Direktøren Styresak 12-2013 Psykiatriambulanse - orienteringssak Saksbehandler: Bjørn Ramsland Saksnr.: 2013/229 Dato: 01.02.2013 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg: Bakgrunn Det var sommeren 2011 framsatt ønsker i media om etablering av tilbud om psykebil i Nordlandssykehusets regi. Både Mental Helse med tilsluttede organisasjoner og Politiet har framsatt slikt ønske gjennom media. Man viser både til erfaringene med psykiatriambulansen i Bergen og politiets ressurssituasjon. Saken ble av kommunen tatt opp i RESO i mai 2012 og det ble gjort slikt vedtak i møte 12/5 RESO-Salten: RESO Salten ber om at det oppnevnes en arbeidsgruppe som bes utrede organisering av innledende helsehjelp og nødvendig transport ved akutt psykiatrisk sykdom. NLSH bes ta initiativ ovenfor politi, kommunene i Salten og Mental Helse Bodø for etablering av slik arbeidsgruppe. Med dette som utgangspunkt ble det invitert til etablering av arbeidsgruppen som hadde sitt første møte 14. juni 2012. Til stede var et bredt utvalg av representanter fra kommunene, Mental Helse med tilsluttede organisasjoner, Salten politidistrikt og Nordlandssykehuset med representanter både fra psykiatrien og den prehospitale virksomheten. Lovgrunnlag Det eksisterer flere lover, forskrifter og veiledere som har sin inngripen i denne saken. Herunder følger en kort oppsummering av de plikter med videre som følger av dette. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) har som formål å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. ( 1.) Forsvarlighetskravet sier at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 1
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. ( 4.) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. ( 7.) Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. ( 16.) Sykehuset sine forpliktelser i denne sammenheng begrenser seg til sørge for prinsippet der befolkningen sikres spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjonen gjennom akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste og ambulansetjeneste (spesialisthelsetjenesteloven, 2-1a.) Pasienter med psykiske lidelser omfattes i denne sammenheng særskilt av Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) som skal sikre at gjennomføringen av loven skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. ( 1-1) Psykisk helsevern ytes som utgangspunkt på bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pasientog brukerrettighetsloven. ( 2-1.) Tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at en lege personlig har undersøkt vedkommende for å bringe på det rene om lovens vilkår for slikt vern er oppfylt. Denne legen skal være uavhengig av den institusjon der vernet etableres. Dersom det foreligger behov for legeundersøkelse, men vedkommende unndrar seg slik undersøkelse, kan kommunelegen etter eget tiltak eller etter begjæring fra annen politiet eller fra vedkommendes nærmeste pårørende, vedta at det skal foretas en slik legeundersøkelse. Om nødvendig kan vedkommende avhentes og undersøkes med tvang. ( 3-1.) På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen, foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om de følgende vilkårene for tvungen observasjon er oppfylt ( 3-2.) eller eventuelt om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede ( 3-3.) Offentlig myndighet skal ved varsling av helse- og omsorgstjenesten og ved nødvendig bistand som beskrevet i loven her, bidra til at personer som må antas å fylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern, og som ikke selv søker behandling, blir undersøkt av lege. Om nødvendig skal det fremmes begjæring om tvungen undersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Politiet skal gi nødvendig bistand for å få vedkommende til tvungen undersøkelse eller tvungen observasjon eller bringe vedkommende under tvungent psykisk helsevern. Politiet skal også gi nødvendig bistand i forbindelse med avhenting eller tilbakehenting etter bestemmelsene i loven her. Politiet kan om nødvendig anvende tvang. ( 3-6.) I tillegg til loven om spesialisthelsetjenesten er ambulansetjenestens virke regulert gjennom Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften). Denne stiller krav til at befolkningen mottar faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 2
