Waage Møtet i forhandlingsutvalet for revisjon av samhandlingsavtalen vart halde på Quality Hotel Waterfront Ålesund. Møtet starta kl. 10:00 Bakgrunnsdokumentasjon:

12 Samhandlingsavtalen mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF Sak 2018/15 Etablering av forhandlingsutval for revisjon av Samhandlingsavtalen Sak 06/2017 Status, evaluering og utvikling av Samhandlingsavtalen som rammeverk Sak 2017/17 Oppfølging evaluering samhandlingsavtale tilråding vidare prosess Sak 2017/37 Evaluering av Samhandlingsavtalen i Møre og Romsdal tilråding og vidare prosess Referat og presentasjon frå førre møte , samt referat frå regionale samarbeidmøter kan lesast her. Agenda: Innleiing og status v/ Lena o Herunder justert mandat frå møte i OSU 27.november 2018/34 i vedlagt protokoll her) o Regionalt samarbeidsmøte 5. desember (viser til utsendt referat) o Oppfølging sekretariat og behov for kommunal kontaktperson for arbeidet Status Helseplattformen innverknad på avtalar og struktur v/anne Lise Sagen Major prosjektleiar Spørsmål/innspel i plenum Presentasjon av «trøndelagsmodellen» v/ Tor Åm samhandlingsdirektør St.Olav og Runar Asp samhandlingskoordinator Spørsmål/innspel i plenum Regionalt samarbeidsmøte 9. januar tilråding vidare prosess v/ Runar Asp (viser til utsendt utkast referat) Spørsmål, innspel, diskusjon Møteplan (viser til skissert forslag tidslinje i referat frå regionalt møte 9.januar) Samandrag: Møtet vart innleia av konstituert samhandlingssjef Lena Bjørge Waage med ei presentasjonsrunde av møtedeltakarane i møtet. Ein gjekk gjennom oversikt over forhandlingsutvalet si samansetning iht medlemmar og varamedlemmar. Sakslista vart gått gjennom og godkjent slik den var framstilt. Presentasjon for møtet finn de her.

13 Tema Aktuelt Oppfølging Ansvarleg Tidramme Sekretariat/leiing Seksjon for samhandling har tatt rolla inntil vidare og konferert med arbeidsgruppa til OSU (Siv Iren Stormo Andersson, Synnøve Vasstrand Synnes og Oddbjørn Tomren). Dialog med KS ikkje kapasitet til å ta ei slik rolle Har vore i dialog med KS konsulent hjelp om aktuelt er det bekrefta at to konsulentar kan inngå i prosessen finansiering ikkje avklart Forhandlingsutvalet må vurdere behov ut frå skildra prosess og framdriftsplan Samhandlingssjef som leiar men det er behov for kommunal kontaktperson eller «medleiar/delt leiing» Kommunane avklarar vidare med KS. Seksjon for samhandling tek rolla som sekretariat inntil noko anna vert bestemt. I høve til kommunal kontaktperson/leiing drøfta dei kommunel representanane i eige møte og kom fram til at Ketil Leirbekk v/orkidè tek rolla som kontaktperson for kommunane i forhandlingsutvalet Ketil Leirbekk i samråd med kommunale representantar Status etter dialog med KS i neste møte i forhandlingsutvalet 14.mars Mandat Presentasjon om justert mandat frå møte i OSU Innspel: Presisering; Forhandlingsutvalet tolkar OSU sitt vedtak om at avtalane har behov for revidering pga; 1. Endring i lovverk og nye forskrifter 2. Ny kommunestruktur, fleire interkommunale helsetilbod. HMR slår saman avdelingar og pasientar skal behandlast på andre sjukehus enn tidlegare. Behov for å sikre rett forståing av mandat som kan tolkast ulikt og dermed skape usikkerheit om prosessen. Dei kommunale representantane vil kome med forslag justert ordlyd i mandat som forankrast hos representantane frå HMR før det fastsettast og meldast til OSU i møte 8.mars. Kjetil Leirbekk i samråd med kommunale representantar. Innan januar Justering leggast fram for OSU i møte 8.mars.

