Postboks 513, 3412 Lierstranda postmottak@viva-iks.no www.viva-iks.no I Telefon: 32 22 58 00 Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden gjelder Søknaden gjelder o Søknad om tilkopling og abonnement til offentlig vann- /avløpsanlegg o Melding om reparasjon/endring/supplerende tiltak i bestående sanitæranlegg i boligeiendom og fritidsbebyggelse samt enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle Abonnement til o offentlig vannforsyning o offentlig avløpsanlegg Eiendom/byggeplass, adresse Gnr. Bnr. Ev. festenr. Ev. seksjonsnr. Bygningens/tiltakets art Bygningens art: o Boligbygg o Fritidsbolig o Forretnings-/kontorbygg o Skole/forsamlingshus o Industrilokaler o Annen bygning Hva slags? Tiltakets art: o Nyanlegg o Omlegging/reparasjon o Utvidelse av eksisterende anlegg o Vanninstallasjoner - innvendig o Vanninstallasjoner - utvendig o Avløpsinstallasjoner - innvendig o Avløpsinstallasjoner - utvendig o Utvendig overvannsledning o Kombinert spillvann/overvann o Annet Beskriv Tinglyste erklæringer/avtaler Berører vann- /avløpsledning andres eiendom? Foreligger tinglyst rettighet? Har eiendoen felles vann- /avløpsledning med andre eiendoer? Foreligger tinglyst rettighet? Side 1 av 5
Avløpskomponenter Angi avløpskomponenter: o Vannklosett o Slamavskiller o Oljeutskiller o Overvannskum o Drenskum o Stakekum o Fettavskiller Volum i m3 * Volum i m3 * Volum i m3 Volum i m3 Vannforsyning Normalvannmengde i Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallasjon: Normalvannmengde nyinstallasjon: normalvannmengde i Vannledning - Vannledning - Trykklasse Vannledning: Vannforsyning - spesifikasjoner: o Reduksjonsventil o Trykkforsterkning o Sil/filteranlegg o Sprinkleranlegg o Vannmåler Hva slags? Måler o Hovedmåler o Undermåler o Fratrekksmåler o Annet utstyr Avløp - spillvann og overvann Spillvann: Spillvannsmengde Eksisterende utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallsjon: Spillvannsmengde nyinstallasjon: spillvannmengde Spillvannsledning - Spillvannsledning - Trykklasse Spillvannsledning: Overvann: Overvannsmengder, Eksisterende utstyr: Side 2 av 5
Utvidelsen: Utvidelsen - Overvannsmengde utvidelsen: overvannsmengde utvidelsen Overvannsledning - Overvannsledning o LOD Trykklasse Overvannsledning: Avløp - fellesledning Spill-/overvannsmengde Eksisterende Eksisterende utstyr: utstyr - Spill- /overvannsmengde Utvidelsen - Utvidelsen: Spill- /overvannsmengde utvidelsen: spill- /overvannsmengde Fellesledning - Fellesledning - Trykklasse Fellesledning: Vedlegg Situasjonsplan Situasjonsplanen skal vise stoppeventil, tilkopingssted, kuer mv. nøyaktig målsatt. Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger. o sendes per post Andre vedlegg F.eks. kjellerplan, bunnledningstegning, etasjeplan med inntegnet vann- og avløpsledninger, installasjonstegninger, andre tegninger, tinglyste erklæringer mv. sendes per post sendes per post sendes per post sendes per post sendes per post sendes per post sendes per post Side 3 av 5
Tilleggsopplysninger / ev. dispensasjonssøknad Tilleggsopplysninger Grunngitt dispensasjonssøknad Erklæringer Erklæring o Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer, eventuelt med de lempninger som måtte bli gitt ved dispensasjon. Som eier av anlegg/eiendom (tiltakshaver) forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende sanitær- og avgiftsbesteelser. Jeg er videre innforstått med at det må søkes bygningsmyndigheten om installasjonstillatelse for angjeldende sanitæranlegg iht. plan- og bygningslovens besteelser. Tiltakshaver er o Enkeltperson o Foretak/lag/sameie navn Fornavn Org.nr. Tiltakshaver Adresse Postnr. Poststed E-postadresse Telefon Org.nr. Ansvarlig rørlegger Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson E-postadresse Telefon Side 4 av 5
rørlegger ansvarlig søker hjeels-/tiltakshaver Side 5 av 5