2. tertialrapport - overordna risikovurdering av utvalgte styringsmål i 2017

2. tertialrapport - overordna risikovurdering av utvalgte styringsmål i 2017 Fakta Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum 4 overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Styret i Helse Vest RHF vedtok i styremøte den 7. desember 2016, 4 felles mål med delmål for risikostyring i 2017 (styresak 132/16). I tillegg har leiinga ved Helse Bergen HF valt 2 lokale styringsmål(styringsmål 5 og 6) med tilhørande delmål(styresak 06/17 O). Overordna styringsmål som skal risikovurderast for 2017, Helse Bergen HF. Delmål Styringsmål 1. Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2018. 2. Uønskt variasjon og ventetider for diagnostikk og klinisk praksis skal reduserast. Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2018 er godt forankra i linja og i resten av organisasjonen. Delmål 2. Tiltak i programmet blir innarbeida i linja så snart dei blir overleverte frå prosjekt. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3. Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. 3. HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. 4. Det er høgare vekst i kvart einskild føretak innanfor psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling enn for somatikk. 5. Innføre standardiserte pasientforløp i tråd med vedtatt metodikk. 6. 30 % reduksjon i samla bruk av dei fem breispektra midla karbapenemer, kinoloner, penicillin med enzymhemmer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner i 2020, samanlikna med 2012. Delmål 1. Det skal vere høgare kostnadsvekst i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 2. Det skal vere høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 1. Sikre at nasjonale pakkeforløp (nye og gamle) vert innført og følgt opp. Delmål 2. Sikre god støtte knytt til innføring av standardiserte pasientforløp i føretaket, når det gjeld metodikk, opplæringstiltak, prosjektstøtte, prosessmodellering og måling. Delmål 3. Sørgje for innføring av fleire standardiserte pasientforløp i føretaket. Delmål 1. Alle somatiske einingar må ha kjennskap til utfordringar ved eige antibiotikaforbruk, og ha ein plan for forbetringstiltak. Delmål 2. Det skal leggjast til rette i Meona for diagnosebasert beslutningsstøtte for korrekt bruk av antibiotika. Delmål 3. Antibiotikarapportar skal være tilgjengelig som styrings- og leiingsverkty. 1

Gjennomføring Arbeidet med risikovurdering av dei valde styringsmåla er utført av arbeidsgrupper med komplementær kompetanse for kvart styringsmål. Forskings- og utviklingsavdelinga har ansvar for å koordinere og fasilitere arbeidet. Overordna risikostyring kan definerast som risikostyring i forhold til styringskrav og overordna mål, mens operativ risikostyring er knytt til dei jamne aktivitetane og den daglege produksjonen i føretaket. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, identifiserer risikoelement for kvart delmål (kritiske suksessfaktorar) som kan hindre måloppnåing, og risikovurderer desse. Det er viktig å merke seg at summen av delmål ein har valt ut, ikkje alltid til saman vil utgjere styringsmålet. Resultatet av sannsynlegheit- og konsekvensvurderingane er uttrykt i risikomatrisene for kvart styringsmål. Risiko plassert i rød sone, angir at det er stor risiko i forhold til å oppnå det enkelte delmålet og at det snarleg skal setjast i verk korrigerande tiltak for å oppnå delmålet. Havnar risikoen i gul sone må det vurderast om det skal setjast i verk korrigerande tiltak for å oppnå delmålet. Når dei risikoreduserande tiltaka blir gjennomført, er det ei forventning om at dette reduserer risiko. Ein må vurdere i neste omgang kva effekt tiltaka har hatt og om dei er tilstrekkelege for å oppnå måla. Oversikt over tiltak som er i gang og eventuelle forslag til nye risikoreduserande tiltak, er samla i tiltakstabell for kvart styringsmål. Nokre av dei kritiske faktorane ber preg av å vere langsiktig arbeid og er gjerne ikkje løyst i inneverande år. For å få ei god oppfølging av risikoelementa gjennom året, er det viktig at risikostyringa, og særleg vurdering av om tiltaka har effekt, blir integrert som ein fast aktivitet på leiarmøta. 1 Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2018. Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2018 er godt forankra i linja og i resten av organisasjonen. Delmål 2. Tiltak i programmet blir innarbeida i linja så snart dei blir overleverte frå prosjekt. Risikoelement for styringsmål 1, delmål 1 og 2 1. tertial 2. tertial Årslutt 1.1A Resultata frå innsatsområda synleggjerast ikkje i verksemd-rapporta S 1 K 4 S 1 K4 (trygg kirurgi/trygg pleie/legemiddelsamstemming/sjølvmordfare) 1.1B Resultata frå innsatsområda er ikkje tema i nivå 2-3 leiarmøter S 1 K 3 S 1 K 3 1.1C Resultata frå innsatsområda følgjast ikkje opp av einingane S 3 K 4 S 2 K 4 1.2A Tiltaka i dei nye innsatsområda vert ikkje publisert og gjort kjend S 1 K 4 S 1 K 4 1.2B Manglande tverrfagleg operasjonalisering av tiltaka S 1 K 3 S 1 K 3 1.2C Teknisk løysing for elektroniske rapportar for dei nye innsatsområda er ikkje på plass S 1 K 3 S 1 K 3 Status 2 tertial styringsmål 1, delmål 1 Innsatsområdet «Trygg kirurgi» har ein stabil positiv utvikling og føretaket er godt på vei mot å oppnå målet, i snitt mellom 85-95 %. Innsatsområdet blir rapportert