14 3. Ny teknologi gir oss nye muligheiter. 4. Nye faglege retningslinjer Det er skjedd mange endringar sidan avtalane vart inngått i mai Det visast mellom anna til fagområdet psykiatri og rus, der det er forskriftsendringar. Endringar generelt skjer så raskt at det er behov for ei justering og mulig ei forenkling av dagens avtaleverk. Det justerte avtaleverket må ha muligheit til å justerast undervegs. Helseplattformen Prosjektleiar Anne Lise Sagen Major orienterte om status i arbeidet med Helseplattformen (HP)(sjå lenke for presentasjon over). Forhandlingsutvalet tek orientering om Helseplattformen til vitande Helseplattformen Pågår Prosess, herunder regionalt arbeid og spørsmål om harmonisering avtaleverk Orientering om samhandligsavtalar og struktur i Trøndelag v/ Tor Åm samhandlingsdirektør og Runar Asp kommunal samhandlingskoordinator (sjå lenke for presentasjon over) Formål med orienteringa: Erfaringsutveksling iht vurdering om harmonisere avtaleverket og behov for lokale tilpassingar. Nokre moment frå modellen; Dialog på politisk nivå gjennom Politisk samarbeids utval (PSU) I MR har vi årlege dialogmøter, men der i liten grad det politiske nivået er representert. I MR kjem det Innspel frå vertskommunar Vidare proses avklarast i etterkant, i lys av det som kjem fram etter justering av mandat. Ein set opp nytt møte i forhandlingsutvalet 14. mars. Estimert framdriftsplan er ferdig utkast revidert avtale før sommaren, til behandling i kommunestyrer og HF hausten Obs kommunesamanslåing, som kan utløyse behov for utvida frist for behandling i respektive kommunestyrer. Forhandlingsutvalet Snarleg Neste møte i forhandlingsutvalet 14.mars

15 om behov for faste møtepunkt mellom leiing HMR og politisk/adm nivå kommune førebels ikkje etablert som fast arena i vår samhandlingsstruktur, for utanom dei årlege dialogmøta Administrativt samarbeidsutval (ASU) møter x1 pr mnd I MR har vi Overordna samarbeidsutval (OSU) møter x4 pr år permanent felles sekretariat I MR er det seksjon for samhandling som har sekretariat, ingen kommunal representasjon Arbeidsutval som set opp og kvalitetssjekkar saksliste til ASU I MR er det sekretariat (seksjon for samhandling) som set opp saksliste i samråd med leiar OSU Vi har eit arbeidsutval til OSU, men førebels ikkje arbeidsutvalet som førebur saker til OSU. Hovudavtale og retningslinjer I MR har vi om lag same struktur, men der vi har delavtalar og ikkje retningslinjer. Struktur hovudavtale i Sør Trøndelag (ST), Nord Trøndelag (NT)er det ASU som forvaltar hovudavtalen. I MR er det OSU. Struktur retningslinjer I ST, NT er det fagråd som forvaltar dei ulike retningslinjene. I MR har vi kliniske samhandlingsutval, fagråd, arbeidsgrupper. I tillegg hvar vi lokale samhandlingsutval. Spørsmål vidare iht lokale utval, det kan vere ein nyttig arena for å sikre det lokale arbeidet, samtidig har det potensiale for å bli meir operative og skape framdrift.

16 Eks retningslinje for innlegging/utskriving samla i ei retningslinje som forvaltast av eige fagråd. I MR har vi 4 delavtalar for dette. Ikkje etablert eige fagråd. Rutinar knytt til handtering av utskriving, herunder å sikre legedokumentasjon er i hovudsak lik Det vert gitt ei orientering om regionalt møte 5. desember og 9.januar Viser til referat frå møte 5.desember 2018 og 9.januar Andre moment Kostnadsdeling HMR betalar for møtekostnadar, men der 50% blir fakturert kommuner v/dei tre regionråda ved slutten av året. HMR/regionråd Oppgjer 50/50 ved utgangen av 2019

