Fet kommune. Søknads- og egenkontrollskjema for gravearbeider i kommunale veier og veigrunn

Transkript

1 Fet kommune Søknads- og egenkontrollskjema for gravearbeider i kommunale veier og veigrunn Enhet for kommunalteknikk - skal oppleves som profesjonelle i vårt møte med brukerne og vi skal være robuste i forhold til rammebetingelser og utfordringer! September 2014

2 Søknad om gravetillatelse 3 Varslingsplan 4 Skiltplan enfeltsvei 5 Skiltplan tofeltsvei 6 Loggbok 7 Graveplan/ HMS-skjema 8 Egenkontroll-/ferdigmelding juni 2013 Side 2 av 9

3 SØKNAD OM GRAVETILLATELSE Saksnummer: Etter bestemmelsene i Veglovens 32 og 57, og forskrifter om varsling av arbeid på offentlig vei, samt retningslinjer for gravearbeider i kommunale veier og veigrunn i Fet kommune, søkes det om gravetillatelse for; Arbeidet gjelder: Eksisterende dekke: Nyanlegg Vannledning El -kabel Asfalt Utskifting Spillvann Telekabel Brostein Reparasjon Overvann TV-kabel Grus Annet Annet Annet Arbeidets adresse: Gnr: Bnr:... Opplysninger om gravingen slik det er vist på vedlagte kart):..... Tidsrom for arbeidet; Fra og med (dato)..kl til og med (dato). kl Berører arbeidet fortau-/gang-/sykkelvei? Må veien stenges helt? Kan kollektivtrafikk passere? Foreligger skiltplan? Kan utrykkingskjøretøy passere? å sperringen stå te l rdag s ndag art tsnitt er vedlagt (maks. : ) Varslingsplan er vedlagt Jeg er kjent med de plikter som gjelder for undersøkelse av gravestedet. Nødvendige opplysninger/ regler/direktiver for alle berørte anlegg/installasjoner er innhentet. Varsel om graving er gitt til alle berørte parter. Arbeidet skal tf res etter Retningslinjer for gravearbeider i komm nale veier og veigr nn i Fet komm ne, og etter anvisning fra berørte parter. Jeg godtar de forpliktelser som graving i offentlig vei medfører etter reglene. Entrepren r :. Adresse:.. Organisasjonsnr: Dato:.. Underskrift ontaktperson hos entrepren r:. Tlf:. Ansvarshavende for arbeidsvarsling:.. Tlf:. Har ansvarshavende arbeidsvarslingskurs?: Ja Nei RE G G: Ja Nei Ansvarshavende for sprengning:.. Tlf:. prengningssertifikat i klasse A. mmer:.. Er tillatelse fra politiet innhentet : Ja Nei Som eier av og oppdragsgiver for anlegget godtar jeg de gjeldende betingelser for å ha anlegg i offentlig vei/gategrunn. Jeg er kjent med at tillatelsen er gitt som midlertidig tillatelse. Eier s ker: Dato:. Adresse:.. Underskrift ontaktperson hos eier s ker:... FET KOMMUNE: Tlf:.. Gravetillatelse er gitt Dato: Gravetillatelse er avslått aksbehandler stempel:. Tillatelsen og godkjente planer skal oppbevares på arbeidsstedet. 22. mars 2006 Side 3 av 9

4 VARSLINGSPLAN Arbeid i gate vei:.. Adresse strekning:... Tidsrom for arbeidet; Fra og med (dato) kl.. til og med (dato). kl. Arbeid som skal tf res:... Med hjemmel i veitrafikkloven 6, 5. ledd og 7 treffes vedtak om bruk av følgende trafikkregulerende skilt/lyssignal/dirigering i samsvar med vedlagte eksempel/skisse; Betingelser for arbeidet: 1. Arbeidet skal varsles som vist i denne varslingsplan og vedlagte skiltplan 2. Bestemmelsene i Forskrift om varsling av arbeid på offentlig vei og Håndbok 5 Arbeidsvarsling gjelder for arbeidet. 3. Ansvarlig for gjennomføring og oppfølging: Fet komm ne.. Angi hvilken.. Angi hvem 4. Ansvarshavende for varslingen: avn:. Adresse:. Tlf:. 5. Loggbok f res. 6. pesielle vilkår betingelser.. 7. Følgende myndigheter og andre skal varsles om arbeidet (Forskrift 6 ). Kryss av: oliti (Fet og Rælingen Lensmannskontor). Brannvesen (Østre Romerike brann- og redningsvesen.) Faks: Ambulansetjenesten ( Lørenskog) Kollektivselskap (Stor-Oslo Lokaltrafikk) Romerike Avfallsforedling ROAF Fet kommunes vann- og avløpsvakt Fet kommunes brøytevakt (vinterstid) Statens Vegvesen, Region Øst Jernbaneverket Andre: (Angi hvem) Følgende myndigheter og andre skal varsles om arbeidet (Forskrift 7). Kryss av: Angi hvem: FET KOMMUNE: Dato: Underskrift saksbehandler.. Varslingsplan og skiltplan skal oppbevares på arbeidsstedet. 22. mars 2006 Side 4 av 9