i rapport frå verksemda og det er stort fokus i leiinga og i fagmiljøa. Det skal gjennomførast mini audit innan «Trygg kirurgi» hausten 2017. For innsatsområdet «Trygg pleie», er det derimot større variasjon mellom einingane. Ved nokre avdelingar har ikkje registreringspraksisen høg nok prioritet og det er fortsatt utfordringar med registreringa på helg og heilagdagar. «Trygg pleie» rapporterast også i rapport frå verksemda. Ein har tidlegare sett nedgang i ferieperiodar, noko vi ser no også, men denne gongen i lågare grad enn tidlegare, spesielt for fall. For innsatsområdet «Legemiddelsamstemming» har Mottaksklinikken vore pilot. Det blir fortsatt arbeidd med implementering av innsatsområdet i føretaket. Det planlagde regionale prosjektet innan legemiddelsamstemming, vart ikkje gjennomført som planlagt. Ei av årsakene til dette, var at samstemming ved innlegging ikkje er kome på plass i Meona. Legemiddelsamstemming» og «Vurdering av sjølvmordsfare» rapporterast ikkje p.t i rapport frå verksemda. For området «vurdering av sjølvmordsfare» blir det rapportert regionalt i 2017. Skjemaet/verktøyet som blir brukt i denne vurderinga, har vore ute til høyring og saken skal opp i neste fagdirektørmøte. Dette arbeidet skal vere klart i løpet av hausten 2017. 1 Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest 2

Det er eit prosjekt i gang for å justere oppsett og innhald i rapport frå verksemda, og det er sikra at rapportering frå pasienttryggleiksprogrammet blir tatt med. Det blir lagt fram resultat frå «Trygg pleie» og «Trygg kirurgi» i nivå 2/3-møta. Psykiatri/rus - kriseplan og sjølvmordsvurdering har vore tema på nokre av dei siste møta. Legemiddelsamstemming blir ikkje lagt frem p.t i nivå 2/3-møta. I desse leiarmøta er pasienttryggleik fast på agendaen gjennom at administrerande direktør inviterer dei kliniske einingane til å presenterer den gode historia som ein kan lære av på tvers. Innsatsområda blir følgde opp i varierande grad i nivå 2-einingane. Stabane tilbyr support/fasilitering. På nokre avdelingar blir det i periodar tilbydd dagleg oppfølging frå stab på områda Trygg pleie, Trygg kirurgi og på områda innan rus/psykiatri. Det er førebels positiv utvikling på innsatsområdet «vurdering av sjølvmordsfare». Spørsmål om pasienttryggleik og programmet inngår i dei interne systemrevisjonane. Det er knytt utfordringar til å få presise datauttrekk frå Styringsportalen som speglar målgruppa i tilstrekkeleg grad. Føretaket er avhengig av den regionale samhandlinga for å ha kontroll med dette. Pasienttryggleikskoordinator jobbar kontinuerlig med å forbetre rapportane. Presise rapportar har stor betyding for oppfølging av innsatsområda i einingane. Programmet er godt forankra i linja og kjent blant leiarar og medarbeidarar i føretaket, likevel betyr ikkje dette at det er ein etablert del av dagleg praksis i alle einingar. Sjølv om GTT- tall viser ein nedgåande tendens, viser prosessindikatorane i pasienttryggleiksprogrammet at det fortsatt er arbeid å gjere med å implementere tiltaka i heile organisasjonen. Dette er ein føresetnad for å nå måla. Status 2 tertial styringsmål 1, delmål 2 «Tidlig oppdaging av forverra tilstand» er i oppstart. «Tidleg oppdaging og behandling av sepsis» og «Førebygging og behandling av underernæring» er etablerte og godt i gang. Tverrfaglege team er etablert. Når det gjeld elektroniske rapportar, blir det for innsatsområdet «Sepsis i mottak» registrert i akuttdatabasen og det tas ut lokale rapporar. Ein venter på regional oppfølging. For innsatsområdet «Tidlig oppdaging av forverra tilstand» er elektroniske rapportar under arbeid. Implementering av eit nytt innsatsområde, «Leiing av pasienttryggleik», er i sett i gang. I 2017 blir det arrangert to regionale leiarkurs. Lokale leiarkurs i føretaket, skal utvidast med tema pasienttryggleik og forbetringsarbeid. Tiltakspakke styringsmål 1 Viser til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 2, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2 om Pasienttryggleik og kvalitet 3 Tiltak delmål 1og 2 Tiltaksansvarleg 1. Oppfølging av resultata frå innsatsområda Nivå 2/Nivå 3 2. Styrke samarbeidet mellom regionalt datavarehus FoU-avdelinga, fagdirektør og pasienttryggleikskoordinator 3. Oppfølging av ny verksemdsrapport FoU-avdelinga, fagdirektør/ Pasienttryggleikskoordinator 4. Følgje opp kommunikasjonsplan Pasienttryggleikskoordinator/Nivå 2 Kontinuerlig kommunikasjon mellom pasienttryggleikskoordinator og nivå 2 Jamn publisering av nyhendesaker 5. Oppfølging, veiledning og undervisning til dei Pasienttryggleikskoordinator/Nivå 3 kliniske einingane. Nokre store einingar vil få ekstra oppfølging. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat Liten 1.1C 2 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 3 Avdelingsvise styringsdokument 3