17 Referat fra (Skype)møte i forhandlingsutvalget for ny samhandlingsavtale Kl Tilstede: Lena Bjørge Waage(HF), Marianne Gravem(HF), Guri Hasund Reiten(K), Jan Morten Dale(K)(fram til 12.30), Stian Endresen(HF) Kjetil Leirbekk(K) - Gjennomgang av forslag til mandat Utkast til justert mandat fra kommune : Eksisterende Samhandlingsavtale (hovedavtale og delavtaler) med gjensidige forpliktelser og rettigheter mellom partene skal danne grunnlaget for revidert avtale. Målet med revisjon av Samhandlingsavtalen er å få til et avtaleverk som i enda større grad fremmer utvikling og god samhandling. Ved revisjonen må det tas utgangspunkt i at hovedavtale og delavtaler/retningslinjer skal oppfylle de lovkrav som fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 flg jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1 e. I den grad gjeldende delavtaler er en blanding av retningslinjer som omfattes av lovkravet, og operasjonelle prosedyrer, så bør det legges til rette for at prosedyrer tas ut av avtalene og forvaltes av etablerte fagråd på de enkelte fagområdene. Avtalen skal justeres i henhold til nye lovbestemmelser og forskrifter. I den grad det er praktisk og hensiktsmessig bør revisjonsarbeidet lede til harmonisering av de ulike avtalene i helseregionen. Det må sikres god involvering og legges opp til gode høringsprosesser. Det må settes av nok ressurser til revisjonsarbeidet, både fra kommunene og fra helseforetaket. Tilleggskommentarer: Angående Helseplattformen Etter drøftelse med representanter fra fagmiljøet i Ålesund kommune, har vi tatt bort punktet om at ved revisjonsarbeidet må arbeidet med innføring av Helseplattformen tas med; herunder hvilke konsekvenser dette har for avtalen ift. struktur og innhold. Begrunnelsen er at revisjonsarbeidet ikke må «blåses unødvendig opp». Fokus for forhandlingsutvalget må være reforhandling av gjeldende avtale, hensett til de lovkrav som helse- og omsorgstjenesteloven oppstiller. At sykehusene nå utvikler et datasystem som på sikt vil kunne innebære et forretningsmessig samarbeid mellom sykehus og kommune, kan ikke tas inn i revisjonen av samhandlingsavtalen på dette tidspunktet. Kommunene har kun tilsluttet seg en opsjon for å kunne bli kunde/bruker av dette produktet i fremtiden. Det er ingen formell binding mellom det å ha en samhandlingsavtale med HMN/HMR og hvilken IKTplattform en kommune bruker. Det er derfor svært uheldig å kople disse to sakene sammen gjennom revisjonsarbeidet. De endringer som Helseplattformen på sikt vil medføre må eventuelt tas inn ved en senere reforhandling. Umiddelbart vurderes det at innføringen av Helseplattformen uansett først og fremst vil få betydning for evt. endringer i operasjonelle prosedyrer, og slik vi har forstått det er det enighet om at slike prosedyrer uansett bør tas ut av Samhandlingsavtalen. Angående fagråd Partene bør ha som felles mål at operasjonelle prosedyrer blir tatt ut av Samhandlingsavtalen. Eksisterende fagråd/arbeidsgrupper/kliniske samhandlingsutvalg vil ha ansvar for å utarbeide/endre operasjonelle prosedyrer som til enhver tid skal være gjeldende. Det må videre opprettes nye fagråd

18 på fagområder, hvor slike partssammensatte utvalg ikke finnes i dag. Prosedyrer kan da de enkelte fagrådene endre kontinuerlig etter de gjeldende faglige retningslinjer, uten at Samhandlingsavtalen skal tas opp til revisjon. Beslutning/ vedtak: Det var enighet om at Utkast til justert mandat fra kommune fremmes for Overordnet samhandlingsutvalg. Ansvar: Lena/ Marianne/ Kjetil - Struktur i f t agenda og referat fra møtene Enighet om at agenda settes opp for møte, og at referat/ protokoll gjenspeiler det konkrete møtet. Ansvar: Lena/ Marianne/ Kjetil - Veien videre I påvente av endelig vedtak av mandat tar Kjetil og Lena tak i utkast til avtale fra Trøndelag og ser på hva en harmonisering av avtaleverket vil si i praksis. En kommentert utgave av utkast til avtale vil bli sendt ut til medlemmene av forhandlingsutvalget i god tid før neste møte. Ansvar: Lena/ Marianne/ Kjetil Kjetil Leirbekk(K) referent

19 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Handlingsplan Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Saksnr Utvalsnamn Møtedato 05/2019 Overordna samhandlingsutval i Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2019/1367 Forslag til vedtak: 1) Overordna samhandlingsutval ser positivt på den konkrete retninga som pregar handlingsplanen for iverksettinga av «Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient» for åra ) Overordna samhandlingsutval ser særleg positivt på at hovudsatsinga er knytt til desse tema: «Kva er viktig for deg? samtala» og arbeidet for å Dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus 3) Overordna samhandlingsutval støttar at det blir gjennomført ei pilotering i høve dei prioriterte måla før erfaringsdeling og bredding. 4) Overordna samhandlingsutval tilrår at dei foreslåtte justeringane i ressursgruppa blir gjennomført 5) Overordna samhandlingsutval imøteser ei jevnleg oppdatering om framdrifta i satsinga. Anders Riise leiar Vedlegg: Forslag til handlingsplan for

