Til medlemmane i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Dato:

Transkript

1 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Til medlemmane i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Dato: Innkalling Vi kallar med dette inn til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Tirsdag 20. februar 2018 kl 11:00 15:00 Møtestad: Averøy kommune, kommunestyresalen Saksframlegga blir lagt ut fortløpande på internettsida til Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal styreadministrasjon Eventuelt forfall skal meldast til marianne.ensby.gravem@helse-mr.no Saksliste: Sak 2018/01 Godkjenning av innkalling og saksliste Sak 2018/02 Orienteringssaker Presentasjon frå Averøy kommune «Sammen skaper vi en trygg og verdig avslutning på livet» Utviklingsplan HMR Virksomhetstilsyn 2015 oppfølging frå Fylkesmannen Ny prosedyre utskrivingsklare pasientar Oppsummering frå dialogmøte 19. januar 2018 Informasjonsbrev til kommunane (KomUT) Etablering av forhandlingsutval for revisjon av Samhandlingsavtalen Status Sak 2018/03 Referatsaker (utan saksframlegg) Eventuelle referat frå lokale samhandlingsutval Sak 2018/04 Arbeidet med utviklingsplan HMR og behov for oppdatering av samhandlingsstrategi Sak 2018/05 «Den eldre multisjuke» handlingsplan for 2018 Sak 2018/06 Samhandlingsavvik årsrapport 2017 Sak 2018/07 Samhandlingsavvik nytt meldeskjema for kommunane Sak 2018/08 Felles sjekkliste innhald i e-meldingar i Midt-Norge Sak 2018/09 Godkjenning av protokoll nr 01/2018 frå møtet Med vennleg helsing Anders Riise Leiar Sign Kopi varamedlemmar

2 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2018/02 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Marianne Ensby Gravem Arkivreferanse: 2018/455 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek orienteringssakane til vitande. Anders Riise leiar Vedlegg 1 Presentasjon frå Averøy kommune (ettersendast) Vedlegg 2 Utviklingsplan HMR blir publisert snart følg lenke Vedlegg 3a Virksomhetstilsyn oppfølging frå Fylkesmannen Vedlegg 3b Virksomhetstilsyn svar frå HMR Vedlegg 4 Ny prosedyre utskrivingsklare pasientar Vedlegg 5 Oppsummering frå dialogmøte 19. januar 2018 Vedlegg 6 Informasjonsbrev til kommunane frå KomUT Møre og Romsdal

3 2 Saksutgreiing I møtet vart Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal gjeve følgjande orienteringar: 1. Presentasjon frå Averøy Kommune og prosjekt med støtte frå Helsedirektoratet «Sammen skaper vi en trygg og verdig avslutning på livet» v/ Elfrid Loe og Janne Johansen 2. Utviklingsplan HMR HF v/ Lena Bjørge Waage 3. Virksomhetstilsyn 2015 oppfølging frå Fylkesmannen v/ Britt V. Tyrholm 4. Ny prosedyre utskrivingsklare pasientar v/ Mariann H. Gammelsæther 5. Oppsummering frå dialogmøte 19. januar 2018 v/ Marianne E. Gravem 6. Informasjonsbrev til kommunane frå KomUT Møre og Romsdal v/ Britt V. Tyrholm 7. Etablering av forhandlingsutval for revisjon av Samhandlingsavtalen Status. v/britt V. Tyrholm

4

5

6 Fagdirektør Fylkesmannen i Møre og Romsdal Postboks MOLDE Vår ref.: 2015/ /2018 BVT Dykkar ref.: 2014/6967/ASHA730 Dato: Svar på brev om virksomhetstilsyn tilsyn med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene Vi viser til deres brev datert , der det blir henvist til det gjennomførte regionale tilsyn med samhandling om utskriving av pasienter I samhandlingstilsynet var Kristiansund sjukehus sammen med kommunene Averøy og Kristiansund plukket ut som representanter for systemet i Helse Møre og Romsdal HF. Tilsynet resulterte i et avvik knytt til elektronisk informasjonsoverføring om legemiddelinformasjon fra helseforetaket til kommunen i forbindelse med utskriving av pasienter. Det ble fra helseforetaket sin side redegjort i brev datert for hvordan dette avviket skulle lukkes. Fylkesmannen har mottatt en bekymringsmelding i brev av fra kommuneoverlegen i Molde kommune, der det blir pekt på at det er fortsatt grunn til bekymring for informasjonsoverføring til kommunene. Fylkesmannen ber nå om en statusoppdatering om dagens situasjon fra helseforetaket sin side, sett i lys av bekymringen til kommuneoverlegen i Molde kommune. Det blir videre bedt om en vurdering av om i hvilken grad iverksatte tiltak synes å fungere etter intensjonen når det gjelder generelt samarbeid om utsending av legemiddelinformasjon og epikrise ved utreise for pasienter. Iverksatte tiltak Fylkesmannen refererer til informasjon fra helseforetaket om iverksatte tiltak ved sykehusene høsten Det ble fra helseforetaket vist til at det var gjennomført en tydeliggjøring av ansvarsforhold knytt til bedre informasjonsoverføring for pasienter som bor i kommunal institusjon eller er mottaker av kommunale helse- og omsorgstjenester. Det ble utarbeidet ny prosedyre som skulle sikre at nødvendig informasjon ble sendt til kommunen samme dag som pasienten ble utskrevet. Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

7 2 Vurdering I perioden fra ny arbeidsprosess ble vedtatt i september 2015 har det i Helse Møre og Romsdal pågått et kontinuerlig arbeid i forhold til å forbedre rutinene knyttet til elektronisk overføring av nødvendige pasientopplysninger til kommunehelsetjenesten. Målet var at epikrisen/tilsvarende legedokumentasjon skulle være sendt elektronisk for 100% av pasientene samtidig som pasienten reiste fra sykehuset. Helse Møre og Romsdal erfarte at dette målet ikke ble oppnådd. Tiltak Det pågår et kontinuerlig arbeid for å forbedre epikriseprosessen i Helse Møre og Romsdal. Fra og med januar 2018 har Helse Møre og Romsdal tatt i bruk ny prosedyre med fokus på utskrivningsklare pasienter, se vedlegg. Hensikten med prosedyren er å sikre at nødvendig informasjon oversendes kommunale helsetjenester elektronisk samtidig som pasienten blir vurdert som utskrivningsklar. Det er og et mål at nye prosedyrer og faglige rutiner er mest mulig ensartet og standardisert i Helse Midt-Norge. Under utarbeiding av den nye prosedyren har en derfor sett til St. Olavs sitt oppsett for tilsvarende prosedyre. Andre forhold vedrørende sending/mottak av epikrise I Helsepersonellovens 45 a. Epikrise, heter det: Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning fra helseinstitusjon oversendes epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Helseforetaket erfarer at det er en utfordring å fylle dette kravet når det gjelder pasienter som er innlagt fra legevakt. For at helseforetaket skal kunne fylle kravet om utsending av elektronisk pasientdokumentasjon, må alle legevakter ha etablert et system for mottak av slik informasjon. I dag er det ca 50% av legevaktene som har etablert et slikt system. Epikrisen blir derfor bare sendt til fastlegen. En annen viktig faktor er at legevaktslegen ikke får fulgt opp kronisk syke pasienter. Mange pasienter med kroniske sykdommer er hyppige brukere av legevakt ved forverring. Det at legevaktslegen mangler tilgang til epikriser fra tidligere sykehusopphold som er initiert av legevakt, begrenser legevaktslegen sin mulighet til å gjør gode vurderinger neste gang pasienten møter på legevakt. Helseforetaket ber Fylkesmannens om å ta denne saken videre i møte med kommunene for å sikre at Helse Møre og Romsdal får mulighet til å oppfylle kravene i Helsepersonell lovens 45a. Vedlagt følgjer ny prosedyre med sjekkliste til informasjon. Helse Møre og Romsdal svarer gjerne på spørsmål dersom noe er uklart. Vennlig hilsen Mariann Hagerup Gammelsæther Konst. fagdirektør Britt Valderhaug Tyrholm samhandlingssjef

8 Utskrivingsklare pasientar- saksgang og informasjonsutveksling Forfatter: Unni Irene Arnestad, Mariann Hagerup Gammelsæther, Geir Vikestrand Godkjent av: Mariann Hagerup Gammelsæther Gyldig fra: Revisjonsfrist: Revisjon: 1.1 ID: Hensikt Sikre at naudsynt informasjon oversendast kommunale helsetenester for pasientar som mottek slike samtidig med at pasientane er vurdert som utskrivingsklare. Sikre at oppdatert informasjon (inkludert medisinsk informasjon) sendast til kommunen seinast samtidig som pasienten reiser frå sjukehuset. Ansvar Alle leiarar må og sørgje for at arbeidsprosessane/arbeidsflyten på sengepostane er tilrettelagt slik at ein kan prioritere dei utskrivingsklare pasientane tidleg på dag. Alle leiarar må sikre at prosedyren er kjent i legegruppa og sørgje for at det utarbeidast ei prioriteringsliste for sekretærane kor det vert presisert at «Epikrise»/ «Utskrivingsklarnotat» skal prioriterast. Behandlingsansvarleg lege er ansvarleg for å vurdere pasienten som utskrivingsklar og utarbeide «utskrivingsklarnotat» (evt «epikrise») med ei tilhøyrande oppgåvemelding (sjå arbeidsflyt i relatert dokument) som sendast til sekretær. Sekretær har ansvar for å ferdigstille dokumenta ut frå oppgåvemelding og sende det ut til kommunen. Dersom postsekretær/kontorpersonell ikkje er tilstade, til dømes på kveld og helg, sjå framgangsmåte under fanen relatert; vedlegg. Utskrivingsklar pasient Jamfør Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasientar 9.Vilkår for at en pasient er utskrivingsklar: En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for Utskrivingsklare pasientar- saksgang og informasjonsutveksling d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Kva informasjon skal vere med i utskrivningsklarnotatet: 1/3

9 Ø Velg Mal i DocuLive: utskrivningsklar pasient Utskrivingsklare pasientar- saksgang og informasjonsutveksling Malen inneholder disse punktene: - Bakgrunn for innlegging -Kort beskriving av forløp/behandling m/resultat av utredning/undersøkingar: - Plan for oppfølgjing med tydeleg ansvarsfordeling spesialisthelseteneste/kommunehelseteneste - Oppdatert medikamentliste med melding om evt endringar gjort under opphald eller som skal skje i næraste framtid i kommunehelsetenesta(nedtrapping/avslutte kur etc) - Navn på kontaktlege som kan kontaktast ved behov Kor skal epikrise/utskrivningsklar notat adresserast når pasienten har behov for kommunale tenester: Fastlege med kopi til: Sjukepleietenesta Når pasienten er innlagt somatisk/psykiatrisk avdeling og skal ha heimesjukepleie Psykisk kommunehelseteneste Når pasienten er innlagt psykisk helsevern og skal ha tenester innanfor psykisk helsevern i kommunen Legetenesta Når pasienten skal motta tenester i kommunal institusjon I tillegg sendast kopi av epikrise til henvisande instans dersom dette er forskjellig frå fastlege. Utreiseklar pasient: Pasienten kan ikkje reise før utskrivningsklarnotat eller epikrise er tilgjengeleg i kommunen. Når pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstenester, kan pasienten først skrivast ut når kommunen har bekrefta at pasienten mottas i kommunen. Kommunen svarer først når naudsynt informasjon er sendt elektronisk. Informasjon skal normalt sendast mellom kl for at pasienten skal kunne reise samme dag. Relatert Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter Elektronisk informasjonsutveksling mellom foretak og kommune ved bruk av PLO-meldinger Legemiddelsamstemming ved utskriving 2/3

