v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 23383447 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 17/7352-7 Saksbehandler: Nina Elisabeth Bech-Sørensen Dato: 14.06.2017 Helsedirektoratets innspill til høring om endring av reglene i folketrygdloven kapittel 25 vedrørende tap av retten til å praktisere for trygdens regning og utelukkelse fra å utstede legeerklæringer (folketrygdloven 25-6 og 25-7) Helsedirektoratet er invitert til å komme med innspill til forslag om endringer i folketrygdloven kapittel 25 om tap av retten til å praktisere for trygdens regning og utelukkelse fra å utstede legeerklæringer (folketrygdloven 25-6 og 25-7). Hovedformålet med høringsnotatet er å klargjøre rekkevidden av vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning når NAV (under Arbeids- og velferdsdirektoratet) og Helfo (under Helsedirektoratet) fatter vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Det foreslås at folketrygdloven 25-6 skal forvaltes av Helsedirektoratet, mens folketrygdloven 25-7 skal forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i de mest alvorlige sakene skal få rettsvirkning for hele folketrygdloven, uavhengig av hvilken av de to nevnte etatene som har fattet vedtaket. Øvrige vedtak etter disse bestemmelsene skal kun få virkning innenfor etatenes respektive ansvarsområder. I tillegg foreslås det at det kan reageres med en formell advarsel på mindre alvorlige tillitsbrudd på forhold som ligger under Arbeids- og velferdsdirektoratets ansvarsområde. Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er et svært inngripende virkemiddel. For å sikre ensartet praksis rundt vurderingen av når et forhold er av en slik alvorlighetsgrad at det omfattes av første ledd i henholdsvis folketrygdlov 25-6 og 25-7 bør Departementet regulere dette nærmere i forskrift. Det samme gjelder hvilke momenter som skal tillegges vekt opp i mot varighetene av vedtaket. Helsedirektoratet støtter opp under viktigheten av at det reguleres i forskrift hvordan effektueringen av vedtakene skal skje på tvers av forvaltningsenhetene når det er rettsvirkninger på alle lovens områder. Helsedirektoratet tiltrer høringen i det vesentligste, men har følgende merknader til høringen: 1.2 Bakgrunn for høringsnotatet Det fremgår av høringsnotat at trygden har ulike virkemidler å benytte seg av dersom behandleren eller tjenesteyteren ikke følger de lovbestemte plikter og at hvilke virkemidler som benyttes avhenger av tillitsbruddets karakter (s. 3, 4. avsnitt). For å sette virkemiddelet inn i en kontekst og få en oversikt over Helsedirektoratet Avdeling legemiddel- og tannhelserefusjon Nina Elisabeth Bech-Sørensen, tlf.: +4724163982 Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Pilestredet 28, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 Org.nr.: 983 544 622 postmottak@helsedir.no www.helsedirektoratet.no
alle tilgjengelige virkemidler, er det ønskelig at det her fremgår hvilke virkemidler Arbeids- og velferdsetaten (NAV) og Helsedirektoratet (Helfo) kan benytte seg av dersom behandleren eller tjenesteyteren ikke følger lovbestemte plikter. Videre anbefales det at siste setning i dette avsnittet strykes «Et mindre inngripende tiltak kan være å gi en behandler pålegg om endring av praksisen med takstbruk» - da det virker lite hensiktsmessig å fremheve ett av de øvrige virkemidlene. Det fremgår videre av høringsnotat og tilhørende informasjon at det i perioden fra Helfo ble overført fra NAV til Helsedirektoratet i 2009 og til i dag har utviklet seg ulike tolkninger av regelverket når det gjelder vurderingen av det samme regelverket og dermed ulik praksis. Det vises til at før 2009 medførte vedtak etter folketrygdloven 25-6 at en behandler eller tjenesteyter mistet retten til å praktisere for trygdens regning på alle områder. Som eksempel på dette vises det til gjeldende folketrygdlov 25-6 i.f. Helsedirektoratet mener at dette har vært gjeldene rett for begge etatene i hele perioden, og bør derfor fjernes som et eksempel, da dette er egnet til å skape forvirring eller uklarheter i ettertid. 