Halden og Aremark kommuner Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Skjema for elever i grunnskolen Hvilke tjenester ønskes fra Enhet PPT? Pedagogisk-psykologisk undersøkelse/veiledning Logopedisk undersøkelse/veiledning Adresse denskjoldsgt. 1 1776 Halden Telefon 69 17 45 40 Unntatt offentlighet! Jfr. Offentlighetsloven kap. 3 l3.forvaltningsloven 13 1
Henvisende instans Navn: Kontaktperson: Telefon: Henvisningen gjelder Fornavn: Etternavn: Fødselsnummer (11 siffer): Kjønn: Klassetrinn: Jente Gutt Etnisk bakgrunn: Morsmål: Antall år i Norge: Skole Navn: Kontaktperson: Telefon: Opplysninger om elevens familie/foresatte Mors fornavn: Etternavn: Telefon (privat/arbeid): Behov for tolk? Etnisk bakgrunn: Hvis ja, oppgi hvilket språk Antall år i Norge: Ja Nei Fars fornavn: Etternavn: Telefon (privat/arbeid): Etnisk bakgrunn: Antall år i Norge: Behov for tolk? Hvis ja, oppgi hvilket språk Ja Nei 2
Eleven har fast bosted hos. Mor og far Mor Far Andre Antall søsken: Hvem har foreldreansvaret Mor og far Mor Far Andre Fødselsår: Hvem tok initiativ til henvisningen? Annen informasjon av betydning for PPT Opplysninger fra skolen, ev. andre 1 Henvisningsgrunn. Når startet vanskene? Beskriv problemene 2 Skolens pedagogiske rapport. 3 Er saken drøftet med PPT? Med hvem og når ble den drøftet? Ja Nei 4 Hva ønsker skolen fra enhet PPT? Pedagogisk-psykologisk undersøkelse og sakkyndig vurdering av behov for spesialundervisning Veiledning Logopedisk undersøkelse og veiledning Annet, spesifisér Underskrifter Dato: Kontaktlærer Gjenta med trykte bokstaver Dato: Rektor 3
Opplysninger fra foresatte, ev. andre 1 Når startet vanskene? Beskriv problemene hjemme og på skolen 2 Beskriv elevens sterke sider, eventuelle spesielle interesser 3 Særlige bemerkninger om elevens utvikling (fødsel, språk, motorikk, følelser, sykdommer, skader, livshendelser) 4 Hvem består den nærmeste familie av til daglig? 5 Fortell hva du/dere har gjort/gjør for å styrke eleven i sin utvikling 6 Hvilke andre instanser eller fagpersoner har du/dere hatt kontakt med i forbindelse med elevens problemer? (f.eks helsesøstertjenesten, legespesialist, barneverntjenesten, BUPP eller andre) 7 Hva ønsker du/dere fra enhet PPT? Pedagogisk-psykologisk undersøkelse og sakkyndig vurdering av behov for spesialundervisning Veiledning Logopedisk undersøkelse og veiledning Annet, spesifisér 8 Eventuelle utfyllende opplysninger Vi/jeg er kjent med de opplysningene som følger denne henvisningen, og vi/jeg samtykker til at skole og PPT samarbeider. Underskriften innebærer fullmakt for PPT til å innhente opplysninger om eleven fra følgende instanser (Sett kryss): Helsesøstertjenesten Fastlege Barneverntjenesten Sosialtjenesten Fysioterapitjenesten Psykiatritjenesten BUPP Andre instanser (oppgi navn) Underskrifter fra foresatte Sted og dato: Sted og dato: Navn Navn Dette samtykket kan endres eller trekkes tilbake ved skriftlig henvendelse til PPT 4
Momentliste for pedagogisk rapport Rapporten skal vedlegges henvisning til Pedagogisk-Psykologisk tjeneste for Halden og Aremark Grunnskoleelever Hvem handler rapporten om: Elevens navn/fødselsnummer/adresse Skole/klassetrinn Ta utgangspunkt i følgende og beskriv: Bakgrunnsinformasjon - Elevens skolehistorie - Hvilke vansker har eleven på skolen? - Forhold av særlig betydning for opplæringen Elevens ferdigheter, kunnskaper og utviklingsmuligheter relatert til læreplanens kompetansemål - Faglig (i fag og deler av fag) - Språklig - Følelsesmessig - Sosialt - Motorisk - Interesser på skolen - Trivsel, motivasjon og læringsstrategier - Evne til å arbeide målrettet i ulike skolesammenhenger Undersøkelse og vurdering - Resultater av kartleggingsprøver * norsk: Kartlegging av leseferdighet, Carlstens lese-/skriveprøve, Språk 6-16 * matematikk: Kartlegging av matematikkforståelse, M-prøvene, Språk 6-16 - Observasjon/beskrivelser av atferd og samspill - Hvordan blir eleven forstått og møtt av skolens personale? - Andre vurderinger Tiltak i forkant av henvisningen - Hva er prøvd? - Hvor lenge er tiltakene prøvd? - Hvordan var tiltakene organisert? - Hva er resultatet? Skolens forutsetninger for tilpasset opplæring 5
- Læremidler - Lærernes kompetanse - Lærerdekning - Grupper - Leksehjelp - Samarbeid skole-hjem Elevens utbytte av opplæringstilbudet - Beskriv fag/-områder i læreplanen hvor utbyttet av opplæringen er forsvarlig med tilpasningene som gjøres - Beskriv fag/-områder i læreplanen hvor utbyttet ikke er forsvarlig til tross for tilpasningene som gjøres Lærernes vurdering av elevens behov for forenkling/nivå- og progresjonstilpasning av læreplanene - Mål - Innhold - Arbeidsmåter NB! Foresatte skal ha kopi av Pedagogisk rapport 6