10 Arbeidsflyt i Doculive Arbeidsflyt innleggings-utskrivingsprosessen Sjekkliste ved behov for kommunale tjenester Utskrivelse av pasienter i døgnopphold og Epikrisehåndtering Samhandlingsavtale Framgangsmåte ved elektronisk utsending av utskrivningsnotat når kontorpersonell ikkje er tilstade Referansar St.Olav sin prosedyre Utskrivingsklare pasientar- saksgang og informasjonsutveksling Bakgrunn I følgje Samhandlingsavtala mellom helseforetaket og kommunane i Møre og Romsdal, skal naudsynt informasjon sendast til kommunale helsetenester samtidig med at pasientane skrivast ut frå HMR. For å betre samhandlinga med kommunane og ta i vare pasienttryggleiken vil HMR difor auke fokuset mot utskrivingsklare pasientar. Ein opprettar eit utskrivningsklarnotat som sendast elektronisk til den kommunale helsetenesten og fastlege som skal følgje opp pasienten samtidig med at pasienten er vurdert til å vere Utskrivingsklar. Ved å bruke notatet «Utskrivingsklarnotat» kan ein få oversikt over talet på oppretta dokument, og dermed kunne lage statistikkar på om talet på PLO-meldingar frå sjukepleiar samsvarar med talet på Utskrivingsklarnotat. Dette vil gje HMR ei betre oversikt over om Samhandlingsavtala vert oppfylt og om kommunehelsetenesta mottar den informasjonen dei treng for å kunne følgje opp pasienten på ein forsvarleg måte. Omfang Gjeld alle legar, sjukepleiarar og merkantilt personell i somatiske og psykiatriske sengepostar i heile HMR utan Psykisk helsevern barn og unge. Gjeld innlagde pasientar. Relaterte dokumenter Elektronisk informasjonsutveksling mellom foretak og kommune ved bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger Legemiddelsamstemming ved utskriving Utskrivelse av pasienter i døgnopphold og Epikrisehåndtering Relaterte lenker Samhandlingsavtale Se delavtale 5a, punkt 4-7. Vedlegg Arbeidsflyt i Doculive Arbeidsflyt innlegging-utskrivingsprosessen Framgangsmåte ved elektronisk utsending av utskrivingsnotat når kontorpersonell ikkje er tilstade Sjekkliste når pasienter har behov for kommunale tjenester 3/3

11 Oppsummering frå dialogmøte 19. januar 2018

12 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 Bakgrunn Som oppfølging av ekstraordinært dialogmøte 7. april, 20. juni og 30. oktober knytt til arbeidet med utviklingsplan, kalla direktøren inn til det fjerde dialogmøtet 19. januar Dialogmøte mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal er nedfelt i samhandlingsavtalen sin delavtale 12. «Dialogmøte er et forum der representanter for politisk og administrativ ledelse i helseforetaket og kommunene møtes for informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker» (Samhandlingsavtalen, 2015:delavtale 12). Målgruppe: Politisk, administrativ og fagleiing i kommunane, administrativ- og fagleiing i helseføretaket. Relevant fagpersonell i kommunane og helseføretaket. KS, Fylkeskommunen og Brukarutvalet i Helse Møre og Romsdal HF. Utdanningsinstitusjonane i Møre og Romsdal. Tillitsvalde og verneteneste. Mål: Informasjonsutveksling, dialog og forankring av utviklingsplanen inklusiv SNR Dialogmøtet vart arrangert i Kristiansund ved Quality Hotel Grand. Sjå program og ein samla alle presentasjonane frå møtet her. Samandrag Petter Bjørdal, nestleiar i styret i Helse Møre og Romsdal HF (HMR) og nestleiar i Overordna samhandlingsutval, ønska deltakarane velkomen saman med administrerande direktør i HMR, Espen Remme. Deretter tok Lena Bjørge Waage, rådgivar i seksjon for samhandling (HMR), over og orienterte om framdrifta i utviklingsplanarbeidet, høyringsprosessen med justeringar i plana og ei grov kategorisering av dei ulike høyringsinnspela som er kome frå ulike hald. Utviklingsplanarbeidet Utviklingsplanarbeidet tek føre seg tre perspektiv i arbeidsprosessane. Føretaksperspektivet Klinikkperspektivet Samhandlingsperspektivet Utviklingsplan HMR (2035) skal orientere seg om situasjonsbilete, omgivelsar og framtid. Den skal og sette visjon for HMR og peike ut innsatsområde og strategiar for å nå ønska tilstand. 2

13 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 Målet: Framtidsretta pasientbehandling og god bruk av ressursar Høringsuttalane er under kategorisering og skal ferdigstillast i slutten av januar. Det er kome inn over 100 høyringssvar og dei er fordelt på offentlege organ og organisasjonar, interne klinikkar, avdelingar, seksjonar og tilsette og frå andre aktørar. Høyringsutkastet, høyringsbrevet og rapportar for prioriterte satsingsområder kan lesast her. Innspel generelt frå dei offentlege organisasjonane ber blant anna preg av uro kring det økonomiske utfordringsbiletet som HMR står i og ei uro knytt til spørsmål om forsering av oppgåveoverføring til kommunane. Samhandlingsavtalen må utviklast og etterlevast. Høyringsinnspel knytt til samhandlingsperspektivet støttar opp om satsingane og at arbeidet må fortsette. Styrking av akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus Satsinga på eit felles pasientforløp for den eldre multisjuke pasienten Psykisk helsevern og rus Barn og unge, herunder også Barneblikk Nok helsepersonell med rett kompetanse og FIUK 1 satsinga Oppsummering av høyrinsinnspela kan lesast i presentasjonen frå dialogmøtet. Vidare framdriftsplan Gjennomlesning, bearbeiding og vurdering av høuringsinnspel ROS- Utviklingsplan HMR 26.jan Styringsgruppa 6. feb Møte med FTV og HTV 8. feb Møte med FTV 12. feb Saksdokumenttil styret 14. feb Brukarutvalet 19.feb OSU til orientering 20. feb Styremøte 21.feb HMN 1. mars 1 FIUK er ei satsing innan forsking, innovasjon, utdanning og kompetanseutvikling for Helse Møre og Romsdal HF. 3

14 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 Espen Remme presenterte vidare at han ønskjer å fokusere på kontektsmodellen for Helse Møre og Romsdal HF. Alle innbyggere i M&R har lik verdi med tanke på tilbud om helsehjelp og vår plikt å legge til rette for dette. Remme understreker at kommunane også står med drifts og økonomi-utfordringar slik som helseføretaket. Det er viktig å ha med oss forståing av kvarandre sine utfordringar. Det vil blir gjennomført ei risikovurdering av utviklingsplana til HMR i tråd med Norsk standard NS 5814:2008 og Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, 6. Vidare er det utfordrande at høyringsinnspela er skriven med fokus på eige lokalsjukehus og eigen by, meir enn å sjå heile helsetilbodet under eitt i fylket. Når det vert gjort forsøk på endringar i føretaket, kjem det tydeleg fram at helseføretaket har fire sjukehus med ulike interesser. I eit sjukehus kan eit vedtak feirast og vere noko positivt og for eit anna sjukehus kan det vere motsatt. Dette må vi kunne snakke opent om då det kan vere ei større utfordring enn det økonomiske. Det er behov for omstilling av tenestetilboda våra, av effektiviserings- og økonomi-perspektiv. Når det gjerast viktige omstillingar, så er det viktig at det ikkje blir ein kanossar-gang kvar gong. Dette er svært øydeleggande for organisasjonen. Spørsmål frå salen Det kom innspel og spørsmål frå Aure kommune, Brukerutvalet, Høgskolen i Molde, Smøla kommune (Roger Olsen) og Molde kommune (Cato Innerdal). Man er opptekne av at dei prehospitale tenestene skal sikre at innbyggarane kjem fram i tide til sjukehus då avstanden no vert lengre med det nye sjukehuset på Hjelset. Svaret frå Remme var at dette er eit arbeid som gjerast parallelt til utviklingsplana. Ordet tillit, er viktig for innbyggarane og brukerane av helsetenestane. Det er savna at dette begrepet vert nemnt i planane. Det spiller inga rolle kor tenesta vert utført så lenge vi har tillit 4

15 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 og at dei vi først møter er helsepersonell. Det er ønskjeleg at tillitsbegrepet vert teken inn i dokumenta dersom føretaket meiner at pasienten er i fokus. Som svar frå Remme på dette innspelet, vert det påpeika at det eksiterar viktige koblingar i all kvalitets- og pasientsikkerheitsarbeid mot dei psykososiale og fysiske arbeidsforholda for dei ansatte. Det er ønskjeleg med tettare involvering av høgskulane i arbeidet knytt til rekruttering, utdanning og forsking. Høgskulane kjenner til utfordringane som ligg føre i SNR og er dei er og sterkt inne i FIUK på HMN-nivå. Dei ser seg sjølve som ein sterk part i dette samarbeidet og ønskjer tid til å planleggje sine tenester og arbeidsoppgåve for å kunne levere etter bestilling frå helseføretaket. Og til svar fekk innspelet at høgskulane så klart er viktig å ta med i arbeidet. Det er avgjerande å gå hand i hand i helsetenesteutviklinga. Kva krav er gjeldande når det kjem til prehospitale tenester? Skal 100% av befolkninga ha tryggheit eller er kravet 90% og at det då vert fleire innbyggarar som kan falle heilt utanfor? Mange kommuner har utfordringar knytt til båtar, helikopter og velutrusta ambulansar. Cato Innerdal fortel at ambulansekravet er at 90% av befolkninga skal få ambulanse innan 25 minutt i grisgrendte strøk og 12 minutt i tettbygde strøk. For mange innbyggarar vert det då legevakttenesta som man er først i kontakt med og at det då er svært viktig at helseføretaket og kommunane har det med i tankane i vidare samarbeid om tilbodet. Eventuelle overføringar til kommunane av ikkje-finansierte tenester i samband med dei økonomiske utfordringane i Helse Møre og Romsdal Innleiing fra KS M&R v/ Maritta Ohrstrand KS Møre og Romsdal sitt fylkesstyre hadde møte i november kor det vart stilt spørsmål om forsering av oppgaveoverføring frå helseføretaket til kommunane utan at dette vert forankra i Stortinget og kommunane er gjort i stand til å ta over desse oppgåvene. KS er urolig for HMR sine økonomiske utfordringer og kva konsekvensar dette har for korleis helseføretaket kan løyse sine oppgåver innafor rammane sine. Utviklingsplana er jo HMR sitt dokument, men der ligg planar om å flytte tenester ut til kommunane og då må kommunane og vere påkobla. Kommunane merker allereie presset mot sine tenester. Ein del av pasientane som skrivast ut av sjukehuset i dag, krev tyngre tenestetilbod enn tidligare. Viktig at når oppgåver overflyttast til kommunen, må økonomiske forutsetninger vere på plass for å innfri krava til pasientbehandling i kommunane. Remme avslutta innlegget med eitt av styringsmåla for sjukehusa som er å redusere unødvendig venting og variasjon av sengepostutnyttelse på sjukehusa. Det blir tilbydt fantastiske tjenester i både kommunene og helseføretaket. Utfordringa framover er hvilke tilbod som må utviklast og korleis vi skal samarbeide slik at pasientane som treng hjelp får det. 5