2.1 Gjeldene rett Det fremgår av høringsnotatet at: «Skyldkravet er..» bestemmelsen (s.5, 2. avsnitt). Etter Helsedirektoratets vurdering bør det også fremgå her: «I vurderingen av om skyldkravet er oppfylt vil det blant annet legges vekt på:». Momenter som også bør fremgå er om behandler eller tjenesteyter tidligere har hatt en sak om tilbakekreving av feilutbetalt refusjon eller tap av retten til å praktisere for trygdens regning. 2.2.1 Rettsvirkninger for alle folketrygdens stønadsområder Det vises til rettsvirkninger av de foreslåtte paragrafers første ledd, at et vedtak fra Arbeids- og velferdsetaten om å utelukke en behandler eller tjenesteyter fra å utstede legeerklæringer for trygdens regning, skal få virkning på behandlers/tjenesteyters rett til å praktisere for trygdens regning når det gjelder helserefusjoner etter folketrygdloven kapittel 5, som refusjon gjennom direkteoppgjørsordningen eller pasienters rett til medisiner på blå resept. Denne formuleringen er egnet til å skape forvirring og vi foreslår at det heller benyttes ett og mellom disse to rettsvirkningene. Videre fremgår det at relevante momenter i tillitsvurderingen etter første ledd er:. Dette foreslås endres til kan være, slik at det ikke fremstår som uttømmende og dermed vil være innskrenkende i forhold til gjeldene rett ved fortolkning og nærmere regulering i forskrift. Departementet viser til at skyldkravet etter lovforslagenes første ledd er forsett eller grov uaktsomhet, og etter andre ledd er det simpel og grov uaktsomhet. I praksis vil de klare tilfellene av kun simpel uaktsomhet sjelden føre til tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Helsedirektoratet vil i denne sammenheng vise til å innføre en slik sondring til de «klare tilfellene av kun simpel uaktsomhet», er egnet til å skape forvirring og forskjellsbehandling / ulik praksis. Vi foreslår derfor at dette endres til: «I praksis vil sjelden simpel uaktsomhet føre til tap av retten til å praktisere for trygdens regning.» Helsedirektoratet vil understreke behovet for at skyldkravet og skillet mellom paragrafenes første og andre ledd, inntas nærmere i forskrift for å sørge for likebehandling. Skyldkravet etter lovforslagenes første ledd er grov uaktsomhet eller forsettlighet. Forsett kan være vanskelig å bevise fordi det må kunne påvises en villet handling. Det legges normalt til grunn et skjerpet beviskrav for forsett, se Rt. 1995 s. 1641. Grov uaktsomhet ligger tett opp mot forsett, og krever en handling som er svært klanderverdig, og handlingen gir grunnlag for sterk bebreidelse. Hvilket ansvarsgrunnlag forholdet skal - 2 -
subsumeres under må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Jo mer alvorlig tillitsbruddet er, jo klarerer hører tilfellet inn under bestemmelsens første ledd, men er det tvil, vil det være naturlig å behandle tilfellet etter andre ledd. Helsedirektoratet vil understreke viktigheten av at dette reguleres nærmere i forskrift. Departementet foreslår en adgang til å fatte vedtak om at tapsperiodens lengde er ubegrenset i særlige alvorlige tilfeller, samtidig som den vedtaket retter seg mot får en mulighet til å søke på nytt etter en bestemt periode. Det er foreslått laget en stige, men med veldig få holdepunkter for forvaltningen i hvordan de skal vurdere disse søknadene. Dette forutsetter etter vår vurderingen at det bør fremkomme i forskriftsform eller rundskriv hvilke momenter som skal vektlegges i en fornyet tillitsvurdering og hvem det er som skal foreta denne tillitsvurderingen. Det er viktig å se hen til hvordan praksis er og har vært, slik at det ikke skjer noen endringer i forhold til dagens praksis. Til sammenligning eksisterer allerede retningslinjer for vurdering av tillit i tilknytning til rundskriv ik-1/2009 utarbeidet av Statens helsetilsyn. Det kan etter rundskrivet vurderes om tilliten til helsepersonellet og helse- og omsorgstjenesten kan anses som gjenopprettet etter at det har vært tilbakekallsgrunn(er) til stede. Det foretas en helhetsvurdering ut fra dokumentasjonen som er vedlagt søknaden og skikkethet vurderes ut fra hensynet til sikkerheten for pasienten, kvaliteten i helsetjenesten og tillit til helsepersonell og helsetjenesten. Regelverket