AH-550 Ulykkesforsikring G-Plus

Transkript

1 Vilkår for: AH-550 Ulykkesforsikring G-Plus Gjelder fra Erstatter vilkår av Forsikringsgiver er: Chartis, org.nr: Sentralbord : Skadeavdeling : Filial av Chartis Europe S.A. Siège social : Tour Chartis - PARIS LA DEFENSE - 34 Place des Corolles COURBEVOIE - FRANCE Registrert i Frankrike under R.C.S. Nanterre Besøksadresse: Fridtjof Nansens plass 4 Postadresse: PB Vika, 0118 Oslo

2 Innholdsfortegnelse Hvordan melde en skade?...3 Dekningsmatrise Fellesbestemmelser Hvem forsikringen gjelder for Hvor og når forsikringen gjelder Hva forsikringen omfatter Hvilke skader som erstattes Skader som ikke gir erstatning Erstatningsoppgjør Særvilkår Dokumentasjon Generelle bestemmelser Bistand i klagesaker...11 Side 2 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

3 Hvordan melde en skade? Ved inntruffet skade må dette meldes til Chartis så snart som mulig. Vennligst benytt følgende skadeskjema: Ulykke I tillegg har vi eget småskadeskjema til bruk for kommuner, bruk av dette avtales spesielt. For at vi skal kunne gi en rask og effektiv skadebehandling er det viktig at: 1 Skadeskjemaet fylles ut med nøyaktige opplysninger 2 Dokumentasjon etterspurt i skadeskjemaet vedlegges Husk å beholde en kopi av det som sendes til selskapet. Ved eventuelle spørsmål vennligst kontakt oss på: E-post: skadekontoret@chartisinsurance.com Tlf.nr Faks.nr Adresse: Chartis v/ Skadeavdelingen Postboks 1588 Vika 0118 Oslo Side 3 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

4 Dekningsmatrise Dette er våre standarddekninger og eventuelle avvik fremgår av forsikringsbeviset. Dekninger Forsikringssum pr. person/skadetilfelle Hvilke skader som erstattes Erstatningsoppgjør Dødsfall Etter avtale Livsvarig medisinsk invaliditet Etter avtale Medisinske behandlingsutgifter Etter avtale Rekrutteringskostnader Inntil kr Erstatning til etterlatte barn Kr pr barn Psykologisk førstehjelp Inntil kr Tilpasning av arbeidsplass Inntil kr Ombygging av bolig Inntil kr Benbrudd og brannskade Inntil kr , ihht tabell Personlige eiendeler ved sykehusinnleggelse Inntil kr Sykehuspenger Kr. 400 pr dag etter 120 timer Taxi til/fra arbeid og Inntil kr behandlinger Side 4 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

5 1 Fellesbestemmelser I tillegg til disse vilkår gjelder forsikringsbeviset, generelle vilkår og forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989, nr. 69 (FAL) Forsikringen består av: - Forsikringsbeviset - Forsikringsvilkårene - Lov om forsikringsavtaler av 16.juni 1989 (FAL) - Det øvrige lovverk Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Forsikringen er dekket i Chartis Europe S.A., Filial av: Siège social: Tour Chartis Paris La Defense Courbevoie France. Chartis benevnes heretter som selskapet. 2 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder for personer som har fast bostedsadresse i Norge, og er medlem av folketrygden, jfr. Lov om folketrygd av , kap. 2. Omfatter forsikringen ektefelle, opphører dekningen for denne på det tidspunkt det er gitt bevilling til eller avsagt dom for separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. Registrert partner ifølge loven likestilles med ektefelle. Omfatter forsikringen samboer, skal med samboer forstås person som ifølge folkeregisteret har samme adresse som sikrede, og som lever sammen med sikrede i et ekteskapslignende forhold. Omfatter forsikringen barn, gjelder den inntil første hovedforfall etter at barnet er fylt 20 år. 3 Hvor og når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i hele verden. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder heltid, med mindre annet er avtalt i forsikringsbeviset. 4 Hva forsikringen omfatter Forsikringen omfatter ulykkeskade som rammer sikrede. Med ulykke menes fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. 5 Hvilke skader som erstattes Hvilke skader som dekkes: - Dødsfall - Varig medisinsk invaliditet - Medisinske behandlingsutgifter - Rekrutteringskostnader - Erstatning til etterlatte barn - Psykologisk førstehjelp - Tilpasning av arbeidsplass - Ombygging av bolig - Benbrudd og brannskade - Sykehuspenger - Taxi til/fra arbeid og behandlinger 5.1 Dødsfall Forsikringen omfatter dødsfall som følge av en ulykkesskade, og som inntreffer innen 1 år etter skadedato. 5.2 Livsvarig medisinsk invaliditet Forsikringen omfatter livsvarig medisinsk invaliditet som er en følge av en ulykkesskade. Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1 år etter skadedato. Hvis graden av invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes inntil 3 år etter skadedato. Oppgjøret vil da baseres på hva som kan antas å bli den livsvarige grad av invaliditet. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes til det dobbelte, maksimalt med kr : - Total tap av funksjon av både over- og under-ekstremiteter. Side 5 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

