Dokumentasjon av det elektriske anlegget OPPDRAGSGIVER/KUNDE ANLEGGSADRESSE Kontaktperson Postboks Husnr/Bokstav Telefon Boligmappeid Epost Kundenr ANLEGG - KONTAKTPERSON Eier Bruker Annet Telefon: Navn: Epost: ORDREOPPLYSNINGER Ordrenummer Påbegynt dato Avsluttet dato / Planlagt ferdig UTARBEIDET AV NELFO Kontaktperson Telefon Epost Nelfo medlemsnr Organisasjonsnr 60090 968 908 383 Side 1 av 5
ANLEGGSBESKRIVELSE Nyanlegg Utvidelse Endring Type installasjon: Utført i henhold til: NEK 400: Annet: (Angi utgave): (Beskriv norm): Hele anlegget Anleggsdel RAPPORTENS OMFANG 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 * 1.11 ANLEGGSSIKKERHET Ja Nei Skal det installeres utstyr for ekom, og har virksomheten ekom autorisasjon? Skal oppdraget planlegges og utføres i henhold til gjeldende NEK 400? Har du tatt hensyn til spesielle krav i TEK? Er de ytre påvirkningene for installasjonen normale? Har du nødvendig informasjon om hva installasjonen skal brukes til? Har du vurdert type komfyrvakt? Har du nødvendige opplysninger om nytt og eventuelt eksisterende utstyr? Skal det monteres ladepunkt for elbil? Har du nødvendig informasjon for å planlegge jordingsanlegget? Har du vurdert type overspenningsbeskyttelse? Kan du se bort i fra eventuell risiko forbundet med installasjon av skjult varme? Side 2 av 5
...Fortsettelse fra forrige side : * 1.11.1 * 1.12 * 1.12.1 * 1.12.2 * 1.13 * 1.13.1 1.14 * 1.15 * 1.15.1 * 1.15.2 1.16 1.17 ANLEGGSSIKKERHET Ja Nei Har du tatt hensyn til eier/brukers krav og forventninger til skjult varmeinstallasjon? Kan du se bort i fra eventuell risiko forbundet med installasjoner i våtrom og/eller badstue? Har du tatt hensyn til spesielle krav til installasjoner i våtrom? Ved installasjoner i badstue, har du tatt hensyn til spesielle krav dette medfører? Kan du se bort fra risiko forbundet med lys- og varmeutstyr med høy overflatetemperatur? Har du tatt hensyn til forhold som kan oppstå ved installasjon av innfelt belysning? Kan du se bort i fra eventuell risiko forbundet med utvendig kabelanlegg i luft og/eller jord? Skal arbeidet utføres uten inngrep i en eksisterende installasjon? Har du klarlagt at eksisterende anlegg ikke har feil/mangler som er forskriftstridige eller som kan ha innvirkning på nyinstallasjonen? Har du sikret at nyinstallasjoner ikke svekker sikkerhet og/eller funksjonalitet i eksisterende anlegg? Er arbeidet koordinert tilstrekkelig med andre fag? Kan oppdraget utføres uten fare for å forringe kvaliteten på øvrig bygningsteknisk utførelse? Side 3 av 5
2.1 KOMPETANSE Ja Nei Har personale som skal utføre installasjonen riktig kompetanse? 3.1 3.2 EVENTUELT Ja Nei Har du vurdert alle forhold og har tilgang til alle opplysninger som har betydning for denne risikovurderingen? Har du informert eier/bruker om de valg du har lagt til grunn for prosjekteringen? Side 4 av 5
BESKRIVELSE/KOMMENTAR Denne dokumentasjonen er i samsvar med standardiserte sjekklister og dokumentasjonsskjema fra Nelfo. Bruk alltid en registrert elektroinstallatør som er medlem av Nelfo. RISIKOVURDERT AV EIER/BRUKER (VED BEHOV) Navn Dato Signatur Navn Dato Signatur Side 5 av 5