RAPPORT FRA GRANSKNING AV MIKROFLYULYKKE

Transkript

1 RAPPORT FRA GRANSKNING AV MIKROFLYULYKKE Ulykkesrapport 1, hendelse utgitt av: HAVARIKOMITEEN, MIKROFLYSEKSJONEN, Norges Luftsportforbund Postboks 383 Sentrum 0102 OSLO Telefon Telefax Avgitt : Oktober Luftfartøy - type og reg. : Rans S-6S, LN-YZP - fabr. år : gangtid : Ca. 560 timer - motor : Rotax 912 UL - gangtid : Ca. 475 timer - flygetillatelse : Gyldig til 13/ Dato og tidspunkt : 6/ ca. kl. 15:15 Hendelsessted : Tomb landbruksskole i Råde kommune, Østfold Type hendelse Flygefase : Tap av kontroll i lav høyde : Lokalflyging med passasjer Type flyging : Formålet med flygingen var at passasjer skulle bese en installert biogasstank ved landbruksskolen Værforhold : Sol og lite skyer, sydlig laber til frisk bris opp til 19 kts., ca. 20 C Antall ombord : 2 Personskader : 2 omkommet Skader på luftfartøy : Totalhavari som følge av spinnbevegelse i bakken med etterfølgende brann Andre skader : Mindre skader i kornåker Fartøysjef - alder : 44 år - sertifikat : R2 + Passasjer-utsjekk - flygererfaring : Mikroflyger siden 1999 Ant. flytimer : ca. 360 timer Passasjer - alder : 33 år Informasjonskilder : Politiets operative, taktiske og tekniske rapporter Vitneforklaringer Videofilm av hendelsen Bilder

2 HENDELSESFORLØP Flyet opererte fra et jorde ved Tomb Landbruksskole, der piloten var ansatt. Formålet med turen var å gi passasjeren et inntrykk fra luften av gården med tilhørende installasjoner. Passasjeren var med i en gruppe engelskmenn som besøkte skolen for å bli orientert om et biogassanlegg som var i drift der. Hendelsen ble filmet i en avstand av meter av den forulykkede passasjerens far, som stod plassert på jordet som ble benyttet som landingsplass. Flyet passerte på siden av biogass-anlegget og med retning mot landingsområdet i en høyde av meter da det startet en høyre sving i lav hastighet. Filmen viser moderat krengning i de første 180 grader av svingen. Krengningen og rotasjonshastigheten økte så dramatisk, og flyet traff bakken i nærmest loddrett stilling etter en spinnlignende bevegelse. Få sekunder etter havariet begynte flyet å brenne. Etter få minutter kom det folk fra gården tilstede med brannslukningsapparat, men de klarte ikke å slukke brannen bl.a. pga. den høye temperaturen ved vraket. Senere undersøkelser viste at de ombordværende døde momentant før brannen startet. 2. VARSLING Politiet fikk melding om ulykken kl De rykket ut med flere biler og et helikopter. Videre kom brannvesen, ambulanse, ambulansehelikopter og et Sea King helikopter til stedet. Helikoptrene ble raskt dimmitert fra stedet, da det ikke var noen oppgaver for dem. Kriseteam ble utkalt fra legevakten for å ta seg av de pårørende. Etter kort tid ble også Mikroflyseksjonens havarikomite kontaktet. Leder og medlem av komiteen ankom ulykkesstedet få timer senere. 3. TEKNISKE UNDERSØKELSER Etter at de forulykkede var fjernet fra flyet ca. kl. 1930, gikk komiteen i gang med tekniske undersøkelser av vraket i tett samarbeid med kriminaltekniker fra politiet. Fra undersøkelsene bemerkes følgende: Flyet var totalskadet som følge av sammenstøtet med bakken og den etterfølgende brannen. Da brannvesenet kom til stede hadde de slukket gjenværende brann med vanntåke og skumlegging. Flyets haleparti stod noe opp fra bakken og vingene lå logisk plassert i forhold til flyets øvrige deler. Halepartiet og de ytre partiene av vingene hadde fortsatt mye av duk-bekledningen intakt, mens resten av vraket var sterk utbrent ( bensinbrann). Det ble lett etter tretthetsbrudd og andre forhold som kunne ha oppstått før selve havariet. Til tross for div. brannskader og mekaniske deformasjoner lot det seg fastslå at flyets styremekanismer høyst sannsynlig var intakte da flyet traff bakken. Flyet hadde en tobladet karbonfiber propeller. Det ene bladet hadde brukket av nær senter under kontakten med bakken. Det som var igjen av instrumenter og elektronisk utstyr var sterkt forkullet og ødelagt, og kan ikke gi noen informasjon til etterforskningen. Flyet hadde en bensintank i hver vinge, og en mate-tank i bakkant av kabinseksjonen. Disse tankene var fabrikkert i plastmateriale, og hadde høyst sannsynlig sprukket under den kraftige kollisjonen med bakken. Det fantes ikke gjenværende materiale fra tankene. Bak kabinkonstruksjonen var også flyets hovedbatteri montert. Det virker sannsynlig at brannen kan ha oppstått både ved deformasjon / kortslutning i batteriet og / eller varme eksosdeler i motoren i kombinasjon med overrisling av bensin fra sprukne tanker.

