Ark nr.: 1 av 6 FASTE ORDINASJONER Medisiner under hele behandlingsperioden: Dersom bruk av steroider: famotidin (Pepcid) 20 mg vesp. Nystatin mikstur 4 ml x 2 po (hele behandlingsperioden). Trimetoprim-sulfametoksasol (8mg/40mg) (Bactrim) 2 x 2 po lørdag og søndag (OBS! nulles 48 timer før kur, og skal ikke gis før MTX-speil er <0,08 µmol/l). Væskebalanse: Måle inntak/diurese og vekt x 2 (se videre på arbeidsskjemaet vedr. ph, furosemid osv.) Ved kur nr. 2 er det normalt tilstrekkelig å veie x 3. Væskeregimet følges inntil metotreksat (MTX)-konsentrasjonen er <0,08 µmol/l. Blodprøver: Før kurstart: Rutine blodprøver inkludert egfr. Daglig: Hgb, leuk, trc, ASAT, ALAT, ALP, gluk, bili, Na, K, karbamid, kreat. MTX-speil tas 12 timer etter start av MTX-infusjon. Deretter etter 24 timer, 48 timer, 72 timer. Videre hver 24. time, inntil MTX-kons. er < 0,08 µmol/l. MTX-konsentrasjon/kalsiumfolinat: 24 timer etter start av MTX-infusjon, skal pasienten starte med kalsiumfolinat 15 mg iv hver 6. time 3 doser. Videre dosering hver 6. time peroralt dersom ingen kvalme/oppkast. Se eget skjema bakerst. Det gis også samtidig kalsiumfolinat munnskyll 1 mg/ml + evt. kalsiumfolinat øyedråper ved behov. Annet: Før HD-MTX gis, skal det ikke være vesentlige mengder pleuravæske eller ascites og det skal være normal tarmperistaltikk. NB! Det er ønskelig at pas. har fått lagt inn dobbeltlumen sentralt venekateter før oppstart av kuren. Hydrering og cytostatika gis på hvert sitt løp på sentralt venøst kateter. MTX 15 mg it gis dag 8 etter første kur, fulgt av kalsiumfolinat tbl 15 mg x 2 i 3 dager Ved normalisert intracerebralt trykk kan MTX it gis første kurdag, sammen med høydose-mtx iv.
Ark nr.: 2 av 6 Se alltid forsiden for utfyllende informasjon om kuren. Dato dag 1: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0.9% 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0,9 % 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0.9% 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 7 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Cytostatika startes når ph i urin er tilfredsstillende (helst så tidlig som mulig). Cytostatika Dose Adm.form Infusjonstid Start kl. Sign. Kvalmeregime: Ondansetron 8 mg x 2 dgl 8 mg po - Rituximab iv/sc Se eget inf.skjema Metotreksat i 1000 ml NaCl 3500 mg/m 2 iv 2 timer Vinkristin i 100 ml NaCl 1,4 mg /m2 (max 2,0 mg) iv 15 min Prokarbazin (Natulan) 100 mg/m 2 po daglig ved dag 1-7 ved 1., 3. og 5. MTX-kur. Fordeles på 3 doser daglig.
Ark nr.: 3 av 6 Forts. dag 1 Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis furosemid 20 mg iv. Ved vektøkning > 2 kg gis det også furosemid iv. ph i urinen måles. Bør være > 7.5 før oppstart av MTX. Ved ph < 7.5 gis 2 g natriumhydrogenkarbonat (Natron) po, ev. iv NaHCO 3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11 15 15 19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr:
Ark nr.: 4 av 6 Se alltid forsiden for utfyllende informasjon om kuren. Dato dag 2: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0.9% 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0,9 % 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0,9 % 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 7 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis furosemid 20 mg iv. Ved vektøkning > 2 kg gis det også furosemid iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g natriumhydrogenkarbonat (Natron) po, ev. iv NaHCO3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11 15 15 19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr:
Ark nr.: 5 av 6 NB! Husk kalsiumfolinat se eget skjema bakerst! Dato dag 3: Hydrering Tilsetninger Infusjonstid Start kl. Sign. NaCl 0.9% 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0,9 % 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 8 timer NaCl 0,9 % 1000 ml Natr.hydr.karbonat 120 mmol 7 timer Hydrering startes tidlig på morgenen. Gis på eget løp. Posene gis fortløpende etter hverandre. Ved diurese < 400 ml/4 timer, gis furosemid 20 mg iv. Ved vektøkning > 2 kg gis det også furosemid iv. ph i urinen måles. Ved ph < 7.5 gis 2 g natriumhydrogenkarbonat (Natron) po, ev. iv NaHCO3 50 mmol blandet i 100 ml NaCl over 30 min. Kl/dato Diurese ph Urin stix på blod Evt. furosemid gitt: 07-11 11 15 15 19 19-23 23-03 03-07 Vekt x 2 Vekt nr:
Ark nr.: 6 av 6 KALSIUMFOLINAT-SKJEMA 24 timer etter start av MTX-infusjon skal pasienten starte med: Kalsiumfolinat 15 mg iv hver 6. time. Fra og med 4. dose kan pasienten få kalsiumfolinat peroralt hvis ikke oppkast eller diaré. Se skjema under. Alle skal ha 12 doser kalsiumfolinat uavhengig av MTX-konsentrasjon, og kalsiumfolinat kontinueres inntil MTX < 0,08 µmol/l. Kalsiumfolinat munnskyll 1 mg/ml hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann. Kalsiumfolinat øyedråper gis kun dersom symptomer. Første MTX-konsentrasjon skal tas 12 timer etter start av MTX-infusjon, deretter etter 24 timer, 48 timer, 72 timer. Videre hver 24. time til serum nivå < 0,15 µmol/l. Timer etter start Dato Kl.slett Medikament Sign Munnskyll/evt. øyedråper Sign MTX- konsentr. Sign av MTX 12 timer X 18 timer 24 timer Kalsiumfolinat 15 mg iv/100 ml NaCl/0,5 time 15 ml munnskyll/øyedråper X 30 timer Kalsiumfolinat 15 mg iv/100 ml NaCl/0,5 time 15 ml munnskyll/øyedråper 36 timer Kalsiumfolinat 15 mg iv/100 ml NaCl/0,5 time 15 ml munnskyll/øyedråper 42 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 48 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper X 54 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 60 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 66 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 72 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper X 78 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 84 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper 90 timer Kalsiumfolinat 15 mg po/evt iv * 15 ml munnskyll/øyedråper Kalsiumfolinat iv: Vi gir kalsiumfolinat som iv-medikament. NB! Infusjonstid av kalsiumfolinat: Dersom BSA < 1,5 m 2 skal de 3 første dosene kalsiumfolinat gis på 1 time. * Kalsiumfolinat-dose: De 3 første doser er alltid: 15 mg iv. Deretter 15 mg po såfremt MTX-konsentrasjonen ligger under ønsket mål ved gitte tidspunkt, se under. Dersom MTX-verdiene er høyere enn ønsket skal kalsiumfolinatdosen økes, (bruk MTX-utskillelseskurven for 6t infusjon som ligger i Docmap). Timer etter start av MTX MTX-konsentrasjon Mål for MTX-konsentrasjon, µmol/l. 24 t < 5 Behov for økning av kalsiumfolinatdose Ja Nei Legesign.