Risikoanalyse av jernbanereformen Gunnar Hauland (prosjektleder), Safetec prosjektgruppen ESRA seminar 16.03.2017
Mandatet Samferdselsdepartementet engasjerte Safetec til å gjennomføre en overordnet risikoanalyse av jernbanereformen. Analysen var avgrenset til endringene reformen representerer. Reformen kan ha både positiv og negativ påvirkning på sikkerhet. Denne analysen omhandler reformrelaterte farer som kan ha negativ påvirkning på styring av sikkerhet, sikring og beredskap i sektoren.
Hovedkonklusjon Nitten mulige farer relatert til reformendringene. Fire hovedtyper av tiltak. Dersom egnede tiltak iverksettes, så kan sikkerhetsnivået relatert til farene bli minst like godt, eller bedre, enn i dag.
Tilnærming Det ble gjennomført totalt 83 intervjuer med interessenter. Intervjuer og arbeidsmøter bidro til medvirkning fra interessenter og kvalitetssikring av innspill. Mulige farer ble vurdert til å ha tilstrekkelig sammenheng med reformendringene. Alle farene ble listet innenfor tre hovedtyper av endringer; struktur, insentiver og implementering. Innenfor hver hovedtype av endring ble farene prioritert relativt til hverandre.
Åtte mulige farer knyttet til strukturendringer 1. Mangelfull overvåking av aktørovergripende risikobilde 2. Mangelfull leverandørstyring 3. Mangelfull deling av aktørovergripende sikkerhetsrelatert informasjon 4. Økt kompleksitet for togledere i avvikssituasjoner 5. Utilfredsstillende informasjonssikkerhet 6. Manglende tilsyn med sikkerhet- og beredskapsrelaterte funksjoner lagt til direktoratet 7. Mulig svekkelse av totalforsvaret 8. UPB, mangelfull risikoanalyse i tidligfase
Seks mulige farer knyttet til insentivendringer 9. Lavere tilgjengelighet av sikkerhetsfaglig kompetanse 10. Feilprioritering i målkonfliktsituasjoner 11. Utsatt/mangelfullt vedlikehold og fornyelse av materiell 12. Uønsket variasjon av operativ opplæring 13. Økt kostnadspress og svake insentiver til objektsikring for ikkejernbanevirksomheter 14. Anbudsdokumenter vektlegger sikkerhet og beredskap i for liten grad
Fem mulige farer knyttet til implementering 15. Uavklart overordnet og helhetlig ansvar for beredskapen 16. Manglende tid til å trene og øve nye beredskapsroller 17. Mangelfull oversikt, informasjon og evaluering 18. Sikkerhet- og beredskapsfunksjoner som «ingen eier» 19. For mange samtidige endringer
Fire hovedtyper av tiltak I. Standardiserte krav til leverandører; avtale sikkerhet II. Bransjeforening med obligatorisk medlemskap; representere jernbanen III. Felles krav til operativ kompetanse; redusere uønsket variasjon IV. Implementeringstiltak; definere og fordele funksjoner, informere, evaluere
Illustrasjon av risikobildet Reformendringer Sikkerhet, sikring og beredskap Farer 9) Lavere tilgjengelighet av sikkerhetsfaglig kompetanse Utilfredsstillende sikkerhetsstyring i sektoren Insentivendringer Strukturendringer 2) Mangelfull leverandørstyring
Insentivendringer Strukturendringer Bakenforliggende årsaker Kostnadspress Fragmentering - flere små aktører - flere grensesnitt Svekket sikkerhetskultur Færre ressurser -kompetanse -kapasitet 9) Lavere tilgjengelighet av sikkerhetsfaglig kompetanse 9c) Mindre tilgjengelighet for: sikkerhetsrelaterte samarbeidsfora 9a) Mindre tilgjengelighet for: felles risiko- og beredskapsanalyser 9b) Mindre tilgjengelighet for: felles opplæringsmål Reformendringer Sikkerhet, sikring og beredskap Farer Bakenforliggende årsaker Utilfredsstillende sikkerhetsstyring i sektoren 14) Anbudsdokumenter vektlegger sikkerhet og beredskap i for liten grad Mangelfulle avtaler: direktorat og jernbaneforetak Mangelfulle avtaler: jernbaneforetak og underleverandører 2) Mangelfull leverandørstyring Mangelfull etterlevelse hos leverandør Mangelfulle avtaler: direktorat og infrastrukturforetak Mangelfulle sportilgangsavtaler Mangelfulle avtaler: infrastrukturforetak og underleverandører Fare 3, 5, 10, 11, 12, 13, 18
Insentivendringer Strukturendringer Effekten av tiltak like bra eller bedre Kostnadspress Fragmentering - flere små aktører - flere grensesnitt Svekket sikkerhetskultur Færre ressurser - kompetanse - kapasitet 9) Lavere tilgjengelighet av sikkerhetsfaglig kompetanse Tiltak: Bransjeforening 9c) Mindre tilgjengelighet for: sikkerhetsrelatert esamarbeidsfora 9a) Mindre tilgjengelighet for: felles risiko- og beredskapsanalyser 9b) Mindre tilgjengelighet for: felles opplæringsmål Reformendringer Sikkerhet, sikring og beredskap Farer Bakenforliggende årsaker Tiltak og effekt av tiltak Utilfredsstillende sikkerhetsstyring i sektoren 14) Anbudsdokumenter vektlegger sikkerhet og beredskap i for liten grad Mangelfulle avtaler: direktorat og jernbaneforetak Mangelfulle avtaler: jernbaneforetak og underleverandører 2) Mangelfull leverandørstyring Mangelfull etterlevelse hos leverandør Tiltak: Standardiserte krav til leverandører Mangelfulle avtaler: direktorat og infrastrukturforetak Mangelfulle sportilgangsavtaler Mangelfulle avtaler: infrastrukturforetak og underleverandører Fare 3, 5, 10, 11, 12, 13, 18
Hovedkonklusjon Nitten mulige farer relatert til reformendringene. Fire hovedtyper av tiltak. Dersom egnede tiltak iverksettes, så kan sikkerhetsnivået relatert til farene bli minst like godt, eller bedre, enn i dag.