AVTALEVILKÅR PERSONALKASKO Gjelder fra 01.01.2014 Pkt. side 1 Definisjoner 2 1.1 Forsikringstaker - sikrede - forsikrede 2 1.2 Konstateringstidspunkt 2 1.3 G er folketrygdens grunnbeløp 2 1.4 Ménerstatning 2 1.5 Ervervsuførhet 2 1.6 Alder 2 1.7 Ektefelle - samboer - forsørger - barn 2 1.8 Yrkesskade - yrkessykdom 3 1.9 Annen ulykkesskade enn yrkesskade 3 2 Hvem forsikringen gjelder for 3 3 Hvor forsikringen gjelder 3 4 Hva forsikringen kan omfatte 3 5 Ytelser ved yrkesskade/yrkessykdom 3 5.1 Ved skade/sykdom som medfører ervervsuførhet eller mén 3 5.2 Ved dødsfall 5 5.3 Hvilke begrensninger som gjelder 5 6 Ytelser ved annen ulykkesskade enn 6 yrkesskade 6.1 Ved ulykkesskade som medfører ervervsuførhet eller mén 6 6.2 Ved dødsfall 7 6.3 Hvilke begrensninger som gjelder 7 7. Erstatningsoppgjør ved yrkesskade/yrkessykdom 9 Pkt. side 10 Endring av yrke 10 11 Endring av antall forsikrede 10 12 Opphørsalder 10 13 Bestemmelser for forsikringsavtalen 10 13.1 Følgene av svik 10 13.2 Følgene av å gi feil opplysninger 10 13.3 Følgene av medvirkning 10 13.4 Fornyelse av forsikringen 10 13.5 Nemndbehandling 10 13.6 Foreldelse 10 13.7 Premieberegning når forsikringen opphører i forsikringstiden 10 13.8 Andre bestemmelser 11 14 Særvilkår 11 Særvilkår 1 - Høyere forsikringssum under yrkesskade 11 Særvilkår 2 - Ménerstatning 1-14% ved yrkesskade/-sykdom 11 Særvilkår 3 - Ménerstatning 1-14% ved annen ulykkesskade 11 Særvilkår 4 - Endrede forsikrinssummer ved annen ulykkesskade 11 Særvilkår 6 - Utvidet erstatning til barn under 20 år 11 Bistand i klagesaker 11 8. Erstatningsoppgjør ved annen ulykkesskade enn yrkesskade 9 9. Erstatningsoppgjør felles regler 9
FORSIKRINGSAVTALEN BESTÅR AV - forsikringsbeviset, - forsikringsvilkårene, - forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989, - det øvrige lovverk. Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. FULLSTENDIGE AVTALEVILKÅR - Lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 med forskrifter - Lov om skadeserstatning av 13. juni 1969. 1 DEFINISJONER I DISSE VILKÅRENE 1.1 Forsikringstaker - sikrede - forsikrede 1.1.1 Forsikringstaker er den som inngår forsikringsavtalen med selskapet. 1.1.2 Sikrede er den som har rett til erstatningen. 1.1.3 Forsikrede er den hvis liv eller helse forsikringen er knyttet til. 1.2 Konstateringstidspunkt Med konstateringstidspunktet menes det tidspunkt forsikrede enten - døde av skaden eller sykdommen uten å ha søkt legehjelp, - første gang søkte legehjelp for skaden/sykdommen, eller - første gang meldte krav til selskapet på grunn av skaden eller sykdommen. 1.3 G er folketrygdens grunnbeløp 1.4 Medisinsk invaliditet - Ménerstatning Ménerstatning er en erstatning som ytes på grunnlag av varig medisinsk invaliditet hos forsikrede. Med medisinsk invaliditet menes en varig skade/lyte av medisinsk art som fastsettes på grunnlag av Sosialdepartementets til enhver tid gjeldende invaliditetstabell. 1.5 Ervervsuførhet Med ervervsuførhet menes, helt eller delvis, varig tap av evnen til inntektsgivende arbeid generelt. 1.6 Alder 1.6.1 Tap i fremtidig erverv Beregningen skal knyttes til forsikredes alder på oppgjørstidspunktet. 1.6.2 Ménerstatning Beregningen skal knyttes til forsikredes alder på skadetidspunktet/konstateringstidspunktet. 1.6.3 Erstatning ved dødsfall Forsikredes alder ved dødsfallet legges til grunn. 1.7 Ektefelle - samboer - barn 1.7.1 Ektefelle Med forsikredes ektefelle menes den person som har inngått ekteskap med den forsikrede. Likestilt med ektefelle er den som har inngått registret partnerskap med den forsikrede. En person regnes ikke som forsikredes ektefelle eller registrert partner lenger enn til det tidspunkt når det er gitt bevilling til, eller det er avsagt dom for separasjon eller skilsmisse, selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. 