16 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 Gruppearbeid 1. Korleis kan kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal best samarbeide for å konkretisere oppgåve- og ansvarsfordelinga mellom seg, med mål om heilskaplege pasientforløp? Innspel frå plenum: Heimetenesta treng hjelp til å auke si kompetanse hospitering Lovverket og takstsystemet heng ikkje saman med samhandlingsreforma Gode felles pasientforløp er bra, og dei som er i gong er veldig bra Lokal skreddersøm Lande krigane på kven som skal gjere kva Det opplevast som at kommuna er den svake part i møte med helseføretaket Styrke kommunikasjonen mellom kommunane og HF ved å ta inn kommunerepresentantar i lokale samhandlingsutval Forenes om felles mål og ikkje ha skjulte agendaer for kvarandre Tillit er kjempeviktig Vi har behov for å samarbeide både på operativt og overordna nivå. Palliativ plan er eit utmerket døme på kor godt det kan gå Vere opptatt av å ha teneste i fylket meir enn kor i fylket den ligg Bygge nettverk. Ikkje fleire, men betre mellom HF og kommunane. 2. Korleis kan samhandlingsavtalen og samhandlingsstrukturen utviklast for å understøtte dette arbeidet? Innspel frå plenum: Tydelege, definerte og forenkla kommunikasjonsliner => Liaison-offiserer Samhandlingsavtalen er eit forpliktande dokument på samarbeid mellom kommunane og helseføretaket. Dette er ikkje noko man kan velje bort. Rehabilitering og habilitering er viktig å ta med inn frå brukarsida. Vi må vere flinkare til å framsnakke det som vi er blitt gode på løfte fram dei gode eksempla. Definere grenseflatane for kven som skal behandle pasienten. Kven har ansvar for kva? Klare målsettingar og måleverkty Vi har tro på forløpstanken som noko som kan føre oss framover Nyhetsartikkel: Ønskjer eit tettare samarbeid om utvikling av helsetenestene 6

17 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 SNR i gjennomføringsfasen Andre del av dialogmøte vert via til SNR. Sjukehuset på Hjelset er no i gjennomføringsfasen. Det er og oppretta ei styringsgruppe for det vidare arbeidet på DMS Kristiansund. Arbeidet med prehospitale tenester held fram. Det ligg lenke til presentasjonen øvst i dette dokumentet. Kvifor SNR? Vi skal utvikle det framtidige helsetilbodet til innbyggerane i Møre og Romsdal. Vi får samla rus/psyk og somatikk under samme tak. Gir nye muligheter for samhandling internt. Mars 2018 og fram til november skal tomta forbedrast med vei, vann og avløp og gjere det klart til byggestart som er planlagt i november. Det konkrete arbeidet på tomta kom i gang rett etter nyttår med riving av bygg. 27. februar vert det ei markering av rivinga av dei to store sentralane på Hjelset. Medverking i prosjektet Prosjektet held møteseriar med tillitsvalde, verneombod og tilsette. Det er oppretta eit eige brukarutval for SNR og ei eiga gruppe for kommunal medvirkning som har jamnlege møter. Prosjektet vil og samarbeide med høgskular og universitet om ulike oppgåve i SNR. DMS Kristiansund Aktiviteten som skal være i DMS skal være en del av konseptet i SNR og ein del av HMRperspektivet. Tre rapporter er allerede utarbeidd og er styrebehandla i konseptfasen. OU-arbeid i prosjektet SN Arbeidstidsordningar som er fleksible Kultur, organisering og leiing 8 timar effektiv drift av poliklinikkar Korttidspost ved SNR Hjelset (ikkje ei erstatning for KAD/ØHD) Eige flytteprosjekt IKT i prosjektet (Helseplattforma) o Beslutning må takast nærast mogleg implementeringa for å få den løysinga som er mest moderne og oppdatert knytta til behovet. o Auka bruk av nettbrett o Smarte whiteboards ressursstyring o Sanntid oversikt over pasientar o Inn/utsjekk av polikliniske besøk med infoskjermar o Fleksibel digital samhandling (f.eks. videokonferanser, legekonsultasjoner via skype) 7

18 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 DMS Kristiansund Ordførar i Kristiansund, Kjell Neergaard, presenterte utviklinga av DMS Kristiansund. Her peika han på viktigheta med ei kommunikasjonstrategi ut mot innbyggerane. Vi treng ei begrepsavklaring for å forebygge misforståingar. Blant anna er det viktig å seie at Helseinnovasjonssenteret ikkje er det same som DMS. Det er ønskjeleg å få forankra at DMS-et skal utviklast i eit partnerskap mellom helseføretaket i M&R, Kristiansund kommune, Helseinnovasjonssenteret og ORKide. Kva ønskjer man seg som eit minimum i DMS? Medisinsk poliklinikk (hjarte, gastro, geriatri, generell indremed.) Høyrselstilbod (ØNH) Dialyse Cytostatika Dagkirurgi og poliklinikk for ortopedi og gynekologi Poliklinikk for hud med lysbehandling Geriatrisk poliklinikk Bildediagnostikk og laboratorium Her tenkjer man seg ei samling av helsetjenester Nordlandet (rus og psykisk helse) Prehospitale tenester Legevakt Intermediære senger Helseplattformen Private aktørere/avtalespesialister Helseinnovasjonssenteret Ønsker å uttvikle et DMS i særstilling i Norge. Mulighetsrom som skal utnyttes og utforskes. Vi ønskjer å jakte på synergier til beste for helseføretaket, pasientane og kommunane. Det har vore krevjande å kommunisere ut sjukehussaka både før, under og etter den kjende rettssaken. Ein er blitt beskyldt for ikkje å følgje med, sove i timen, at toget går med vidare. Men det er no toget starter og Kristiansund skal styre toget. Nyhetsartikkel: DMS i Kristiansund skal bli eit nasjonalt utstillingsvindauge Innspel frå salen Ta med fastlegene/tillitsvalgte for legene inn i dette arbeidet. I dette arbeidet er det og viktig at høgskulane vert kobla på snarast. Kva med tilrettelegging for undervisning, rettleiing og forsking? Har helseinnovasjonsenteret intensjonar om å vere i front på det digitale/tekniske? Til det svara Neergaard at representant frå styringsgruppa allereie har vore i California og sett på det fremste av teknologi der. Kva med sjukehusapoteka? Kor skal desse vere? Skal det kun vere på Hjelset eller i byane? Svaret frå prosjektsjef Gaupset er at dette er ei problemstilling som styrings- og arbeidsgruppa i SNR skal jobbe med. Sjukehusapoteka er representert i prosjektet SNR. SNR skal jobbe med høgare kvalitet knytt til legemiddelhandtering og forsyning. 8

19 Dailogmøte 4 HMR Utviklingsplan og SNR januar 2018 AVSLUTNING OG VEL HEIM! Petter runda av dialogmøtet med ei oppleving av eit flott møte og ei god stemning. Det har vore gitt ei evaluering som er med på å gje råd om samhandlinga framover. Det har vore ein flott presentasjon av SNR, ein flott presentasjon av DMS Kristiansund med fine ambisjonar. Det er heilt klart at vi skal bli best! Espen tok fram att kontekstmodellen også til slutt. Kva er samfunnsoppdraget vårt? Viktig å ta med seg det som vart sagt tidligare i dag om grensesnitt-utfordringane. Kven skal gi kva fore ei teneste til pasienten? Er det ein kommunal oppgåve eller er det spesialisthelsetenesta? Det er viktig å få meir likeverd i samarbeidet mellom kommunane og helseføretaket. Vel heim! 9

20 KomUT-prosjektet i Møre og Romsdal Informasjonsbrev pr. januar 2018 I dette nyhetsbrevet kan du lese mer om følgende aktiviteter er regi av Digitalt fagråd og KomUT møre og Romsdal KomUT og fagdager i april 2018 Kartlegging rundt meldingsmottak og overvåkning av meldingsansvarligadressen Samarbeid mellom kommuner og HF i utarbeidelse av regionale rutiner Felles standard for innhold i e-meldinger i Midt-Norge status og videre framdrift E-meldinger i samarbeidet mellom fysio- og ergoterapeuter i kommuner og HF Bredding av henvisningsmelding mellom kommune og HF Regional rutine for planlagte og uplanlagte stopp i meldingsutvekslingen mellom HF og kommuner. 8 nye kommuner har tatt i bruk HsPro. Kick-off Palliativ Plan. Status prosjekt for CGM-helsestasjon i Ålesund kommune og kommunene rundt Tjenestebasert adressering nasjonal plan/komut Siste nytt fra Helseplattformen KomUT og fagdager i april 2018 Dato for fagdager i 2018 er satt og en foreløpig informasjon sendt ut til kommunene. Datoene blir 17. april i Ålesund for sørfylket og 18. april i Kristiansund for kommune i nordfylket. Agenda og invitasjon sendes ut ila av februar. Kartlegging rundt meldingsmottak og overvåkning av meldingsansvarligadressen KomUT som nasjonalt prosjekt har i 2017 jobbet mye med standarder og sikkerhet rundt bruk av e- meldinger. I løpet av 6 år har meldingsvolumet økt fra i 2012 til 214. mill meldinger i Dette utfordrer både standarder, rutiner og sikkerheten rundt bruken av e-meldinger. En kritisk del av dette er rutinene i hver enkelt kommune rundt meldingsmottak og -sending og overvåkning av meldingsansvarligadressen som er kanalen for driftsproblemer 24/7. Hvordan er dette organisert og hvem har hvilke roller er interessant for KomUT å få en oversikt over. I løpet av kort tid vil det bli sendt ut et enkelt kartleggingsskjema til kommunens meldingsansvarlig. Samarbeid mellom kommuner og HF i utarbeidelse av regionale rutiner Som dere kanskje har registret har det blitt utarbeidet mange rutiner i 2017 som gjelder for alle kommuner og HF i region Midt. Dette er bl.a. rutiner for: Rutiner nå melding er sendt til feil adressat Regional rutine for varsling ved nedetid til/ fra kommuner og helseforetak i Midt- Norge Disse er nå samlet og du finner hele oversikten her: 1