øyeblikkelig hjelp, innholdet i disse tjenestene og som vi har sett krav til samarbeid med andre aktører som politiet. ( 1) De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus omfatter både medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. ( 2 og 3). Det stilles videre krav til kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling ved akutt oppstått sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. ( 2) Videre skal helseforetaket og kommunene sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene. ( 4) Den medisinske nødmeldetjenesten er organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for varsling og håndtering av henvendelser om behov for akuttmedisinsk hjelp og kommunikasjon innen helsetjenesten. ( 6) Der kommunen har ansvar for etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet og ansvar for drift av legevaktsentralen. Helseforetaket har likelydende ansvar for etablering og drift av medisinsk nødnummer (113) og etablering og drift av AMK-sentralen ( 7) Det er AMK-sentralen som styrer foretakets prehospitale ressurser. Legevaktsentralene skal motta og håndtere henvendelser via et fast legevaktsnummer innenfor et fastsatt geografisk område, herunder prioritere, iverksette og følge opp henvendelser til lege i vaktberedskap og andre relevante instanser ( 10) Den kommunale legevaktordningen skal være en organisert virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. ( 11) og kommunen har ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet, herunder å diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og sørge for henvisning til spesialisthelsetjenesten ved behov. Samt vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp. ( 12) For kommunens innbyggere gjelder i alminnelighet en kommunal forpliktelse til å etablere et helseog omsorgstilbud som særlig skal sikre likeverdige tjenestetilbud og at dette gjøres tilgjengelig for kommunens innbyggere. Kommunens sørge for ansvar omfatter også pasienter med psykiatrisk sykdom. For å oppfylle dette ansvaret skal kommunene blant annet tilby legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste. Det er ingen ting i veien for at kommunene kan samarbeide med foretaket om dette, men slike avtaler må inngå som en del av samarbeidsavtalene (samhandlingsreformen). Det er allikevel kommunen som bærer ansvar for straks å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. For å oppfyllet sørge for kravet skal kommunen sørge for transport av behandlingspersonell til pasienter som på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet. (Helse- og omsorgstjenesteloven 1-1, 3-1, 3-2, 3-4, 3-5, 5-1 og 6-1.) Ser vi på politiets oppgaver er et sentralt element i alminnelig tjenesteinstruks for politiet (politiinstruksen) at politiet skal opprettholde alminnelige ro og orden blant annet gjennom å yte publikum hjelp og service i nødstilfelle og andre akutte situasjoner. Politiet skal også på eget initiativ der det antas nødvendig kunne gripe inn for å verne liv og helse. ( 2-2.) Politiet skal også hjelpe eller besørge hjelp til syke personer som ikke er i stand til å ta vare på seg selv, når ingen pårørende eller andre vedkommende er til stede og kan ta seg av dem. Slike personer skal fremstilles for legeundersøkelse (12-3.) Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 3
Videre skal de på anmodning yte helsevesenet vern og bistand under vår virksomhetsutøvelse ( 13-1.) I den forbindelse er det utarbeidet et rundskriv som omhandler helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke. Dette rundskrivet (IS-5/2012) har blant annet til formål å klargjøre ansvarsog oppgavefordeling i forhold til psykisk syke. Dette gjøres gjennom at politiet sørger for: Avhenting til tvungen legeundersøkelse Bringe en person til tvungen observasjon eller tvunget psykisk helsevern Nødvendigheten av bistand fra politiet vil først og fremst være i følgende tilfeller: Ved behov for fysisk maktutøvelse utenfor institusjon Når en person antas å ville påføre seg selv eller andre skade og helsepersonell ikke er i stand til å avverge dette Når det er nødvendig å bane seg adgang til hus, rom eller annet lokale Politiet er den eneste samfunnsaktør som utenfor institusjon (som utfører behandling etter psykisk helsevern loven 3.) har anledning til å bruke maktmidler som håndjern eller annet bendsel når dette er påkrevd for å sikre