Rådgiver Per Thysnes Akershus universitetssykehus HF Divisjon psykisk helsevern 1478 LØRENSKOG Deres ref.: e-post 050612 rådg Per Thysnes Saksbehandler: PEHAU Vår ref.: 12/5087 Dato: 03.07.2012 Lovtolking - spesialisthelsetjenestelovens 3-9 - ledelse i sykehus 1. Innledning Rådgiver Per Thysnes på Akershus universitetssykehus HF (Ahus), Divisjon psykisk helsevern, sendte 5. juni 2012 en e-post til Helse- og omsorgsdepartementet der han, under henvisning til bestemmelsen i spesialisthelsetjenestelovens (LOV-1999-07-02-61) 3-9 om ledelse i sykehus, stilte spørsmål om det finnes juridiske eller formelle hensyn som hindrer sykehuset i å avvikle ordningen med avdelingsoverlege og erstatte dette med medisinskfaglig rådgiver, slik en av Ahus enheter ønsker å gjøre. Helse- og omsorgsdepartementet, ved seniorrådgiver Atle Gøhtesen i Helserettsavdelingen, videresendte samme dag, under henvisning til at Helsedirektoratet er delegert myndighet til å fortolke helselovgivningen, saken til Helsedirektoratet for besvarelse av henvendelsen fra Ahus. Han ba i e-posten om at Helse- og omsorgsdepartementet får kopi av Helsedirektoratets svarbrev til Ahus. 2. Problemstilling Rådgiver Per Thysnes opplyste i e-posten av 5. juni 2012 at forespørselen gjelder spørsmålet om det i dagens lovgivning er krav om at det skal være tilsatt avdelingsoverleger i alle avdelinger innen psykisk helsevern. Han viste til at det i merknadene til spesialistreglene i psykiatri er skrevet at tjenesten må foregå ved avdelinger godkjent for spesialistutdanning i psykiatri, ved to ulike avdelingsoverlegeavsnitt, og spurte om dette regelverket dermed krever at det skal være avdelingsoverleger i slike avdelinger. Helsedirektoratet oppfatter henvendelsen slik at det man ønsker svar på er om det er noen rettslige hindringer for å erstatte stillinger som avdelingsoverlege med stillinger som medisinskfaglig rådgiver. Dette spørsmålet omfatter to hovedspørsmål: Det ene er om det er spesielle rettslige krav til hvem som kan være leder av en sykehusavdeling generelt, og psykiatriske sykehusavdelinger spesielt. Det andre er om stillinger som avdelingsoverlege kan erstattes av medisinskfaglige rådgivere. Helsedirektoratet Divisjon spesialisthelsetjenester Avd. bioteknologi og helserett Per Haugum, tlf.: 24 16 31 70 Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 Org. nr.: 983 544 622 postmottak@helsedir.no www.helsedirektoratet.no
I tillegg er det noen andre spørsmål som etter henvendelsen må besvares. Det gjelder spørsmålet om hvilke rettslige krav som stilles til leder av avdelinger som utdanner spesialister i psykiatri og om det er spesielle rettslige krav til ledelse av avdelinger som behandler psykiatriske pasienter. Det må innledningsvis også pekes på at tittelen avdelingsoverlege, på samme måte som titlene direktør, klinikksjef, overlege, assistentlege etc. er en stillingsbetegnelse og ikke en profesjonstittel, slik titlene lege, spesialist i psykiatri etc. er. 3. Rettslige grunnlag Spesialisthelsetjenestelovens 3-9 lyder: Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner. Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglig rådgiver. Det er ikke gitt forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenestelovens 3-9, første ledd, andre punktum. I spesialisthelsetjenestelovens 2-2 er det bestemt at de helsetjenester som tilbys eller ytes etter spesialisthelsetjenesteloven skal være forsvarlige. I spesialisthelsetjenestelovens 3-5 er det bestemt at de regionale helseforetakene skal sørge for at sykehusene innen regionen deltar i undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister. Lov om psykisk helsevern (LOV-1999-07-02-62) 1-4 lyder: 1-4. Den faglig ansvarlige for vedtak Den faglig ansvarlige for å treffe