1.7.2 Samboer Som samboer regnes: - person som den forsikrede lever sammen med i et ekteskaps- eller partnerskapsliknende forhold, hvis det fremgår i Folkeregisteret at de har hatt samme bolig i de siste 2 år, eller - person som har felles bopel og felles barn med den forsikrede. Dette gjelder likevel ikke dersom det på det tidspunkt forsikringstilfellet inntrådte, forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap eller partnerskap kunne inngås. En person regnes ikke som samboer lenger enn til det tidspunkt det foreligger faktisk samlivsbrudd eller til det tidspunkt ovennevnte samboerdefinisjon av annen grunn ikke lenger er oppfylt. Side 2 av 11 01.01.2014
1.7.3 Forsørger Med forsørger menes arbeidstaker som har ektefelle/registrert partner (jf. punkt 1.7.1) eller samboer (jf. punkt 1.7.2) eller er enslig med barn (jf. punkt 1.7.4) under 21 år. 1.7.4 Barn Med barn menes forsikredes egne barn og stebarn. Videre omfattes andre barn som ifølge offentlig myndighet forsørges av forsikrede og er opptatt i vedkommendes familie. 1.8 Yrkesskade - yrkessykdom Med yrkesskade og yrkessykdom forstås legemsskade og sykdom som omfattes av 10 og 11 i lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 nr. 65, dvs. skade og sykdom som forsikrede påføres i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden når det er: - skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke (yrkesskade), - skade og sykdom som i medhold av folketrygdloven av 28.02.1997 nr.19, kap.13 13-4 er likestilt med yrkesskade, - annen skade og sykdom, dersom denne skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser. Belastningslidelser regnes ikke som yrkesskade/yrkessykdom. 1.9 Annen ulykkesskade enn yrkesskade 1.9.1 Ulykkesskade Med ulykkesskade forstås skade på legemet forårsaket av en plutselig ytre begivenhet - ulykkestilfelle - som inntreffer i forsikringstiden. Skade på sinnet, f.eks sjokk, regnes ikke som ulykkesskade med mindre det samtidig er oppstått legemsskade som medfører livsvarig og erstatningsmessig medisinsk invaliditet. 1.9.2 Annen ulykkesskade Med annen ulykkesskade forstås ulykkesskade som ikke faller inn under pkt. 1.8 2 HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR Forsikringen gjelder for: 2.1 forsikrede som er ansatt hos forsikringstaker på det tidspunkt skaden eller sykdommen konstateres. Ved yrkesskade/yrkessykdom gjelder forsikringen også for: 2.2 forsikrede som tidligere var ansatt hos forsikringstaker, og som ikke har vært i arbeid siden han sluttet hos forsikringstaker. 2.3 styremedlemmer, utvalgsmedlemmer o.l. i den grad de omfattes av lov om yrkesskadeforsikring. 2.4 arbeid som selvstendig næringsdrivende, dersom forsikringen også omfatter annen ulykkesskade enn yrkesskade. 3 HVOR FORSIKRINGEN GJELDER Yrkesskadeforsikringen gjelder i arbeid, på arbeidsstedet i arbeidstiden. De øvrige forsikringsdekninger gjelder i hele verden, under opphold og reiser med vanlige samferdselsmidler. 4 HVA FORSIKRINGEN OMFATTER Dersom det fremgår av forsikringsbeviset: 4.1 Yrkesskade og yrkessykdom i henhold til lov om yrkesskadeforsikring. 4.2 Annen ulykkesskade enn yrkesskade som rammer forsikrede, og som er pådratt og konstatert i forsikringstiden. 5 YTELSER VED YRKESSKADE/YRKESSYKDOM 5.1 Ved skade/sykdom som medfører ervervsuførhet eller mén 5.1.1 Tapt inntekt Selskapet erstatter faktisk inntektstap frem til oppgjørstidspunktet jfr. lov om skadeserstatning 3-1. 5.1.2 Tap i fremtidig erverv 1. Grunnerstatning: Side 3 av 11 01.01.2014
