AIG. Gjelder fra Erstatter vilkar av VilkAr for: AH-554 Ulykkesforsikring - Medisinsk invaliditet

Transkript

1 VilkAr for: AH-554 Ulykkesforsikring - Medisinsk invaliditet Gjelder fra Erstatter vilkar av ^&::fr,hvsll$s"rffi1itr#ffiffit1:ffi#*#8ffi $'ie'e"#"1'l3t#"1'"3:ffi,.'ll1hh3'""

2 Innholdsforiegnelse: Hvordan m lds n skade?,. 1. Hvem forsikringien gietderbr 2. Hvor fioeikrlngen gielder 3- tlva foniiking n omfater 4. Slkkerfi bblskritor 5. Flvilke skadar som kan sra ftes 6. Skadsr 6orn erstatning 7. L 't 3. Skader som ikke gir erstatling Erstatningsoppgjor - livsvadg msdisingk in\ liditet EBbhingsoppgjor - b handtingsu(qifi r Skademolding og dokumentasfn Gsnerello beatommelser... Info.masjon vedror nd innsendels av skadekrav Blsland I klagesaker...'...','. 5...,'... 6.'.'...''...'...,'' t 2.{z A}lStl U,*tdb.dahg.v O, l2 iol 2

3 Hvordan melde en skade? Ved inntn fiet skade ma dett6 mehes lilalg sg snarl som mulig. SkadasHcrna fnner du pa: Ug4!Ld&E Vennli$t benyfl fu lgende skadeskjema: r Ulytke For at vi skal kunne gl on rask og sfiokiv skadebehandling er det viktig at: I Skadeskjsmaet fy'les ut m d ntyaktige opplysnlnger 2 Dokumentiaspn ettersputt i skad skiemaet wdlegges Husk a beholde en kopi av det som send lil s lskapet. Ved vonftr tl sporlmal vennllgst kontak o3r pl: E-post: Tlf.nr. 22$2ow Fak3.nr. 22W2041 Adresse: AIG ekadskorfot ffdeb.con v/ SkadeavdslirEen Poslboks 1588 Vika Odo A8{54 l,lltl{({h.llldng.v z)12

4 I forsikringsavtalen inngar tolgende. - Forsikringsbevisetmedangittforsikringsomfang, spesifikasjoner og sarvilkar - Forsikringsvilkarene - Selskapets Generelle vilksr - Avtalevilkar tlknyttet forsikringsavtalen - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) og andre lover sa langt disse ikke er fraveket i vilkarene Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilk6rene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkerene gjelder toran lovbestemmelser som kan fravikes. Forsikringen er dekket i AIG Europe Limited, norsk filial av AIG Europe Limited. AIG benevnes heretter som selskadet. Forsikringen bestar av: - Forsikringsbeviset - Forsikringsvilkiirene - Lov om forsikringsavtaler av 16.juni, 1989 (FAL) - Det ovrige lowerk. 1. Hvem forsikringen gjelder for 1.1. Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset Forsikringen gjelder for personer som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden,.ifr. Lov om folketrygd av kao Omfatter forsikringen ektefelle, opphorer deknjngen for denne pa det tidspunkt det er gjtt bevilling til eller avsagt dom for separasjon eiler skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjorelsen ikke er rettskrafrig eller endelig. Registrert partner ifolge loven likestilles med ektefelle Omfatter forsikringen samboer, skal med samboer forstas person som ifolge folkeregisteret har samme adresse som sikrede, og som tever sammen med sikrede i et ekteskapslignende forholo Omfatter forsikringen barn, gjelder den inntil forste hovedforfall etter at barnet er fylt 20 ar Ulykkesforsikringen gjelder ikke for personer som er fylt 70 ar, med mindre annel er avtall oo angitt i forsikringsbeviset. 3. Hva forsikringen omfatter 3.2. Forsikringen omfatter ulykkeskade som rammer sikrcde. Med ulykke menes rysisk skade p6 legemet forarsaket av en plutsetig fusisk y.tre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. Forsikringssummen er oppgitt i forsikringsbeviset. Er forsikringssummen satt i forhold tilfolketrygdens grunnbelop (c), vit det vare G pa skadedato som legges til grunn for erstatningsutbetalingen. 4, Sikkerhetsforskrifter 4.1. Ved ulykkesskade skal sikrede og forsikringstaker pase at sikrede ulen ugrunnel opphold oppsoker lege og felger foreskrevet behandling. Selskapet kan stoppe ennver utbetaling inntil denne forpliktelsen er oppfylt. Selskapets ansvar kan nedsettes eller bortfalle helt, ved skade som er forarsaket av sikredes forsettlige eller grovt uaktsomme handling. 5. Hvilke skader som kan erstattes Forsikringssum og hvilke skader som erstattes er oppgitt i forsikringsbeviset. Livsvarig medisinsk invaliditet som er en foloe av ulykkesskade. Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1 ar etter skadedagen. Hvis graden av invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjor utseftes inntil 3 ar etter skadedagen, oppgjoret vil da basere seg pa hva som antas a bli den livsvariqe grad av invaliditet. Behandlingsutgifter som opp$ar som folge av en ulykke erstattes med inntil 5% av forsikringssummen for invaliditet, maksimalt kr , i inntil 3 ar etter utykken. 6. Skader som gir begrenset erstatning 6.1. Ved skade pa lem eller organ som var helt eller delvis skadet far ulykken, gis erstatning utfra den skning i medisinsk invaliditet som skvldes ulykken. 2. Hvor forsikringen gjelder 2.1. FoBikringen gjelder ihele verden Ved ulentandsopphotd gjelder forsikringen i inntjl '12 maneder, med mindre annet er avtalt oo angitt i forsikringsbeviset For luftfart dekkes kun skader inntruffet under flyvning/transport med fly eller helikopter. Ved ulykkesskade inntruffet under flyvning kan samlet erslatningsplikt for en p;rson ikke overstige kr ved invatiditevdsdsfalt, og kr for behandlingsutgifter, uansen hvor mange forsikringsdekninger sikrede har. AH'554 Uly{kesl*'rnn9 av Or 12?012