Svært liten 1.1B, 1.2B, 1.2C 1.1A, 1.2A Tabell 1. Samla risikobilete for styringsmål 1 Styringsmål 2 Uønskt variasjon og ventetider for diagnostikk og klinisk praksis skal reduserast. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3. Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Risikoelement for styringsmål 2, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 2.1A. Faglege retningslinjer og beskriving av dei standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent for dei tilsette, og finst ikkje lett tilgjengeleg S: 1 K :3 S: 1 K :3 2.1B. Standardiserte pasientforløp vert ikkje fortløpande monitorert mtp. måloppnåing (ref. m.a. pakkeforløp for kreft). 2.1C. Føretaket har ikkje forløpseigarar og - ansvarlege som følgjer opp kvart standardiserte pasientforløp i tråd med rollebeskrivinga. 2.2A. Tal på ventetider og kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet vert ikkje regelmessig gjort kjent for dei tilsette, og er ikkje lett tilgjengeleg. 2.2B. Tal på ventetider og kvalitet for eigne einingar vert ikkje fortløpande monitorert og ikkje gjort kjent i organisasjonen 2.2C. Einingane med høg ventetid vert ikkje følgt opp av det lokale Alle møter prosjektet med tanke på tiltak for å betre på forholda. 2.2D. Einingane med dårleg skår på kvalitet vert ikkje følgt opp med tanke på tiltak for å betre på forholda. 2.3A. Einingane i sjukehuset opplever at tiltaka i Alle møter prosjektet ikkje betrar høva for planlegging og koordinering av tenestar i føretaket 2.3B. Pasientane opplever at dei ikkje får rask vurdering av tilvising og tildelt time, samt at det vidare forløpet ikkje er godt koordinert 2.3C. Informasjon og kommunikasjonskanalar som skal bidra til at fleire pasientar møter til time ved sjukehuset er dårleg eller manglar S: 3 K: 3 S: 2 K: 3 S: 2 K 3 S: 2 K 3 S: 2 K: 2 S: 2 K: 2 S: 2 K: 2 S: 2 K: 2 S: 1 K: 3 S: 1 K: 3 S: 1 K: 3 S: 1 K: 3 S:2 K:3 S:2 K:3 S:2 K:3 S:2 K:3 S:1 K:3 S:1 K:3 Status styringsmål 2, delmål 1 Faglege retningslinjer blir gjort kjent i organisasjonen, og er tilgjengeleg på Helsedirektoratet sine sider. Når det gjeld standardiserte pasientforløp, blir også desse gjort kjent for dei tilsette. Nokre finst lett tilgjengeleg, mens andre er vanskelegare å få fatt i. Aktivitetar som vil betre situasjonen, er eit prosjekt knytt til styrande dokumentasjon i føretaket, men også arbeid med mal for korleis standardiserte pasientforløp skal dokumenterast i Elektronisk kvalitetshandbok (EK), og korleis ein kan gjere informasjon om faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp lett tilgjengeleg på intranettet i føretaket. 4

Kvar månad får vi data frå Norsk pasientregister (NPR), som viser i kor stor grad vi oppnår målsettingane for pakkeforløp for kreft. Tala blir distribuert til alle dei kliniske einingane, rapportert til styret og gjennomgått på nivå 2/3-møta i føretaket. Andre standardiserte pasientforløp blir målt meir på ad-hoc basis pt. Som ein del av den satsinga føretaket har på pasientforløp, blir det arbeidd med å innføre verktøy som til ei kvar tid kan monitorere måloppnåing av standardiserte pasientforløp. Systemet esp er no testa ut til dette føremålet, og blir risikovurdert med tanke på innføring seinare i haust. Det er utpeikt forløpseigarar og -ansvarlege for alle pakkeforløp. Det same gjeld også for kvart standardiserte pasientforløp som er gjort kjent i organisasjonen. Oversikt over dette ligg lett tilgjengeleg på intranettet i føretaket. Det kan likevel vere ei utfordring knytt til om forløpseigarane og dei ansvarlege følgjer opp det ansvaret dei har i kraft av dei rollene dei har. Status styringsmål 2, delmål 2 Tal for kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet, er gjort kjent på nettsidene til Helsedirektoratet. Desse tala blir også presentert tertialvis på nivå 2/3-møta og for styret, men er ikkje lett tilgjengeleg og gjort kjent for dei tilsette i føretaket. Tal på ventetider for eigne einingar blir til ei kvar tid monitorert og gjort kjent i organisasjonen gjennom styringsportalen til Helse Vest, i eigne webrapportar og på nivå 2/3-møta i tillegg. Det same gjeld også for enkelte kvalitetsindikatorar, men her kan føretaket bli betre. Gjennomsnittleg ventetid for føretaket ligg samla sett på det nasjonale kravet på 60 dagar, men nokre einingar har lengre ventetid enn det. Dei einingane so har lange ventetider, blir følgde opp gjennom Alle møter-prosjektet. Samla sett kjem føretaket godt ut når det gjeld resultata for kvalitet, men for enkelte indikatorar kan resultata bli betre. Dei einingane som kjem dårleg ut, vil bli følgde opp tettare både av føretaksleiinga og av FoU-avdelinga. Status styringsmål 2, delmål 3 Alle einingane i sjukehuset opplever ein nedgang i talet på pasientar som ikkje møter til konsultasjon. Det er eit resultat av ulike tiltak og gir ein meir føreseieleg kvardag for dei tilsette. Det gir også rom for å behandle fleire pasientar utan auke i personell. Betre verktøy for å planlegge arbeidsoppgåvene bidrar til betre planlegging og koordinering av tenestene i føretaket, men ikkje minst ei betre tilgjengeleg oversikt over kva for oppgåver dei tilsette har til ei kvar tid. Dei fleste pasientane opplever at dei får rask vurdering av tilvising og tildelt time. Samla sett har føretaket no ei gjennomsnittleg vurderingstid på 3,4 dagar, og 81 % av pasientane fekk tildelt time innan 10 dagar i 2. tertial 2017. Det er likevel nokre einingar som framleis kan betre praksisen sin, og føretaket kan samla sett bli betre på å koordinere forløp frå det tidspunktet pasientane kjem til den første konsultasjonen. Arbeidet med standardiserte pasientforløp vil kunne bidra til ei betring på området. Langt fleire pasientar møter til time enn for 4 år sidan. I 2016 var det 4,8 % (37 685) av pasientane som ikkje møtte til time. I 2013 var det 6,9 % (39 