Ved 100% varig ervervsuførhet beregnes erstatningen slik: Pensjonsgivende inntekt (beregningsgrunnlag) året før konstateringstidspunktet Inntekt t.o.m. 7G over 7G til og med 8G over 8G til og med 9G over 9G til og med 10G over 10G Grunnerstatning 22G 24G 26G 28G 30G Hvis forsikredes varige ervervsuførhet er lavere enn 100% reduseres erstatningen tilsvarende. Grunnlaget for beregningen av det framtidige inntektstapet er den pensjonsgivende inntekt i året før skaden eller sykdommen ble konstatert. Hvis forsikredes antatte pensjonsgivende inntekt, uten skade eller sykdommen, i året skaden eller sykdommen ble konstatert, gir et høyere grunnlag, legges dette til grunn. Tilsvarende gjelder hvis forsikrede i et senere inntektsår har oppnådd en pensjonsgivende inntekt som gir et høyere grunnlag. Hvis det er særlige holdepunkter for å anta at nevnte beregningsgrunnlag er vesentlig lavere enn det som ville ha vært den forsikredes alminnelige inntektsnivå uten skaden/sykdommen, justeres beregningsgrunnlaget opp til dette nivået. Beregningsgrunnlaget fastsettes i forhold til G 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent. 2. Alderstillegg/Aldersreduksjon Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 5% av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjør minst 10% av grunnerstatningen. Er forsikrede 35-44 år, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 45 år med 3,5% av grunnerstatningen. Er forsikrede 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 35 år med 2,5% av grunnerstatningen. I tillegg forhøyes erstatningen med 35% av grunnerstatningen. 3. Tidligere uføre. Var forsikrede uavhengig av den aktuelle skaden eller sykdommen 50% ervervsufør eller mer, kan forsikrede kreve erstatningen utmålt etter lov om skadeserstatning 3-1, hvis dette leder til høyere erstatning enn utmåling etter reglene her. 5.1.3 Ménerstatning 1. Grunnerstatning: Ménerstatning utbetales ved varig medisinsk invaliditet som er på 15% eller mer. Se tabell nedenfor. Medisinsk invaliditet Grunnerstatning 15-24% 0,75 G 25-34% 1,00 G 35-44% 1,50 G 45-54% 2,00 G 55-64% 2,50 G 65-74% 3,00 G 75-84% 3,75 G 85-100% 5,00 G Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt. Skade som er betydelig større enn skade som gir grunnlag for invaliditetsgrad på 100%, gir en erstatning på 5,5 G (gjelder ikke når høyere forsikringssummer er avtalt). 2. Alderstillegg/Aldersreduksjon Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 2% av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50% av grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er yngre enn 45 år, forhøyes erstatningen med 2% av grunnerstatningen. Side 4 av 11 01.01.2014
5.1.4 Merutgifter 1. Påførte merutgifter fram til oppgjørstidspunktet erstattes individuelt, jfr. lov om skadeserstatning 3-1. Selskapet dekker dokumenterte merutgifter som er påført forsikrede på grunn av sykdommen/skaden. 2. All behandling skal være rekvirert av lege. 3. Uten særskilt avtale dekker selskapet ikke utgifter til behandling eller opphold i privat sykehus/legesenter eller poliklinikk. 4. Fremtidige merutgifter: Selskapet dekker fremtidige årlige merutgifter som følge av sykdommen/skaden. Erstatningen er avhengig av forsikredes alder på oppgjørstidspunktet, og fastsettes på følgende måte: Skadelidtes Erstatning alder Årlige merutgifter multiplisert med under 35 år 21 35-49 år 19 50-59 år 16 60-69 år 14 over 70 år 8 5.2 Ved dødsfall 5.2.1 Erstatning til ektefelle eller samboer Grunnerstatningen er 15 G. Erstatning utbetales til forsikredes ektefelle subsidiært samboer. For hvert år avdøde var eldre enn 46 år, reduseres erstatningen med 5%. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 20% av grunnerstatningen. Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt. 5.2.2 Erstatning til barn under 20 år. Det beregnes særskilt erstatning for hvert barn avdøde forsørget. Erstatningens størrelse avhenger av barnets alder ved forsørgers bortfall og utgjør: Se tabell nedenfor. Barnets alder Erstatning Barnets alder Erstatning under 1 år 6,5 G 10 år 3,5 G 1 år 6,0 G 11 år 3,0 G 2 år 6,0 G 12 år 2,5 G 3 år 5,5 G 13 år 2,5 G 4 år 5,0 G 14 år 2,0 G 5 år 5,0 G 15 år 2,0 G 6 år 4,5 G 16 år 1,5 G 7 år 4,0 G 17 år 1,5 G 8 år 4,0 G 18 år 1,0 G 9 år 3,5 G 19 år 1,0 G Var avdøde eneforsørger, får barnet dobbel erstatning. 