Søknad med egenerklæring og teknisk kontroll for innleid Kjøretøy Del 1 Del 1 skal fylles ut av eier/bruker av det aktuelle kjøretøyet. 1. Søker Firma: Adresse: Kontaktperson: Kontaktdata for kontaktperson: Tlf: Mobil: e-post: 2. Informasjon om det rullende materiellet Kjøretøytype: Fabrikat/typebetegnelse Individ nr./ produksj. nr. 3. Informasjon fra eksisterende brukstillatelse JBVs Brukstillatelse nr.: JBV - Brukstillatelsens revisjons nr.: Rev. nr.: JBVs saksnummer (finnes i øvre høyre hjørne) JBV Kjøretøykategori: Gyldighets periode: Fra: Til: 4. Erklæring fra eier/søker Eier/søker bekrefter herved: Alt vedlikehold er utført i henhold til fastsatt vedlikeholdsprogram for kjøretøyet. Alle funn som er avdekket ved teknisk kontroll er utbedret. Eu kontroll gjennomført og årlig kontroll Det ikke er foretatt endringer på kjøretøyet siden siste brukstillatelse ble utgitt. Kjøretøyets bruker- og vedlikeholds dokumentasjon er oppdatert og komplett. Sted: Dato: Signatur: 5. Referanser STY-601095 STY-601462 Instruks for søknad om fornyelse og eierskifte av brukstillatelse for kjøretøy Protokoll for årlig teknisk kontroll av innleid kjøretøy 6. Signatur: Søker/eier: Firma: Dato:
Del 2 del 2 fylles ut av kontrolløren. Sted/dato for kontroll: Underskrift ansvarlig kontrollør: Resultat fra kontroll: Godkjent:.. Midlertidig godkjent: (ny kontroll utføres innen) Bruksforbud: Evt. ny kontroll innen: Dato: Pos System/komponent Status OK/IR Pos System/komponent Status OK/IR 1 Skinnehjul 3.5 Nødstopper 1.1 Hjulflens og hjulbane 1.2 Aksler 4 Generelt 1.3 Lager 4.1 Jording av maskindeler 1.4 Hjuloppheng 2 Bremseutstyr 5 Dokumentasjon for årlig kontroll (skal fremvises av fører) 2.1 Bremseklosser/belegg der hvor er relevant 5.1 Kontrollbok for maskin 3 Funksjonstesting (Utføres av fører) 6.0 Andre Merknader: 3.1 Sving og høydebegrensning (testes) 3.3 Roterende lampe blinkende lampe, (varsellys) 3.4 Funksjonstest av bremser OK= godkjent IR= ikke relevant for kjøretøytypen Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato, 3) Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil) Pos Merknad Status Pos Merknad Status 10. Søknad med egenerklæring og skjema for teknisk kontroll for innleid rullende kjøretøy (her legges da STY-601462-del 3 Protokoll for teknisk kontroll av innleid kjøretøy og STY- 601138)
STY 601462 del 3 Del 3 Protokoll for teknisk kontroll av innleid rullende kjøretøy 1. Eier: 2. 8. Individ/EVN nr.: 3. Fabrikat/modell: 4. 5. Gjeldende brukstillat. nr: 6. JBV: - 9. Produksjons år: 10. Type materiell: 11. Brukstillatelse utløper: 12. Dato: 7. 13. Sted/dato for kontroll: 14. 15. Resultat fra kontroll: Godkjent:.. Midlertidig godkjent: (ny kontroll utføres innen) 16. Ny brukstillat. utstedt: 17. Dato: 18. Underskrift ansvarlig kontrollør: 19. Evt. ny kontroll Bruksforbud: innen: 20. Dato: 21. Pos 22. System/ komponent: 23. Status 24. Pos 25. System/ komponent: 26. Status 1. Løpeverk 7.2 Sluttsignalholdere 1.1 Hjul bandasje - profil 7.3 Sikt, vinduer 1.2 Aksler 7.4 Vinduspussere og - spyler 1.3 Lager 7.5 Sidespeil 1.4 Akseloppheng 7.6 Tyfon 1.5 Fjærsystem 7.7 Radio- og telefonantenne 1.6 Kortslutningsevne 7.8 Merking 1.7 Boggier og oppheng 7.9 Annet 1.8 Sporrenser / plog 8. Førerrom 1.9 Sporledeutstyr 8.1 Dørlås, rømningsveier 1.10 Annet 8.2 Belysning inne 2. Bremseutstyr 8.3 Annet 2.1 Mekanisk utrustning, slitasje, rust etc. 9. Arbeidsmiljø 2.2 Drivsystem 9.1 Trapper, trinn og rekkverk
2.3 Rør, slanger, koplinger 2.4 Bremseklosser og -belegg 9.2 Tilsynskontroll løfteutstyr 9.3 Tilsynskontroll trykkbeholdere 2.5 Parkeringsbrems 9.4 El.inst. over 50 Volt 2.6 Omstillerhåndtak 9.5 Beskyttelse mot kontaktledning 2.7 Annet 9.6 Jording av maskindeler 3. Kraftoverføring 9.7 Løse signalmidler 3.1 Kardangaksler, universalledd, koblinger 9.8 Annet 3.2 Fangjern 10. Forurensing 3.3 Annet 10.1 Lekkasjer 4. Rammeverk 10.2 Rør og slanger 4.1 Bjelker, bærende karosseri 10.3 Annet 4.2 Skrueforbindelser 11. Prøvekjøring 4.3 Diverse 11.1 Løpeegenskaper (begge retn) 5. Støt- og draginnretninger 11.2 Støy og vibrasjoner 5.1 Buffere 11.3 Bremseprøver 5.2 Dragkroker 11.4 Nødstopp, nødbrems 5.3 Fast dragstang, fjærinnsats innfestning 5.4 Koppel / automatkoppel 11.5 Høyde- /svingbar redskap 11.6 SIFA etc. ATC, hastighets begrensning 5.5 Annet 11.7 Hinderfrihet 6. Transportsikring 11.8 Instrumentering 6.1 Lastsikringsutstyr 11.9 Regulering - traksjon 6.2 Arbeidsredskap 12 Dokumentasjon vedlikehold 6.3 Lasterom og lagerrom 12.1 Bruker- og vedlikeholdsdokumentasjon 6.4 Annet 12.2 Vedlikehold utført 7. Kommunikasjonsutstyr 13 Påbudt løst sikkerhetsutstyr
7.1 Lyskaster og signallys, gult blink./roterende lys 13.1 Komplett i henhold til STY- 601378 OK= godkjent IR= ikke relevant for kjøretøytypen Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato, 3) Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil) 27. Pos 28. Merknad 29. Status 30. Pos 31. Merknad 32. Status