074) som ikkje møtte til time. I same periode har det vore ein stor vekst i talet på polikliniske konsultasjonar i føretaket. Pasientane har fått nye kommunikasjonskanalar og betre tilgang på informasjon om både timar, utgreiing og behandling gjennom Vestlandspasienten.no og andre delprosjekt. Det er etablert gode varslingsordningar per sms, innkallingsbreva er forenkla og det er lettare for pasientane å nå føretaket på telefon. Prosjektet Alle møter arbeider no med å vidareutvikle funksjonalitet for Vestlandspasienten.no slik at pasientane vil få meir og betre informasjon, og kan bli meir sjølvhjelpte. Pilotering av delprosjektet Mitt timeval vil mellom anna gi pasienten større medverking i val av tidpunkt for time. Andre delprosjekt vil legge til rette for at det blir lettare å finne fram på sjukehuset og etablere sjølvbetjeningsløysingar for pasientane når det gjeld registrering av oppmøte og betaling for konsultasjon. 5

Tiltakspakke styringsmål 2 Viser til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 4, og avdelingsvise styringsdokument om pasientforløp og prosess. 5 Tiltak delmål 1, 2 og 3 1. Sikre at oversikt over forløpseigarar og -ansvarlege fortløpande haldast oppdatert, og at informasjonen finst i EK og på føretakets intranett. 2. Sikre at forløpseigarar og ansvarlege følgjer opp sitt ansvar i tråd med rollebeskrivinga. 3. Legge til rette for at tal på ventetider og kvalitet for dei einingane som gjer det best i landet vert gjort kjent for dei tilsette kvart tertial, og at slike tal og ev. analysar finst lett tilgjengeleg på intranett. 4. Gjere tal på kvalitet lettare tilgjengeleg i både verksemdsrapporten til styret og på interne og/el. regionale webrapportar. 5. Etablere og gjennomføre delprosjektet Optimal timetildeling for dei einingane som har lengst ventetider. 6. Fylgje opp og støtte dei einingane som har lav skår ift. tilsvarande einingar ved andre regionssjukehus for å betre på tilhøva. 7. Einingar med vesentlig potensial for betring av praksis knytt til rask vurdering av tilvising og tildelt time følgjast opp. Tiltaksansvarleg FoU-avdelinga,Seksjon for helsetenesteutvikling fylgjer dette opp i samarbeid med kommunikasjonsavdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling fylgjer dette opp 1-2 gonger per år. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling har ansvar for å følgje opp dette i samarbeid med kommunikasjonsavdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling Det lokale Alle møter prosjektet har ansvar for å følgje opp dette Føretaksleiinga i samarbeid med FoU-avdelinga Det lokale Alle møter prosjektet har ansvar for å følgje opp dette Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat Liten 2.2A, 2.2B 2.1B, 2.1C, 2.3A, 2.3B Svært liten 2.1A, 2.2C, 2.2D,2.3C Tabell 2 Samla risikobilete for styringsmål 2 Styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3. Talet på tilsetteskadar er redusert. Delmål 2 er ein føresetnad for delmål 3 og i prosessen med risikovurderinga ser ein at tiltaka også vil gjelde for begge delmåla. Dei same risikoelementa/suksessfaktorar blir derfor vurdert for delmål 2 og 3. Ein viktig faktor som ein må nemne er at dersom delmål 2 innfriast kan ein og forvente ei auke i meldte tilsetteskader. Dette betyr ikkje at ein i realiteten har fleire skader men at ein oppnår ei auka merksemd rundt temaet. Ei viktig effekt av ei auke i meldingar er å bruke læringa frå hendingane og dermed førebyggje at liknande hendingar gjenteke seg. Risikoelement for styringsmål 3 delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 4 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 5 Avdelingsvise styringsdokument 6

3.1A «HMS-strategi for føretaksgruppa i HV» integrerast ikkje i HUS sitt S: 3 K: 2 S:2 K:1 HMS-arbeid 3.1B Medarbeidarar og leiarar er ikkje kjent med «HMS-strategi for S: 2 K: 3 S:1 K:2 føretaksgruppa i HV» og HMS-måla for Helse Bergen 3.1C Manglande vidareutvikling og implementering av systematisk S: 3 K: 4 S: 2 K: 4 førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk 3.2/3A Det er ikkje openheit i foretaket om å melde uønskte hendingar S: 3 K: 4 S:2 K:4 3.2/3B Medarbeidarar og leiarar nyttar ikkje uønskte hendingar til S:3 K: 4 S:3 K:4 forbetring og læring 3.2/3C Medarbeidarar og leiarar er ikkje trygge på kva som skal meldes S: 3 K: 4 S:3 K:4 som uønskte hendingar her under vald og truslar mot tilsette og tilsetteskadar 3.2/3D Tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette nyttast ikkje til læring i foretaket S: 3 K: 2 S:3 K:2 Status 2 tertial styringsmål 3, delmål 1 HMS-strategien i Helse Vest er integrert i HUS sitt HMS-arbeid. Det blir arbeidd med å få til tettare samarbeid/integrering mellom det systematiske pasienttryggleiksarbeidet og det systematiske HMS-arbeidet. I strategien for føretaksgruppa, er det spesifisert at vi har ein kultur der HMS og pasienttryggleik er ein del av same sak, der begge til saman bidrar til ein god HMS-kultur og god pasienttryggleik, og speglar kvalitetskulturen i føretaksgruppa. Integrering mellom HMS og pasienttryggleik er også ei tydelig føring i styringsdokumentet. Det er bestemt at det frå 2018 skal gjennomførast ei felles nasjonal kartlegging innan pasienttryggleik og HMS. Resultata frå desse kartleggingane må nyttast i vidare utviklingarbeid. Det er no utviklingsarbeid innan fleire