ihi Bupa Helseforsikring Skandinavia & Tyskland Gjeldende fra 2011 1
Slik bruker du forsikringen Diagnostisering hos spesiallege, undersøkelse ved private klinikker og sykehusinnleggelse For diagnostisering hos spesiallege, undersøkelser ved private klinikker og sykehusinnleggelse skal du alltid kontakte ihi Bupas Healthline for å få behandlingen godkjent. Ved ovennevnte behandlinger behøver vi en henvisning fra polisetakers allmennlege. Denne kan sendes per e- post: helse@ihi-bupa.com eller per faks: +45 70 20 70 56. For at ihi Bupa kan vurdere om forsikringen dekker undersøkelsen eller behandlingen, skal man alltid sende henvisning fra lege, journalutskrift eller attestasjon fra legen din med tydelig beskrivelse av hvilken behandling du har bruk for, samt opplysninger om dato for første symptom. Hvis behandlingen er dekningsberettiget, stiller ihi Bupa en betalingsgaranti, dvs. at ihi Bupa avregner direkte med sykehuset eller behandleren. Healthline Utover å forhåndsgodkjenne diagnostisering eller behandling hos spesiallege hjelper medarbeiderne i Healthline gjerne med rådgivning om et egnet behandlingssted i nærheten av din bopel. e-post: helse@ihi-bupa.com Kontakt Hvis du har spørsmål vedrørende administrasjon av polisen din, bes du kontakte oss på: tlf: + 47 22 86 21 00 faks: + 45 70 20 70 56 e-post: helse@ihi-bupa.com Min Side På min side har du adgang til en komplett oversikt over alle dine dokumenter (poliser, fornyelser, status vedrørende de seneste refunderte skader etc.) Gå inn på www.ihi-bupa.com og klikk på Min side. Første gang du logger på, skal du bruke de første 7 sifre i polisenummeret ditt og din fødselsdato. Online kunde Du har mulighet for å bli online kunde, slik at din polise utelukkende blir servicert online. Tilmeld deg på www.ihi-bupa.com under min side. Som online kunde får du beskjed via e-post når vi har nye opplysninger vedrørende polisen din. 2
Forsikringsvilkår Skandinavia & Tyskland Gjeldende fra 1. januar 2011 I henhold til forsikringsavtaleloven 16. juni 1989 nr. 69 FAL. Innholdsfortegnelse 1 Godkjennelse av forsikringen 1.1 Folkeregisteradresse 1.2 Godkjennelse på standardvilkår 1.3 Godkjennelse på spesielle vilkår 1.4 Endring av helbredstilstand 1.5 Selskabets godkjennelse 1.6 Polise og skadebehandling 2 Når trer forsikringen i kraft 2.1 Forsikringsperiode 2.2 Karenstid ved nytegning 2.3 Plutselig hendelse 3 Hvem forsikringen omfatter 3.1 Forsikrede 3.2 Barn 3.3 Nyfødte barn 4 Hvor forsikringen dekker 4.1 Dekningsområde 5 Hva forsikringen dekker 5.1 Dekning sykeutgifter 5.2 Dekningsberettiget transport 5.3 Valg av transportmiddel 5.4 Kjørsel i egen bil 5.5 Selskapets ansvar ved transport 6 Behandling 6.1 Behandlingskvalitet 7 Erstatning 7.1 Erstatningsbeløp 7.2 Rabatter 7.3 Tilbakebetalingsplikt 8 Unntak fra erstatningen 8.1 Tidligere eller nåværende lidelser 8.2 Unntakelser 9 Hvordan skaden anmeldes 9.1 Skadeanmeldelse 9.2 Utbetaling 9.3 Anmeldelse av sykehusopphold 9.4 Klager vedrørende saksbehandling 3
10 Dekning fra tredje part 10.1 Annen forsikring 10.2 Offentlig dekning 10.3 Samarbeidsplikt 10.4 Selskapets rett overfor ansvarlig skadevolder 11 Betaling av premie 11.1 Fastsettelse av premie 11.2 Aldersbestemt premie 11.3 Betalingsterminer 11.4 Betalingsansvarlig 11.5 Utestående 12 Nødvendige opplysninger til Selskapet 12.1 Personlige opplysninger 12.2 Opplysningsplikt 12.3 Helbredsopplysninger generelt 13 Overdragelse, oppsigelse og opphør 13.1 Krav for overdragelse av rettigheder 13.2 Fornyelse av forsikring 13.3 Oppsigelsesrett 13.4 Feilaktige og uriktige opplysninger 13.5 Administrasjonsgebyr 13.6 Selskapets heftelse 13.7 Opphør av produkt 13.8 Opphør av retten til erstatning 13.9 Pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon 13.10 Aldersgrense 13.11 Opphør ved flytning 13.12 Endring av dekning 13.13 Utvidelse av dekning 14 Tvister, verneting m.v. 14.1 Tvistløsning 14.2 Ankenemnd 14.3 Verneting Ordliste 4