5.2.3 Erstatning til andre enn ektefelle, samboer og barn. Ved dødsfall som skyldes yrkesskade eller yrkessykdom, betales erstatning til andre enn ektefelle, samboer og barn når disse helt eller delvis ble forsørget av avdøde. Erstatningen for tap av forsørger utmåles etter de alminnelige erstatningsrettslige regler. Det tas ikke hensyn til om forsikringstaker etter gjeldene rett er ansvarlig for skaden/sykdommen. 5.2.4 Utgifter forbundet med dødsfallet erstattes med 0,5 G. 5.2.5 Eventuelle tilleggsdekninger er spesifisert i særvilkår 7 eller 8. 5.3 Hvilke begrensninger som gjelder Selskapet svarer ikke for skade, sykdom, dødsfall, tap eller utgifter som ikke omfattes av lov om yrkesskadeforsikring. Tingskader ( f.eks. briller, klokker smykker etc ) samt rene formuestap faller utenfor forsikringen. Belastningslidelser og skader som oppstår under reise til/fra arbeid, defineres ikke som yrkesskade eller yrkessykdom. Side 5 av 11 01.01.2014
6 YTELSER VED ANNEN ULYKKESSKADE ENN YRKESSKADE (FRITIDSULYKKE) (Dersom det fremgår av forsikringsbeviset) 6.1 Ved ulykkesskade som medfører ervervsuførhet eller mén kan følgende dekninger avtales: 6.1.1 Tapt inntekt Selskapet erstatter faktisk inntektstap fram til oppgjørstidspunktet, jfr. lov om skadeserstatning 3-1. Erstatninger som dekkes i henhold til bilansvarsloven eller ansvarsforsikringer kommer til fradrag krone for krone i erstatningsoppgjøret. 6.1.2 Tap i fremtidig erverv 1. Grunnerstatning Ved 100% varig ervervsuførhet beregnes erstatningen slik: Pensjonsgivende inntekt (beregningsgrunnlag) året før konstateringstidspunktet Inntekt t.o.m. 7G over 7G til og med 8G over 8G til og med 9G over 9G til og med 10G over 10G Grunnerstatning 22G 24G 26G 28G 30G Hvis forsikredes varige ervervsuførhet er lavere enn 100% reduseres erstatningen tilsvarende. Grunnlaget for beregningen av det framtidige inntektstapet er den pensjonsgivende inntekt i året før skaden eller sykdommen ble konstatert. Beregningsgrunnlaget fastsettes i forhold til G 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent. 2. Alderstillegg/Aldersreduksjon Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 5% av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 10% av grunnerstatningen. Er forsikrede 35-44 år, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 45 år med 3,5% av grunnerstatningen. Er forsikrede 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 35 år med 2,5% av grunnerstatningen. I tillegg forhøyes erstatningen med 35% av grunnerstatningen. 6.1.3 Ménerstatning 1. Grunnerstatning Ménerstatning utbetales ved varig medisinsk invaliditet som er på 15% eller mer: Medisinsk invaliditet Grunnerstatning 15-24% 0,75 G 25-34% 1,00 G 35-44% 1,50 G 45-54% 2,00 G 55-64% 2,50 G 65-74% 3,00 G 75-84% 3,75 G 85-100% 5,00 G Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt. 2. Alderstillegg/Aldersreduksjon Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 2% av grunnerstatningen. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50% av grunnerstatningen. For hvert år forsikrede er yngre enn 45 år, forhøyes erstatningen med 2% av grunnerstatningen. 6.1.4 Merutgifter Side 6 av 11 01.01.2014