20 2 Saksutgreiing Arbeidet med iverksetting av pasientforløpet er i sitt 3. år prioritert retning Vedlagt føreligg ein gjennomarbeida handlingsplan med tiltaksplan for å understøtte iverksettinga av «Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient». Arbeidet med pasientforløpet kan også forståast som ei satsing der ein tilstrebar å iverksette ein standardisert arbeidsmetodikk som skal styrke og sikre heilskapen i møte mellom pasient/brukar og helsetenestene. Satsinga har også betydning for korleis systema vil vere førebudd til å bruke Helseplattforma som kommunikasjonsplattform når den kjem på plass. To tema er særleg løfta fram i denne handlingsplanen: Brukarmedverknad har kome tydeleg på dagsorden, der ein med utgangspunkt i samtala om «Kva er viktig for deg?» vonar å styrke pasientane si involvering, eigerskap og meistring i høve eigne helseutfordringar. Denne form for samtale kan representere ei endring i høve synet på pasientrolla. Det at pasienten/brukaren skal vere med å bestemme i høve eiga oppfølging og behandling med utgangpunkt i sine preferanser, kan vere sjølsagt for mange helsearbeidere. Men det er og slik at denne tilnærminga representerar ei endring av arbeidsform og tenkning for helsepersonell. Dette handlar mykje om ulik kultur, tradisjon og haldningar. Målet om «Pasienten si helseteneste» krev at ein som helsearbeider er kjend med og tek så langt det er muleg utgangspunkt i kva pasienten/brukaren vurderar som viktig i høve eiga behandling og oppfølging. Temaet skal ha særleg fokus i denne planperioda. Det andre temaet er knytt til å dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus mellom anna ved å auke observasjonskompetansen både i sjukeheimar, heimeteneste og sjukehus slik at ein kan oppdage forverring av sjukdom i ei tidleg fase. Gjennom å nytte same verktøy på begge nivå, so blir det brukt eit felles språk for klinisk vurdering av pasientar. Ved å oppdage forverring av helsetilstand tidlig, så kan ein stanse sjukdomsutvikling og forhindre behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus. Ein kan og forhindre eit varig funksjonsfall. Det er og viktig å arbeide med å avklare kva ein skal gjer for å ungå forverring, ha ein plan for forverring der ein også har avklart neste behandlingsnivå. Det felles planverktøyet «Palliativ plan» er eit døme på plan som kan vere godt egna i høve eldre pasientar med alvorlig kronisk sjukdom som demens, kols og hjartesvikt. Det nasjonale læringsnettverket Fjerde samling i læringsnettverket blir gjennomført i mars i år. Siste samling er planlagt til september i år. Alle forbetringsteama, med tilsaman om lag 200 medlemmar er invitert. Forbetringsteama blir oppdatert innan forskning og utvikling både nasjonalt og internasjonalt i høve arbeidet med gode pasientforløp for eldre og kronisk sjuke mennesker. Samlingane i læringsnettverket er og ein arena der teama presenterar arbeidet sitt både i form av poster og faglege innlegg. Ein deler erfaringer. Samlingane er eit viktig møtepunkt for ny kunnskap, motivasjon, inspirasjon og framdrift i arbeidet. Ressursgruppa Ressursgruppa si oppgåve er å fylgje med på iverksetting av pasientforløpet i 35 forbetringsteam. Dette er ei stor oppgåve sidan at satsinga er so omfattande. I inneverande år blir det arbeidd med å få på plass ei kvalitetstavle som gir ressursgruppa høve til å fylgje med i arbeidet som skjer i forbetringsteama på eit overordna nivå. Det er valt ut nåkre målepunkt, der ein også må ha tilslutning om rapportering frå forbetringsteama, ref. neste avsnitt. Det er bevegelse i samansettinga av ressursgruppa. Solveig Årø har fått ei endra rolle og går derfor ut av ressursgruppa. Line Strømsvik som no er leiar for helse- og omsorg i Ålesund