5 7. Skader som ikke gir erstatning Forsikringen dekker ikke: 7.1. Skader pa sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk) 7.2. Skade som anses a v re en folge av sykdom eller sykelig tilstand Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, eller nytelsesmidler. 7.4, Medisinske komplikasioner, med mindre disse er en direkte fslge av en ulykke som er dekket av forsikringen. i invaliditetsgrad som har andre arsaker enn selve ulykken Skade som fslge av frivillig deltagelse i slagsmel eller kriminelle handlinger Skade som folge av dykking med tilforsel av pusregass, 7.8. Skade som skyldes eller er en folge av bakterier, virus, H V-infeksjon, Hepatitt virus eller stikldbitt av inseker Skade som folge av luftsport, t.eks. mikrofly, hang/-paragliding, fallskiermhopping Skade iforbindelse med militartieneste ulenfor Norge Skade oppstatt under boksing, bming, judo, karate eller tilsvarende kampsporter. 7.'12. Skade oppstatt under trening til og deltagelse i utfonenn Skade oppstatt under trening til og deltagelse i hastighetslsp med motorisert fremkomstmiddel. 7.'14. Skade iforbindelse med iellklatring eller ekspedisjoner til Arktis/AntarktiVHimalaya Skade som utelukkende er vansirende Tannskade som folge av spising Skade som skyldes pavirkning av lys eller temperatur. Selskapet dekker likevel slik pavirkning n6r 6rsaken er en nodssituasjon sikrede uftivillig var kommet i Ulykkesskade som medforer: - Muskel-skjelettsykdommer,,leks. sklve/esio4 nucleoprolaps, i siias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, aftritt, spondylose, spondylattrose,'gikt', fibrositt, fibromyalgi,spina/stenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. - Hjefte-,karsykdommer. - Blodsykdommer 8. o Erstatningsoppgj6r - livsvarig medisinsk invaliditet Invaliditetserstatning beregnes p6 grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til Sosialdepartementets invaliditetstabell av 21. april 1997, del ll og lll, men ikke det ovrige regelverk. Invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjonn. Livsvarig medisinsk invaliditets grad ma vare vurdert og faslsatt av offentlig godkient medisinsk spesialist innen det respeklive medisinske fagfelt. Den prosenfuise graden av invaliditet avgjor hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. - Hvis invaliditetsgraden kan reduseres ved operasion eller behandling som sikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medfort. - Det tas hensyn til den forbedring som kan oppnas ved bruk av protese, horeapparat eller andre hjelpemidler Erstatning gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin arsak i ulykken Samlet erstatning kan ikke overstige forsikringssummen for 100% invaliditet Sterkt vansirende skader (f.eks. store brannskader) i ansiktet erstattes med inntil kr Ved erstatningsuhaling tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper Det utbetales ikke invaliditetserstatning hvis sikrede dor. Erstatningsoppgi6r - behandlingsutgifter 9.1. For behandlingsutgifter trekkes en egenandel pa kr 500 hvis ikke annet er angitt i forsikringsbeviset Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medforer varig medisinsk invaliditet. Selskapets godklennelse ma innhentes pa forhend dersom behandlingsutgiftene venles 6 overstige kr Forsikrede har bare krav pa erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kteves fra annet hold. Behandlingsutgifter skal dokumenteres med originalbilag Erstatningen omfatter nodvendige utgifrer til: - Lege og tannlege. - Behandling pa sykehus. - Behandling hos rysioterapeut eller kiropraktor som er foreskevet av lege. ah 554 Uly(keslolsiking av