1 Godkjennelse av forsikringen 1.1 Folkeregisteradresse For at forsikringen kan godkjennes av Selskapet og forbli gjeldende skal søker ha fast folkeregisteradresse i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland), og være dekket av folketrygden i et av de ovennevnte land. 1.2 Godkjennelse på standardvilkår For at forsikringen kan godkjennes av Selskapet på standardvilkår, er det en betingelse, at ansøker er fullstendig frisk i opptakelsesøyeblikket og ikke lider eller har lidt av noen tilbakevendende sykdom, skade eller legemssvakhet, og at ansøker ikke er fylt 60 år på opptakelsestidspunktet. 1.3 Godkjennelse på spesielle vilkår Hvis betingelsene i 1.2 ikke er oppfylt, har Selskapet mulighet for å tilby forsikringen på spesielle vilkår. Beslutter Selskapet å tilby forsikringen på spesielle vilkår vil disse fremgå av polisedokumentet. 1.4 Endring av helbredstilstand Endres ansøkers helbredstilstand etter opptakelsesbegjæringen er underskrevet og før Selskapets godkjennelse, er ansøker forpliktet til straks å opplyse Selskapet herom. 1.5 Selskapets godkjennelse Selskapet avgjør om forsikringen kan godkjennes og for at Selskapets ansvar kan tre i kraft, er det en betingelse, at opptakelsesbegjæringen godkjennes og at premien betales til Selskapet rettidig. 1.6 Polise og skadebehandling Alle polisedokumenter utstedes på Selskapets kontor i København. Selskapet kan velge å legge saksbehandlingen til et land i eller utenfor EU. 2 Når trer forsikringen i kraft 2.1 Forsikringsperiode Forsikringen trer i kraft fra den dato opptakelsesbegjæringen godkjennes av Selskapet. Ikrafttredelsesdato, forsikringsperiode og forsikringssum fremgår av polisen. Selskapet kan avtale annet tidspunkt med forsikringstaker. 2.2 Karenstid ved nytegning Retten til erstatning inntrer ved nytegning av forsikringsavtalen i henhold til tegningen først 2 måneder etter forsikringens ikrafttredelse. Dette gjelder dog ikke ved dokumentert overflytning fra en tilsvarende forsikring hos et annet sykeforsikringsselskap. 2.3 Plutselig hendelse Ved plutselig oppstått alvorlig sykdom og alvorlig tilskadekomst oppstått etter forsikringens ikrafttredelse, inntrer retten til erstatning dog samtidig herved. 3 Hvem forsikringen omfatter 3.1 Forsikrede Forsikringen dekker den eller de personer der er navngitt i polisedokumentet. 3.2 Barn Forsikredes barn under 16 år kan medforsikres til en særlig premie. Har forsikrede flere end 2 barn under 16 år, medforsikres det tredje og etterfølgende barn gratis. Når medforsikrede barn fyller 16 år, oppkreves normal premie fra førstkommende hovedforfallsdato. Kravene om antakelse på standardvilkår, jf. 1.2, skal være oppfylt. 5
Det er en betingelse for medforsikring av barn at barnet blir tilmeldt Selskapet.(Nyfødte skal tilmeldes senest 3 måneder etter fødselen.) Barnet skal være registrert på samme adresse som en av de forsikrede som har foreldremyndigheten over barnet. 3.3 Nyfødte barn Det skal innsendes opptakelsesbegjæring for nyfødte/adopterte barn og i tilfelle av adopsjon er det et krav at den forsikrede sender inn en Helbredserklæring B for det adopterte barn. Hvis en av foreldrenes forsikringer har vært i kraft i minst 12 måneder, kan nyfødte barn av en av disse, uansett kravene i 1.2, medforsikres uten opptakelsesbegjæring. Dog skal en kopi av fødselsattesten innsendes senest 3 måneder etter fødselen. 4 Hvor forsikringen dekker 4.1 Dekningsområde Forsikringen dekker dekningsberettiget utgifter til behandling på betalingssykehus og privatklinikk i Norge, Sverige, Finland, Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) eller Tyskland, etter forhåndgodkjennelse av Selskapet. Behandling utenom de nevnte land dekkes kun etter forutgående godkjennelse fra Selskapet. 