at personen ikke truer med eller gjør seg skyldig i vold, eller forsøker å påføre seg selv skade. ( 3-2.) Ved slike bistandsoppdrag som nevnt over skal ikke politiet kun benyttes som en transporttjeneste og bistand som nevnt ovenfor skal heller ikke være begrunnet i ressursmangel. Men ved transport av personer under tvangsmidler er dette allikevel politiets ansvar (politiinstruksen 11-1 og 11-5.) Transportmåten og sikkerhetstiltakene ellers fastsettes etter det som anses nødvendig i det enkelte tilfelle. ( 11-3.) I tillegg til loven om spesialisthelsetjenesten er ambulansetjenestens virke regulert gjennom Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften). Denne stiller krav til at befolkningen mottar faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, innholdet i disse tjenestene og som vi har sett krav til samarbeid med andre aktører som politiet. ( 1) De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus omfatter både medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjenesten. ( 2 og 3). Det stilles videre krav til kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling ved akutt oppstått sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse. ( 2) Oppsummering Kommunen har altså et selvstendig ansvar for at behandlingen av akutte psykiske lidelser også skal aktiveres gjennom legevaktsentralen, og der det er etablert psykososiale kriseteam bør også disse aktiveres gjennom samme legevaktsentral. (Helse- og omsorgstjenesteloven 10) Kommunen har også et selvstendig ansvar for å oppsøke pasienter med psykiske lidelser som har behov for nødvendig helsehjelp. Ved henvendelser om akutte psykiske lidelser til AMK-sentralen vil man etter kriterier i norsk medisinsk indeks og ved akutt fare for liv og helse respondere med å kalle ut ambulanse. Noen ganger i sammen med politiet. Ambulansetjenesten har på sin side ingen anledning til å bruke makt eller bringe psykisk syke pasienter direkte til psykiatrisk sykehus for observasjon eller tvungen behandling etter psykisk helsevernloven 3-1, 3-2 eller 3-3. Disse må fremstilles for lege og som oftest gjøres dette av Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 4
politiet. Det kan av åpenbare grunner ikke være behandlende lege i psykisk helsevern som legger inn pasienten til egen institusjon, derfor gjøres dette som oftest av legevakten. Avhengig av trusselbildet vil også politiet måtte ledsage pasienten til legevakt. Det er imidlertid ingen ting i veien for at denne transporten ved frivillighet og under forutsetningen av at ambulansepersonellet opplever det som forsvarlig, kan gjennomføres i ambulanse. Politiet har også på sin side ansvar for å ta vare på mennesker som ikke er i stand til å ta vare på seg selv og fremstille disse til lege. Dersom det ved fremstilling overfor kommunens lege besluttes at pasienten skal innlegges for tvungen psykiatrisk observasjon eller behandling, er det dersom pasienten motsetter seg dette, politiets ansvar å gjennomføre oppdraget. Alternativ kan transporten arrangeres på annen måte. Eksisterende tilbud Gjennom arbeidet i arbeidsgruppen som har vurdert behovet for transport ved akutt psykiatrisk sykdom fremkommer det stor variasjon i kommunenes tilbud: Bodø kommune: Oppfølgingstjenesten psykisk helse og rus: Hverdager kl. 08:00 22:30 Helg kl. 09:00 21:00 Kommunal legevakt: 15:30 08:00 Fauske kommune: Rus/psykiatritjenesten: Hverdager kl 0800 22:00 Tirsdag kl 08:00 21:00 Helg og helligdager kl 08:30 16:30 Kommunal legevakt: 15:30 08:00 Saltdal kommune: Psykiatritjenesten: Hverdager kl 0800 15:30 Kommunal legevakt: 15:30 08:00 Steigen kommune: Psykisk helsearbeid: Hverdager kl. 08:00 15:30 Kommunal legevakt: Mandag torsdag: 15:30 22:00 Interkommunal legevakt (Innhavet, Hamarøy): Fredag mandag kl. 15:30 08:00 Alle netter kl. 22:00 08:00 I tillegg har Salten DPS eget ambulant akutteam som er tilgjengelig på hverdager i tidsrommet kl 08:00 15:30. Til tross for at ambulant akutteam flere ganger har presentert tilbudet sitt overfor politiet, har de så langt mottatt forsvinnende få henvendelser. Videre er det vedtatt at åpningstiden til ambulant akutteam skal utvides til også å omfatte kveld og deler av helgene. Vurdering Vi må legge til grunn at det er publikums oppfatning av hvem det er nærmest til å hjelpe som ligger til grunn for hvilke av nødetatene som varsles om tilfeller med karakter av akutt psykiatri. Det foreligger således ingen samfunnsinteresse i å skulle oppdra publikum til å ringe andre nødetater enn hva publikum faktisk gjør. I en redegjørelse fra tidligere politimester i Salten politidistrikt fremkommer det at politiet i en tidsperiode på ett år (18.10.09 17.10.10) har 450 registrerte oppdrag knyttet til psykiatri. Politiet har ingen kjent klassifiseringskatalog for sanntidsregistrering av sine oppdrag og utdraget nedenfor fra deres egen operasjonslogg foreligger etter avsluttet aksjon og når fasit foreligger. Det Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 5