områder der pasienttryggleik og HM- arbeid blir sett i samanheng. Eksempel på dette er rapporteringsrutinar, revisjonsarbeid og verktøy for risikovurderingar. Dei nye HMS-måla er ved rapporteringstidspunktet ikkje godt nok kjende for medarbeidarar og leiarar. Nye mål blir formidla i undervisning, blant anna HMS-leiarkurs og verneombodskurs. HMS måla er lagt inn i mal for handlingsplaner som alle einingane bruke og blir etterspurde i blant anna revisjonar. Arbeidet med å vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar, spesielt innan somatikk, vil fortsette i 2017. Plan for vidareføring av arbeidet med vald og truslar er utarbeidd og handsama i FAMU og understøttar nye krav relatert til vald og truslar i dei reviderte forskriftene gjeldande frå 1.1.2017. Einingar med høg risiko på kartlegginga, er inviterte til opplæring hausten 2017. Temaet er også implementert i revisjonsarbeid. Status 2 tertial for styringsmål 3, delmål 2 og 3 Openheit for å melde er ein del av HMS-måla i føretaket. I all kommunikasjon frå leiing og stab relatert til temaet, er det viktig at det er ei tydeleg forventing om at uønskte hendingar skal meldast. Erfaring tilseier at det er ei viss underrapportering av hendingar. Funn frå interne systemrevisjonar, også i 2016/201, viser dette. Det er ulik terskel i einingane for kva ein melder når det gjeld skadar på tilsette og vald og truslar mot tilsette. HUS har prosedyrar og retningslinjer i dokumentstyringssystemet, og informasjon er gjort tilgjengeleg via intranett. Det blir undervist i tematikken på HMS-kurs til leiarar, verneombod og AMUmedlemmar, uønskte hendingar er tema på internrevisjonar, det er ein del av rapport frå verksemda og er jamleg tema i FAMU. Når det gjeld å bruke uønskte hendingar til læring i føretaket, er det variabelt korleis dette blir følgd opp i dei ulike einingane. Uønskte hendingar blir behandla i FAMU kvartalsvis. HMS-senteret sin årsrapport for 2016 viser at 21 av 28 nivå 2-einingar har uønskte hendingar som fast agenda på AMU-møter. Det er fortsatt utfordringar med å ta ut rapportar frå Synergi. Omlegginga til ny versjon av Synergi er fortsatt ny for føretaket og ein ventar på vegleiing, standardrapportar og undervisningsopplegg. Ved årsskiftet vart det utarbeidd ein ny plan for arbeid mot vald og truslar i sjukehuset. Å hindre at medarbeidarar blir utsette for stikk, sprut og kuttskade («stikkskade») med fare for smitte, er viktig for å hindre skade på tilsette. I tillegg til uønskte hendingar relatert til vold og truslar, er «stikkskader» den kategorien tilsettehendingar som det tradisjonelt er blitt registrert flest av ved HUS. Stikkande/skjerande utstyr som kan forårsake skade eller infeksjon frå biologiske faktorar, er i stor grad blitt bytta ut med utstyr som har vernemekanisme, der slikt utstyr er egna for formålet. Tiltakspakke for styringsmål 3 7

Viser til punkt 3.3 om pasienttryggleik og kvalitet og 4.2.3, vald og truslar mot helsepersonell i Styringsdokumentet 2017 6 Helse Bergen HF, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasienttryggleik og kvalitet 7 og Helse Bergen sine HMS-mål. Tiltak delmål 1, 2 og 3 Etablere plan for læring på tvers av nivå 2 einingane Oppfølging av handlingsplan for uønskte hendingar Indikatorutvikling meldekultur og kvalitet på sakshandsaming Gjennomføre kommunikasjonsplan; Nyhendessak på leiarportalen Visualisering av systematisk HMS-arbeid Prioritere ressursar både til planlegging/gjennomføring av arbeidet med vold og truslar om vold Tiltaksansvarleg PO/FoU FoU FoU/PO HMS-senteret PO Nivå 2/3 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat 3.2/3D 3.2/3B, 3.2/3C Liten 3.1A 3.1C, 3.2/3A Svært liten 3.1B Tabell 3. Samla risikobilete for styringsmål 3 Styringsmål 4 Det er høgare vekst i kvart einskild føretak innanfor psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Delmål 1. Det skal vere høgare kostnadsvekst i psykisk helsevern enn i somatikk. Delmål 2. Det skal vere høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk. For styringsmål 4 er det vurdert at risikoelementa for delmål 1 og delmål 2 er dei same. Risikoelement for styringsmål 4, delmål 1 og 2 1. tertial 2. tertial Årslutt 4.1A Ikkje fortløpande tilpassing til endra inntekt S: 3 K: 3 S:3 K:3 4.1B ISF-inntekt i DPH stimulerer ikkje til økt aktivitet og økt antall S: 1 K: 4 S:1 K: 4 årsverk/økte kostnader 4.1C Mottaksmodellen medfører ikkje reduserte kostnadar i somatikk S: 4 K:2 S:4 K:2 4. 1D Auke i kostnadskrevjande behandling i somatikk S: 4 K:4 S:4 K:4 Status 2 tertial styringsmål 4, delmål 1 og 2 Føretaket har lågare inntekt enn budsjettert innan somatikk etter andre tertial. Dette krev tilpassing på kostnadssida. Fortløpande tilpassing kan vere lågare forbruk på ekstravakter, legemidlar og medisinske forbruksvarer. Dersom somatiske einingar klarer å tilpasse seg reduserte inntekter, vil dette verke positivt på måloppnåing, og gi relativt større vekst innan psykisk helsevern. Divisjon psykisk helsevern (DPH) har høgare inntekt enn budsjettert etter andre tertial. Auka ISF-inntekt kan dekke opp for nye stillingar som aukar kostnadane i DPH. Kostnadssida innan somatikk vil gå opp når det gjeld nye godkjente metodar/ auke i høgspesialisert dyr behandling blant anna for MS (beinmargstransplantasjon) og behandling innan kardiologi (TAVI, mitraclip,ecmo). I tillegg er det ei sentralisering av kompleks medisinsk behandling(ortopediske infeksjonar, kreftbehandling, avansert kirurgi) i regionen. Ein kan forvente ei auke i kostnadskrevjande behandlingar. Dette er ein kostnad som er vanskeleg å sjå i forkant, og som er knytt til spesialistkompetanse i føretaket. 6 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 7 Avdelingsvise styringsdokument 8

