Nes koune - Buskerud Rukkedalsvn. 46 Kounehuset 3540 Nesbyen Telefon: 32 06 83 00 Telefaks: 32 06 83 21 E-post: postmottak@nes-bu.koune.no Hjeeside: http://www.nes-bu.koune.no Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden gjelder Søknaden gjelder o Søknad om tilkopling og abonnement til offentlig vann- /avløpsanlegg o Melding om reparasjon/endring/supplerende tiltak i bestående sanitæranlegg i boligeiendom og fritidsbebyggelse samt enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle Abonnement til o offentlig vannforsyning o offentlig avløpsanlegg Eiendom/byggeplass, adresse Gnr. Bnr. Ev. festenr. Ev. seksjonsnr. Bygningens/tiltakets art Bygningens art: o Boligbygg o Fritidsbolig o Forretnings-/kontorbygg o Skole/forsamlingshus o Industrilokaler o Annen bygning Hva slags? Tiltakets art: o Nyanlegg o Omlegging/reparasjon o Utvidelse av eksisterende anlegg o Vanninstallasjoner - innvendig o Vanninstallasjoner - utvendig o Avløpsinstallasjoner - innvendig o Avløpsinstallasjoner - utvendig o Utvendig overvannsledning o Kombinert spillvann/overvann o Annet Beskriv Tinglyste erklæringer/avtaler Berører vann- /avløpsledning andres eiendom? Foreligger tinglyst rettighet? Har eiendoen felles vann- /avløpsledning med andre eiendoer? Side 1 av 5
Foreligger tinglyst rettighet? Avløpskomponenter Angi avløpskomponenter: o Vannklosett o Slamavskiller o Oljeutskiller o Overvannskum o Drenskum o Stakekum o Fettavskiller Vannforsyning Normalvannmengde i Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallasjon: Normalvannme ngde nyinstallasjon: normalvannme ngde i Vannledning - Vannledning - Trykklasse Vannledning: Vannforsyning - spesifikasjoner: o Reduksjonsventil o Trykkforsterkning o Sil/filteranlegg o Sprinkleranlegg o Vannmåler Hva slags? Måler o Hovedmåler o Undermåler o Fratrekksmåler o Annet utstyr Avløp - spillvann og overvann Spillvann: Spillvannsmengde Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallsjon: Spillvannsmen gde nyinstallasjon: spillvannmeng de Spillvannsledning - Spillvannsledning - Trykklasse Spillvannsledning: Side 2 av 5
Overvann: Overvannsmengder, Eksisterende utstyr: Utvidelsen - Utvidelsen: Overvannsmen gder, utvidelsen: overvannsmen gde, utvidelsen Overvannsledning - Overvannsledn ing - Trykklasse o LOD Overvannsledning: Avløp - fellesledning Spill-ngde Eksisterende Eksisterende utstyr: utstyr - Spill- ngde, Utvidelsen - Utvidelsen: Spill- ngde, utvidelsen: spill- ngde, Fellesledning - Fellesledning - Trykklasse Fellesledning: Vedlegg Situasjonsplan Situasjonsplanen skal vise stoppeventil, tilkopingssted, kuer mv. nøyaktig målsatt. Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger. Last opp vedlegg o sendes per post Andre vedlegg F.eks. kjellerplan, bunnledningstegning, etasjeplan med inntegnet vann- og avløpsledninger, installasjonstegninger, andre tegninger, tinglyste erklæringer mv. Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Side 3 av 5
Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Type vedlegg Last opp vedlegg sendes per post Tilleggsopplysninger / ev. dispensasjonssøknad Tilleggsopplysninger Grunngitt dispensasjonssøknad Erklæringer Erklæring o Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer, eventuelt med de lempninger som måtte bli gitt ved dispensasjon. Som eier av anlegg/eiendom (tiltakshaver) forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende sanitær- og avgiftsbesteelser. Jeg er videre innforstått med at det må søkes bygningsmyndigheten om installasjonstillatelse for angjeldende sanitæranlegg iht. plan- og bygningslovens besteelser. Org.nr. Tiltakshaver Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed E-postadresse Telefon Org.nr. Ansvarlig søker Side 4 av 5
Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson E-postadresse Telefon rørlegger ansvarlig søker hjeels-/tiltakshaver Side 5 av 5