21 Felles standard for innhold i e-meldinger i Midt-Norge status og videre framdrift En regional arbeidsgruppe har lagt fram en rapport om felles standard for innhold i e-meldinger ved innleggelse og utskrivelse i sykehus. Rapporten har vært ute på høring. Tilbakemeldinger er tatt inn i endelig rapport som behandles i Regionalt fagråd 26 februar. Rapporten skal etter dette opp til behandling i overordnet samhandlingsutvalg i Helse Møre og Romsdal. Fagdagene i april vil ta for seg innholdet i rapporten og hvilke konsekvenser dette har for interne rutiner i kommuner og HF. E-meldinger i samarbeidet mellom fysio- og ergoterapeuter i kommune og HF St.Olavs hospital i samarbeid med Trondheim kommune har gjennomført en pilot i bruk av e- meldinger mellom kommunefysioterapeuter i Trondheim kommune og fysioterapeuter i sykehus. Erfaringene fra dette arbeidet danner grunnlaget for oppstart og bredding av denne kommunikasjonen også i vårt fylke. Rent praktisk vil dette skje gjennom en egen fagdag for fysio- og ergoterapeuter i kommune og sykehus. En egen invitasjon med tidspunkt og agenda vil bli sendt ut så snart denne er klar. Bredding av henvisningsmelding mellom kommune og HF Alle 36 kommuner i fylket er nå enten i gang eller har ferdigtestet henvisningsmelding fra kommune til HF. Dessverre erfarer vi at det ennå er kommuner hvor sykehjemslegen ikke dokumenterer sin helsehjelp i kommunal EPJ. KomUT jobber med saken. Regional rutine for planlagte og uplanlagte stopp i meldingsutvekslingen mellom HF og kommuner. Alle 36 kommune har nå sendt inn sine kontaktopplysninger ved stans i e-meldingskommunikasjon mellom HF og kommune. Når kommunene I nye Trøndelag har laget en tilsvarende oversikt vil det bli utarbeidet et regionalt rutineskriv rundt bruk av denne kontaktinformasjonen herunder drift og overvåkning av meldingsansvarligadressen. 8 nye kommuner har tatt i bruk HsPro. Kommunene Halsa, Aure, Smøla, Rindal, Sunndal, Tingvoll, Gjemnes og Nesset har nå tatt i bruk HsPro som fagsystem i helsestasjon mv. Kommunene hadde opplæring i bruk av e-meldinger herunder fødselsmeldinger KomUT ønsker kommunene lykke til i det videre arbeid. Kick-off Palliativ Plan. ble gjennomført 11.1 og i hhv Ålesund og Kristiansund. Rundt 400 deltakere deltok på de to dagene. Bruk av e-meldinger i PP har som kjent en sentral plass i PP, og er en viktig forutsetning for at planen skal være operativ og fungere for både pasient og de som skal bruke planen i klinikken. KomUT ønsker prosjektleder Tanja Alme lykke til videre i bredding og bruk av PP. Status prosjekt for CGM-helsestasjon i Ålesund kommune og kommunene rundt Prosjektet venter på versjon 123 fra CGM, men det har dessverre oppstått noen utfordringer. Versjonen må testes ytterligere før pilotkommunen kunne få den. 2

22 Tjenestebasert adressering nasjonal plan/komut Norsk helsenett har ansvaret for en felles plan for innføring av tjenestebasert adressering for de som bruker e-meldinger. Dette er et viktig arbeid for at alle som sender og mottar e-meldinger bruker sammen standard. Planen skal være ferdig 1. mars. Målet at det skal være innført i løpet av KomUT skal bistå og koordinere arbeidet Nyheter fra Helseplattformen status pr januar 2017 Det ble den 17 januar besluttet at anskaffelsen går videre med to leverandører; Cerner og Epic. I uke 5 starter det nye dialogrunder der vi går nærmere inn i leverandørenes besvarelser så langt. Etter planen skal den endelige kravspesifikasjonen være tilnærmet ferdigstilt 17 mai. 3

23 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Referatsaker (utan saksframlegg) Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2018/03 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Marianne Ensby Gravem Arkivreferanse: 2018/455 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek referata til vitande. Anders Riise leiar Vedlegg: Referat frå LSU Volda

24 Referat Lokalt samhandlingsutval for Volda sjukehusområde Møtereferat Møte : Ekstraordinært møte kl i samband med høyringsfristen for Utviklingsplanen i HMR. Pga. mykje fråvær på siste møte vart og val av leiar og nestleiar utsett til dette møtet. Møtestad : Høgskulen i Volda. Aasenbygget, møterom Aasen 113. Til stades : Herøy kommune v/ Torill Myklebust Sande kommune v/ Wenche Thorseth Ørsta kommune v/ Wenche Flo HMR Volda v/ Knut Nautvik HMR Volda v/ Hallgrim Myklebust HMR Volda v/mona Ryste Rådgivar samhandlingsavdelinga HMR v/ Lene Bjørge Våge Brukarutvalet v/ Asbjørn Ringdal Gausdal Fråvær : Oddvar Marøy, Berit Aasen, Stian Endresen, Astrid Dimmen, Arnhild Nordaune, Silje K. Eriksen, Vegard Austnes Pga. fråvær vart Wenche Thorseth valgt til referent. Møteleiar : Mona Ryste

25 Sak 20/17 : Godkjenning av innkallinga til dette møtet, og referat frå siste møte, Innkallinga godkjent. Det kom opp desse sakene til eventuelt : Orienteringssaker v/ Mona Ryste. 1. Utskrivingsklare pasientar. 2. Trainee-ordning Referat godkjent. Sak 21/17 : Høyringsuttale for Utviklingsplan HMR med særskilt fokus på samhandlingsperspektivet v/ Lena B. Våge Lena B. Våge skisserte dei viktigaste momenta knytt til Utviklingsplanen. Viser til vedlegg. Ho informerte om heimesida til HMR og tilrådde at vi brukar den til å innhente informasjon om organiseringa av utviklingsarbeidet og andre aktuelle tema. I diskusjonen etter innlegget vart det stilt spørsmål om det lokale samhandlingsutvalet burde skrive ein uttale til Utviklingsplanen. Det vart elles m.a diskutert kva økonomiske følgjer gjennomføringa av Utviklingsplanen vil få for kommunane ( jmfr. Uttalen frå Volda kommune ) Vedtak : Lokalt samhandlingsutval skriv ein kommentar til Utviklngsplanen basert på forslag frå brukarrepresentant Asbjørn R. Gausdal. Referenten reinskriv kommentaren og sender den til leiar Mona Ryste. Kommentaren, viser til vedlegg, vert til slutt sendt til postmottak i HMR innan fristen. Sak 22/17 : Val av leiar/nestleiar for 2018 Vedtak : Oddvar Marøy vart valgt til leiar. Knut Nautvik vart valgt til nestleiar Sak 23/17 : Møteplan 2018 Vedtak : Det vert to møter i Datoar : og Møta vert på Høgskulen i Volda. Sak 24/17 : Eventuelt Orienteringssaker v/ Mona Ryste : 1. Utskrivingsklare pasientar. Kommunane gjer ein svært god jobb med å ta imot utskrivingsklare pasienter. Viser til vedlegg. Det vart stilt spørsmål m.a. om ein har sett på kor mange pasientar som ikkje burde vore innlagt, om legemiddelbruk er årsak til innlegging ol. 2. Trainee ordning. Sogn og Fjordane viser til gode resultat etter å ha prøvd trainee ordninga. Viser til meir utfyllande infomasjon i vedlegg.

26 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Om arbeidet med Utviklingsplan i Helse Møre og Romsdal HF og behov for oppdatering av samhandlingsstrategien Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2018/04 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2018/455 Forslag til vedtak: 1) Overordna samhandlingsutval ser positivt på at dei faglege føringane som er nedfelt i samhandlingsstrategien for er vidareført i forbindelse med arbeidet med utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF ( med blikk mot 2035) 2) Overordna samhandlingsutval ber om at det blir lagt fram for utvalet ein oppdatert samhandlingsstrategi for periode med føringar og prioriteringar frå utviklingsplanarbeidet for Møre og Romsdal HF, når denne er endeleg godkjent. Anders Riise leiar Vedlegg: Delrapportar til Utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal o Akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus o Barn og ungdom Møre og Romsdal o Barneblikk o FIUK Forsking, innovasjon, utdanning og kompetanse o Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient (Sjå sak 2018/05) Digital samhandling - Handlingsplan Samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal ( ). Under revisjon

27 2 Saksutgreiing Bakgrunn Det blir vist til utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF for planperioden ; og framtidsutsikter mot Utviklingsplanen har eit tredelt perspektiv: føretaksperspektivet, klinikkperspektivet og samhandlingsperspektivet. Når det gjelder samhandlingsperspektivet, så har ein tatt utgangspunkt i noverande samhandlingsstrategi for perioden (vedlagt). Samhandlingsstrategien har med utgangspunkt i Samhandlingsavtala, regionale og sentrale føringar, lagt særleg vekt på samhandlinga mellom partane når det gjeld pasientar som treng helsetenester frå begge tenestenivå. Partssamansette faglege arbeidsgrupper har utforma handlingsplanar for å forbetre heilskapen i helsetenestene på tvers av tenestenivå innanfor desse områda: Helsetenester til barn og unge, rus og psykisk helse, pasientforløp for den eldre multisjuke pasient, palliativ plan, samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjeda. Det er utforma handlingsplan for å medverke til auka bruk av «individuell plan» som samhandlingsverkty. Det er óg laga plan for utvikling og implementering av felles elektroniske verkty som understøttar kommunikasjonen og informasjonsflyten i pasientforløpet på tvers av tenestenivåa. Innhaldet i dei omtalte fagområda utgjer ein sentral del av utviklingsplanen når det gjeld satsinga innafor samhandling. I tillegg har den nye lågterskelsatsinga; «Barneblikk» for gravide og småbarnsfamiliar (barn 0-6 år) som omfattast av rus eller psykiske vanskar, blitt synleggjort som eit viktig førebyggande tiltak innafor samhandling. Vurdering Interessa for samhandlingsfeltet har auka gjennom arbeidet med utviklingsplan. Ein ser at det er naudsynt med samarbeid også på systemnivå for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid. Eit virkemiddel for å understøtte ei slik utvikling er at partane arbeider i lag med handlingsplanar. Handlingsplanane har ført til betre kvalitet på samhandlinga på dei omtalte områda gjennom konkrete tiltak og strategiar. Framdrifta i iverksetjing av handlingplanane er ulik. Plan og strategiar for vidareutvikling av omtalte samhandlingsområde vert vidareført via dei føringane som no vert lagt i Utviklingsplanen, for perioden Det er naudsynt og ynskjeleg at samhandlingsstrategien blir oppdatert slik at den understøttar og kan medverke til realisering av dei faglege måla i utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF. Det vil elles vere viktig at helseføretaket og kommunane i lag identifiserar og arbeider vidare med kva for samarbeidstiltak som må til, for å utvikle meir heilskapelege og like helsetenester i fylket. Det blir viktig at den oppdaterte samhandlingsstrategien medverker både til identifisering og samstemming i høve til samarbeidstiltak slik at pasientane møter mest muleg heilheitlege helsetenester. Ein tek sikte på at slik oppdatert samhandlingsstrategi blir lagt fram for Overordna samhandlingsutval i møte 23. mai.