5 Hva dekker forsikringen 5.1 Dekning av sykeutgifter Alle utgifter skal forhåndsgodkjennes av Selskapet. Selskapet bedømmer og avgjør om utgiftene er rimelige og relevante for å få klarhet over om forsikrede lider av en sykdom, er i behov for behandling eller for å få kontrollert en utført behandling. Forsikringen dekker følgende ytelser: a) diagnostiserende konsultasjon hos spesiallege, b) 1 legeordinert kontrollbesøk hos spesiallege, c) 1 second opinion av en av Selskapets interne legekonsulenter per diagnose, d) legeordinert laboratorieundersøkelse, e) legeordinert røntgenundersøkelse, f) legeordinert scanning, g) andre undersøkelser ordinert av spesiallege, h) pacemaker, i) legeordinert operasjon, j) legeordinert innleggelse på privat sykehus eller privat klinikk, k) laboratorie- og røntgenundersøkelser, scanning og annen legebehandling ved innleggelse, l) for- og etterbehandling på privat sykehus eller privat klinikk i forbindelse med innleggelse i maksimalt 6 måneder, m) reseptpliktig medisin i maksimalt 6 måneder fra den første dekningsberettigede behandlingsdag i forbindelse med sykehusinnleggelse. Det er et krav at medisinen er utskrevet som hjelp mot den diagnose/sykdom som forsikrede har vært, skal eller er innlagt for, 6
n) opphold, behandling, m.m. i forbindelse med psykiatrisk innleggelse erstattes maksimalt med NOK 100.000 i forsikringens samlede løpetid gjennom et livsforløp inklusiv fornyelser av denne, o) legeordinert rehabilitering i maksimalt 6 måneder fra første behandlingsdag, ved innleggelse på autorisert behandlingssted, p) legeordinert fysioterapi og/eller kiropraktorbehandling/osteopati, soneterapi og akupunktur under innleggelse samt etterbehandling i forbindelse med innleggelse, - dog maksimalt 4 måneder fra første behandlingsdag hos fysioterapeut/kiropraktor/osteopat, soneterapeut og /eller akupunktør, q) legeordinert sykepleie i hjemmet i maksimalt 30 dager i uavbrutt forlengelse av dekningsberettiget operasjon eller innleggelse. Maksimalt NOK 500 per dag og maksimalt NOK 10.000 per forsikrede per forsikringsår, r) maksimalt 5 legeordinerte konsultasjoner hos autorisert dietist per forsikrede per forsikringsår for personer med et BMI høyere enn 35, s) leie av utvendige ortopediske hjelpemidler, proteser eller andre medisinske hjelpemidler i forbindelse med ambulant operasjon, i opp til 4 måneder etter avsluttet behandling, ved tilfelle hvor hjelpemidlene er legeordinert og nødvendig for ytterligere forbedring av operasjonens resultat eller for å hindre forverring av operasjonens resultat, t) ortopediske hjelpemidler, proteser eller andre medisinske hjelpemidler mens man er innlagt på sykehus. 5.2 Dekningsberettiget transport Transport og/eller ledsagelse dekkes kun hvis sykdommen og/eller behandlingen er dekket av forsikringen. Følgende transportutgifter dekkes: a) dokumenterte transportutgifter hvis Selskapet vurderer at forsikrede av medisinske årsaker ikke kan transportere seg selv til erstatningsberettiget behandling i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) eller Tyskland, b) rimelige og nødvendige dokumenterte transportutgifter hvis Selskapet har henvist til behandling som ligger mer enn 100 km fra forsikredes permanente helårsadresse, I tilfelle hvor Selskapet har henvist til behandlingssted som ligger mer enn 100 km fra den forsikredes permanente helårsadresse og forsikrede velger et behandlingssted som ligger lengre vekk, dekkes kun de transportutgifter som svarer til de utgifter som ville ha blitt erstattet for transport til det sted som Selskapet henviste til, c) transport for 1 medisinsk ledsager, hvis Selskapet vurderer at medisinsk ledsager er nødvendig og transporten av forsikrede er legeordinert i henhold til 5.2.a, d) transport for 1 pårørende eller ledsager ved behandling av medforsikret barn under 18 år, e) utgifter til den forsikrede og eventuell godkjent ledsagers returreise til den forsikredes bopelsadresse, hvis den forsikrede er berettiget til dekning av transport. 5.3 Valg av transportmiddel Selskapet vurderer og godkjenner valg av transportmiddel. 7