6 - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege. - Reise til og fta hjemsted for erstatningsmessig behandling, foretatt med rimeligste transportmiddel Selskapet erstatter ikke: - Opphold 09 behandting pe private sykehus e er klinikker. - Opphold pa hotelt, rekonvatesenthjem e er lignende. - Utgner som kan kreves erstattet fra det offentlige eller annet hold. 10. Skademelding og dokumentasjon Nar det er oppstatt skade skal sikrede melde fra til selskapet uten ugrunnet opphold. Meldingen skat vare skriftlig. Skademelding til dette bruk fees ved henvendelse tilalg Selskapet skal gis adgang til dokumenter og kilder som anger sikredes nevarende og tidligere helsetilstand, samt annen relev;nt informasjon Hvis ikke annet avtales mellom partene. skal grad av medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist innen fagomradet som er ansatt ved ofientlig norsk sykehus. Valg av spesialist skal oppnevnes eller godkjennes av selskapet For behandlingsutgifrer skal det legges frem oppgave over utgiftene med bilag. 11. Generelle bestemmelser Med FAL menes : Lov om forsikringsavtaler av 16. iuni 1989 nr '1. Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27. november '1992 nr om lovvalo i forsikring eller det er gjort annen avtaie. Tvister som gjelder forsikringsavtalen skal avgjores ved norske domstoler, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende tovgivning. 'I 1.2. Kan sikrede fodange at tredjemann erstatter tapet,,ker selskapet ved utbetaling av erstatning inn i sikredes rett mot tredjemann. 'l 1.3. Erstatningsutbetaling skal ikke fore til okonomisk vinning, men kun erstatte lidt okonomisk tap innenfor rammen av forsikdngsavtalen. Utgifrer som blir refundert av andre vil derfor ikke bli erstattet. 1 'l.4. Den som gjor seg skyldig i svik eller uredelige rornotd mot setskapet, mister retten til erstatnino fra selskapet for ethvert erstatningskrav etter denne og andre forsikringsavtalei i anledning samme hendelse, og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jfr. FAL 54-2, 54-3, 58-1 e er St3-2, Si3-3 og S1e - j ldentifikasjon: Sikredes rett til erstatning kan helt eller delvis bortfalle som folge av sikredes handlinger eller unnlatelser. Dette gielder ogsa ved handlinger eller unnlatelser fra sikredes stektninger og hjetpere. Jfr. FAL S 4_j Krav som meldes senere enn ett ar etter at sikrede likk kjennskap til de forhold som begrunner kravet vil bli avslett '11.7. Selskapet kan si opp forsikringsavtalen med 2 meneders frisl etter inntruffet skade hvis Sikrede har forsomt 6 overholde en sikkerhetsforskrift oo det toretigger brudd pa regtene i FAL SS 4_6, 4_- 7, 4-8 og Selskapet svarer ikke for tap eller skade som ster i sammenheng med: - jordskjelv og vutkanske utbrudd - frigjsring av atomenergi - oppror, streik, lock-oui eller lignende alvorlige forstyrrelser av den offenflige orden - kdg elter krigstignende forhold. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringsavtalen hvis sikrede allerede befinner seg i et omrade nar det bmer ut krig eller alvorlige uroligheter der, forsikringen gjelder i inntil en mened fra dette tidspunkt. Sikrede plikter 5 reise ut av risikoomr6det snarest mulig. 12. Informasjon vedrorende innsendelse av skadekrav Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister_ FOSS Alle skader som meldes et skadeforsikringsselskap, regstreresi forsikringsselskapenes sentrile skaderegister (FOSS). Nar et forsikringssetskap metder en skade tii registeret, far selskapet automatisk oversikt over alle skader som.tidligere er meldt p6 samme kunde _ ogsa skader i andre forsikringsselskaper. Forsikringstake-r har innsynsrett i registerel etter personopptysningslovens g 1g. Meldefrist for skadekrav: Selskapet er fri for ansvar hvis sikrede ikke har meddelt kavet til selskapet innen qe er etter at sikrede tikk kunnskap om de forhold som begrunner det. Jf. FAL g_5 os Renter av erstatningsbelgp Sikrede har krav pe renter overensstemmende med reglene i S 8-4 eller S 18-4 i lov om forsikringsavtaler av.16. juni 1989, nr. 69 (FAL). Vinningsforbud Forsikringen skal ikke fore til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av torsrknngsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. AH-554 Ulyttestdsikn.g av Ol 12 zot2