1. Påførte merutgifter fram til oppgjørstidspunktet erstattes individuelt, jfr. lov om skadeserstatning 3-1. Selskapet dekker dokumenterte merutgifter som er påført forsikrede på grunn av ulykkesskaden. Merutgifter under 2% av G dekkes ikke. Erstatningen er begrenset til 5% av forsikringssummen for ménerstatning. Uten særskilt avtale dekker selskapet ikke utgifter til behandling og opphold i private sykehus eller poliklinikker. 2. Fremtidige merutgifter: Selskapet dekker fremtidige årlige merutgifter. Merutgiftene utbetales som en engangserstatning og kan tilsammen ikke overstige 3 G på oppgjørstidspunktet. Erstatningen er avhengig av forsikredes alder på oppgjørstidspunktet, og fastsettes på følgende måte: Se tabell nedenfor. Skadelidtes alder Erstatning Årlige merutgifter multiplisert med under 35 år 21 35-49 år 19 50-59 år 16 60-69 år 14 over 70 år 8 3. Samordning: Merutgifter som dekkes i henhold til bilansvarsloven eller ansvarsforsikringer kommer til fradrag krone for krone i erstatningsoppgjøret. 6.2 Ved dødsfall 6.2.1 Erstatning til ektefelle eller samboer Grunnerstatning er 15 G. Erstatningen utbetales til forsikredes ektefelle, subsidiært samboer. For hvert år avdøde var eldre enn 46 år, reduseres erstatningen med 5%. Erstatningen skal likevel utgjøre minst 20% av grunnerstatningen. Samme forholdsmessige reduksjon gjelder dersom andre forsikringssummer er avtalt. 6.2.2 Erstatning til barn under 20 år Det beregnes særskilt erstatning for hvert barn avdøde forsørget. Erstatningens størrelse avhenger av barnets alder ved forsørgers bortfall og utgjør: Barnets alder Erstatning Barnets alder Erstatning under 1 år 6,5 G 10 år 3,5 G 1 år 6,0 G 11 år 3,0 G 2 år 6,0 G 12 år 2,5 G 3 år 5,5 G 13 år 2,5 G 4 år 5,0 G 14 år 2,0 G 5 år 5,0 G 15 år 2,0 G 6 år 4,5 G 16 år 1,5 G 7 år 4,0 G 17 år 1,5 G 8 år 4,0 G 18 år 1,0 G 9 år 3,5 G 19 år 1,0 G Var avdøde eneforsørger, får barnet dobbel erstatning. 6.2.3 Utgifter forbundet med dødsfallet erstattes med 0,5G. 6.2.4 Eventuelle tilleggsdekninger er spesifisert i særvilkår 7 eller 8. 6.3 Hvilke begrensninger som gjelder 6.3.1 Selskapet dekker ikke 1. skade på sinnet alene, f.eks. sjokk, uten at det samtidig er oppstått legemsskade. Psykiske skader dekkes bare når det samtidig er oppstått en fysisk skade som medfører varig ervervsuførhet eller varig medisinsk invaliditet. Side 7 av 11 01.01.2014
2. skade som anses å skrive seg fra annen sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon. 3. følgende sykdommer eller sykelige tilstander som har ført til invaliditet eller dødsfall, selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak: - slagtilfelle, hjerteinfarkt og kreft. - smertetilstand i rygg, med mindre smertene har oppstått som følge av røntgenologisk påvisbart brudd i ryggsøylen, og bruddet skyldes en ulykke. - infeksjonssykdommer, med mindre infeksjonen har kommet gjennom vevskade som følge av en ulykkesskade, og andre smittemåter for eksempel insektstikk kan utelukkes. - skade på sinnet, for eksempel sjokk, med mindre det samtidig er oppstått legemsskade som medfører erstatningsmessig og varig medisinsk invaliditet. - I andre tilfeller settes erstatningen ned hvis det kan antas at syklig tilstand eller anlegg sammen med ulykkesskaden har medvirket til den forsikredes død, medisinsk invaliditet eller arbeidsuførhet. 4. skade ved forgiftning gjennom mat, drikke eller nytelsesmidler. 5. skade ved medisinsk behandling o.l. eller ved inntagning av medikamenter, med mindre den forsikrede er blitt behandlet på grunn av en ulykkesskade som selskapet svarer for. Ikke i noe tilfelle gjelder forsikringen ulykkesskade ved inntagning av sove-, smertestillende, beroligende eller narkotiske midler. 6. skade som den forsikrede forsettlig har fremkalt. Selvmord eller forsøk på selvmord med mindre det godtgjøres at selvmordet/forsøket skyldes akutt sinnsforvirring (på grunn av ytre årsaker) og ikke sinnslidelse (i medisinsk forstand). Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. 7. skade hvor den forsikrede frivillig deltar i slagsmål eller deltar i en forbrytelse. 8. Ved skade som skyldes grov uaktsomhet, kan selskapet ansvar reduseres eller falle helt bort. Når det kan antas at sykelig tilstand/disposisjon eller tidligere mén sammen med ulykkesskaden har medvirket til forsikredes invaliditet, ervervsuførhet eller død, reduseres erstatningen i den grad den sykelige tilstand/disposisjon, eller det tidligere mén, har hatt betydning for invaliditeten, ervervsuførheten eller dødsfallet. 