Holgeir Skjeie, Fastlege. Bystranda Legesenter, Kristiansand PhD-stipendiat, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Transkript

1 Kvalitativ forskning i allmennpraksis Holgeir Skjeie, Fastlege. Bystranda Legesenter, Kristiansand PhD-stipendiat, Avdeling for allmennmedisin, UiO Adaptert fra postdoc Sigurd Høies og professor Elin O.Rosvolds tidligere forelesninger om samme tema.

2 Disposisjon 1. Hva er kvalitative metoder og når er de aktuelle? 2. Metoder for innsamling og analyse av kvalitative data 3. Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? 4. The Shanghai Shuffle 11. april 2011 Avd. for allmennmedisin 3

3 Hva er kvalitative metoder? Kvalitativ metode defineres ofte som hva det ikke er, eller hva det ikke kan brukes til Kvalitative metoder egner seg til å utforske ting kvantitative metoder ikke egner seg til Medisin: Kvantitative metoder lenge «gullstandarden» Kvalitative metoder: Økende bruk og anerkjennelse de siste 20 år Kirsti Malterud sentral i Norge 4

4 Hva er kvalitative metoder? Formålet med kvalitativ forskning er å oppnå ny kunnskap og forståelse av fenomener: Erfaringer / holdninger/ opplevelser/ atferd / samhandling Normer, kulturelle systemer, organisasjoner eller prosesser Ofte er man ute etter å kartlegge den forståelse eller mening aktører i feltet selv tillegger fenomenene 5

5 Hvorfor kvalitative metoder? Fordi vi som mennesker lever og er i en subjektiv forståelse av oss selv og andre. Denne forståelsen former opplevelsen av oss selv, handlingene våre og valgene vi tar, også i forhold til helse, og også som helsearbeidere. 6

6 Hva kan vi vite- Epistemiologi Epistemiologi- kunnskapsteori Terorien om kunnskap og begrunnelsen for riktigheten av kunnskapen The theory of knowlegde and justification -Kvale 7

7 Vitenskapsfilosofisk bakteppe Positivisme Postmodernisme Pragmatisme Hermenautikk Fenomenologi Dekonstruksjonisme 8

8 Eksempler på kvalitative forskningsmetoder Etnografi-passiv observasjon Etnografi-deltakende observasjon Narrativ intervju-kasuistikk Semi-strukturert intervju og dybdeintervju Fokusgrupper Diskurs-analyse Aksjonsforskning 9

9 Kvantitativ forskning- Ønske om å måle forskjeller i utfall ved eksposisjon eller intervensjon KVALITATIV FORSKNING- ØNSKE OM Å FORTOLKE FENOMENER 10

10 Kvalitative og kvantitative metoder Kvalitative metoder er aktuelle når man skal besvare spørsmål som: - Hva betyr...? - Hvordan foregår...? - Hvordan opplever...? Kvantitative metoder må brukes for å besvare spørsmål som: - Hvor mye...? - Hvor ofte...? - Er X mer effektivt enn Z som behandling for Y? 11

11 Deduktiv hypotese-testing Ovenfra og ned INDUKTIV TEORI-GENERERING NEDENFRA OG OPP 12

12 Hva kan kvalitativ forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 1. Få fatt i folks erfaringer Opplevelser, tanker, meninger, forventninger. Hvordan er det å leve med et funksjonshemmet barn? 2. Studere komplekse sosiale/kulturelle helheter Samhandling mellom forskjellige grupper i en institusjon f.eks. en sykehusavdeling. 13

13 Hva kan kvalitativ forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 3. Beskrive det som er særegent Klassisk sosialantropologisk forskning men også kasuistikker 14

14 Hva kan kvalitativ forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 4. Generere hypoteser...som senere kan testes på andre måter 5. Supplere kvantitativ forskning Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ undersøkelse: Pasienttilfredshet Hva er relevant å måle? Utforske betydningen av resultater fra kvantitative undersøkelser. Hva betyr sammenhenger hva er de uttrykk for hvordan kan de forstås? 15

15 Conclusion. GPs seem to overestimate the actual pressure to prescribe antibiotics for acute cough. The (over) prescription of antibiotics might not be a question of knowledge but a lack of patient centredness. 16

16 Conclusions An interventional strategy that focused on doctor patient communication and patient empowerment is an effective concept to reduce antibiotic prescriptions in primary care. 17

17 Kvantitativ og kvalitativ - tendenser Datagenerert (induktiv) Hva, hvorfor (forklaring) Forskeren tolker Observasjon, intervju, dokumentanalyse Tekst Åpne spørsmål, kun veiledende intervjuguide Resultat: Mangfold, nyanser Hypotese (deduktiv) Hva, hvorfor (årsak) Forskeren er nøytral? Statistisk analyse, spørreundesøkelser Tall Lukkete spørsmål, preformerte kategorier Resultat: Gjennomsnitt, effektmål 18

18 Kvantitative og kvalitative metoder - tendenser Røyking fører til lungekreft og KOLS......hvorfor begynner da så mange unge å røyke? Bronkitt er en viral sykdom......hvorfor får da 80% av pasientene antibiotika? 19