Førebelse tal etter andre tertial viser ein kostnadsvekst innan psykiske helse på 2,4 %, medan den innan somatikk er 2,1%. Det er etter andre tertial framleis moderat til høg risiko for ikkje å oppnå delmåla om høgare kostnadsvekst og høgare vekst i årsverk i psykisk helsevern enn i somatikk i 2017. Tiltakspakke for styringsmål 4 Det visast til punkt 3.2 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen 8 og avdelingsvise styringsdokument same punkt. Tiltak delmål 1og 2 Tiltaksansvarleg 1. Løpende økonomioppfølging og sikring av korrekt Økonomiavdelinga i samarbeid med den koding. enkelte nivå2/3-eining. 2. Tett dialog med einingar som påverkas av omleggingar i Økonomiavdelinga og Personalavdelinga forbindelse med ny mottaksmodell, både budsjett og personalplanlegging. 3. Kompetanseheving i prioritering FoU-avdelinga Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor 4.1B 4.1D Moderat 4.1A Liten 4.1C Svært liten Tabell 4. Samla risikobilete for styringsmål 4 Styringsmål 5 Innføre standardiserte pasientforløp i tråd med vedtatt metodikk. Delmål 1. Sikre at nasjonale pakkeforløp (nye og gamle) vert innført og følgt opp. Delmål 2. Sikre god støtte knytt til innføring av standardiserte pasientforløp i føretaket, når det gjeld metodikk, opplæringstiltak, prosjektstøtte, prosessmodellering og måling. Delmål 3. Sørgje for innføring av fleire standardiserte pasientforløp i føretaket. Risikoelement for styringsmål 5, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 5.1A. Faglege retningslinjer og beskriving av dei S: 1 K :2 S: 1 K :2 standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent for dei tilsette, og finst ikkje lett tilgjengeleg (jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.1B. Standardiserte pasientforløp vert ikkje S: 3 K: 3 S: 2 K: 3 fortløpande monitorert mtp. måloppnåing (ref. m.a. pakkeforløp for kreft).( jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.1C. Føretaket har ikkje forløpseigarar og -ansvarlege S: 2 K: 3 S: 2 K: 3 som følgjer opp kvart standardiserte pasientforløp i tråd med rollebeskrivinga. (jamfør styringsmål 2 delmål 1) 5.2A. Kurs i standardiserte pasientforløp er ikkje S: 1 K: 3 S: 1 K: 3 tilgjengeleg for medarbeidarar som skal arbeide med innføring av slike forløp 5.2B. Metodikk og verktøy knytt til utarbeiding og S: 1 K:3 S: 1 K: 3 innføring av standardiserte pasientforløp er ikkje tilgjengeleg for alle tilsette 5.2C. Standardiserte pasientforløp vert ikkje målt ved S: 2 K:3 S: 2 K:3 hjelp av eigna verktøy 5.2D. Det er ikkje etablert tilstrekkeleg kapasitet av rettleiarar som kan hjelpe klinikken i arbeidet med S: 2 K :3 S: 2 K :3 8 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 9

standardiserte pasientforløp 5.3A. Styringskravet om å utarbeide fleire standardiserte pasientforløp er ikkje gjort kjent i føretaket og er ikkje godt forankra i leiargruppene på både nivå 2 og 3. 5.3B. Føretaket og dei ulike kliniske einingane har ikkje ei klar oppfatning av kva pasientgrupper ein bør utarbeide standardisert pasientforløp for. 5.3C. Dei kliniske einingane opplever ikkje at standardiserte pasientforløp er eit nyttig verktøy for betre utgreiing og behandling i føretaket. S:2 K: 3 S: 1 K: 3 S: 2 K: 3 S: 2 K: 3 S:2 K:3 S:2 K:3 Status for styringsmål 5, delmål 1 (jamfør styringsmål 2, delmål 1) Kurs i standardiserte pasientforløp er utarbeidd og gjennomført fire gonger hittil i år. Vidare vil det bli gjennomført 2 kurs til før året er slutt. Metodikk og verktøy knytt til innføring av standardiserte pasientforløp, er utarbeidd og tilgjengeleg, og handbok i standardiserte pasientforløp er revidert. Status for styringsmål 5, delmål 2 Det er etablert ein database med forløpsdata frå ulike fagsystem slik at ein kan følgje pasientar og pasientgrupper gjennom forløpa, men det finst pt. ikkje noko eigna verktøy for å visualisere målingane for dei ulike forløpa. Føretaket og Helse Vest IKT har derfor testa ut eit mogleg verktøy (esp) som er utvikla i Helse Midt-Norge av deira IKT-selskap Hemit, for å monitorere pasientforløp i deira region. Testen har vore vellukka og systemet blir no risikovurdert med tanke på innføring i løpet av hausten. Så langt har etterspørselen etter rettleiarar for standardiserte pasientforløp vorte dekte. Dersom etterspørselen aukar utover dagens nivå, er det usikkert om ein har tilstrekkeleg kapasitet. Seksjon for helsetenesteutvikling har pt. 4 medarbeidarar som følgjer opp ulike forløpsprosjekt i delar av stillingane sine. Andre stabseiningar i føretaket vil også kunne bidra med dekke etterspørsel etter rettleiarar, og det er derfor tett og kontinuerleg dialog omkring korleis ein totalt sett kan sikre tilstrekkeleg kapasitet. Status for styringsmål 5, delmål 3 Styringskravet er godt kjent i organisasjonen, og godt forankra i leiargruppene. Gode historier om innføring av standardiserte pasientforløp blir formidla gjennom ulike kanalar i føretaket, mellom anna