6.3.2 Selskapet svarer ikke for - skade oppstått under deltaking i boksing, bryting, judo, karate og andre lignende kampidretter. - skade oppstått under deltaking i hanggliding, fallskjerm- og basehopping, paragliding, flyvning med mikrolette og ultralette fly, ballongfart og lignende luftsportaktiviteter - skade oppstått under deltaking i dykking med pustegass og fritidsdykking dypere enn 10 meter - skade oppstått under deltaking i fjellklatring, strikkhopp, Super G, utfor, offpise og lignende, samt alle aktiviteter som betraktes som ekstrem- eller ultrasport - skade oppstått under deltaking i hastighetsløp med motorkjøretøy og motorfartøy eller trening til slike løp - skade oppstått under deltaking i oppdagelsesreiser, ekspedisjoner og lignende ferder - skade oppstått under sport som drives profesjonelt. 6.3.3 Arbeid for annen arbeidsgiver enn forsikringstaker Eventuell erstatning fra yrkesskadeforsikring tegnet av annen arbeidsgiver går til fradrag krone for krone i erstatningsoppgjøret. 6.3.4 Luftfart Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade inntruffet under annen flyving enn med fly og helikopter. Selskapets samlede erstatningsplikt for ulykkesskader inntruffet under flyving, enten det er tegnet en eller flere ulykkesforsikringer, begrenset til: - for hver passasjer kr. 5.000.000,- ved død og kr. 5.000.000,- ved 100% invaliditet - for hvert besetningsmedlem i tjeneste og for privatflyvere kr. 2.500.000,- ved død og kr. 2.500.000,- ved 100% invaliditet. 6.3.5 Krigsrisikobestemmelsen. Uten særskilt avtale dekker ikke forsikringen skade inntruffet under krig eller alvorlig uro. Spesielle bestemmelser for feriereiser: Forsikringen dekker likevel skade inntruffet under krig når den forsikrede på ferie befinner seg i et område hvor det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter. Forsikringen er da gyldig i en måned fra dette tidspunkt. Uten særskilt avtale dekker ikke forsikringen skader inntruffet under krig eller alvorlig uro i områder hvor det er krig/uro før innreise til området/landet. Opplysninger om slike områder fåes ved henvendelse til selskapet. Side 8 av 11 01.01.2014
7 ERSTATNINGSOPPGJØR VED YRKESSKADE/YRKESSYKDOM 7.1 Utbetalingsregler Erstatningen beregnes på grunnlag av G på oppgjørstidspunktet. 7.2 Renter Sikrede har krav på renter etter forskrifter gitt i medhold av lov om yrkesskadeforsikring. 7.3 Etteroppgjør ved yrkesskade Dersom graden av ervervsuførhet eller medisinsk invaliditet som følge av yrkesskaden endrer seg vesentlig, kan forsikrede kreve etteroppgjør for erstatning ved tap i fremtidig erverv, medisinsk invaliditet og fremtidige merutgifter. Krav om etteroppgjør må fremsettes innen 5 år etter at oppgjøret var avsluttet. 8 ERSTATNINGSOPPGJØR VED ANNEN ULYKKESSKADE ENN YRKESSKADE 8.1 Utbetalingsregler Erstatningen beregnes på grunnlag av G på skadetidspunktet. Ved erstatningsutmålingen tas det hensyn til tidligere grad av ervervsuførhet/medisinsk invaliditet. Mener noen av partene at den medisinske tilstand er ustabil, kan begge parter kreve at endelig oppgjør utstår, men ikke lenger enn 3 år etter at krav om erstatning er meldt til selskapet. 8.2 Renter Sikrede har krav på renter i henhold til FAL 18.4. 