5 SKILTPLAN: - ENFELTSVEI Arbeid i gate vei:.. Adresse strekning:... Tidsrom for arbeidet; Fra og med (dato) kl.. til og med (dato). kl. Ansvarshavende for varslingen: avn:. Adresse: Tlf:. Loggbok skal føres. 22. mars 2006 Side 5 av 9

6 SKILTPLAN: - TOFELTSVEI Arbeid i gate vei:.. Adresse strekning:... Tidsrom for arbeidet; Fra og med (dato) kl.. til og med (dato). kl. Ansvarshavende for varslingen: avn:. Adresse:. Tlf: Loggbok skal føres. 22. mars 2006 Side 6 av 9

7 LOGGBOK Arbeid i gate vei:.. Adresse strekning:... Tidsrom for arbeidet; Fra og med (dato) kl.. til og med (dato). kl. Ansvarlig: avn:. Adresse:. Tlf: Start Stopp Merknader: Pos./ avstand Dato kl. Pos./ avstand Dato kl. 22. mars 2006 Side 7 av 9

8 GRAVEPLAN/ HMS SKJEMA NB! Skal kun benyttes for oppdrag bestilt av Fet kommune og hvor Fet kommune er oppdragsgiver. Arbeidets art:.. Adresse: Gnr bnr:. Arbeidsbeskrivelse:. Grøfteskisser (målsatt) tegnes her: - jf Arbeidstilsynets forskrift nr. 5 Graving og avstiving av gr fter : Tverrprofil: Lengdeprofil: Entreprenør: Dato:.. Maskinkjører:.. Underskrift/stempel Dato:.... Underskrift FET KOMMUNE: Graveplan: godkjent ikke godkjent Dato: aksbehandler:.. Arbeidet er ferdigmeldt og skriftlig rapport/evaluering er levert: Dato: aksbehandler:.. Skriftlig rapport/evaluering av arbeidet skal leveres etter utført arbeid. Benytt baksiden av arket. 22. mars 2006 Side 8 av 9

9 EGENKONTROLL-/FERDIGMELDING Entrepren r:.. Adresse: Telefon:.. Gravested og strekning: Det er gravet for: El-kabler Vannledn. Avløpsledn. Telekabler Annet Opplysninger om utført arbeid (kryss av og angi dato) Ja Nei Dato Det er undersøkt om det er andre anlegg i veien på gravestedet Det er undersøkt om det graves under trekroner De som har anlegg på stedet er varslet Det foreligger tilstrekkelig detaljerte planer for arbeidet Det foreligger godkjent varslingsplan som er fulgt Asfaltdekke er skåret eller brostein er fjernet etter bestemmelsene Gravingens omfang er begrenset til det nødvendige Direktiv fra andre anleggseiere er fulgt Grøftebunnen er komprimert med egnet utstyr Til forsterkningslag og dypere er benyttet pukk/ maskinkult Det er brukt masser etter spesiell godkjenning i henhold til punkt D Til bærelag er brukt materialer i henhold til punkt D3 Asfaltdekke er lagt med tilpasset tykkelse i henhold til punkt D5 Berørt utstyr på og langs veien (skilt m.m.) er i orden Grøfteavstand på 2 m, til vei-/gatelysstolper er ivaretatt Grøfteavstand på 3 m, til kommunale vann-/avløpsledninger er ivaretatt Berørte grøntanlegg er ordnet etter eierens krav Graving er utført og trærne håndtert etter eierens krav Anser at istandsettelse etter gravearbeidet er midlertidig Anser at istandsettelse etter gravearbeidet er permanent Ber rt areal som er oppgravd:... m² Ber rt og skadet areal som skal asfalteres:...m² Andre opplysninger:.. Br kt maskiner tstyr: Type: Vekt:.. Gravemaskin: omprimerings tstyr:... FERDIGMELDING: Entreprenøren melder herved at ovennevnte arbeid er: avsluttet utsatt - av hvilken årsak:.. Dato:.... Underskrift av entreprenør/stempel Skjemaet leveres Fet kommune senest 14 dg etter at arbeidet er avsluttet. 22. mars 2006 Side 9 av 9