på nivå 2/3-møta. Føretaksleiinga prioriterte hausten 2016 nokre pasientgrupper ein skulle starte å utarbeide standardiserte pasientforløp for. Når desse etter kvart blir ferdigstilt, vil det vere nødvendig å gjere ei ny prioritering ut frå ein felles policy om kva for pasientgrupper ein antar har mest nytte av å få innført standardiserte pasientforløp for. Kriteria for val av slike pasientgrupper er: Vanlege: Det vil seie pasientgruppene med flest pasientar, og kor ein gjennom standardisering av forløpet kan få betre kontroll på driftsforhold som kapasitet og økonomi. Viktige: Det vil seie pasientgrupper med tidskritisk behandling, og kor ein gjennom standardisering av forløpet kan få betre fagleg behandlingsresultat knytt til for eksempel dødelegheit, sjukelegheit el. sekundærførebygging Vanskelege: Det vil seie pasientgrupper med komplekse forhold kor ein gjennom standardisering av forløpet kan gi ei betre heilskapleg behandling knytt til for eksempel kvalitet og service. Det ser ut til at dei kliniske einingane i større grad enn tidlegare opplever standardiserte pasientforløp som eit nyttig verktøy for å betre utgreiing og behandling i føretaket. Det er viktig at resultat frå ulike forløpsprosjekt og forskingsresultat på standardiserte pasientforløp, blir gjort kjent i føretaket. Tiltakspakke for styringsmål 5 Viser til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 9, og avdelingsvise styringsdokument om pasientforløp og prosess. 10 9 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 10 Avdelingsvise styringsdokument 10

Tiltak delmål 1,2 og 3 1. Ferdigstille revisjon av handbok i standardiserte pasientforløp. 2. Gjere metodikk og verktøy lett tilgjengeleg for alle tilsette på ein eigen stad på intranett 3. Innføre eigna verktøy for visualisering av målingar for standardiserte pasientforløp, slik at forløpa kan målast. 4. Dei kliniske einingane må identifisere kva for standardiserte pasientforløp dei vil utarbeide. 5. Føretaksleiinga må prioritere kva for forløp stabane først og fremst skal fylgje opp arbeidet med hausten 2017. Tiltaksansvarleg FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling er ansvarleg for dette i samarbeid med Kommunikasjons-avdelinga. FoU-avdelinga, Seksjon for helsetenesteutvikling har ansvar for dette i samarbeid med Helse Vest IKT. Det vil vere dei ulike nivå 2 leiarane som er ansvarlege for at dette vert gjort. Seksjon for helsetenesteutvikling vil støtte nivå 2 einingane med evt. frekvensanalyser knytt til kva for pasientgrupper som er mest vanlege. Føretaksleiinga og FoU-avdelinga. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor Moderat Liten 5.1B 5.1C, 5.2C, 5.2D 5.3B, 5.3C Svært liten 5.1A 5.2A, 5.2B, 5.3A, Tabell 5. Samla risikobilete for styringsmål 5 Styringsmål 6 30 % reduksjon i samla bruk av dei fem breispektra midla karbapenemer, kinoloner, penicillin med enzymhemmer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner i 2020, samanlikna med 2012. Delmål 1. Alle somatiske einingar må ha kjennskap til utfordringar ved eige antibiotikaforbruk, og ha ein plan for forbetringstiltak. Delmål 2. Det skal leggjast til rette i Meona for diagnosebasert beslutningsstøtte for korrekt bruk av antibiotika. Delmål 3. Antibiotikarapportar skal være tilgjengelig som styrings- og leiingsverkty. Risikoelement for styringsmål 6, delmål 1, 2 og 3 1. tertial 2. tertial Årslutt 6.1A Antibiotikastyring er ikkje forankra i linjeleiinga og haldast ikkje S:3 K:4 S: 2 K: 4 på agendaen over tid 6.1B Dei kliniske einingane har ikkje kompetanse innan S:3 K:4 S:2 K:4 forbetringsarbeid og prioriterer ikkje dette 6.1C Antibiotikastyring sjåast ikkje på av klinisk personell som trygt S:3 K:4 S:3 K:4 for pasientane og heller ikkje mogeleg og gjennomføre 6.2A Diagnosebasert beslutningsstøtte for antibiotika vert ikkje S:2 K:4 S: 3 K:4 prioritert i utvikling av programvaren for Meona 6.2B Personell på seksjon for e-helse, i kliniske einingar og A-team S:3 K:4 S: 3 K:4 er ikkje tilgjengeleg for utviklingsarbeidet 6.2C Diagnosebasert beslutningsstøtte for antibiotikabruk leggast S:2 K:4 S:2 K:4 ikkje til rette slik at det opplevast arbeidssparande og nyttig for klinisk personell 6.3A Antibiotikabruk basert på forbruksrapportar(innkjøpsdata) S:1 K:4 S:2 K:4 synleggjerast ikkje månadleg i Styringsportalen 6.3B Utvikling av antibiotikarapportar basert på forskrivingsdata frå elektronisk kurve vert ikkje prioritert S:4 K:2 S:4 K: 2 11

Status 2 tertial styringsmål 6, delmål 1 Antibiotikastyring er fortsatt godt forankra i toppleiinga i sjukehuset. Mandatet for arbeidet er forankra i linjeleiinga, men det er variasjon i forankringa er på det operasjonelle nivået. Det er eksempel i føretaket på at arbeidet med antibiotikastyring er godt i gang, som Voss sjukehus og Lungeavdelinga. Sjå vedlegg 1 for oversikt over utviklinga i forbruket av antibiotika sidan 2012. Kommunikasjonsplan er utarbeidd og er eit av tiltaka for å styrke forankringa. Det er planlagt presentasjon på nivå 2/3-møte og ein betre oversikt over status for arbeidet i dei enkelte einingane. Pasienttryggleiksprogrammet og Smittefritt har gitt enkelt einingar kompetanse innan forbetringsarbeid. Enkelte farmasøytar har også fått denne kompetansen gjennom arbeidet i Smittefritt. Det er likevel vesentleg mangel på denne kompetansen generelt i