Volda kommune Telefon: 70 05 87 00 E-post: postmottak@volda.kommune.no Hjemmeside: http://www.volda.kommune.no Graveløyve i kommunal veg eller grunn - søknad Søkjar (ansvarleg for gravinga) Arbeidet skal utførast i samsvar med grave- og arbeidsinstruksen i kommunen som gjeld for kommunale vegar og andre kommunale areal. Ansvarleg er o ein person o eit føretak Org.nr. Namn på føretak Telefon Kontaktperson: Mobilnr. Mobilnr. Tiltakshavar og oppdragsgivar Tiltakshavar er o ein person o eit føretak Org.nr. Namn på føretak Telefon Kontaktperson: Telefon Mobilnr. Ansvarleg for skilting Namn på firma Side 1 av 6
Kontaktperson: Ansvarshavande, fornamn Ansvarshavande, etternamn Telefon til ansvarshavande Stad og tidspunkt Etter vedtektene i veglova 32 og 57, vegtrafikklova 7 og skiltforskriften 26, blir det søkt om varsling og grave- og arbeidsløyve på kommunal veg. Grave-/arbeidsstedets adresse Husnr. fra Husnr. til Grave-/arbeidsstedet Lengd (m) Breidd (m) kvadratmeter Vil heile trafikkarealet bli sperra av? o Ja o Nei Vil utrykningskøyretøy kunne passera? o Ja o Nei Oppstartsdato Klokkeslett Ferdigdato Arbeidet vil få innverknad på Kryss av for kva arbeidet vil få innverknad på (fleire kryss mogleg): Side 2 av 6
o Vegbane med fortau o Vegbane utan fortau o Samleveg o Tilkomst-/bustadveg o Vegskulder o Veggrøft o Fortau, gang-/sykkelveg o Parkeringsplass o Kommunal eigedom (skole, barnehage, sjukeheim, friområde og anna kommunal eigedom) o Parkar, tre og grøntareal o Kollektivtrafikk o Trafikkavvikling o Trafikkinstallasjonar o Gatevarme o Fortidsminne o Anna Omtale Arbeidet gjeld Gravinga/arbeidet gjeld (fleire kryss mogleg) o Strekninga langs trafikkareal o Kryssing av trafikkareal o Enkeltgraving o Plassering av container o Oppsett av stillas o Byggjeprosjekt o Bruk av lift/mobilkran o Anna Strekninga si lengd Omtale Opplysningar om arbeidet - anlegg mv. Type anlegg arbeidet gjeld o Vass-/avløpsleidning o Gassleidning o Fjernvarme o TV-kabel o El-kabel o Telekabel o Fiber o Signalkabel o Andre kablar o Polygonpunkt o VA lekkasje o Gasslekkasje o Fjernvarmelekkasje o Kabelfeil o Grøntareal o Fortidsminne o Anna gravearbeid Side 3 av 6
Beskriv (anna gravearbeid) Opplysningar om arbeidet - dekke på staden Dekke: o Asfalt o Brustein/heller o Belegningsstein o Grus o Gras o Anna Omtale Spesielle tilhøve og vilkår Oppgje ev. spesielle tilhøve eller vilkår for søknaden Side 4 av 6
Fråsegn og vedlegg Søkjaren (ansvarleg entreprenør) er ansvarleg for at arbeidet blir utført i samsvar med gjeldande bestemmelser og pliktar å følgje grave- og arbeidsinstruksen i kommunen. Arbeidet må utførast slik at ikkje trafikken blir stoppa eller hindra unødig og arbeidsstaden skal vere avsperra med lykter og varselskilt. Søkjaren er økonomisk ansvarleg for ev. asfaltlapping og er ansvarleg for skade som påførast vegområdet eller tredjepart under arbeidet. Fråsegn o Eg har lese og forstått arbeids- og graveinstruksen til kommunen varslingsplan Varslingsplan ettersendast o per post kart/områdeteikning Kart/områdeteikning ettersendast o per post Side 5 av 6
Søkerens underskrift Sted og dato Underskrift Side 6 av 6