3 - 3 - De tekniske undersøkelser ble avsluttet ca. kl. 2130, og havarikomiteen ble enig med politiets kriminaltekniker og innsatsleder at vraket kunne fjernes samme kveld for oppbevaring i låst lokale hos et bergingsfirma i Fredrikstad. 4. FARTØYSJEFEN Piloten var 44 år, hadde fløyet mikrofly i ca. 12 år, og hadde ca. 360 timer flygeerfaring. Han var godt kjent med forholdene rundt ulykkesstedet, da han som ansatt på gården hadde fått benytte det aktuelle jordet som landingsplass flere ganger tidligere. Han var kjent som en habil og stødig pilot i det lokale klubbmiljøet. 5. PASSASJEREN Passasjeren var 33 år, engelsk statsborger, og var ikke kjent med piloten fra tidligere. 6. FLYET Flyet er av amerikansk fabrikat, og er en relativt moderne, gjennomprøvd, høyvinget type med konvensjonell hale. Flyet var levert som montasjesett fra fabrikanten og sluttmontert av kjøperen, som senere solgte flyet til den forulykkede piloten. Flyet var godt vedlikeholdt, og hadde lovbestemt flygetillatelse gyldig til 13/ Flykroppen består av en konvensjonell fagverkskonstruksjon i stål og aluminium, trukket med nylonduk og lakkert. Vinger og haleparti er utført med hovedbjelker og rør i aluminium, bekledning med nylonduk og lakkert. Stålkonstruksjonen er i stor grad sammenføyd ved sveising, mens øvrig sammenføyning er gjort med bolter og nagler i vanlig fly-kvalitet. Motoren var av type Rotax 912 UL, en mye brukt boksermotor på 80 hk av østerrisk fabrikat. Bensinmengde ved havariet er vanskelig å anslå. En moderat samlet vekt av de to ombordværende tilsier at flyet ikke var lastet utover vekt- eller tyngdepunktgrensene. 7. VÆRFORHOLD I følge meteorologiske opplysninger var det en svak høytrykksrygg over Sør-Norge den aktuelle dagen. Det var lettskyet og god sikt. Temperatur ca. 20 gr. C. Rygge flyplass ligger ca. 6 km fra havaristedet. Vindobservasjoner herfra kl lokal tid viser sørsørvestlig vind 7 m/s ( ca. 15 kts.) Vinden hadde økt fra vest svak vind til sør-sørvest laber bris i løpet av de 2 siste timene før havaritidspunket. Dette er en vanlig vindutvikling på en godværsdag, pga. soloppvarming over land ( solgangsbris). Sterkeste vindkast observert på Rygge i siste timen før ulykken var 9,9m/s (ca. 20 kts.) Observasjonene fra Rygge vurderes å være representative også for havaristedet. I den flyhøyden som ulykkesflyet hadde forut for havariet, er det sannsynlig at det var utsatt for mekanisk og termisk turbulens. Det er rimelig å anta at vindforholdene var en medvirkende årsak til havariet.