5.4 Kjørsel i egen bil Godkjent transport i bil erstattes etter Statens til enhver tid gjeldende laveste takst for privat kjørsel i egen bil. 5.5 Selskapets ansvar ved transport Selskapet kan ikke holdes ansvarlig for forsinkelser eller restriksjoner i forbindelse med transporten grunnet været, mekaniske problemer, restriksjoner fra offentlige myndigheter eller fra piloten eller andre forhold, som Selskapet ikke har innflytelse på. 6 Behandling 6.1 Behandlingskvalitet Selskapet godkjenner kun behandling som foregår etter metoder med dokumentert effekt og som er godkjent av de offentlige sunnhetsmyndigheter i det land hvor behandling utføres. Det er en betingelse for at det skal være overveiende sannsynlig at behandlingen vesentlig og varig kan kurere sykdommen eller tilskadekomsten, eller vesentlig og varig kan forbedre helbredstilstanden eller tilskadekomsten. Behandlende leger, spesialleger, tannleger og annet sunnhetspersonale skal ha autorisasjon i det land hvor det praktiseres. 7 Erstatning 7.1 Erstatningsbeløp Erstatning er begrenset til utgifter som er alminnelige og rimelige for området eller landet hvor behandlingen finner sted. Forsikringen dekker kun utgifter for utført behandling. Alle beløp som Selskapet beslutter å refundere, regnes med under den årlige forsikringssum per forsikrede per forsikringsår. 7.2 Rabatter Rabatter som avtales ved forhandling mellom Selskapet og sykehus/leger o.l. vil være til gagn for alle forsikringstakere i Selskapet. 7.3 Tilbakebetalingsplikt I ingen tilfelle vil erstatning kunne utredes med beløp som overstiger regningens pålydende. Såfremt forsikrede har mottatt større erstatning fra Selskapet enn forsikrede av Selskapet skjønnes berettiget til, er forsikrede forpliktet til straks å tilbakebetale Selskapet det skyldige beløp. I motsatt fall vil Selskapet utligne det overskytende beløp i annet utestående mellom forsikrede/forsikringstaker og Selskapet. 8 Unntak fra erstatning 8.1 Tidligere eller nåværende lidelser Forsikringen dekker ikke utgifter til sykdom, lidelser eller legemssvakheter samt følger av dette som forsikringstaker og/eller forsikrede var bekjent med eller burde ha vært bekjent med ved forsikringens tegning eller tidligere har hatt symptomer på, med mindre annet er avtalt med Selskapet. 8.2 Unntakelser Selskapet yter ikke erstatning for utgifter som vedrører, skyldes eller er oppstått som følge av: a) kosmetiske operasjoner og behandlinger, med mindre operasjon/behandling er medisinsk betinget og godkjent av Selskapet, b) fedme- og/eller diabetes operasjoner, c) kjønnssykdommer, AIDS, AIDS-relaterte sykdommer, og sykdommer som relaterer seg til HIVantistoffer(HIV positiv) Dog dekkes sykdommer relatert til AIDS og HIV-antistoffer (HIV-positiv), 8