28 Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Under revisjon våren

29 Innhold 1. INNLEDNING FORMÅL GJENNOMFØRING OG FORANKRING STRATEGIPERIODENS MÅLSETTING OG INNSATSOMRÅDER... 4 REFERANSER... 8 Under revisjon våren

30 Visjon: Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal 1. Innledning Samhandlingsreformen er en samfunnsreform som har gitt kommunene en viktigere rolle når det gjelder å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til innbyggerne. Intensjonen er både å styrke kvaliteten på helsetjenester og at flere helsetjenester skal gis nærmere der folk bor. De lovpålagte Samhandlingsavtalene (sist revidert ) skal bidra til å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF. Kvaliteten og kapasiteten på tjenestene i kommunene er avgjørende for etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. Reformen er et nasjonalt prioritert område der hovedmålet er en bedre utnyttelse av de samlede ressursene, fokus på å forbygge og begrense sykdom og mer helhetlige pasientforløp. Utfordrings og målbildet er videreført i primærhelsemeldingen (Meld.St.26, ). I arbeidet med denne meldingen er behovet for kompetanse, brukermedvirkning og det å snu fokuset fra «hva feiler det deg» til «hva er viktig for deg» særlig løftet fram. Den nylig fremlagte Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) beskriver og drøfter utviklingstrekk ved spesialisthelsetjenesten, som forutsetter tett samhandling mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene. Fremtidsbildet er preget av at antall utfordringer vokser og knapphet på ressurser gjør at det er flere oppgaver som en i større grad må løse sammen. Det er grunn til å tro at en samarbeidskultur som er preget av at både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er opptatt av helhetlige behandlingstilbud på tvers av nivåene, vil kunne gi bedre helsetjenester til befolkningen. 2. Formål Med bakgrunn i visjonen om å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal, står hovedmålsettinger for strategiperioden fast ved rullering av strategiplan for perioden Formålet med samhandlingsstrategien er å iverksette forpliktelsene i de inngåtte samhandlingsavtalene, støtte opp under pasientverdiprosessen og bidra til å realisere nasjonale mål. 3. Gjennomføring og forankring For strategiperioden er det satt opp et hovedmål med tilhørende innsatsområder, slik det framgår i tabell under. Partssammensatte arbeidsgrupper er i ferd med å utarbeide handlingsplaner innenfor flere av de prioriterte samhandlingsområdene for å konkretisere arbeids- og oppgavedeling mellom partene. Realisering av samhandlingsstrategien skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Målsetting og tiltak må forankres hos ledelsen på alle nivå. Under revisjon våren

31 For hvert innsatsområde skal det utformes en handlingsplan som beskrives med bakgrunn, behov og hva en konkret ønsker å oppnå av resultat innenfor angitt tid. Handlingsplanen må omtale samarbeid og organisering, eventuelle kostnader og finansiering, forventet flaskehalser og hvordan håndtere disse. Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltak til de ulike innsatsområdene i samhandlingsstrategien og inngår som en del av handlingsplanene. 4. Strategiperiodens målsetting og innsatsområder For å sikre arbeidet med å følge opp forpliktelser i vedtatte samhandlingsavtaler, er mål og innsatsområder nært knyttet opp mot samhandlingsavtalen og de ulike delavtalene. Tidsperiode for arbeidet følger strategiperioden, Målsetting: «Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune» Innsatsområdavtale Del- Innhold Ansvarlig Status 1 Samhandlingsavtale Ledelse HMR/øverste Pågår Følge opp forpliktelsene i vedtatt Samhandlingsavtale kommuneledelse 2 Følgende fagområder er prioritert for utvikling av samhandling innenfor og mellom tjenestenivåene: 5 klinikker/ Samhandlingsavdelingen/repr.v/ 1. Kronikerforløp somatikk 2. Fagområdene rus og psykisk helse kommunene og 3. Fagområdet barn og unge brukerorg. 4. Rehabilitering (fra 2016) , 3a og 5a 2.2 2, 3b og 5b Fagområdet - kronikerforløp somatikk Mål: Den eldre multisyke pasient får et helhetlig tilbud på riktig tjenestenivå. Mandat: Utvikle pasientforløp for den eldre multisyke pasient Peke på områder som krever spesiell tilpassing for å kunne fungere i alle kommunene i fylket Identifisere områder med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forskning. Lage en plan for implementering av det nye forløpet. Handlingsplan er utarbeidet i første halvdel 2016 Fagområdene rus og psykisk helse Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Mandat: Foreslå en samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikker og på tvers av behandlingsnivå, herunder; Sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og HMR v/klinikksjef T.Hole Prosjektgruppe ledet av M. Ryste representanter fra HMR og kommunene. Styringsgruppe ledet av BVTyrholm med representanter fra HMR og kommunene. HMR v/ Klinikksjef og kommunene Prosjektgruppe ledet av Stian Endresen med representanter fra HMR og kommunene. Brukerrepresentant. Arbeid startet på fagområder 1,2 og 3. Fagområde 4 starter høst Workshop holdt Prosjekt org. etablert. Oppstartsmøte Høring høst Planlagt oppstart implementering 1. jan Workshop holdt Utkast strategiplan klar Plan til høring vår Under revisjon våren

32 forvaltningsnivå. Medvirke til lederforankring på begge tjenestenivå og forvaltningsnivå, der en anerkjenner behovet for at ressurser må avsettes til tjenesteutvikling og fagutvikling. Sikre gode overganger i og mellom primærog spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med pasientforløp ROP Ålesund og Molde kommune integreres i strategien Strategi med handlingsplan er utarbeidet i første halvdel 2016 Fagområdet barn og unge Mål: Gode forløp som sikrer likeverdige og forutsigbare helsetjenester for barn og unge med sammensatte behov. Planlagt oppstart i løpet av høst 2016/vår 2017 Oppstartsmøte 30. oktober , 3a, 3b, 5a,5b Klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge er ledet av Marianne Rønneberg. Sekretær Utkast mandat november 2014: Eva Unni Løkvik. Hva og hvordan koordinerer vi tiltak for Brukerrepresentant? barn/unge som har omfattende behov for oppfølging. Prioritering av hvilke pasientforløp man bør planlegge i fellesskap for å sikre oppfølging av barnet/ungdommen. Planlegge implementering av forløp i kommuner og spesialisthelsetjeneste. Planlegge nødvendig kompetanseheving i tilknytning til implementering av forløp. Evaluering og oppdatering av pasientforløp. Utvalget bør møtes ca 4 ganger pr år. Handlingsplan utarbeides i 2016/vår Rehabilitering Partene Under planlegging Pågår Innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal Det er startet et tverrfaglig samarbeid med bred representasjon fra helseforetak og kommuner. Formålet er å utarbeide felles forståelse av hva en palliativ plan er og hvordan denne kan brukes for å øke kvalitet og samhandling i den palliative omsorgen. Det arbeides med en implementerings- og evalueringsplan Handlingsplan er utarbeidet i første halvdel Individuell plan og koordinator Medvirke til økt bruk av «individuell plan» som samhandlingsverktøy Handlingsplan blir utarbeidet i 2016/ vår Koordinerende enheter Både i kommuner og helseforetaket bør koordinerende enheter prioriteres og videreutvikles, for eksempel gjennom rolleavklaring og erfaringsutveksling. Handlingsplan blir utarbeidet i 2016/vår 2017 Arbeidsgruppe med medlemmer fra palliative team i helseforetak og kommuner. Arbeidsgruppa blir leda av Tanja Alme Sula kommune Anne Hollingen Anne Hollingen Ivareta barn som pårørende i pasientforløp Partene Pågår og 6 Pårørende og pasientopplæring Toril Kvisvik Pågår Støtte utvikling av pasient- og pårørendeopplæring i kommunehelsetjenesten gjennom samhandlingsnettverkene for læring og mestring. Samarbeide med kommunene om utvikling av kompetansehevende tiltak innen helsepedagogikk. Bidra til etablering av arenaer for nettverksbygging mellom ansatte i kommune- og Partsammensatt arbeidsgruppe må etableres høst 2016 Partsammensatt arbeidsgruppe må etableres høst 2016 Under revisjon våren

33 spesialist-helsetjenesten som jobber med læring og mestring. Handlingsplan blir utarbeidet i 2016/vår Kommunal øyeblikkelig hjelp Samarbeid om etablering og drift av kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp Kommunal øyeblikkelig hjelp Under revisjon våren 2018 Understøtte og følge opp kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD/KAD) for å redusere antall innleggelser i sykehus. Gjennomføre ny erfaringskonferanse Utforming av samarbeidsrutiner mellom Ålesund sjukehus og Ålesund interkommunale legevakt med ØHD Medvirke til samarbeid på relevante områder, i utvikling og utforming av «Nye Åse», med planlagt oppstart i Stort interkommunalt ØHD/KAD tilbud. Handlingsplan er utarbeidet første halvdel KAD/ØHD innen rus og psykisk helse Fra 2017 skal pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer få øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen. 5 5 Reinnleggelser Kartlegge årsak til og redusere omfanget av reinnleggelser. Ikke fastsatt tidspunkt for oppstart med arbeidet 6 6 Gjensidig kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk og hospitering Ivareta oppfølging av retningslinjer i delavtalen Evaluere og revidere utarbeidet rekrutterings- og kompetanseplan og utarbeide plan for gjennomføring Handlingsplan utarbeides innen Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid Samordne forespørsler til utdanningsintstitusjonene om aktuelle etter- og videreutdanninger. Sikre at samhandling vektlegges i utdanningene. Samarbeide om utdanningstilbud og felles etterutdanning, internopplæring, praksisplasser og tilbud til lærlinger. 8 8 Samarbeid om svangerskaps, fødsels, og barselomsorg Medvirke for å sikre oppfølging av plikter, oppgaver og ansvar skildret i delavtalen. Evaluere mål/effekt av «Helhetlig plan for svangerskaps, fødsels og barselomsorg» Rapport blir utarbeidet innen Digital samhandling Medvirke til utvikling og implementering av felles elektroniske verktøy som understøtter arbeidsprosesser og pasientforløpet. Herunder; Bredde pleie- og omsorgsmeldingene til også å omfatte fagområdene rus og rehabilitering. Kartlegge behovet for pleie og omsorgsmeldinger Partene Med. klinikk v/ T.Hole, PK, B.V.Tyrholm BVTyrholm/ aktuelle klinikker/ Ålesund kommune v/ Karsten Vingen Partene Fagavd/Samhavd. Partene Partene/Samarbeidsorgan mellom kommunene, helseforetaket, fylkeskommunen og høgskolene i MR. Klinisk samhandlingsutvalg for svangerskap, fødsel og barsleomsorg/partene Partene KomUt ved Driftsforum Møre og Romsdal. Pågår Pågår Iverksetting av handlingsplan høst 2016 Ikke avklart Temaet inngår i pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Pågår Pågår Pågår Pågår Utskrivingsrapport i drift fra