6 Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes med halvparten, maksimalt med kr : - Total tap av funksjon av enten overeller underekstremiteter. - Total tap av funksjon av over- og underekstremiteter på samme side. - Total tap av ett eller begge øyne. - Total tap av taleevne. - Total tap av hørsel på begge ører. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes med en fjerdedel, maksimalt kr : - Total tap av hørsel på ett øre. 5.3 Medisinske behandlingsutgifter Forsikringen omfatter behandlingsutgifter som oppstår som følge av en ulykke, og som er påløpt innen 3 år fra skadedagen, med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet i inntil 3 år etter ulykken, med mindre annet er avtalt og skrevet i forsikringsbeviset. 5.4 Rekrutteringskostnader Hvis sikrede dør som følge av en ulykke, vil forsikringstaker (arbeidsgiver/organisasjon) få dekket inntil kr i rimelige ansettelseskostnader eller utgifter til vikar. 5.5 Erstatning til etterlatte barn Dersom sikrede dør som følge av en ulykke, og har forsørgeransvar for barn opptil 20 år på tidspunkt for ulykken, vil dødsfallserstatningen øke med kr pr barn. Maksimal erstatningssum er 10 % av den totale forsikringssum for dødsfall. Erstatningen utbetales direkte til barnet/barna. 5.6 Psykologisk førstehjelp Dersom noen i samme husstand som sikrede og/eller sikredes barn omkommer i en ulykke dekkes inntil kr til psykolog. 5.7 Tilpasning av arbeidsplass Dersom sikrede utsettes for en ulykke, og på grunn av dette har tapt funksjon i over- eller under ekstremiteter eller taper synet på minimum ett øyne vil forsikringstaker (arbeidsgiver/organisasjon) få dekket inntil kr til rimelige og nødvendige tilpasninger på arbeidsplassen til sikrede. 5.8 Ombygging av bolig Dersom følgene av en ulykke er av en slik art at sikredes bolig må bygges om for at den sikrede skal kunne utføre sine daglige gjøremål, vil forsikringen dekke slik ombygging med inntil kr Benbrudd og brannskade Forsikringen gir dekning ved brudd- og brannskader når dette er en direkte følge av en ulykke. Et brudd har oppstått når det er fullstendig opphevet kontinuitet i ben/brusk. Følgende typer av benbrudd vil gi dekning: 1. Hofte og bekken kr Lårben og hæl kr Leggben, hodeskalle, kravben, ankel, albue og over/underarmkr Håndledd kr Skulderblad, kneskål, brystben, hånd (unntatt fingre og håndledd) og fot (unntatt tær og hæl) kr Ryggrad (virvler, unntatt halebenet) kr Underkjeven kr Ribben, kinnben, halebenet, øvre kjeveben, nese, tær og fingre kr En brannskade er forårsaket av varme væsker, åpen flamme eller unaturlige strålinger. Slike skader graderes 1. grad: begrenset til overhuden (epidermis), 2.grad: samtidig skade av lærhuden (dermis) og 3.grad: gjennom lærhuden til underhud/muskler etc. Dersom sikrede utsettes for 2. eller 3.grads forbrenning på 30 % eller mer av kroppen, dekkes kr Personlige eiendeler ved sykehusinnleggelse Dersom sikrede utsettes for en ulykke som fører til umiddelbar sykehusinnleggelse og den sikrede mister sine personlige eiendeler eller får disse ødelagt vil forsikringen dekke inntil kr Eiendelene må være mistet eller ødelagt i eller umiddelbart etter ulykken og på direkte vei til sykehus/behandlingssted. Side 6 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