såfremt de er oppstått som følge av blodtransfusjon mottatt etter forsikringens ikrafttredelse eller ved ulykke under normalt arbeide. I sistnevnte tilfelle skal forsikrede dog opplyse Selskapet innen 14 dager om en slik skade, samt avgi negativ test for HIV-antistoff, d) alkohol-, narkotika- og /eller medisinmisbruk, e) selvforskyldt legemsbeskadigelse, f) prevensjon, herunder sterilisering, g) provosert abort. I de tilfeller hvor aborten er medisinsk betinget, dekker forsikringen, h) graviditet, fødsel og etterbehandlingen samt enhver form for fertilitetsundersøkelser/-behandling inkl. hormonbehandling, inseminasjon og undersøkelse eller annen behandling i samme relasjon, i) enhver form for eksperimentell pleie, behandling hos naturlege, eller homeopater og natur- eller homeopatisk medisin, samt andre alternative behandlingsformer samt pleie som ikke inngår i den medisinske eller kirurgiske behandling, j) behandling av seksuell dysfunksjon, k) all tannbehandling og tannkirurgi, l) attester som ikke er rekvirert av Selskapet, m) behandling for sykdommer under militærtjeneste, n) sykdom eller tilskadekomst som direkte eller indirekte er oppstått som følge av aktiv deltakelse i krig, invasjon, fiendtlig angrep, borgerlige uroligheter (uansett om det er erklært krig eller ikke), borgerkrig, terroristaktiviteter, opprør, revolusjon, oppstand, militær eller annen maktovertakelse, militær unntakstilstand, samt militære operasjoner på land, til vanns eller i luften (uansett om det er erklært krig eller ikke), o) atomkjernereaksjoner eller radioaktivt nedfall, p) behandling som ytes av forsikrede selv, dennes ektefelle, foreldre, barn eller en virksomhet som tilhører en av de nevnte, q) psykologbehandling, r) epidemier, som er tatt under offentlig behandling, s) profesjonell sport, t) avtalt besøk, behandling eller operasjon på sykehus eller klinikk, hvor forsikrede uteblir. Utgiften debiteres forsikrede, u) organtransplantasjon, v) medisin, se dog 5.1.m, w) gentest, x) blokader og steroidinjeksjoner, 9
y) spesialleger i allmenn medisin, z) administrative legehenvisninger, æ) medlemskaper, oe) akutt behandling, aa) forebyggende behandling. 9 Hvordan skaden anmeldes 9.1 Skadeanmeldelse Anmeldelse til Selskapet skal skje uten ugrunnet opphold etter at forsikrede har fått kunnskap om de omstendigheter som begrunner kravet. For å være berettiget til erstatning for dekningsberettiget behandling skal selskapet alltid forhåndsgodkjenne behandlingen/utgiften. Det er alltid et krav at Selskapet mottar originale, kvitterte og spesifiserte regninger fra forsikrede eller behandlingsstedet samt medisinsk informasjon i form av legejournaler og polisenummer. Selskapet scanner originale bilag ved mottakelsen. Det vil ikke være mulig å få originale bilag i retur. Scannede bilag stemplet Certified as a true copy (kopiens riktighet bekreftes) erstatter originale bilag. 9.2 Utbetaling Erstatning ytes etter at Selskapets anerkjenner utgiftene som dekningsberettiget, og når originale, kvitterte og spesifiserte bilag/regninger med vedlagt polisenummer er mottatt. 9.3 Anmeldelse av sykehusopphold Sykehusopphold skal uten ugrunnet opphold anmeldes til Selskapet med avgivelse av legens diagnose. 9.4 Klager vedrørende saksbehandling Reklamasjon i forbindelse med Selskapets skadesutbetaling skal anmeldes uten ugrunnet opphold og senest 6 måneder etter sakens avgjørelse. 10 Dekning fra tredje part 10.1 Annen forsikring Dersom forsikrede er dekket av et annet forsikringsselskap eller har rett til dekning fra det offentlige, skal Selskapet informeres om dette når skaden anmeldes og dekning under denne forsikring vil være subsidiær til en slik dekning. I slike tilfeller vil Selskapet koordinere skadesutbetalingen med det andre forsikringsselskap eller det offentlige. Selskapet er kun forpliktet til å dekke sin forholdsmessige del av utgiften. 10.2 Offentlig dekning Selskapet er ikke forpliktet til å dekke utgifter som allerede har blitt dekket, helt eller delvis av det offentlige. 10.3 Samarbeidsplikt Forsikringstaker og/eller forsikrede er forpliktet til å samarbeide med Selskapet og til straks å underrette Selskapet dersom det kan reises krav fra en annen side, eller dersom det kan tas andre juridiske skritt overfor tredjepart. Forsikringstaker og /eller forsikrede plikter å melde til Selskapet alle tilgjengelige opplysninger som er nødvendige for å reie krav om erstatning fra annen side og ivareta Selskapets interesser. 10