19 Kvalitativ forskning- eksempler Hva gjør det å se bildene fra bentetthetsmåling med pasientenes kroppsoppfatning? Er det til hjelp å få en diagnose? Hvordan blir overvektige møtt av legen? Hvordan håndterer hodepinepasienter hodepinen? 20

20 Metoder for innsamling av kvalitative data Kvalitative forskningsintervjuer: Individ ( semi-strukturerte / dybdeintervjuer ) Gruppe ( fokusgrupper ) Observasjon: Deltakende (deltar aktivt i feltet) Ikke-deltakende - Direkte (forskeren er tilstede) - Indirekte (ikke tilstede, båndopptak, video) Studier av tekster: Dokumenter (journaltekster, skriftlige kilder) 21

21 Kvalitative forskningsintervjuer Individuelle intervjuer semi-strukturert: Man har utarbeidet en intervjuguide og intervjuet følger i utgangspunktet denne. Forskeren er lydhør for informantens agenda: Jeg har en del spørsmål jeg ønsker å stille deg... fortell om det du mener er relevant Intervjuguiden kan være basert på litteraturstudier, men bør være testet i en pilotundersøkelse og revidert Intervjuet varer vanligvis fra min 22

22 Kvalitative forskningsintervjuer Individuelle intervjuer dybdeintervju: Intervjuguiden er en liste over aktuelle tema, men forskeren lar informanten styre samtalen: Hvordan er det å leve med? Jeg ønsker å vite mest mulig om det du synes er viktig... Kan du fortelle mer om dette? Intervjuet tar vanligvis mellom 1-2 timer, og forskeren kan gjerne finne det hensiktsmessig å gjennomføre flere intervjuer med samme informant Intervjuguiden kan revideres underveis i prosjektet 23

23 Individuelle intervjuer Identitet og mening 24

24 Gruppeintervjuer-fokusgrupper 25

25 Fokus-grupper Samtale i gruppe, ofte med 3 til 8 deltakere Ledet av en moderator Moderator har en temaliste og styrer samtalen slik at alle kommer til orde Effektiv måte å få data om variasjon i oppfatninger og å kartlegge dynamikk mellom deltakere Kan vare mellom 1-2 timer 26

26 Gruppeintervjuer Normer og holdninger 27

27 Observasjon 28

28 Observasjon Deltakende observasjon: Forskeren deltar i daglige aktiviteter i studiefeltet og gjennomfører systematiske observasjoner og samtaler med ulike aktører Ikke-deltakende observasjon: Direkte: Forskeren er flue på veggen og observerer samhandling. Indirekte: Alternativt kan forskeren studere video- eller båndopptak 29

29 Studier av tekster Eksisterende data: Studien kan ta utgangspunkt i eksisterende data som journaltekster, søknader om uføretrygd, historiske dokumenter, åpne spørsmål i spørreundersøkelser, etc. Betydningen av kontekst: Forskeren kan studere: Informasjonsmateriell til pasienter Kliniske retningslinjer Lovverk eller offentlige utredninger 30

30 Bearbeiding av data- transkripsjon Før analyse, omdannes intervjuer/fokusgrupper til tekst ( transkripsjon ) Det finnes ulike sett med regler for transkripsjon av materiale som er tatt opp på lydbånd Krever ofte 5-6 timers arbeid å transkribere et intervju på 1 time 31

31 Hvordan analysere kvalitative data 32

32 Eksempel på analyseform av data- Innholdsanalyse Kategorisering av manifest eller latent(skjult) innhold i kommunikasjon (utviklet for å vurdere fiende-propaganda under andre verdenskrig) 33

33 Eksempel på analyseform av data- Tema-analyse Tematisk innholdsanalyse 34

34 Eksempel på analyseform av data - Grounded Theory Glaser and Strauss 1967 Bearbeiding av materialet ved oppsplitting og sammenlikning. Åpen koding, kategorisering til metning for fortolkning,og eventuell begreps og teoridannelse 35

35 Eksempel på analyseform og data- Systematisk tekstkondensering og fenomenologisk analyse Giorgi 1975 Vurder helheten Definer de meningsbærende enheter-koding Reformuler dem som forskeren forstår dem-kondensering Vurder dem i forhold til forskningsspørsmålet Uttrykk essensen i intervjuet/intervjuene med en beskrivende sammenfatning 36

36 Hvordan analysere kvalitative data Malterud- Systematisk tekstkondensering Tema: Helhetsinntrykk-fra villniss til temaer- Man identifiserer et eller flere tema som vokser ut av materialet eller som man hadde antagelser om på forhånd Kode: Meningsbærende enheter-fra temaer til koder- Man etablerer koder/kategorier som brukes for å identifisere tekstenheter som sier noe om dette temaet Analyse og kondensering av data: Fra kode til mening- Én eller flere forskere studerer utdragene med tekst under ett og ser etter forskjeller, likheter, mønstre. Resultater: Man sammenfatter det man har funnet- fra kondensering til beskrivelser og begreper, og validerer funnene. 37