21 3 kommune, går inn i henna sted frå Sunnmøre regionråd. Geriater Linda Gramshaug Fonseca, Ørsta kommune, blir med i ressursgruppa på saker. Ein ber om Overordna samhandlingsutval si godkjenning av desse justeringar i ressursgruppa. Målemetodikk som gjelder satsinga. Det er eit mål og ein plan om å få iverksett ein metodikk i forma av kvalitetstavler for å kunne følge med på framdrifta av arbeidet i teama. Ein vurderar slike målepunkt for helseføretaket: 1) Kartlegging i kva grad «Kva er viktig for deg? samtala» blir gjennomført. 2) I kva grad pasientane får skrifteleg informasjon over kva som har skjedd medan dei har vore i sjukehus. Døme på målepunkt for kommunane: 1) Kartlegging i kva grad «Kva er viktig for deg? samtala» blir gjennomført. 2) Oppfølging frå sjukepleiar innan tre dager etter utskrivning 3) Oppfølging av fastlege innan 14 dager etter utskrivning. Dette er tema ein kjem attende på etter diskusjon og forankring i forbetringsteama. Det er fortsatt slik at mykje av målingane må skje manuelt. Kompetanse om den eldre multisjuke pasient Det blir vist til at det er behov for meir generell kompetanse om eldre multisjuke pasientar. Frå helseføretaket si side er det særleg lagt vekt på at det manglar geriater ved Volda sjukehus og Molde sjukehus. I dag er det slik at det er tilsett fleire geriatere både Kristiansund sjukehus og Ålesund sjukehus. Det er viktig med at den generelle kompetansen aukar i høve denne pasientgruppa. Som det er vist til så pågår det mellom anna eit arbeid i regi av Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i samarbeid med Fylkesmannen om mellom anna å auke observasjonskompetansen hjå personalet i heimetenester og sjukeheimar. Veiledningsteamet Teamet er samansett av medlemmar i ressursgruppa og Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester. Det vil bli laga ein plan for korleis teamet skal følgje opp forbetringsteama. Det dreier seg om at forbetringsteama har kome noko ulikt i sitt arbeid. Det blir arbeidd for å få avdekt behov for kompetanse, erfaringsdeling, eigne tiltak m.v. i tida etter at det nasjonale læringsnettverket er avslutta. Dette for å identifisere dei områda der veiledningsteamet saman med samarbeidspartar kan bistå forbetringsteama. Brukerrepresentanter i forbetringsteama? I arbeidet med å styrke stemma til pasient/brukar/pårørande blir det vurdert om ein bør tilstrebe at det også blir brukarrepresentantar i dei 35 forbedringsteama som er tilknytta denne satsninga. Temaet vil bli tatt opp med forbetringsteama og Brukerutvalet i Møre og Romsdal. Ein kjem attende til slik satsing. Sluttord. Satsinga er i sitt 3. virkeår. I fylgje erfaringar frå andre stadar tek det 6 år frå ein har starta eit tilsvarande arbeid med pasientforløp til ein kan sjå konkrete resultat. Det blir arbeidd for at ein skal kunne sjå slike resultat innan handlingsplanperioda.

22 Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Forslag til handlingsplan for åra (Satsinga sitt 3. og 4. år) Forslag til handlingsplan for til Overordna samhandlingsutval, møte 8. mars 2019.