34 innenfor fagområdet barn og unge. Utvikle verktøy for elektronisk samhandling mellom legetjenesten på tvers av nivåene. Ta i bruk «dialogmelding» mellom fastlegen og spesialist for avklaring av ulike medisinske problemstillinger, eksempelvis: o om pasienten skal henvises eller hvorvidt fastlegen skal gjør diverse undersøkelser først. o pasienter med kronisk lidelse har endring i sin helsetilstand og fastlegen trenger å o rådføre seg med spesialist. Handlingsplan er utarbeidet første halvdel Det forebyggende perspektivet Det blir satt ned ei partssammensatt arb.gruppe for å ivareta oppfølging av delavtale 10. Handlingsplan blir utarbeidet innen Samarbeid om krise- og katastrofeberedskap og utvikling av den akuttmedisinske kjeden Etablere akuttutvalg med partssammensatt representasjon for å understøtte gjennomføring av partene sine plikter i samsvar med delavtale 11. Handlingsplan blir utarbeidet innen Samhandlingsstrukturen: Understøtte arbeidet med realisering av samhandlingsstrategien Fungere som samarbeidsfora med vekt på likeverd og tillit mellom partene. Bidra til felles forståelse og oppslutning om mål og tiltak. Arena for informasjons- og erfaringsutveksling på politisk/administrativt og faglig nivå Pådriver for god samarbeidskultur 12.a 12 Dialogmøte Strategisk arena for informasjonsutveksling mellom partene og drøfting av prinsipielle saker knytt til utviklingen i helsesektoren. Evaluere prioriterte områder i samhandlingsstrategien 12.b 12 Samhandlingskonferanse (Hvert 2 år) Arena for informasjonsutveksling og kompetansebygging innenfor aktuelle prioriterte samhandlingsområder. 12.c 12 Overordnet samhandlingsutvalg (OSU) Ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket Understøtte arbeidet med realisering av samhandlingsstrategien 12.d 12 Etablere en administrativ arbeidsgruppe/prosessledelse Koordinere og forberede arbeidet i OSU. Følge opp arbeidet med samhandlingsstrategien 12.e 12 Lokale samhandlingsutvalg Etablere lokale samhandlingsutvalg i tilslutning til enkelte sykehus Finansiering av fellesområder: Praksiskonsulentordningen Under revisjon våren 2018 Samhandlingsavd/ OSU OSU og regionrådene i Møre og Romsdal Partene Partene Partene Partene OSU og Kommunene i Møre og Romsdal Sam.avd og Sam.utv i i Regionrådene Partene, i henhold til revidert Sam.avtale PLO- psykiatri oppstartet. Planlegges oppstart i Etablert Ny struktur vedtatt i Sam.avt Dialog- Møte Sam.konf Pågår Ikke etablert Etablert I kraft fra

35 14 Behov for finansiering av flere fellesområder: Utvikling av samhandlingsbarometer Felles web løsning, utvikling av «samhandlingssider» RHF/HF/kommunene Tema reforh. Sam.avt 2017 Referanser Helse Møre og Romsdal HF.(2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Under revisjon våren

36 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Status og handlingsplan for 2018 ( ) Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2018/05 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2018/455 Forslag til vedtak: 1) Overordna samhandlingsutval ser positivt på at arbeidet med iverksetting av pasientforløpet for den eldre multisjuke pasient er godt i gang. 2) Overordna samhandlingsutval vedtar framlagd handlingsplan for satsinga i 2018 rår til at dei viktigaste tiltaka blir gjort kjent for alle impliserte partar. 3) Overordna samhandlingsutval ber om å få framlagd ein plan for auka bruk av ØHD/KAD tilbodet i kommunane. 4) Overordna samhandlingsutval godkjenner justeringa i samansettinga av ressursgruppa som leiar og følgjer opp arbeidet med å iverksette pasientforløpet Anders Riise Leiar

37 2 Saksutgreiing: Kort samandrag Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasient er godt i gang. Målet er som kjent å utvikle meir heilheitlige helsetenester, herunder styrke pasienten si oppleving av meistring og involvering i eige pasientforløp, ta i bruk metodar og verktyg for gode pasientforløp, styrke forbetringskompetanse hjå leiarar og medarbeidere og redusere behov for reinnlegging/innlegging for kronisk sjuke eldre pasientar. Å forbetre pasientforløp på tvers av tenestestadar og nivå i helsetenesta er meget komplekst og må forståast som eit langsiktig og omfattande arbeid. Denne sak handlar om status i arbeidet og kva som blir sett på som dei viktigaste satsingsområda for pasientforløpet i Endring av samansettinga i ressursgruppa er og eit tema. Vedlagd følgjer handlingsplan for 2018 med utviklingsplanperpektivet Status Læringsnettverket består av tverrrfaglege forbetringsteam ved alle sjukehusa og i nesten alle kommunane i Møre og Romsdal. Det har so langt vore gjennomført to samlingar i læringsnettverket med god deltaking (oktober 2017 og januar 2018). Alle forbedringsteama blir tilbydd rettleiing i gruppe via skype. Rettleiinga blei gitt frå KS si side første gang det blei gitt eit slikt tilbod. Det er eit mål at det blir gitt slik rettleiing mellom kvar samling i læringsnettverket. Frå i år av blir denne veiledninga gitt av medlemmar i ressursgruppa og tilsette i Utviklingssenteret for hjemmetjenester og sykehjem. Det er tilsaman seks personer som skal bistå forberingsteama i sjukehusa og i kommunane med iverksetting av dei tiltaka ein har blitt eining om i handlingsplan. Formålet med rettleiinga er å støtte teama i desse oppgåvene: Leiarforankring av satsinga Sjølve forbetringsarbeidet Bredde kompetanse og kunnskap på operativt nivå. Erfaringar syner at slik rettleiing fungerar og som ein arena der forbetringsteama kan bli inspirert og ha muligheit til å lære av kvarandre. Handlingsplan for 2018 ( ) Det blir vist til vedlagde handlingsplan i si heilheit. Satsinga legg vekt på å flytte fokus frå å spør «Kva er i vegen med deg?» til «Kva er viktig for deg?». Det at pasienten/brukaren gjer eigne val legg til rette for meistring og understøtter pasienten som ein medansvarlig og aktiv part. Det viktigaste med dette spørsmålet er ikkje å sleppe alle ressursar fri, men å sentrere innsatsen om det som faktisk er viktig og som verker for pasienten. Det er eit mål og utvikle pasientforløpet der ein sikrar systematisk oppfølging gjennom å iversette dei nasjonale føringane som ligg i pasienttryggleiksprogrammet. Det er dei tema i svart som var peika på i arbeidet med utviklingsplan. Etter at ressursgruppa har arbeidd vidare med handlingsplanen så har ein tilrådd dei endringane som er merka med raudt. Frå helseføretaket si side: o Epikrise føreligg ved plan om utskriving o Rett bruk av e-meldingar o Innføre screening «kva er viktig for deg» o Medverke til utforming av plan ved forverring o Medverke til auka bruk av ØHD/KAD som alternativ til innlegging i sjukehus

38 3 Frå kommunane si side: o Innføre screening «kva er viktig for deg» o Oppfølging av primærkontakt innen tre dager o Kontroll hos fastlege etter to veker blir gjennomført o Auke bruk av ØHD/KAD tilbodet som alternativ til innlegging i sjukehus o Plan ved forverring av pasienten sin tilstand er tilgjengeleg i pasienten sin journal Ein vil kome attende på eigen handlingsplan med omsyn til punktet knytt samarbeid for å auke bruken av ØHD/KAD tilbodet i kommunane. Samasetting av ressursgruppa. Ein viser til den samansetting som gikk fram av sak Medlemar frå helseføretaket: Leiar: Spesialrådgiver Britt Valderhaug Tyrholm, Fagavdelinga HMR Geriater Petra Thiemann Vadset, Ålesund sjukehus Avdelingssjef Mona Ryste, Volda sjukehus Kvalitetsrådgjevar/prosessrettleiar Turid Rimereit Aarønes, Fagavdelinga HMR Seksjonsleiar Gudrun Karlsen, (ny frå 13.des.) Kristiansund sjukehus Leiar for forbetringsteamet,(ny frå 20.febr.)Jannike Haugland Reiten, Molde sjukehus Teamkoordinator LM (læring og mestring) og sekretær for gruppa. Toril Kvisvik, Brukarrepresentantar: Pensjonist/geriater Odd Roe Skogen og Daniel Ask (vara Hilde Marie Kleiven). Medlemmar frå kommunane: Praksiskonsulent/fastlege Thilde Camilla Svela, Molde kommune Leiar for pleie- og omsorgsteamet, Solveig Årø, Ålesund kommune Prosjektleiar helse og omsorg, Gro Berild, Rauma kommune Einingsleiar Heimetenester Gro Sundet Kristiansund kommune Fagutviklingssjukepleiar Gro A. Frøystad Voldsund Herøy kommune. Fagsjef Kjersti Bakken,(ny frå 20.jan.), pleie og omsorgstenesta i Molde kommune Andre: Leiar Brit Krøvel, Utviklingssenteret for sjukeheim og heimetenester, Ralf Kirchhoff NTNU Ålesund, Eli Mette Finnøy Fylkesmannen i Møre og Romsdal Tilrådde endringar i ressurgruppa: Seksjonsleiar Gudrun Karlsen, Kristiansund sjukehus, går inn i ressurgruppa i standen for Chris Mari Rodiques Olsen.Gudrun Karlsen er og leiar for forbetringsteamet ved Kristiansund sjukehus. I og med at Molde kommune ikkje deltek i pågåande læringsnettverket tilrår ein at ressurgruppa blir utvida med fagsjef Kjersti Bakken, pleie- og omsorgstenesta i Molde kommune. Ein tilrår og at leiar for forbedringsteamet, Jannike Haugland Reiten ved Molde sjukehus, blir medlem i ressursgruppa i 2018.

39 Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Oppdatert handlingsplan for 2018 ( )

40 Bakgrunn og historikk (korleis kom vi dit) Ei partssamansett arbeidsgruppe og styringsgruppe har utforma «Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient». Arbeidet er forankra i Overordna samhandlingsutval. Arbeidsgruppa har lagt følgjande definisjon til grunn i arbeidet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesten for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. Arbeidsgruppa sitt motto: «Frå symtom til heilskap». Arbeidsgruppa har hatt dette effektmålet: Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i Samhandlingsavtala mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Arbeidsgruppa har særleg hatt desse tre fokusområda: 1) Utforme systematikk og struktur i oppfølginga av pasientane i målgruppa. I den samanheng er det utforma tre sjekklister, ei til bruk i sjukehusa, ei til bruk i heimetenestene og ei til bruk ved korttidsopphald. 2) Sikre overgangane mellom tenestenivåa. 3) Endring av fokus, frå «kva er i vegen med deg», til «kva er viktig for deg» På sjukehuset vert pasientar plasserte etter hovuddiagnose. Ein må såleis vere merksam på kva diagnosar som har hyppigast førekomst i den eldre delen av befolkninga (over 80 år). Reinnlegging etter sjukehusopphald vert målt etter følgjande 11 ulike diagnosar: astma/kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), hjartesvikt, lungebetennelse, hjerneslag, brot, gikt, dehydrering, forstoppelse, gastroenteritt, urinveisinfeksjon og mangelanemiar ( Organisering. Arbeidsgruppa har, i tillegg til brukarrepresentantar, vore samansett av fagpersoner frå helseføretaket og kommunane. Arbeidsgruppa er gått over til å bli ei ressursgruppe for å understøtte iverksettinga av pasientforløpet og er ytterligare utvida med fagpersonar frå Ressurssenteret for sjukeheim og heimetenester, NTNU Ålesund og Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Medlemar frå helseføretaket: Leiar: Spesialrådgiver Britt Valderhaug Tyrholm, Fagavdelinga HMR Geriater Petra Thiemann Vadset, Ålesund sjukehus Avdelingssjef Mona Ryste, Volda sjukehus Kvalitetsrådgjevar/prosessrettleiar Turid Rimereit Aarønes, Fagavdelinga HMR Seksjonsleiar Gudrun Karlsen, (ny frå 13.des.) Kristiansund sjukehus Leiar for forbetringsteamet,(ny frå 20.febr.)Jannike Haugland Reiten, Molde sjukehus Teamkoordinator LM (læring og mestring) og sekretær for gruppa, Toril Kvisvik, Sak i Overordna samhandlingsutval i møte 20. februar 2018