7 5.11 Sykehuspenger Dersom sikrede utsettes for en ulykke som fører til at sikrede blir innlagt på sykehus i minst 5 dager sammenhengende utbetales kr. 400 pr. dag fra og med 120. time. Utbetalingen er begrenset til maksimalt 365 dager ved samme, kontinuerlige sykehusopphold. Definisjon: - Sykehusopphold har til formål å ivareta pasienten under medisinsk og kirurgisk behandling av pågående lidelser. - Rehabiliteringsopphold har til formål å gjenvinne fysisk, mental eller sosial funksjonsevne som er tapt på grunn av sykdom eller skade. Rehabiliteringsopphold på sykehus anses ikke som sykehusopphold i forhold til dette punktets dekning. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes til det dobbelte: - kontinuerlig tilstand av koma Med kontinuerlig menes tilstand av koma dokumentert fra medisinske hold fra og med sykehusinnleggelsens første dag Taxi til/fra arbeid og behandlinger Dersom sikrede har vært innlagt på sykehus på grunn av en ulykke vil forsikringen dekke taxi direkte til/fra behandling og direkte til/fra arbeid når det er medisinsk nødvendig at transporten ikke kan foretas på annen måte. Maksimal erstatningssum er kr for den enkelte ulykkesskade, maksimalt kr pr dag. 6 Skader som ikke gir erstatning Selskapet svarer ikke for tap eller skade, og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1. Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.). 2. Skade som anses å være en følge av sykdom eller sykelig tilstand. 3. Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, eller nytelsesmidler. 4. Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. 5. Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. 6. Skader som følge av frivillig deltakelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. 7. Skade som skyldes yrkesdykking. 8. Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus, HIV-infeksjon, hepatitt virus eller stikk/bitt av insekter. 9. Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. 10. Tannskade som følge av spising. 11. Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Selskapet dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødssituasjon sikrede ufrivillig var kommet i. 12. Ulykkesskade som medfører: - Muskel- skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. - Hjerte-, karsykdommer. - Blodsykdommer 13. Selvmord, eller forsøk av selvmord, som følge av sinnslidelse 14. Flyving som pilot 15. Streik/opprør/lockout Samlet erstatning ved ett skadetilfelle Ved ett og samme skadetilfelle, uansett hvor mange sikrede som berøres uavhengig av hverandre, og uansett hvor mange ulykkesforsikringer som er i kraft, vil samlet erstatning være kr. 200 millioner pr skadehendelse for alle som er forsikret i selskapet. For skadehendelser innen luftfart er selskapet maksimale erstatningsansvar begrenset til kr. 120 millioner. Med skadehendelse menes alle skader som skyldes samme hendelse, og i de tilfeller flere skader oppstår som følge av samme hendelse. For luftfart dekkes kun skader inntruffet under flyving/transport med fly eller helikopter. Side 7 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