23 Bakgrunn og historikk Ei partnersamansett arbeidsgruppe og styringsgruppe utforma «Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient». Pasientforløpet er forankra i sjukehusleiinga og kommunane i Møre og Romsdal. Arbeidsgruppa har blitt vidareført som ei fagleg bredt samansett og stor ressursgruppe som arbeider for at pasientforløpet skal bli iverksatt. Overordna samhandlingsutval er styringsgruppe. Pasientforløpet blei presentert i forbindelse med samhandlingskonferansen i november Det blei gjennomført fire oppstartssamlingar med stor deltaking frå kommuner og helseføretaket våren Møre og Romsdal blei frå om lag same tidspunkt ein del av det nasjonale læringsnettverket for «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke» med første samling i oktober Femte og siste samling er planlagt til september Heile 31 kommuner og dei fire sjukehusa deltek i læringsnettverket med tverrfaglege forbetringsteam*), der forbetringsteama blir oppdaterer med fagleg påfyll, erfaringsdeling, forsking og inspirasjon på feltet. Det nasjonale læringsnettverket vil halde fram ved å gjennomføre årlege nasjonale erfaringskonferanser. Overordna føringar Då samhandlingsreforma (2012) vart vedteken gjennomført for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at pasientar med behov for koordinerte tenester ikkje var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2015 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp frå heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. Aktuelt innspel frå Helse Midt-Norge av ny dato: «Arbeidet med pasientforløp er ei form for standardiseringsarbeid for å sikre likeverdige helsetenester til innbyggarane og saumlause behandlingsforløp. Det er naudsynt med felles standardar, arbeidsprosesser og prosedyrar for å sikre samhandling og effektiv informasjonsutvikling mellom systema og nivå. Organisering av standardiseringsarbeidet er også ein føresetnad for konfigurering og innføring av Helseplattforma. (Ref. styringsdokumentet til Helse Møre og Romsdal 2019)». Ivaretaking av framdrift i satsinga: Ressursgruppa som består av relevante fagfolk i kommune og helseføretak, utdanning, brukerrepresentanter, Fylkesmannen, KS og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) legg føringar og følger opp framdrifta i handlingsplan, m.v. *) Forbetringsteam er tverrfaglege team av ulik storleik i kommunar og helseføretak som har i mandat å arbeide for å iverksette tiltaka i pasientforløpet for den eldre multisjuke pasient. 2

24 Veiledningsteamet*) følgjer opp forbetringsteam i deira arbeid mellom samlingane i læringsnettverket. I veiledningssamanheng blir det fokusert på tema om kor langt ein har kome med iverksettinga av tiltak og kva teama ynksjer av fagleg støtte for å kunne utvikle tenestene slik det er forutsatt. I forbindelse med denne veiledninga har det blitt vurdert som viktig å gjennomføre regionale *) samlingar for forbetringsteama slik at ein kan jobbe tettare saman om tema og prosessar som kan gi naudsynt fagleg påfyll for å kome vidare med iverksetting av forløpet. Veiledningsteamet skal halde fram med sitt arbeid også etter at deltaking i det nasjonale læringsnettverket er avslutta. Kva har ein oppnådd solangt? Heile 31 kommuner og dei fire sjukehusa deltek med tverrfaglege forbetringsteam i læringsnettverket for å iverksette og følge opp dei konkrete tiltaka i pasientforløpet. Dette er ei omfattande prosessuell satsning der det kan vere vanskeleg å identifisere målbare resultat. Ein kan registrere at arbeidet med pasientforløpet er godt kjent både i kommunane og helseføretaket. Forbetringsteama har kome ulikt i si framdrift. Verktyg som sjekklister, «kva er viktig for deg?- samtala» og kvalitetstavler blir tatt i bruk i fleire av forbetringsteama. Gjennom arbeidet på ulike arenaer i satsninga, kjem det tydeleg fram ei betring i samarbeidet både innafor og mellom tenestenivåa. Det blir peika på at ein saknar ei større involvering frå legesida. Det blir arbeidd med å få på plass ein måte å synleggjer framdrifta i prosjektet på systemnivå. Definisjon og effektmål Arbeidsgruppa la følgjande definisjon til grunn i arbeidet med pasientforløpet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesten for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke eldre pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. Satsinga har dette motto «Frå symptom til heilskap»: Effektmål: Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige helsetenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine behov og ressursar. Det er eit mål at pasienten skal kunne oppleve meistring, tryggleik og eigerskap til eiga behandling og oppfølging. *)Veiledningsteamet er samansett av medlemmar i ressursgruppa og tilsette ved Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmesykepleie (USHT), i alt 7 personar. *) Regionale samlingar i denne samanheng er samlingar knytt til det einskilde sjukehus og kommunane i opptaksområdet 3