føretaket. Farmasøytar i Avdeling for farmasøytiske tenester ved sjukehusapoteket, har prioritert arbeid med antibiotikastyring i årsplanane sine for 2017. Kurs for farmasøytar er gjennomført. Om og korleis dei kliniske einingane prioriterer forbetringsarbeid er ukjent. Helse Vest har etablert utdanning i forbetringsmetodikk og leiinga oppmuntrar til deltaking frå klinisk personell. Helse Bergen har 10 deltakarar p.t. Det er signaler på at det er ein aukande medvit blant helsearbeidarane i føretaket om kor viktig det er å drive med antibitokastyring. Medarbeidarane i føretaket har tiltru til at det er trygt å drive med antibotikastyring, likevel kan det vere utfordrande å behandle etter retningslinja når ein står overfor den einskilde pasient. Arbeidet til antibiotikateamet på Voss har vist at det er praktisk mogleg å nå målet om 30 % reduksjon i bruken av breispektra antibiotika. Desse resultata er publisert i føretaket og i lokale og nasjonale media. Status styringsmål 6, delmål 2 Diagnosebasert avgjerslestøtte er løfta til fagdirektørane i Helse Vest. FoU-avdelinga ved Antibiotikateamet er pådrivar for denne prosessen. Det er arbeid i Helse Vest IKT med å få inn element av diagnosebasert avgjerslestøtte (indikasjon,) men arbeidet vil ta tid. Det er ikkje realistisk å få dette til innan utgangen av 2017, men sannsynlegvis innan 2020. Antibiotikastyring har høg prioritet i føretaket, og er eit av satsingsområda i styringsdokumentet frå Helse Vest for 2017 og i dei avdelingsvise planane for 2017 i føretaket. Utviklingsarbeidet for diagnosebasert avgjerslestøtte er ei sentral oppgåve for Antibiotikateamet. Ein har kjennskap til at leiinga ved Lungeavdelinga er opptatt av diagnosebasert avgjerslestøtte for antibiotikabruk, men det er usikkert korleis dei andre kliniske einingane stiller seg til dette p.t. Tilgjengelegheit av personell til utviklingsarbeidet er avhengig av den regionale leiinga si prioritering i arbeidet. Status styringsmål 6, delmål 3 Data som er tenkt inn i Styringsportalen, er basert på salsdata frå sjukehusapoteket, altså kva den enkelte eining har kjøpt inn av antibiotika kvar månad. Dette viser ikkje alltid kva som er brukt av antibiotika same månad. Nokre einingar kjøper inn større mengder og bestiller sjeldan og vil då bruke av lageret i en lengre tidsperiode enn den månaden det er kjøpt inn. Innkjøpsdata vil heller ikkje beskrive kor mykje som eventuelt blir kassert på grunn av utgått dato (dette er truleg lite på einingar som bruker mykje antibiotika, og ein større feilkjelde der det blir brukt lite) og heller ikkje noko om kor mykje som eventuelt blir kassert fordi det blir brukt ein liten del av det som er i pakningane (eks til barn som ikkje skal ha same dose som vaksne). Pt ligg slike data ute (oppdatert årleg pr. nivå 2- eining) på denne nettsida. Det er gjort ei opprydding for å få ei datakjelde som er mest mogleg komplett. Det står att noko arbeid før det er tilrettelagt og presentert i Styringsportalen. Data frå Meona vil beskrive faktisk bruk, og kan potensielt i tillegg gi informasjon om kva for indikasjon det er gitt for. I tillegg vil ein få data om kor mange doseringar, varigheit av behandlinga og anna som kan gi moglegheit til å vurdere om behandlinga er i tråd med retningslinja. Det er vedtatt regionalt at forbruksrapportar skal inn i Styringsportalen, men det er usikkert kor lang tid det vil ta før dei blir tilgjengelege. Det er også starta dialog med eininga som skal utvikle rapportar frå Meona. I forbindelse med oppfølging av innsatsområdet «Sepsis i mottak» i pasienttryggleiksprogrammet, er det og behov for rapportar frå Meona. Innan 2020 kan delmålet bli nådd, men det er ikkje realistisk å få dette gjennomført i 2017. 12

Tiltakspakke for styringsmål 6 Det visast til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2017 Helse Bergen HF 11, og avdelingsvise styringsdokument om kvalitet og pasienttryggleik. 12 Tiltak for delmål 1, 2 og 3 Tiltaksansvarleg 1. Gjennomføre kommunikasjonsplan FOU/Seksjon for pasientsikkerhet 2. Kurs for farmasøytar(er gjennomført) FOU/Seksjon for pasientsikkerhet 3. Sørgje for tilstrekkeleg personale med Nivå forbetringskompetanse og ha oversikt over desse 2/linjeleiinga/pasienttryggleikskoordinator 4. Etablere kunnskapspakke rundt bruk av retningslina FOU/ Seksjon for pasientsikkerhet (e-læringskurs, PP, temadagar for tverrfaglige team m. a)gjennomføre workshop 5. Etablere og gjennomføre spørjeundersøking om status FOU/ Seksjon for pasientsikkerhet på antibiotikastyringsarbeidet i nivå 2- einingane Gjennomføres i dialog med linjeledelsen 6. Oppfylle krava i mandatet for antibiotikastyring Nivå 2 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Sannsynlegheit Svært stor Stor 6.3B Moderat 6.2A, 6.1C, 6.2B Liten Svært liten Tabell 6. Samla risikobilete for styringsmål 6 6.1A, 6.1B 6.2C, 6.3A Konklusjon I tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», vil styret få ei oppsummering av måloppnåing for heile året ved årsslutt. 11 Styringsdokument 2017 Helse Bergen HF 12 Avdelingsvise styringsdokument 13

Vedlegg 1 Utviklinga i forbruket av breispektra antibiotika i Helse Bergen Figur 1 visar at samla bruk av breispektra antibiotika i Helse Bergen er redusert med 18,6 % fra 2012 til 2. tertial 2017 målt i DDD/100 liggedøgn. (DDD=definerte døgndoser). Figur 1 14