41 Brukarrepresentantar: Pensjonist/geriater Odd Roe Skogen og Daniel Ask (vara Hilde Marie Kleiven). Medlemmar frå kommunane: Praksiskonsulent/fastlege Thilde Camilla Svela, Molde kommune Leiar for pleie- og omsorgsteamet, Solveig Årø, Ålesund kommune Prosjektleiar helse og omsorg, Gro Berild, Rauma kommune Einingsleiar Heimetenester Gro Sundet Kristiansund kommune Fagutviklingssjukepleiar Gro A. Frøystad Voldsund Herøy kommune. Fagsjef, pleie- og omsorg, Kjersti Bakken, (ny frå 20.jan.) Molde kommune Andre: Leiar Brit Krøvel, Utviklingssenteret for sjukeheim og heimetenester, Ralf Kirchhoff NTNU Ålesund, Eli Mette Finnøy Fylkesmannen i Møre og Romsdal Styringsgruppe: Overordna samhandlingsutval Nosituasjon Iverksetting av forløpet er starta ved at det blei gjennomført fire oppstartssamlingar for forløpet våren 2017 med stor deltaking frå kommuner og helseføretak. Det er i ferd med å bli etablert forbetringsteam i alle kommunar og ved alle sjukehusa som skal følgje eit læringsnettverk som KS gjennomfører for Gode pasientforløp for eldre og kronisk sjuke. KS har sitt oppdrag for Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med Folkehelseinstituttet og er forankra i Primærhelsemeldinga (Meld. St 26. Helse og Omsorgsdepartementet ) og Norsk helse- og sykehusplan (Meld. St 26. Helse og Omsorgsdepartementet ). I tillegg til læringsnettverket skal ein bruke etablerte møtearenaer for fagfolk for å formidle kunnskap om arbeidsmetodar og vertyg som følgjer forløpet. Arbeidsmetodar og verktyg er i all hovudsak henta frå det nasjonale pasientryggleiksprogrammet «I trygge hender». Fokuset skal endrast frå «kva er i vegen med deg» til «kva er viktig for deg» Iverksetting av forløpet blir støtta og følgt av ei partssamansett ressursgruppe som har eit minimum treårsperspektiv ( ) på arbeidet med å iverksette forløpet med verktøy og metodar. Vi er i gang. Overordna føringar Då samhandlingsreforma vart vedteken gjennomført for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at ikkje pasientar med behov for koordinerte tenester var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2015 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp frå heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. Til dømes seier Meld. St. 26 ( ) Primærhelsemeldinga, at fordi brukarane med dei største behova ikkje mottek tenester med god nok kvalitet, medfører det menneskeleg liding, overforbruk av sjukehustenester og større hjelpebehov. Noko som fører til høgre kostnad og feil bruk av ressursane. Sak i Overordna samhandlingsutval i møte 20. februar 2018

42 I følgje Meld. St.11 ( ) Nasjonal helse- og sjukehusplan, er dei største utfordringane i dei kommunale helse- og omsorgstenestene, sett frå brukarane sin ståstad, at tenestene vert opplevde som fragmentert, det er lite brukarinvolvering og at fastlegane er for dårleg integrerte i resten av den kommunale helse- og omsorgstenesta. Liknande utfordringar har ein også i spesialisthelsetenesta. Det er behov for meir systematisk oppfølging og auka medisinsk kompetanse til pasientar med samansette sjukdomstilstander. Det blir og peika på at «å ta i bruk pasienten sine egne ressurser er en medisin som er for lite brukt». (ibid s.12). Utviklingstrekk og framskriving Helsetenesta vil som følgje av den demografiske utviklinga, møte fleire pasientar med aldersrelatert sjukdom, samansette lidingar og fleire diagnosar som vil krevje langvarig oppfølging. Sjukdomar som kols, diabetes, kreft, hjarte- og karsjukdom, muskel- skjelettplager og demens vil utgjere hovudutfordringane. Ovannemnde sentrale dokument og føringar understøttar at det er behov for eit felles løft i høve til den multisjuke eldre pasienten og betre samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Sjølv om fleire eldre er friske, så inneber utviklinga at ein står overfor ei vesentleg auke i talet på eldre menneskjer som treng helsetenester. Det er og forventa at fleire oppgåver skal bli ivaretekne i kommunane. Jfr også til føringane frå Helse Midt Norge «mandat for lokalt utviklingsplanarbeid» (s.5): Framtidas kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Det forventes at helseforetakene initierer tettere samarbeid med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid. Andre aspekt som og kjem fram i meldinger er det som blir omtala som den «nye pasientrolla» og pasienten si helseteneste. Føringane tilseier at pasientane i auka grad skal vere involverte i valg av behandling og oppfølging av egen sykdom. «Den medvirkende pasient deltar i forebygging og behandling av egen sykdom» (Meld.St.11 s. 59). Analyse og veival ( Kva for muligheiter har vi og kva vel vi?) Styrker og svakheiter. Ei vurdering. Det er ei styrke at pasientforløpet omfattar både spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta. Det inneber at 36 kommuner og dei fire sjukehusa i fylket er involvert i realiseringa av eit pasientforløp som også er den største og mest konkrete samhandlingssatsinga i Møre og Romsdal. Det å arbeide for heilskapelege pasientforløp på tvers av tenestenivå er og vektlagt i sentrale føringar. Det kan forståast som både ein styrke og ei svakheit at satsinga er så omfattande. Det at prosjektet er så stort gjer det krevjande å følgje opp arbeidet med forankring, iverksetting og oppfølging av at avtalte metodar blir brukt. Det kunne kanskje vere enklare å gjennomføre ei pilotering i ei kommune og eit sjukehus, og så bredda erfaringar og arbeidsmetodikk. Ein vurderte det slik at ein ynskte ei samla satsing fordi det er viktig at pasientforløpet blir bredda til alle tenestenivå samtidig. Ein føreset at ei samla satsing kan bidra med drahjelp, motivasjon og inspirasjon ved at kunnskap og erfaringar frå forbetringsarbeid blir delt og bredda. Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasienten skal sikre rett pasient på rett stad til rett tid, og tilbodet gjeld for innbyggjarane i dei 36 kommunane og dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal slik at pasientane kan sikrast eit likeverdig tilbod. Ei felles framstilling av pasientforløpet for den multisjuke eldre pasienten vil kunne lette forståinga både av ansvarsdeling og oppgåvedeling slik at bruken av Sak i Overordna samhandlingsutval i møte 20. februar 2018

43 ressursane vert meir målretta. På denne måten vil det vere mogleg å redusere talet på overgangar og bruk av institusjonsplassar. Brukarane av tenestene er ein særs viktig interessent, og det er ei styrke at «grunnhaldninga» i dette prosjektet er å ta utgangspunkt i kva som er viktig for den enkelte brukar. Denne fokusendringa understøttar at pasienten, evt. saman med pårørande, er involvert før det blir teke val om behandling. På det viset skal tiltaka i pasientforløpet understøtte meistring, tryggleik og livskvalitet for pasienten. Bruk av teknologi gir nye muligheiter. Tenestene står overfor omfattande utfordringar, men også overfor store muligheiter både i kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta (Meld. St 26. Helse og Omsorgsdepartementet ) ved å: Ta i bruk ny teknologi og nye arbeidsmetoder slik som IKT som kan gi helt andre muligheter for pasienter å både til å bestille tjenester, kommunisere med tjenesten, monitorere egen sykdom, skaffe seg informasjon og få tilgang til egne journalopplysninger Telemedisin som gir muligheter til å få behandling/oppfølging hjemme eller lokalt, i stedet for å reise langt for å komme på legekontor eller sykehus. (Ibid) I tillegg til dette vil bruk av velferdsteknologi gi pasienter auka muligheit til friheit, tryggheit og mestring og vil være eit naturleg verktøy å ta hensyn til både i forhold til multisjuke og andre pasientar. Målbilete, tiltak og organisering (Korleis vil vi ha det og kva må vi gjere?) Samhandlinga mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta i Møre og Romsdal spenner over ei lang rekke områder og aktivitetar når det gjeld eldre pasientar som er kronisk sjuke, frå samarbeid om innlegging og utskriving til førebygging, læring og meistring og lindrande behandling. Samtidig er her eit stort potensialet for forbetring av helsestenestetilbodet for ei stor og veksande pasientgruppe. Det er desse resultatmåla som er lyfta fram av ressursgruppa: Sikre heilskapelege helsetenester for den eldre multisjuke pasient, ved å : 1) Sikre overgangane i pasientforløpet 2) Reinnlegging skal reduserast for den eldre multisjuke pasienten. 3) I pasientforløpet skal pasientane i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 4) Mobilisering og rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. 5) Plan ved forverring skal vere utforma. Resursgruppa har tilrådd at desse tiltaka blir prioritert i 2018 (justert etter møte 7.feb.): Frå helseføretaket si side: Epikrise føreligg ved plan om utskriving Rett bruk av e-meldingar Innføre screening «kva er viktig for deg» Medverke til utforming av plan ved forverring Medverke til auka bruk av ØHD/KAD som alternativ til innlegging i sjukehus Sak i Overordna samhandlingsutval i møte 20. februar 2018

44 Frå kommunane si side: Innføre screening «kva er viktig for deg» Oppfølging av primærkontakt innen tre dager Kontroll hos fastlege etter to veker blir gjennomført Auke bruk av ØHD/KAD tilbodet som alternativ til innlegging i sjukehus Plan ved forverring av pasienten sin tilstand er tilgjengeleg i pasienten sin Journal Ressursgruppa tilrår at det blir arbeidd med å iverksette desse tiltaka på begge nivåa i helsetenestene i heile planperioda ( ) : Innføre relevante tiltakspakkar i pasientsikkerheitsprogrammet som fallførebygging, samstemte legemiddellister, tidleg oppstart av behandling, god ernæringsstatus, mobiliering og rehabilitering. Auke fagleg medisinsk fagleg kompetanse i høve til den multisjuke pasient Litteratur 1. Aftenposten. (2017). Ny behandling på sykehjem fører til kraftig reduksjon i innleggelser på sykehus. 2. Helsedirektoratet. (2016). Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. 3. Helse Midt- Norge RHF. (2016). Mandat for lokal utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF. 4. Helse Møre og Romsdal HF. (2015). Samhandlingsavtale mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF. 5. Helse- og omsorgsdepartementet. ( ). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. 6. Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet. 7. Helse - og omsorgsdepartementet. (2016). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog 8. omsorgstjenesten. 9. Helse- og omsorgsdepartementet. (2016). Meld. St.11 Nasjonal helse- og sykehusplan ( ). 10. Helse- og omsorgsdepartementet. (2017): Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning fo 11. www. Helsenorge.no Sak i Overordna samhandlingsutval i møte 20. februar 2018