25 Mål og tiltaka for Samhandlinga mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta i Møre og Romsdal spenner over ei lang rekke områder og aktivitetar når det gjeld eldre pasientar som er kronisk sjuke. Eksempelvis samarbeid om innlegging og utskriving til førebygging av forverra tilstand, læring om og meistring av eigne helseutfordringar og lindrande behandling. Samtidig er her eit stort potensialet for forbetring av helsestenestetilbodet for ei stor og veksande pasientgruppe. Arbeidet med pasientforløpet dreier seg også om å innføre meir standardiserte arbeidsprosesser. I styringsdokumentet frå Helse Midt- Norge til Helse Møre og Romsdal for 2019 heiter det mellom anna (s.12): «Det må legges til rette for at de store pasientgruppene med kroniske og sammensatte problemstillinger i størst mulig grad får sine tjenester nært hjemmet. Økt samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste om forebygging av sykdom og utvikling av riktige tiltak for pasienter som har behov for koordinert helsehjelp, vil være avgjørende for at pasientene samlet får et godt tilbud». Desse måla er lyfta fram av ressursgruppa 1) Endring av fokus, frå «kva er i vegen med deg?», til «kva er viktig for deg?» - herunder styrke brukaren si rolle i pasientforløpet 2) Dempe behovet for innlegging/reinnlegging i sjukehus ved å legge føringar for å forebygge forverringar og føringar ved forverringar. 3) Sikre trygg overgang mellom tenestenivå der mobilisering og rehabilitering inngår i forløpet 4) Ta i bruk felles verktyg som sjekklister og screnningar som sikrar systematikk og struktur i oppfølginga av pasientane i målgruppa herunder så skal pasientane ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 5) Relevant fagleg kompetanse i høve den eldre multisjuke pasient må styrkas i helseføretaket og kommunane 6) Arbeide for at det blir brukarrepresentant i forbetringsteama 7) Auke bruk av KAD/ØHD som alternativ til innlegging i sjukehus 8) Ingen utskrivingsklare pasientar i sjukehusa frå 2020 To mål har særleg fokus «Kva er viktig for deg? samtalen» blir gjennomført i møte med pasientar på alle tenestenivå. Dempe behovet for innlegging/reinnlegging i sjukehus Mål Tiltak Arena Evaluering Gjennomføre, dokumentere og følge opp «Kva er viktig for deg? Opplæring av tilsette i:»kva er viktig for degsamtalen» samtalen» Dokumentere i e-meld. og sjukepleierrapport Tema i dei regionale samlingane Tema på faglege møter Planlegge og gjennomføre pilot mellom kirurgen B Molde sjukehus og Molde kommune våren Bruke målingar. Identifisere målepunkt. Evaluere og bredde piloten 4

26 Dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus. Sikre trygg overgang mellom helseforetaket og kommunene. Iverksette sjekkliste 1) i sjukehusa - her Felles verktyg som screeningar som sikrar systematikk og struktur i oppfølginga av pasientane i målgruppa er tatt i bruk Pasient- og pårørendeopplæring inngår i aktuelle pasientforløp slik at pasienten har kunnskap om korleis forhalde seg etter inngrep/behandling, og unngå forverret tilstand Tilstrekkelig informasjonsoverføring mellom helsepersonell, der oppfølgingsansvaret er avklart med klare kriterier for hva som utløser endring i behandlingsnivå Bruke skrifteleg pasientinformasjon (A6) ved utskriving Tidleg oppdaging av forverret tilstand ved bruk av ABCDE, NEWS, ISBAR Plan ved evt. forverret tilstand er tilgjengeleg i journal Bruk av palliativ plan Sørge for leiarforankring Bredde informasjon i leiarlinja i sjukehusa Bruk kvalitetstavler for å synleggjer tiltaka Oppfølging av sjukepleier innan 3 døgn Besøk hos fastlegen innan 14 dager Pilot ved med.seksjon 5 i Ålesund Tema på faglege møter Møteplass Møre og Romsdal I møte med praksiskonsulentene Møte med overlegenivået i helseforetaket Planlegge pilot mellom Kristiansund sjukehus v/ kir.avdeling og Kristiansund kommune. Bruk av metodikken knytt til NEWS og ISBAR tidlig oppdaging av forverra tilstand. Bruke leiarmøter Bruke faglege møtearenaer Kommunale heimetenester og institusjonstilbod Følgje med på statistikk over innleggingar/reinnleggingar Endre epikrisemal etter endt pilotering Bredde arbeidsforma etter endt pilot. Identifisere og følge opp målepunkt Iverksette målinger for å sikre at ein gjer det ein er enig om Ta i bruk tiltakspakkene som ligger i pasientsikkerhetsprogrammet Relevant fagleg kompetanse i høve den multisjuke pasient helseføretak og kommuner Tilsetting i stilling for geriater ved Volda og Molde sjukehus. Identifisere og formidle kompetansebehov Leiinga i helseføretaket Bruke etablerte møtearenaer som lokale samhandlingsutval Leiargruppa i helseføretaket Leiinga i kommunane Ressursgruppa 5