om tap av retten til å praktisere for trygdens regning og om utelukkelse fra å utstede legeerklæringer vil for de mest alvorlige tilfellene kunne overlappe med tilbakekallsgrunnene i helsepersonelloven (lov av 2. juli 1999 nr. 64) 57. Når det foreligger tilbakekallsgrunner som gjør vedkommende «uegnet» til å utøve yrket forsvarlig, kan godkjenning nektes etter 53 andre ledd jf. 48 a andre ledd bokstav b. Forsvarlighetskravet følger av helsepersonelloven 4 jf. 1. Det fremgår følgende tilbakekallsgrunner i 57; «alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av adferd som anses som uforenelig med yrkesutøvelsen». Som eksempel vil pasientstyrt forskrivning kunne karakteriseres som «uforsvarlig virksomhet» i strid med 57, jf. 4, noe som kan lede til avslag eller tilbakekall. Legeerklæringer og forskrivning som mangler medisinskfaglig vurdering, kan komme inn under «grove faglige mangler». Videre foreslås det i høringsnotatet en endring av ordlyden i de nevnte paragrafers første ledd, første alternativ fra «skyldig i misbruk» til «skyldig i uberettiget utbetaling». Endringen er ikke materiell, men kun en presisering. Definisjonen av «uberettiget utbetaling» bør etter Helsedirektoratets vurdering utvides til også omfatte kommuneansatte behandlere og forsøk på en uberettiget utbetaling. Eksempel på dette er gjentagende ganger avkortning av refusjonskrav til Helfo, eller forsøk på feilaktige sykemeldinger. Slik definisjonen fremstår i høringsnotatet utelukker paragrafene forsøkstillfellene. 2.4 Formell advarsel Departementet foreslår å innføre en adgang til å reagere med en formell advarsel på mindre alvorlige tillitsbrudd innenfor Arbeid- og velferdsdirektoratets ansvarsområde ( 25-7). Tilsvarende er ikke foreslått innenfor Helsedirektoratets ansvarsområde ( 25-6). Bakgrunnen for denne ulikheten er at NAV og Helfo har utviklet ulike tilnærminger og saksbehandlingsrutiner for sine respektive områder. Helfo benytter spesifikke informasjonstiltak overfor behandlere og tjenesteytere, og pålegg om endring - 3 -
av praksis, samt vedtak om tilbakekreving av uberettiget refusjon sammen med informasjon om riktig takstbruk mv. Helfo kan også gi varsel om at dersom behandler ikke endrer sin praksis vil Helfo kunne fatte vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Helsedirektoratet vil i denne sammenheng understreke at underliggende organs nåværende reaksjoner i form av informasjonstiltak eller pålegg om endring av praksis ikke er enkeltvedtak. Reaksjonene gir således ikke parten de rettigheter som forvaltningsloven gir i form av klageadgang med videre. En mulig innsigelse mot å innføre adgangen til å gi formell advarsel innenfor Arbeids- og velferdsdirektoratets ansvarsområde og ikke innenfor Helsedirektoratets ansvarsområde, er at det kan være uheldig å etablere ulike sanksjonsvirkemidler mellom de to så like tjenesteområder. Partsrettighetene vil også være forskjellige avhengig av hvilket organ som iverksetter tiltak. Helsedirektoratets er av den oppfatning at dagens virkemidler er hensiktsmessige og tilstrekkelige for Helfo. En innføring av formell advarsel vil kunne medføre en økt grad av byråkratisering i de tilfeller hvor behandler/tjenesteyter tidligere er blitt gjort oppmerksom på forholdet. Vi oppfatter Helfos virkemidler og bruk av dem som virkemidler som ivaretar rettsikkerheten til behandler og tjenesteyter. Vi oppfatter det heller ikke som en fare for rettsikkerheten for borgeren ved ikke å innføre en formell advarsel også for Helfo. Behandler og tjenesteyter får i de fleste tilfeller mulighet til å innrette seg etter gjeldene regelverk, før man eventuelt beslutter å fatte vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Det anses ikke hensiktsmessig å endre denne langvarige og etablerte praksisen. 