8 Overstiges sumbegrensningen pr. skadehendelse må alle erstatningsberettigede tåle en forholdsmessig reduksjon av erstatningsbeløpet. 7 Erstatningsoppgjør Sikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Forsikringen utbetales på grunnlag av fremlagt dokumentasjon. 7.1 Dødsfall Dersom ikke annet er avtalt, tilfaller dødsfallserstatningen forsikredes ektefelle, subsidiært arvinger etter lov eller testament. Jfr. FAL Dør den forsikrede av andre årsaker enn ulykken utbetales ingen erstatning. Dør den sikrede dør av annen årsak innen ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfalls- eller invaliditetserstatning. Dør den sikrede senere enn ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade kommer til fradrag. Selskapet har rett til å kreve obduksjon. Er forsikringssummen satt i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G), vil det være G på skadedato som legges til grunn for erstatningsutbetalingen. 7.2 Varig medisinsk invaliditet Invaliditetserstatning beregnes på grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til Arbeidsog inkluderingsdepartementet invaliditetstabell av 21. april 1997, del II og III, men ikke det øvrige regelverk. Invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjønn. Livsvarig medisinsk invaliditets grad må være vurdert og fastsatt av offentlig godkjent medisinsk spesialist innen det respektive medisinske fagfelt. Den prosentvise graden av invaliditet avgjør hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. - Hvis invaliditetsgraden kan reduseres ved operasjon eller behandling som sikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medført. - Det tas hensyn til den forbedring som kan oppnås ved bruk av protese, høreapparat eller andre hjelpemidler. Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, ytes erstatning ut ifra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. Erstatningen gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin årsak i ulykken. Summen av individuell erstatning kan ikke overstige det dobbelte av maksimal erstatningssum. Ved erstatningsutmåling tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper. Livsvarig medisinsk invaliditets grad må være vurdert og fastsatt av offentlig godkjent medisinsk spesialist innen det respektive medisinske fagfelt. 7.3 Medisinske behandlingsutgifter For behandlingsutgifter trekkes en egenandel på kr 500 hvis ikke annet er angitt i forsikringsbeviset. Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Selskapet sin godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til: - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege Side 8 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

9 - Reise til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling, foretatt med rimeligste transportmiddel. Selskapet erstatter ikke: - Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. - Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. 7.4 Rekrutteringskostnader Sikrede må på ulykkestidspunktet være fast ansatt i selskapet/medlem av organisasjonen. Ansettelseskostnadene eller utgiftene til vikar må være dokumentert innen 3 måneder etter ulykken. 7.5 Erstatning til etterlatte barn Erstatning utbetales på grunnlag av forsørgeransvaret for barn opptil 20 år til sikrede på ulykkestidspunktet. Med barn menes egne barn, fosterbarn og adoptivbarn. 7.6 Psykologisk førstehjelp Forsikringen dekker ikke behandlingsutgifter som påløper senere enn 2 år etter ulykken. Med samme husstand menes familiemedlemmer med samme bostedsadresse som sikrede. Med barn menes egne barn, fosterbarn og adoptivbarn. 7.7 Tilpasning av arbeidsplass Sikrede må på ulykkestidspunktet være ansatt av forsikringstaker. Utgiftene i forbindelse med tilpasning av arbeidsoppgavene må være dokumentert innen 6 måneder etter ulykken. 7.8 Ombygging av bolig Offentlig støtte skal søkes og ytelsene derfra kommer til fradrag. Utgiftene må være dokumentert og forhåndsgodkjent av selskapet. 7.9 Benbrudd og brannskade Erstatningen utbetales ikke om sikrede dør innen 2 måneder etter ulykken. 8 Særvilkår Bare de særvilkår som er angitt i forsikringsbeviset gjelder for forsikringen. Bestemmelsene i forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder også for særvilkårene. 8.1 Særvilkår nr. 1 Skoleelever, barn i barnehage og lignende Forskrift til opplæringslova 13-3b kapitel 8: Ulykkesforsikring for elever gjelder. Forsikringen dekker: - Ulykkesskade som rammer elevene mens de, under skolens eller barnehagens ledelse, deltar i undervisningen, på ekskursjoner, reiser, stevner, og lignende, samt i frikvarter og på direkte vei til og fra skolen og barnehagen. - Alle aktiviteter i regi av kommunen/fylkeskommunen, inkludert praktisk yrkesopplæring som et ledd i opplæringen og kommunal kulturskole og SFO. - Alle aktiviteter som arrangeres av Foreldrerådets Arbeidsutvalg (FAU), når det er FAU som er initiativtaker og arrangør. Forsikringen omfatter mindreårige flyktninger og asylsøkere, selv om disse ikke er medlem av Norsk Folketrygd. For elever på internatskoler gjelder forsikringen under opphold på skolen utenfor ordinær undervisningstid og på direkte vei til og fra skolen i forbindelse med ferier og lignende. Innenfor dekningen medisinske behandlingsutgifter erstatter forsikringen: - Merutgifter til hjemreise når sikrede rammers utenfor sitt hjemsted, og disse utgiftene er nødvendige som følge av sikredes tilstand - Nødvendige utgifter til drosje til og fra skolen for å delta i undervisningen når dette er forordnet av lege og godkjent av selskapet Side 9 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