10.4 Selskapets rett overfor ansvarlig skadevolder Selskapet har i alle tilfeller rett til å tre inn direkte i forsikredes krav ovenfor en ansvarlig skadevolder. 11 Betaling av premie 11.1 Fastsettelse av premie Premien fastsettes av Selskapet. Premien reguleres hvert år til hovedforfallsdatoen på grunnlag av regulering av forsikringssummer og dekninger, historisk skadesutvikling samt forventet skadesutvikling. 11.2 Aldersbestemt premie Premien er aldersbestemt og vil bli regulert den første forfallsdato etter forsikredes fødselsdato. 11.3 Betalingsterminer Forsikringstaker kan velge mellom kvartalsvis, halvårlig eller helårig premiebetaling. Første premie forefaller til betaling ved forsikringens ikrafttredelse. Endringer i betalingstermin kan kun skje med 1 måneds skriftlig varsel til hovedforfall. 11.4 Betalingsansvarlig Forsikringstakeren er ansvarlig for at premien betales rettidig til Selskapet. Selskapets ansvar bortfaller dersom forsikringstaker ikke har betalt forfalt premie innen 14 dager etter at det er sendt 2. gangs premievarsel der det klart angis at ansvaret opphører dersom premien ikke betales innen nevnte frist. 2. gangs premievarsel kan ikke sendes før det har gått 1 måned etter 1. gang premievarsel. Dersom manglende betaling skyldes uforutsette hindringer som forsikringstaker ikke kan klandres for, opphører Selskapets ansvar først tre måneder etter utløpet av den siste betalingsfristen. 11.5 Utestående Hvis Selskapet ikke har mottatt premiebetaling har Selskapet rett til å utligne det overskytende beløp i annet utestående mellom forsikrede/forsikringstaker og Selskapet. 12 Nødvendige opplysninger til Selskapet 12.1 Personlige opplysninger Forsikringstaker og /eller forsikrede plikter å melde skriftlig navne- og adresseendringer. Forsikringstakers eller forsikredes dødsfall skal også meldes. I tilfelle av manglende meddelelser herom er Selskapet ikke ansvarlig for eventuelle konsekvenser som følge av dette. 12.2 Opplysningsplikt Forsikringstaker og /eller forsikrede plikter å melde til Selskapet alle tilgjengelige opplysninger som er nødvendige for Selskapets behandling av forsikredes krav mot Selskapet. 12.3 Helbredsopplysninger generelt Selskapet er berettiget til å rette forespørsel om forsikredes helsetilstand og rette henvendelse til enhver som behandler eller har behandlet forsikrede for fysiske eller psykiske lidelser, herunder leger og sykehus som behandler eller tidligere har behandlet forsikrede. Selskapet er videre berettiget til å få utlevert eventuelle journaler eller annet skriftelig materiale vedrørende forsikredes helsetilstand. 13 Overdragelse, oppsigelse og opphør 13.1 Krav for overdragelse av rettigheter Ingen kan uten Selskapets forutgående skriftlig samtykke pantsette eller overdrage sine rettigheter ifølge forsikringen. 13.2 Fornyelse av forsikring Forsikringen fornyes automatisk ved hvert hovedforfall. 11
13.3 Oppsigelsesrett Forsikringstaker kan oppsi forsikringen skriftlig med 1 måneds varsel til før hovedforfall. Selskapet kan oppsi den forsikredes forsikring med 2 måneders varsel til hovedforfall. 13.4 Feilaktige og uriktige opplysninger Har forsikringstaker og/eller forsikrede på noe tidspunkt, herunder men ikke begrenset til opplysninger i forbindelse med forsikringens tegning, endret originale dokumenter, gitt uriktige opplysninger eller fortiet en omstendighet som må antas å være av betydning for Selskapet, er forsikringsavtalen ugyldig og Selskapet fri for ansvar, hvis Selskapet ikke vil ha antatt forsikringen såfremt det rette forhold hadde vært opplyst. Hvis Selskapet ville ha antatt forsikringen, men på andre vilkår hefter Selskapet i det omfang, i hvilket Selskapet mot den avtalte premie ville ha forpliktet seg. 13.5 Administrasjonsgebyr I tilfelle av at forsikringsavtalen betraktes som ugyldig, i henhold til 13.3 eller 13.4, er Selskapet berettiget til et administrasjonsgebyr svarende til en bestemt prosentdel av den innbetalte premie. 