6.1 Tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Helsedirektoratet. Det er foreslått en endring i ordlyden paragrafens første ledd fra Helsedirektoratet eller underordnet organ, til kun Helsedirektoratet. I lovforslagets tredje ledd fremgår det «Tilsvarende gjelder for Helsedirektoratet eller underordnet organ når..» Helsedirektoratet viser til tidligere innspill og vil presisere at slik vi er organisert er det helt nødvendig at det fremgår av lovteksten hvilke organer som er omfattet lovparagrafen og som kan fatte beslutninger. Videre mener vi at lovteksten bør være konsistent. Slik lovforslaget er nå kan dette etter Helsedirektoratets vurdering føre til tolkningstvil. Det er viktig at lovens ordlyd er klar og presis. Folketrygdloven 25-6 tredje ledd viser til at «Helsedirektoratet eller underordnet organ plikter ikke å yte stønad på grunnlag av erklæring eller uttalelse fra en behandler eller tjenesteyter som er fratatt retten til å praktisere..». Ordlyden «plikter ikke» skal i følge høringsnotatet fungere som en sikkerhetsventil. Som tidligere nevnt er det viktig for å sikre en ensartet og forutsigbar praksis i denne type saker at momentene som kan tillegges vekt er regulert i henholdsvis forskrift eller rundskriv. Samhandling med de ulike organene som langt på vei foretar de samme vurderingene: Forhold som fremkommer i saksbehandlingen eller vedtak som treffes vil kunne berøre ulike organer som langt på vei foretar de samme vurderingene. Helsedirektoratet understreker viktigheten av samhandling med de ulike organene. Et vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning for en behandler eller en tjenesteyter vil kunne berøre ulike organer som langt på vei foretar de samme vurderingene. Helsedirektoratet understreker viktigheten av samhandling med de ulike organene. Helsedirektoratet vil vise til at de straffbare forhold som bedrageri, uriktig forklaring og dokumentfalsk vil kunne fanges opp av tilbakekallsgrunnen adferd «uforenelig med yrkesutøvelsen» etter - 4 -
helsepersonelloven 57. Vi viser også til det som fremgår ovenfor om tilbakekallsgrunner etter helsepersonelloven. I henhold til det som er nevnt ovenfor bør det etableres en meldingsordning med Statens helsetilsyn der hvor alvorligheten i brudd på folketrygdloven 25-6 og 25-7 kan få betydning for egnetheten til å utøve et yrke som helsepersonell. En annen mulighet er at dette kan ivaretas gjennom forvaltningsloven 13 b nr. 3 og 5. Helsetilsynet vil kunne vurdere helt eller delvis tilbakekall av autorisasjon. I tilfelle en autorisasjon står urørt, vil den gi grunnlag for autorisasjon i de andre nordiske land etter Overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og for veterinærer (nordisk overenskomst) den 14. juni 1993 artikkel 2 første ledd, hvor vedtak etter folketrygdloven 25-6 og 25-7 ikke gjelder. Til orientering er det kommet innspill til denne høringen fra Helsedirektoratets divisjon for kompetanse og personell, avdeling for godkjenning og regelverk, hvor det igjen understrekes behovet for at det i de tilfeller det er fattet vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning for en periode, bør registreres i Helsepersonellregisteret (HPR). Den som har autorisasjon eller lisens som helsepersonell, er registrert i HPR. Søkeportalen til HPR gir mulighet for søking med ID-nummer/HPR-nummer, eller med fødselsdato i kombinasjon med etternavn. Søketreff gir opplysning om gjeldende autorisasjon, lisens og forskrivningsrett, og eventuell begrensning i disse, og eventuell spesialitet for leger, tannleger og optikere. I følge høringsnotatet er det behandlet relativt få saker av denne typen, i perioden 2011 2016 fattet Arbeids- og velferdsetaten 14 vedtak og Helfo 37 vedtak. Helsedirektoratet har som systemeier mulighet til å registrere disse tilfellene inn manuelt, inkludert tapsperioden. Dette fordrer imidlertid gode samarbeidsrutiner på tvers av etatene. I høringen er grensesnitt og samhandling mellom organene lite behandlet. De ulike organer har sine ansvarsområder, men mange av vurderingene vil kunne ha betydning for mer enn et organ. Det anbefales derfor at høringen også tar opp gjensidig utveksling av opplysninger i saksbehandlingen. Vennlig hilsen Sissel Husøy e.f. direktør Erik Hviding avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk - 5 -
- 6 -
Mottaker Kontaktperson Adresse Post Arbeids- og sosialdepartementet Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8019 Dep Postboks 8011 Dep 0030 OSLO 0030 OSLO - 7 -