4 VITNEAVHØR I tillegg til personen som videofilmet havariet var det flere øyenvitner til selve ulykken, og til flyets bevegelser forut for havariet. Felles for mange av vitne-utsagnene er at flyet fløy lavt og svært sakte. Rett før havariet hadde flyet gjort en runde over gården, og flere vitner mener at flyet var på vei for å lande på jordet ca. 600 meter lenger fram da det svingte til høyre inn mot gården og gikk i bakken. Et par av vitnene mener å ha registrert unormale lyder fra motoren før havariet, mens andre har uttalt at de ikke har registrert slike lyder. 9. DRØFTING Denne ulykken er sjeldent godt dokumentert via videofilm, stillbilder og flere vitner som befant seg nær havaristedet. Det er klart at passasjeren var interessert i å dokumentere flyturen med fotografering av gården og spesielt biogass-anlegget. Flyhøyden under en slik orienteringstur vil naturlig variere ut ifra ønske om stor oversikt, eller betraktning av detaljer. Havarikomiteen finner det sannsynlig at høyre-svingen som ble startet i lav høyde ved siste passering av biogass-anlegget, var ment å gi passasjeren en ekstra god mulighet til å studere anlegget. Det er også naturlig å tenke seg at piloten brukte en del av sin oppmerksomhet til å manøvrere flyet best mulig i forhold til passasjerens ønsker. Det ligger også en fare i at piloten i et slikt tilfelle ønsker å redusere flyfarten for å gi passasjeren bedre tid. En sving fra betydelig motvind og inn i medvind vil gi piloten et visuelt inntrykk av at hastigheten øker betraktelig når flyet kommer inn i medvind, og dermed får større bakkefart. Dette visuelle inntrykket blir sterkere jo lavere flyet befinner seg. Derfor er det fare for at piloten ubevisst søker å redusere hastigheten ytterligere, og dermed nærme seg steilehastigheten. På ulykkes-tidspunktet var det betydelig vind og sannsynligvis turbulens, noe som kan bidra til å maskere signaler som normalt merkes på flyet før en steiling inntreffer. En utilsiktet steiling / flikk i lav høyde vil være en skremmende opplevelse, og det er helt avgjørende for utfallet at piloten er drillet til riktig rorbruk for å oppheve situasjonen. Vedr. eventuelle motorproblemer forut for havariet: Havarikomiteen finner det særdeles lite sannsynlig at piloten skulle velge å foreta en sving inn mot gårdsanlegget i tilfelle motorproblemer. Dersom motorkraften skulle falle helt eller delvis bort, og man befinner seg over dyrket mark, vil all trening av piloter og god logikk tilsi at man lander kontrollert og tilnærmet rett frem, og helst mot vinden for å kunne lande med lavest mulig bakkefart. Motor / gearkasse på ulykkesflyet er blitt fullsetendig demontert og grundig sjekket for mulig feil. Det er ikke gjort funn som skulle tilsi feilfunksjon. 10. FLYFORBUD Kun få dager etter denne ulykken skjedde det nok en fatal ulykke i Norge, der et fly av tilnærmet samme type steilet og gikk i bakken fra lav høyde. Utløst av denne hendelsen vedtok Mikroflyseksjonen i NLF å innføre flyforbud for typen Rans S-6. Man ønsket å undersøke nærmere hvilke egenskaper flytypen har ved bl.a. steiling rett frem og i sving. Det ble iverksatt en grundig og godt dokumentert praktisk test med et relevant eksemplar av flytypen og med meget kompetent besetning. Testen konkluder med at flytypen er forutsigbar og fullt kontrollerbar. Med krav om først å utføre visse tekniske undersøkelser på hvert eksemplar av typen Rans S-6 ble flyforbudet opphevet den 4/

5 ÅRSAK TIL HAVARIET Ut ifra foreliggende opplysninger og undersøkelser mener Havarikomiteen at årsaken til ulykken er sving inn i medvind i lav høyde med påfølgende steiling / flikk og spinn i bakken. Mulige medvirkende momenter er betydelig vind og sannsynlig turbulens. 12. TILRÅDNINGER 1. Seksjonen bør iverksette tiltak for å bevisstgjøre mikroflypilotene på farer ved lav flygehastighet, og da spesielt i kombinasjon med operasjon i lav høyde. 2. Videre bør pilotene under grunnopplæring og senere ferdighetstrening drilles i å oppheve steile-situasjoner ved korrekt rorbruk. 3. Ved passasjer-utsjekk bør det settes ytterligere fokus på at pilotens hovedoppgave er å fly flyet innenfor et sikkert hastighetsområde, og ikke la seg distrahere av passasjerens opplevelser og gjøremål. - SLUTT -