13.6 Selskabets heftelse Hvis forsikringstaker og/eller forsikrede ved forsikringens tegning hverken visste eller burde vite at den forsikredes avgitte opplysning var uriktig, hefter Selskapet som om den uriktige opplysning ikke forlå. 13.7 Opphør av produkt Selskapet kan med 3 måneders varsel til hovedforfall stoppe eller suspendere en forsikringsgruppe. 13.8 Opphør av retten til erstatning Opphører forsikringen, opphører samtidig hermed retten til erstatning. Det refunderes dekningsberettigede utgifter avholdt i forsikringsperioden i inntil 3 måneder fra forsikringens opphør. Følger av oppstått tilskadekomst eller sykdom i forsikringsperioden er høyst dekket i 3 måneder etter forsikringens opphør og skal forhåndsgodkjennes av Selskapet i henhold til 5.1. Krav mot Selskapet bortfaller dersom forsikringstaker og/eller forsikrede ikke melder dette til Selskapet innen 1 år etter at forsikrede fikk kjennskap til et slikt krav. 13.9 Pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon Forsikringen opphører uten ytterligere varsel fra det tidspunkt forsikrede eventuelt kommer på pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon. 13.10 Aldersgrense Forsikringen opphører uten ytterligere varsel ved utgangen av den måned, hvor forsikrede fyller 75 år. 13.11 Ophør ved flytning Forsikringen opphører, hvis forsikrede ikke lengre har fast folkeregisteradresse i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) og ikke lengre er dekket av det offentlige helsevesen i et av de nevnte lande. 13.12 Endring av dekning Forsikringstaker kan endre sin dekning pr. hovedforfall med 1 måneds skriftlig varsel til Selskapet under forutsetning av at de nevnte betingelser i 1 er oppfylt. 13.13 Utvidelse av dekning Selskapet behandler utvidelsen av dekningen som en søknad i overensstemmelse med 1. 12
14 Tvister, verneting m.v. 14.1: Klageansvarlig Ved tvister som utspringer av forsikringsholdet, skal forsikringstaker og/eller den forsikrede skrive til ihi Bupa, Palægade 8, 1261 København K, att: Den klageansvarlige, eller sende e-post til Complaints-Scandinavia@ihibupa.com 14.2: Ankenemnd I tilfelle hvor forsikringstakeren eller forsikrede ønsker å gå videre med en sak, kan saken prøves hos Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo. 14.3: Verneting Tvister som utspringer av forsikringsforholdet, skal avgjøres i henhold til norsk lov, hvor forsikrede og Selskapet vedtar Oslo som verneting. 13
Ordliste Denne ordliste med definisjoner er en del av forsikringsbetingelsene. Alvorlig sykdom eller alvorlig tilskadekomst: Ansøker: BMI : Dokumenter: Forfallsdato: Fornyelse: Forsikrede: Forsikring: Forsikringstaker: Forsikringsvilkår: Hovedforfallsdato: ihi Bupa (inkl. vi/oss/vår): Ikrafttredelsesdato: Karenstid: Krisehjelp: Kronisk lidelse: Normalt arbeid: En alvorlig sykdom eller alvorlig tilskadekomst foreligger når Selskapets legekonsulent og den behandlende lege er enig om dette. Den eller de personer som er nevnt på opptakelsesbegjæring A og helbredsopplysningsskjema B som den eller de forsikringsansøkende. BMI er forkortelse for Body Mass Index. BMI utregnes ved å dividere en persons vekt i kilo med deres høyde i meter opphøyd i annen potens. For eksempel blir BMIen for en mann som veier 80 kg og er 1,80 m høy følgende: 80 : (1,80 x 1,80 = 3,24) = 24,7. Alle skriftlige opplysninger i forbindelse med forsikringen, inklusiv originale regninger, polisedokumenter o.l. Dato for når premien skal betales. Den automatiske fornyelse av forsikringen pr. hovedforfallsdato. De personer som er omfattet av den forsikring som er avtalt mellom forsikringstaker og Selskapet. Forsikringsbetingelsene, polisedokumentet samt eventuelle spesielle vilkår avtalt med Selskapet. Den (juridiske eller fysiske) person som har inngått avtale med Selskapet. Vilkårene for den tegnede forsikring. Fornyelse av forsikringen. Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England. Den datoen forsikringen trer i kraft, og som er opplyst i forsikringsbeviset, med mindre annet er angitt i forsikringsvilkårene. En tidsperiode fra ikrafttredelsdatoen hvor forsikringen ikke yter noen dekning, med mindre annet er angitt i 2. Med krisehjelp forstås behandling av kriser, som er utløst av utefrakommende traumatiske begivenheter, f.eks. større ulykker, katastrofer, terrorhandlinger, overfall, røveri etc. Lidelse/sykdom som karakteriseres som en vedvarende tilstand med varende følger som ikke bedres, og med behov for rehabilitering og langvarig behandling eller pleie. Normalt arbeid omfatter følgende erhverv: leger, tannleger, sykepleiere, laboratoriepersonale, sunnhetspersonale og tannlegeassistenter, 14
ambulansepersonale, jordmødre, personale innenfor brannvesen, politimenn/kvinner samt fengselsbetjente. Operasjon: Opptakelsesbegjæring: Polisedokumentet: Profesjonell sport: Preeksisterende lidelse: Selskapet: Skade: Spesielle vilkår: Standardvilkår: Sykehusinnleggelse: Et operativt inngrep som ikke inkluderer endoskopier og skanninger, selv om disse undersøkelser krever narkose. Søknadsblankett A, helbredserklæring B og/eller kontrakten/avtalen. Polisedetaljer som angir den kjøpte forsikringstype, årlig premie og andre spesielle vilkår. Sport som utøves mot betaling. Sportsutøvelsen betraktes som profesjonell når personen overveiende lever av sporten sin, eller kontraktmessig er lønnet av en sportsklubb eller sponsorer. Med utøvelse menes blant annet deltakelse på trening og i konkurranser samt oppvisning utenfor konkurranse. Lidelse/sykdom, som forsikrede var bekjent med eller burde ha vært bekjent med på ikrafttredelsestidspunktet. Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England. Det økonomiske krav som helt eller delvis dekkes av forsikringen. I Selskapets vurdering/avgjørelse av skaden er det avgjørende tidspunktet for behandlingen og ikke tidspunktet for skadens oppstående. Begrensninger, innskrenkninger, eller ekstra påførte betingelser til standardvilkår som beskrevet i polisedokumentet. Selskapets standard forsikringsvilkår uten spesielle begrensninger, innskrenkninger eller betingelser. Operasjon eller legebehandling på et sykehus eller klinikk når det er medisinsk nødvendig å innlegges. Gjeldende pr. 1. januar 2011 Forbehold for feil og utelatelser 15
Kontakt ihi Bupa s kundeservice for spørsmål om våre retningslinjer, betaling, dekning osv. Åpen 09:00 15:00 på ukedager Tlf: 22 86 21 00 Faks: +45 70 20 70 56 E-post: helse@ihi-bupa.com Palægade 8 1261 København K Danmark Kontakt ihi Bupa s Alarmsentral for krisehjelp Åpent hele dagen hver dag Tlf: +45 70 23 24 61 E-post: emergency@ihi-bupa.com Alle samtaler blir spilt inn og kan av kvalitetssikringshensyn bli kontrollert. www.ihi-bupa.com ihi Bupa er handelsnavnet til Bupa Danmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Danmark, filial av Bupa Insurance Limited, England) CVR 31602742 Bupa Insurance limited er registrert i England, nr. 3956433 The British United Provident Association Limited, registrert i England og Wales, nr. 432511 Registrert kontor: Bupa House, 15-19 Bloomsbury Way, London WC1A 2BA Bupa og hjerteslagsymbolet er registrerte varemerker Bupa 2008. Med enerett 63IN1-21/ 29.10.2010 NORWEGIAN 16