10 For barn under 16 år gjelder vilkårene med følgende endringer: 10 Generelle bestemmelser De generelle vilkår gjelder i den utstrekning de ikke er fraveket i de enkelte bransjevilkår eller i forsikringsbeviset. - Forsikringen dekker skade ved - Forgiftning (ref. pkt. 6, nr. 3) - Påvirkning av lys/temperatur (ref. pkt. 6, nr. 10) Renter av erstatningsbeløp - Deltakelse i slagsmål (ref. pkt. 6, nr. 6) - Grov uaktsomhet - Fastsettelse av endelig invaliditetsgrad endres fra 3 til 5 år (ref. pkt. 5.2) - Ved tannskader erstattes utgifter til første permanente tannbehandling (bro, krone eller lignende) selv om behandlingen skjer senere enn 3 år etter skadedagen (ref. pkt. 5.2) For dekning av behandlingsutgifter er det et krav at første permanente tannbehandling blir utført senest 10 år etter utgangen av det året skaden skjedde. For barn over 16 år gjelder ordinære vilkår. Skader som ikke gir erstatning Sikrede har krav på renter overensstemmende med reglene i 8-4 eller 18-4 i lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989, nr. 69 (FAL). Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, mister ethvert erstatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jf. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og Selskapet er fri for ansvar hvis: Sikrede ikke har meddelt kravet til selskapet innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner det. Selskapet svarer ikke for tap eller skade, og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.), med mindre det samtidig er oppstått legemsskade som gir livsvarig medisinsk invaliditet. 9 Dokumentasjon 9.1 Dødsfall Ved dødsfall skal følgende sendes selskapet: - Dødsattest med dødsårsak. - Dokumentasjon som viser hvem som har rett til erstatning. 9.2 Varig medisinsk invaliditet Hvis ikke annet avtales mellom partene, skal grad av medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist innen fagområdet som er ansatt ved offentlig norsk sykehus. Valg av spesialist skal oppnevnes eller godkjennes av selskapet. Identifikasjon Bestemmelser om at sikredes rett til erstatning helt eller delvis bortfaller som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser får tilsvarende anvendelse ved handlinger eller unnlatelser fra personer som nevnt i FAL par annet ledd. I næringsvirksomhet gjelder dette ved handlinger eller unnlatelser gjort av ansatt som har det overordnede ansvar for den del av virksomheten hvor forsømmelsen er gjort. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp. mv, som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. 9.3 Behandlingsutgifter/ andre utgifter For andre utgifter skal det legges frem dokumentasjon på utgifter Side 10 av 11 AH-510 Ulykkesforsikring av

11 11 Bistand i klagesaker Hvis du mener at selskapet har gjort feil ved behandlingen av din sak, uten at dette blir avklart gjennom den vanlige skadebehandlingen, kan du uten omkostninger for ta kontakt med: Forsikringsklagekontoret Postboks OSLO Dette kontor er opprettet for å imøtekomme det behov for hjelp en forsikringstaker/skadelidt kan ha i forbindelse med et forsikringsoppgjør. Kontorets virksomhet omfatter alle forsikringsbransjer - også forsikringer som gjelder næringsvirksomhet. Det koster ikke noe å søke råd hos kontoret. Chartis is a world leading property-casualty and general insurance organisation serving more than 40 million clients in over 160 countries and jurisdictions. With a 90-year history, one of the industry s most extensive ranges of products and services, deep claims expertise and excellent financial strength, Chartis enables its commercial and personal insurance clients alike to manage risks with confidence. For additional information, please visit our website at