fremkommer at bistandsanmoder for 27 % av oppdragene er Nordlandssykehuset psykiatri/rus klinikken. Nære relasjoner som familie, venner, kollega og melder selv utgjør 28 %. Resterende fordeler seg over annen bistandsanmoder (14 %), kommunehelsetjenesten (20 %), AMK-sentralen (10 %) og Nordlandssykehuset somatikk (1 %). Man må kunne legge til grunn at oppdragene fra Nordlandssykehuset HF kommer som følge av at dette er effektuering av tvangstiltak som spesialisthelsetjenesten selv ikke har anledning til å gjennomføre jfr. psykisk helsevernloven 2 og 3 For den øvrige oppdragsmengden kan det her være snakk om ordensforstyrrelser av forskjellig karakter. Når det gjelder henvendelser til AMK-sentralen på telefonnummer 113, blir alle oppdrag som utløser ambulanseutrykning klassifisert etter norsk medisinsk indeks. Oppdragenes hastegrad kategoriseres etter akutt (rød), haster (gul) og kan vente (grønn). Den samlede oppdragsmengden for psykiatrioppdrag med ambulanse i Salten utgjør for perioden 2009 2011 gjennomsnittlig 198 oppdrag pr. år. Sammenlignet med innbyggertallet for Bergen kommune på 260 392 1 mot Bodø sitt innbyggertall på 47 847 er det åpenbart utfordrende å skulle vurdere en tilsvarende løsning for Nordlandssykehuset HF. Til sammenligning er det 237 280 innbyggere i hele Nordland fylke. I forbindelse med ekskursjon til Helse Bergen HF og møte med seksjonsoverlegen og leder for akuttmedisinsk klinikk, har klinikksjef ved prehospital klinikk fått del i kunnskap om at driften rundt psykiatriambulansen egentlig ikke fremstår som like uproblematisk som man kan få inntrykk av. Den ene siden er bemanningen av selve tiltaket, det andre er gråsoner i lovverket med tilhørende pasientklager og flere tilsyn, der tilsynsmyndigheten ved flere anledninger har rettet kritikk mot virksomheten og blant annet dere maktutøvelse. Konklusjon Gjennom møtet i arbeidsgruppen er det kommet til enighet om at man primært ikke ønsker etablering av en psykiatriambulanse i Salten, men at publikum uavhengig om de kontakter Politiet eller AMK-sentralen vil kunne få kvalifisert bistand fra helsepersonell med psykiatrisk kompetanse. Det er således etablert en oversikt over tilgjengeligheten for tilbudet som foreligger fra spesialisthelsetjenesten ved ambulant akutteam og kommunenes helsetilbud. Ved utsendelsen av tilbakemelding til RESO-Salten og deltakerne i arbeidsgruppen forelå det ingen tilbakemelding fra Salten politidistrikt på hvordan de kan nyttiggjøre seg av tilbudet om psykiatrisk kompetanse. Tilbudet er allikevel tilgjengelig, og vil også i påkommende tilfeller være disponibelt for Politiets behov. Når det gjelder AMK-sentralen og ambulansetjenesten utarbeides det en prosedyre for hvordan AMK-sentralen kan be om bistand fra helsepersonell med psykiatrisk kompetanse i forbindelse med henvendelser beskrevet under kriterier som fordrer akutt respons i norsk medisinsk indeks. Denne bistanden kan være: Ambulanseutrykning med ambulant akutteam Møtekjøring med ambulanse og ambulant akutteam der avstand fra hendelsessted er langt unna 1 SSB 1. januar 2011 Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 6
Telefonveiledning med ambulant akutteam Kommunene kontaktes ved henvendelser der psykiatritjenesten allerede er involvert. Videre er det under utarbeidelse retningslinjer for hvordan ambulansetjenesten i samarbeid med Politiet forholder seg til selve transportoppdraget. Det er avtalt av tiltakene vil bli gjenstand for evaluering etter 6 mnd. Styret inviteres til å gjøre følgende Vedtak Styret er tilfreds med foretakets nåværende prehospitale tjenestetilbud for pasienter med akutte psykiatriske tilstander. Avstemming: Vedtak: Styresak 12/13 Møtedato: 15. februar 2013 7