37 38

38 Hvordan analysere kvalitative data Nye beskrivelser- Psykiatriske pasienter fremmedgjøres og mister egen identitet i langtids-institusjon Nye begreper- Institusjonalisering Teoretiske modeller- Institusjons-sosiologi 39

39 Pilot praksis på sykehjem Fire fokusgrupper 10 studenter, 11 leger Lydbånd Analyse Systematisk tekstkondensering, Nvivo Resultater Studenter: Kommunikasjon med eldre og pårørende, Komplekse problemstillinger, Jobbe selvstendig Leger: Fint og nyttig å vise frem faget. Krevende å finne tid til veiledning 40

40 Studentenes erfaringer med praksis på sykehjem Jeg lærte at sykehjemslegen har veldig mye å gjøre hele tiden - og det er veldig varierte oppgaver. Det var nyttig å gjøre en legemiddelgjennomgang og ha en diskusjon etterpå. Viktigste læringsutbytte? Å prøve seg i legerollen og ta ansvar! Jeg fikk gjort pårørendearbeid ordentlig for første gang og synes at det var meningsfull læring. Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening

41 Veiledernes erfaringer Det er moro å vise frem faget sitt og vise at det her er et medisinskfaglig krevende område å jobbe med. En av studentene har søkt jobb på sykehjemmet i ettertid! Studenten var med på et veldig krevende pårørendemøte Det er det nok nyttig å ha vært med på. Det er viktig at studentene har sett hva som skjer på sykehjem også hvis de skal jobbe på sykehus, fordi da vet de hva de skriver pasientene ut til. Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening

42 Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Forskning: En systematisk og refleksiv prosess for utvikling av kunnskap som på en eller annen måte kan vurderes og deles med ambisjoner om overførbarhet utover studiens lokale sammenheng. - Malterud K. Lancet 2001; 358;

43 Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Validitet Intern Ekstern Refleksivitet Relevans Må arbeides med under hele forskningsprosessen; planlegging, analyse, rapportering, artikkelskriving 44

44 Krav til forskningsprosessen intern validitet Hva er dette sant om? Er vår metode og referanseramme egnet til å gi gyldige svar på de spørsmål vi har stilt? Deltakerne kan svare sant, men om noe annet enn det vi ønsket å undersøke man kan spørre deltakerne om man har forstått rett aha-testen Triangulering Reliabilitet/pålitelighet: ikke repeterbarhet, men redegjørelse for prosessen. En annen skal kunne følge trinnene og se at de henger sammen på en logisk og vettug måte. Kanskje ville man ikke ha vinklet det akkurat slik, men man kan forstå at det går an og at forskeren hadde en god begrunnelse for å gjøre det slik. 45

45 Krav til forskningsprosessen ekstern validitet Til hvilke sammenhenger eller for hvilke befolkningsgrupper kan våre funn gjøres gjeldende ut over den kontekst der vi har kartlagt dem. = Overførbarhet/ representativitet/ generaliserbarhet. 46

46 Krav til forskningsprosessen ekstern validitet Utvalg hvem er dette sant om? Representativt: Sammensetningen i utvalget er lik sammensetningen i hele populasjonen. Kvantitative studier. Strategisk: Sammensatt slik at materialet har potensial til å belyse vår problemstilling. Opportunistisk: Man bruker de man får tak i. 47

47 Krav til forskningsprosessen refleksivitet Spørsmålet er ikke om forskeren påvirker prosessen, men hvordan og hva så. Hvordan forforståelse, hypotese og forskningsprosess har preget funn og konklusjoner skal erkjennes, vurderes og redegjøres for. Det er først når vi tror vi har eliminert vår egen innflytelse på kunnskapsutviklingen, at bias truer mulighetens for kritisk refleksjon. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget,

48 Krav til forskningsprosessen refleksivitet Forforståelse = Den bagasjen vi har med oss i ryggsekken ved prosjektstart erfaring hypoteser faglig perspektiv referanseramme 49

49 Krav til forskningsprosessen relevans Hva kan kunnskapen brukes til? Lærer vi noe nytt av dette? 50

50 Kvalitativ forskning og allmennmedisin PMU 2014, Forskningsdagen 6 av 18 presenterte forskningsprosjekter benyttet kvalitativ metode. Nasjonal forskerskole i allmennmedisin Kull 2015: 1 av 3 prosjekter er kvalitative 51

51 And now for something totally different. «Acupuncture treatments for infantile colic» - PhD thesis 52

52 Big needles, small bodies the absence of acupuncture treatment for infants in contemporary Shanghai: a qualitative study. BMJ Open 2015;5:e doi: /bmjopen a a a Holgeir Skjeie, Avdeling for allmennmedisin, UiO 53

53 54

54 55

55 56

56 Litteratur Kjersti Malterud, Qualitative research: standards, challenges, and guidelines, Lancet 2001; 358: Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, Kvale S, Brinkmann S. InterViews: learning the craft of qualitative research interviewing, 2. ed. London: Sage,

57 Takk for meg 58