45 Nærmere beskrivelse av tiltaket Tidsplan Tiltakene merkes med grønn skrift når de er iverksatt Plan for iverksetting av pasientforløpet - Den eldre multisyke pasient Evaluering (dato) og rapportering Ansvarlig (arbeidssted og navn på kontaktperson) 1.0 Oppstart pasientforløp - Den eldre multisyke pasient 1.1 Oppstartsamling Ørsta Britt Tyrholm Samling på Ivar Åsen Hotel i Ørsta Erfaringer 1.2 Oppstartsamling Ålesund Britt Tyrholm Samling på Color Line, Ålesund Erfaringer 1.3 Oppstartsamling Molde Britt Tyrholm Samling på Hotell Alexandra, Molde Erfaringer 1.4 Oppstartsamling Kristiansund Britt Tyrholm Samling på Scandic Hotell, Kristiansund Erfaringer 2.0 Innføre screening "Hva er viktig for deg?" 2.1 Bruke mal for vurdering 3.0 Innføre relevante tiltakspakker i pasientsikkerhetsprogrammet 3.1 Følge utvalgte tiltakspakker med tilhørende målinger 3.2 Oppstart læringsnettverk KS (HMR/Komm.) 1. Samling: Enheter i sykehus og kommuner lager plan for implementering av relevante tiltakspakker. Oppretta ett team for hvert sykehus, samt team for kommuner. Teamene bestemmer tema jfr. tiltakspakker og pasientforløp 4.0 Tidlig oppstart av behandling 4.1 Kartlegge kognitiv funksjon Aktuelle enheter bruker relevant verktøy for kartlegging og dokumentasjon av kognitiv funksjon. 4.2 Gjennomføre tidlig mobilisering Aktuelle enheter sørger for at pasientene mobiliseres så tidlig som mulig 4.3 Gjennomføre hverdagsrehabilitering Aktuelle enheter sørger for at hverdagsrehabilitering blir brukt (mål og tiltak) 4.4 Anvende ØHD plasser Aktuelle enheter sørger for at ØHD plasser blir benytta når det er relevant Kommentarer (for eksempel vedr fremdrift, evt problemer/utfordringer som har oppstått underveis) 5.0 Sikre overgangene i pasientforløpet 5.1 Bruke e-meldinger Foretak og kommuner har ansvar for å bruke e-meldinger Satsingsområde HMR Bruke e-møter Foretak og kommuner må samarbeide for å kunne ta i bruk elektroniske møter - utveksling av informasjon ved innlegging og utskriving av pasienter. Vurdere hvem som har ansvar? 5.3 Epikrise foreligger ved utskriving, herunder Foretakets enheter følger gjeldende prosedyre Satsingsområde HMR 2018 utskriving tidlig på dag 5.4a) Besøk av primærkontakt innen 3 dager Satsingsområdet kommuner i b) Fastlegekontroll etter 2 uker gjennomføres Pasienten skal ha time hos fastlege for kontroll innen to uker etter utskriving fra sykehuset. Hvem har ansvar? Hvordan? Satsingsområde kommuner Plan ved forverring av pasientens tilstand foreligger Det skal lages en plan for tiltak ved forverring av pasientens tilstand. Målet er å unngå unødige innleggelser. Hvem har ansvar? Hvordan lage plan i samråd med pas/pårørende? 6.0 Spre kunnskap om forbedringsmetodikk til ansatte 6.1 Metode for kvalitetsforbedring (PDSA sirkelen) Undervise på fagdager, læringsnettverk, annet. Aktuelle enheter melder behov. 6.2 Målinger Undervise om målinger - hva skal måles, hvordan måle. 6.3 Kvalitetstavler Hva er kvalitetstavle, hvordan kan tavler brukes til å synliggjøre praksis, hvordan en ligger an jfr. måla i pasientforløpet. Gjøres etter avtale med aktuelle enheter, evt i læringsnettverk, fagdager osv. 6.4 Pasientforløpet Hva inneholder forløpet? Sjekklister, overganger mm. Etter avtale med aktuelle enheter, og i læringsnettverk, fagdager osv. Satsingsområde kommuner og helseforetak Utviklings-/innovasjonstiltak 7.1 Øke antall geriatere 7.2 Opprette oppfølgingsteam etter nasjonale standarder/rl 7.3 Økt avansert klinisk kompetanse Egne utdanninger 7.4 Hjemmesider/felles plattform for erfaringsutveksling, kunnskap om hverandre 7.5 Utvikle app for nettbrett, mobil??? Aktuelt å lage en felles arena der en kan legge ut informasjon om pasientforløpet? Hvordan ligger vi an, aktuelle verktøy, presentasjoner om metodikk, måleverktøy m.m.?

46 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Samhandlingsavvik - Årsrapport 2017 Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2018/06 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Marianne Ensby Gravem Arkivreferanse: 2018/455 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek årsrapporten for samhandlingsavvik 2017 til vitande. Overordna samhandlingsutval formidlar rapporten som orientering til dei lokale samhandlingsutvala i Møre og Romsdal og regionråda. Anders Riise leiar Vedlegg: Samhandlingsavvik - Årsrapport 2017

47 2 Saksutgreiing: Vedlagt følgjer rapport over uønskte hendingar innan samhandling mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF for Formålet med ei slik registrering og rapportering kjem fram av Samhandlingsavtalen pkt 7, Avvikshandtering og forbetringsarbeid. «Dersom partene ikke følger de rutiner og prosedyrer som er avtalt i denne avtale med delavtale eller i medhold av denne avtalen, foreligger et avvik. Formålet med avvikshåndteringen skal være forbedringsarbeid og erfarings-utveksling. Partene har etablert system for melding av avvik innenfor alle samarbeidsområder som omfattes av avtalen, jamfør «Prosedyre for melding og håndtering av avvik mellom kommunene og helseforetaket» Helse Møre og Romsdal HF har handtert avviksmeldingane gjennom sitt kvalitetssystem (EQS) frå oktober Hensikta er å sikre og samordne den interne handsaminga med mål om å forenkle og forbetre prosessen, slik at meldingar om uønskte hendingar fører til læring og kvalitetsforbetrande tiltak for å hindre gjentaking. Rapporten viser til følgjande hovudområde innan samhandling som krev vidare merksemd i 2017 for å sikre praksis jamfør samhandlingsavtalen, til pasientens beste. o Samhandlingsavtalens delavtale 3a punkt Innlegging o Samhandlingsavtalens delavtale 5a punkt 5.3 og 6.1 Utskriving o Samhandlingsavtalens delavtale 5a punkt 6.1.4,5 og 6 Epikrise/legedokumentasjon

48 Rapport om meldte uønskte samhandlingshendingar mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF (HMR) -med mål om læring og forbedring Utarbeida av Seksjon for samhandling - Helse Møre og Romsdal HF

49 Innhald 1. Innleiing Uønskte hendingar innan samhandling Kategoriar Uønskte samhandlingshendingar meldt frå kommunar til HMR Uønskte samhandlingshendingar ved Ålesund sjukehus Uønskte samhandlingshendingar ved Volda sjukehus Uønskte samhandlingshendingar ved Molde sjukehus Uønskte samhandlingshendingar ved Kristiansund sjukehus Uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommunane i Møre og Romsdal Korleis er dei uønskte hendingane handtert og kva er utfallet Oppsummering kva må betrast i samhandlinga?... 9 Utarbeida av Seksjon for samhandling - Helse Møre og Romsdal HF

50 1. Innleiing I tråd med samhandlingsavtalen sin hovuddel punkt 7, utarbeidast det ein årleg rapport over innmeldte samhandlingsavvik frå samhandlingsseksjonen i helseføretaket. Rapporten er meint som eit bidrag til å danne eit bilete av kva utfordringar som rører seg i fylket vårt og kva tiltak som kan krevjast frå partane framover for å få til ei enda betre samhandling mellom partane til beste for pasienten. Rapporten leggast fram for Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal i tråd med Samhandlingsavtalen. Dette er den fjerde rapporten som er lagt fram for utvalet og førre rapport vart presentert Uønskte hendingar innan samhandling Det er i 2017 registrert totalt 1168 uønskte samhandlingshendingar mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunane i Møre og Romsdal av meldingane er retta mot uønskte hendingar forårsaka i helseføretaket og 65 meldingar har hendt i kommunane i fylket samt nokre få andre eksterne partar. Det har vore ei auke kvart år i registrerte meldingar (2014: 46 stk, 2015: 222 stk og 2016: 922). Periode Uheldige hendingar i HMR Uheldige hendingar i kommunar M&R 1. kvartal kvartal kvartal kvartal Totalt i år Tabell 1: kvartalsvis fordeling av registrerte avvik På same måte som førre år, er det tal som kan tyde på at nokre av kommunane har prioritert ressursar til å melde avvik knytt høvesvis til pleie- og omsorgsmeldingar og epikrisar/tilsvarande legedokumentasjon. Det er ikkje nokon grunn til å tru at avvika førekjem oftare i enkelte kommunar framfør andre. Sjølv om ein type avvik kan komme hyppigare frå ein kommune, set den likevel søkelyset på utfordringar og krev nye løysingar og fokus som kjem alle til gode. 3. Kategoriar Dei uønskte samhandlingshendingane er kategorisert etter utvalte deler av samhandlingsavtalen; Epikrisehandtering Delavtale 5a og b Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetenester Utarbeida av Seksjon for samhandling - Helse Møre og Romsdal HF

51 I hovudsak dreier det seg om manglande utsending av epikriser/tilsvarande legedokumentasjon/medisinlister/behandlingsplan til oppfølgjande instansar i kommunen. Jamfør delavtalens punkt 6.1.4, 5 og 6 skal innhaldet gjerast kjent for dei som skal følgje opp pasienten i kommunen, seinast ved utskrivingstidspunkt. Dokumentasjonen skal sendast elektronisk. Informasjonsutveksling a. Varslingsrutinar ved innlegging Delavtale 3a og b Samarbeid om innlegging og behandling av pasientar med behov for kommunale helsetenester Dei uønskte hendingane er under denne kategorien knytt til o manglande melding om innlagt pasient til saksbehandlartenesta i kommunen o feilsendte meldingar om innlagte pasientar. b. Varslingsrutinar og prosedyrar ved utskriving Delavtale 5a og b - Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetenester Hendingar er her knytt til svikt i rutinar og prosedyrar for pasientar med antatt behov for kommunale helsetenester etter utskriving (punkt 5.3 og 6.1) Informasjonsutvekslinga skal gå føre seg elektronisk via pleie- og omsorgsmeldingar. Dette dreier seg om: Samhandling og anna o manglande 24-timers helseopplysningsmelding o manglande oppdaterte helseopplysningsmeldingar o manglande varsel om utskrivingsklar pasient o manglande varsel om avmeldt utskrivingsklar pasient o manglande utskrivingsrapport o manglande varsel om utskrevet pasient. Ein del av hendingane gjeld andre punkt enn pleie- og omsorgsmeldingar og epikrisar som til dømes gjeld: o uforsvarleg overføring av pasientar mellom partar o ikkje sendt med medisinar og utstyr (punkt 6.1.8) o utskrevet med veneflon o val av transportmiddel o manglande klede og sko o ikkje gjeve beskjed om sjeldan medisin som må bestillast Utarbeida av Seksjon for samhandling - Helse Møre og Romsdal HF

52 4. Uønskte samhandlingshendingar meldt frå kommunar til HMR TOTALT 4 % 3 % Epikrisehandtering Informasjonsutveksling 32 % 61 % Samhandling Annet Tabell 2a. Registrerte uønskte samhandlingshendingar i HMR 2017 Epikrisehandtering Informasjonsutveksling Samhandling Annet Tabell 2b. Registrerte uønskte samhandlingshendingar i HMR 2017 månadsoversikt Utarbeida av Seksjon for samhandling - Helse Møre og Romsdal HF