9 ERSTATNINGSOPPGJØR FELLES REGLER 9.1 Skademelding Ved inntruffet skadetilfelle - sykdom, død eller utgift som kan medføre utbetaling over forsikringen - skal selskapet underrettes straks. På selskapets anmodning skal det gis adgang til gjennomsyn av kilder som beskriver den forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand, som f.eks. journaler, fraværslister o.l. Den forsikrede plikter uten ugrunnet opphold å la seg undersøke av lege, og om nødvendig av godkjent spesialist. Etter undersøkelsen skal legeattest med opplysninger om medisinsk invaliditet og ervervsuførhet, samt antatt fremtidig skade-/sykdomsforløp, oversendes selskapet sammen med utfylt skademelding. Ved den forsikredes død skal skademelding oversendes selskapet sammen med: - dødsattest med dødsårsak - nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatningen. - aldersattest for eventuelle barn. 9.2 Utbetalingsregler Graden av medisinsk invaliditet som erstattes i henhold til forsikringsvilkårene, fastsettes på grunnlag av Sosialdepartementets til enhver tid gjeldende invaliditetstabell. Hvis forsikrede uten rimelig grunn motsetter seg operasjon eller annen behandling, skal det ved fastsettelse av den endelige invaliditets-/ervervsuførhetsgrad tas hensyn til den mulige forbedring en slik behandling kunne ha medført. Ved dødsfall som inntreffer etter at uføre/invaliditetserstatning er betalt, reduseres dødsfallserstatningen med det beløp som tidligere er utbetalt i henhold til vilkårene for uførhet/invaliditet. Er det satt igang politietterforskning i et skadetilfelle, har selskapet rett til å vente med oppgjøret til etterforskningen er avsluttet. 9.3 Trygdeytelser Ved utbetaling av erstatning for påførte merutgifter og ved beregning av erstatning for fremtidige merutgifter, tapt inntekt og erstatning til andre enn ektefelle/samboer eller barn, gjøres det fradrag krone for krone for de trygdeytelser forsikrede har rett til som følge av skaden eller sykdommen. Dersom sikrede ikke var medlem av folketrygden, gjøres fradrag i erstatningen for de ytelser et medlem ville ha rett til. Tap i fremtidig erverv, ménerstatning, utgifter forbundet med dødsfallet og erstatning til ektefelle/samboer eller barn, utbetales uavhengig av ytelser fra folketrygden. 9.4 Regress Selskapet har rett til regress mot ansvarlig tredjeperson for utbetalt erstatning, jfr. lov om skadeserstatning 3-7 nr. 3 og lov om yrkesskadeforsikring 8. Side 9 av 11 01.01.2014
10 ENDRING AV YRKE Premien er fastsatt på grunnlag av forsikredes arbeid/yrke. Ved endring av forsikredes innplassering i risikogruppe p.g.a. yrke skal selskapet underrettes. Dette for at selskapet skal kunne avgjøre hvorvidt og til hvilken premie forsikringen skal opprettholdes. 11 ENDRING AV ANTALL FORSIKREDE 1. Forsikring med navneoppgave: Forsikringstaker må sende melding til selskapet når en ansatt slutter eller en ny begynner i bedriften, samt ved endring av risikogruppe på grunn av skifte i arbeid/yrke. 2. Forsikring uten navneoppgave: Endres antall forsikrede med 10% eller mer i forsikringstiden, skal forsikringen endres straks. Det samme gjelder når antall forsikrede endres med 10 eller mer. 12 OPPHØRSALDER Ved annen ulykkesskade er opphørsalder 75 år, så lenge ikke annet er avtalt. 13 BESTEMMELSER FOR FORSIKRINGSAVTALEN 13.1 Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen. Har vedkommende flere forsikringsavtaler med selskapet, tapes også retten til erstatning etter disse ved samme hendelse, og selskapet kan med øyeblikkelig virkning si opp enhver forsikringsavtale med vedkommende. 13.2 Følgene av å gi feil opplysninger Dersom de opplysninger om risikoen som forsikringstakeren eller noen på forsikringstakerens vegne har gitt ved tegning av forsikringen, er uriktige eller ufullstendige på noe vesentlig punkt, kan selskapet si opp forsikringen med 14 dagers varsel. Har forsikringstakeren forsømt sin opplysningsplikt kan retten til erstatning settes ned eller falle bort. 13.3 Følgene av medvirkning Erstatningen kan settes ned eller falle bort dersom forsikrede forsettlig eller grovt uaktsomt har medvirket til skaden, jfr. lov om yrkesskadeforsikring 14. 