27 Arbeide mot at det blir brukarrepresentant i forbetringsteama Auke bruk av ØHD/KAD tilbodet som alternativ til innlegging i sjukehus Tilby relevant fagleg oppdatering ved behov Hospitering Ambulant team geriatri Tilrå at forbetringsteam knyttar til seg ein brukarrepr. Tilbodet må bli betre kjent hjå partane Kommunane må oppdatere sine legar om tilbode Fylkesmannen Læringsnettverket Ressusrsgruppa Brukarorganisasjonar Brukerutvalet i Møre og Romsdal Kommunale legeteneste Klinikk for akuttmottak, Følge med på statistikk, spre kunnskap om og interesse for tilbodet Ingen utskrivningsklare pasientar i sjukehusa frå 2020 God overvåking av situasjonen. Nær dialog med dei kommunane som har problemer. Gjennomføre samarbeidsmøter med dei kommunane som ikkje tek imot pasientane Sjukehuskoordinator, prosjektleiar/samhandlingssjef Oppsummert: Prioriterte satsingar i 2019 og 2010 Helseføretaket Gjennomføre «kva er viktig for deg?-samtala (målepunkt) Dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus Iverksette momenta i «Trygg utskriving», sjekkliste Følge med på: Epikrisetid Utskrivningsklare pasientar Kvalitet på e-meldingane Bruk av ØHD/KAD tilbodet Arbeide for: At pasientar får skrifteleg pasientorientering A6 når dei blir skreven ut frå sjukehus At det blir tilsett geriater ved alle sjukehus At kompetansen i høve den eldre multisjuke pasient aukar Arbeide for mot å rekruttere brukerrepresentant i forbedringsteama Kommunane Gjennomføre «kva er viktig for deg?-samtala (målepunkt) Dempe behov for innlegging/reinnlegging i sjukehus Oppfølging av sjukepleiar innan 3 dagar (målepunkt) Besøk hjå fastlege innen 14.dager (målepunkt) Følge med på: Kvaliteten på e-meldingane Bruken av ØHD/KAD tilbodet Ta i mot pasientane når desse er klar frå sjukehuset sin side (statistikk) Arbeide for: At kompetansen i høve den eldre multisjuke pasient aukar Arbeide mot å rekruttere brukerrepresentant i forbedringsteama 6

28 Forslag til mål for ressursgruppa Mål Tiltak Arena Evaluering/ansvarlig Ha oversikt over dei mest viktige tiltakene i pasientforløpsarbeidet Opprette og følge overordnet kvalitetstavle Identifisere målepunkt Gjennomgang på ressursgruppemøter Følges opp i kvart Prosjektleiar og Turid Ressursgruppa Følge opp pilot «Kva er viktig for deg» - Molde Følge opp pilot «Kva er viktig for deg», seksjon 5 Følge opp pilot, plan ved forverring/ «News» Kristiansund Veiledning med forbetringsteama blir gjennomført Bistå i iverksettingsprosessen med leiarforankring. Bistå med målinger Bistå i iverksettingsprosessenleiarforankring. Bistå med målinger Bistå i iverksettingsprosessen med leiarforankring. Bistå med målinger Lage ein plan for veiledninga. Plan for oppfølging av dei teama som ikkje deltek på felles veiledning. møte Deltar på prosjektmøter Deltar på prosjektmøter Deltar på prosjektmøter Veiledning på skype Årlege regionale samlingar? Kjersti Bjørg Daniel Yvonne/Anniken Britt, Turid Gudrun Jeanette Britt/Toril Veiledningsteamet 7

29 Litteratur 1. Delrapport til Utviklingsplan (2018). Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Handlingsplan for 2018 ( ) 2. Helsedirektoratet. (2016). Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. 3. Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet. 4. Helse- og omsorgsdepartementet ( ) Leve hele livet 5. Helse- og omsorgsdepartementet. ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. 6. Helse- og omsorgsdepartementet. (2016). Meld. St.11 Nasjonal helse- og sykehusplan ( ). 7. Rapport (2016) «Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal, «Frå symptom til heilskap» 8. Utviklingsplan ( ) for Helse Møre og Romsdal, planperioden ; og framtidsutsikter mot Styringskrav og rammer 2019 fra Helse Midt-Norge til Helse Møre og Romsdal HF. Styringsmål