7 Folgene av svik Den som gjor seg skyldig i svik mot selskapet, mister ethvert erslatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jf. FAL $S 4-2, 4-3, 8-1 eller SS 13-2, 13-3 og Retningslinjer for personvern Forsikringstaker gjores uttrykkelig oppmerksom pa at forsikringsgiver foretar elektronisk databehandling av forsikringstakers opplysninger samt andre personers opplysninger, dersom slike personer er nevnt ivilkarene. Opplysningene innhentes av forsikringsgiver eller forsikringsgivers representant vedrsrende forsikringsdekningen og behandling av krav knyttet til denne. Ved tegning av forsikring erklarer forsikringslaker at han er inneforda med detle. I henhold til lov om behandling av personopplysninger av nt 31 (Personopplysningsloven) gjores forsikringsiaker uttrykkelig oppmerksom pa at avgivelse av personopplysninger er nsdvendig for e tegne forsikring og for behandling av krav i henhold til torsikringsproduktet. Slike personopplysninger kan bli gitt videre til eller behandlet for selskapet i land utenfor Norge og EU. Disse opplysningene er utelukkende bestemt for forsikringsgiver og deres represenlanter og skal kun benyttes i forbindelse med forsikringsproduktet herunder forsikringsdekningen og skadebehandljng, samt i forbindelse med myndighetenes eventuelle tilsynsoppgaver. Ekstern klageinstans Hvis du mener at selskapet har gjort feil ved behandlingen av din sak, uten at dette blir avklart gjennom den vanlige skadebehandlingen eller den inteme klageinstansen, kan du uten omkostninger ta kontakt med: Finansklagenemnda (FinKN) Postboks 53, Skoyen 0212 oslo I klagen ma det opplyses navn pa selskapet og ditt saksnummer kravet er behandlet under hos selskapet. Det bsr ogse gis en kort begrunnelse/arsak for hva klagen gjelder. Det er for ovrig opp lil den enkehe hvor mye som skal beskrives med hensyn til hva klagen gar ut pa. FinKN er opprettet for a imotekomme del behovet for hjelp en forsikringstaker/skadelidt kan ha i forbindelse med et forsikringsoppgjor, Kontorets virksomhet omfatter alle forsikringsbransjer - ogsa forsikringer som gielder naringsvirksomhet. Det koster ikke klager noe 5 soke rad hos kontoret. FinKN kontakter sa selskapet etler moltak av en klage, og ber om e fa en kooi av saken oversendt - sammen med forsikringsbetingelsene og en eventuell redegiorelse fra selskapet om saken. Personen det gjelder har krav pa innsyn iog a kreve kopi av de personlige data som oppbevares om han, samt kreve eventuelle feil blir rettet, Vennligst kontakt AlG, Fridtjof Nansens plass 4, PB 1588 Vika, 0118 Oslo for bistand. Det henvises ogsa til selskapets retningslinjer for personvem, som kan hentes pe eller oversendes etter skriftlig anmodning. Valuta Premiebelop, forsikringssummer, erstatningsbelop mv, som springer ut av forsikringsatalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgar av vilk6r eller forsikringsbevis. 13. Bistand i klagesaker Intern klageinstans Dersom du mener selskaoet ikke har foretatt en korrekt behandling av ditt krav, kan du be om at det foretas en fornyet behandling. Det ma da opplyses om arsaken til klagen. Saken vil deretter bli behandlet I henhold til selskapets interne klagerutiner og du vil fa en begrunnet avgjorelse. Ved innsendelse av klagen til intern behandling kan dette enten gjores direkte tilbake til oppgjorsavdelingen, eller til skadekontoret@aio.com med saksnummer og en beskrivelse av hva klagen gjelder. AH,5:"4 Ulykkeslo.sikring 6v