13.4 Fornyelse av forsikringen Forsikringsavtalen er bindende i forsikringstiden. Likevel kan forsikringstakeren si opp avtalen dersom forsikringsbehovet faller bort eller det foreligger særlige grunner. Forsikringstakeren kan ellers si opp forsikringsavtalen fra utløpet av forsikringstiden, dersom han varsler selskapet om dette senest en måned fra den dag premievarsel for ny avtaleperiode er sendt. Forsikringen fornyes for ett år om gangen dersom forsikringstakeren ikke nytter sin rett til oppsigelse, og dersom selskapet ikke har varslet forsikringstakeren minst to måneder før utløpet av forsikringstiden om at selskapet ikke ønsker å forlenge forsikringen. 13.5 Nemndbehandling Dersom det oppstår tvist mellom forsikringstakeren og selskapet, kan hver av partene kreve nemndbehandling for å løse tvisten, jfr. lov om forsikringsavtaler 20-1. Nærmere opplysning om dette kan fås hos selskapet, Finansnæringens Hovedorganisasjon eller Forsikringsklagekontoret. 13.6 Foreldelse Ved yrkesskade/yrkessykdom: Sikredes krav mot selskapet etter loven foreldes etter tre år. Fristen begynner å løpe ved utløpet av det kalenderår da sikrede fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om det forhold som begrunner kravet. Ved annen ulykke og annen sykdom: Sikrede mister rett til erstatning dersom kravet ikke er meldt selskapet innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. 13.7 Premieberegning når forsikringen opphører i forsikringstiden 13.7.1 Opphør i medhold av forsikringsavtaleloven. Dersom forsikringen opphører i forsikringstiden i medhold av forsikringsavtaleloven, godskrives uoppbrukt premie i forholdet mellom den forsikringstid det er betalt premie for og gjenværende forsikringstid. Side 10 av 11 01.01.2014
13.7.2 Opphør som følge av manglende premiebetaling. Dersom forsikringen opphører som følge av manglende premiebetaling, beregnes premie for den tid forsikringen har vært i kraft etter følgende skala: Forsikringstid Premie i % av årspremien Inntil 1 mnd. 20% Inntil 2 mndr. 30% Inntil 3 mndr. 40% Inntil 4 mndr. 50% Inntil 5 mndr. 60% Inntil 6 mndr. 70% Inntil 7 mndr. 80% Inntil 8 mndr. 90% Over 8 mndr. 100% 13.8 Andre bestemmelser 13.8.1 Lovvalg. Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov av 27. november 1992 nr. 111 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 13.8.2 Verneting. Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 13.8.3 Valuta. Premiebeløp og erstatninger som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av avtale eller forsikringsbevis. 14 SÆRVILKÅR SÆRVILKÅR 1: Høyere forsikringssummer under yrkesskadeforsikringen kan avtales for - ménerstatning, maksimalt 30 G. - dødsfallserstatning, maksimalt 30 G. SÆRVILKÅR 2: Ménerstatning 1-14% ved yrkesskade/-sykdom. Ménerstatning ved yrkesskade/yrkessykdom utbetales ved varig medisinsk invaliditet som er på 1% eller mer. Vilkårenes pkt. 5.1.3.1 er fraveket. For invaliditetsgrader under 15% utbetales en forholdsmessig del av forsikringssummen ved 100% medisinsk invaliditet. SÆRVILKÅR 3: Ménerstatning 1-14% ved annen ulykkesskade. Ménerstatning ved annen ulykke utbetales ved varig medisinsk invaliditet som er på 1% eller mer. Vilkårenes pkt. 6.1.3.1 er fraveket. For invaliditetsgrader under 15% utbetales en forholdsmessig del av forsikringssummen som den vil være ved 100% medisinsk invaliditet. SÆRVILKÅR 4: Endrede forsikringssummer ved annen ulykkesskade. Andre forsikringssummer enn de nevnt i vilkårene kan avtales for grunnerstatningen: - tap i fremtidig erverv, maksimalt 30 G. - ménerstatning, maksimalt 30 G. - dødsfallserstatning, maksimalt 30 G. Vilkårenes pkt. 6.1.2.1, 6.1.3.1, 6.2.1 er fraveket. SÆRVILKÅR 6: Utvidet erstatning til barn under 20 år. Erstatning til forsørgede barn under 20 år utgjør det dobbelte av summene under tabellen i vilkårenes pkt. 5.2.2og 6.2.2 BISTAND I KLAGESAKER Dersom De mener selskapet har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan De ta kontakt med: Forsikringsklagekontoret: Postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo - Telefon 23 13 19 60 Side 11 av 11 01.01.2014