vedtak samt beslutte nærmere angitte tiltak etter loven her, skal være lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning som fastsatt i forskrift. Kongen kan gi forskrifter om hvem som er den faglig ansvarlige etter første ledd og om delegasjon av dennes myndighet. Kongen kan i forskrifter gjøre unntak fra første ledd. I forarbeidene til lov om psykisk helsevern, Ot.prp. nr. 11 (1998-99) i punkt 5.5.3 på side 51 skrev Sosial- og helsedepartementet: 5.5.3 SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTETS VURDERING I 1-4 i lovutkastet i proposisjonen har departementet definert den faglig ansvarlige for å treffe vedtak samt beslutte nærmere angitte tiltak etter loven, som vedkommende overlege. Med en presisering at det dreier seg om myndighet til å treffe vedtak har departementet valgt å holde fast ved den definisjonen av faglig ansvarlig som ble foreslått i høringsutkastet. Flere høringsinstanser har anført at definisjonen er uklar, og har foreslått at det i lovteksten bør tydeliggjøres at den faglig ansvarlige er avdelingsoverlegen (Statens helsetilsyn) eller den medisinsk ansvarlige (Norsk psykiatrisk forening). Departementet vil bemerke at definisjonen som foreslås innebærer at den faglige ansvarlige som hovedregel vil være avdelingsoverlegen. Begrunnelsen for ikke å benytte avdelingsoverlege-betegnelsen i lovteksten, er behovet for å ha - 2 -
et begrep som er såpass fleksibelt at det ikke altfor fort blir foreldet i forhold til en eventuell utvikling av overlegestrukturen innenfor psykiatrien. Sett mot denne bakgrunn er det mer formålstjenlig at spørsmålet om hvilken overlege som er faglig ansvarlig blir nærmere regulert i forskrift. Definisjonen innebærer dermed at departementet har valgt som hovedregel å legge det faglige ansvar med hensyn å treffe vedtak samt beslutte de nærmere angitte tiltak etter loven til en overordnet lege som har spesialistutdanning innenfor psykiatri. I høringsrunden har Norsk Psykologforening uttrykt uenighet i at departementet velger å legge størst vekt på overlegens faglige kompetanse. Departementet har forståelse for Norsk Psykologforenings synspunkter. Kliniske psykologer har en verdifull kompetanse som er viktig for psykiatrien. Det er imidlertid den psykiatriske overlegen som har den bredeste kompetansen til å vurdere pasientens tilstand, og dermed fatte vedtak. Den medisinske kompetansen er særlig viktig med hensyn til å avdekke en sinnslidelses eventuelle organiske sammenhenger og også i forhold til å vurdere pasientens totale helsetilstand. Departementet vil videre presisere at det faglige ansvar i forhold til definisjonen i psykiatriloven gjelder i forhold til å treffe vedtak samt å beslutte nærmere angitte tiltak etter loven. Når det gjelder den faglig ansvarliges vedtaksmyndighet vises til de øvrige bestemmelser i loven, og særlig 3-8, vedtak om videre undersøkelse eller om tvungent psykisk helsevern, samt drøftelsene i 7.4.5. Med beslutninger om nærmere angitte tiltak menes blant annet avgjørelse om skjerming før 48-timers grensen, jf 4-3 og beslutninger om at det skal igangsettes kontrollundersøkelser, jf 4-9. Ved etablering av frivillig psykisk helsevern skal den faglig ansvarlige bl.a avgjøre om samtykkeevne foreligger. Definisjonen av faglig ansvar i psykiatriloven berører etter dette ikke generelle ledelsespørsmål ved avdelingene. Når det gjelder disse spørsmål vises til proposisjonen om ny lov om spesialisthelsetjenesten. Departementet har for øvrig foreslått en forskriftshjemmel for å kunne gjøre unntak fra at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege. Dette vil særlig gjelde for barne- og ungdomspsykiatrien, hvor kliniske psykologers faglige kompetanse gjør dem aktuelle for faglige lederstillinger. Det vises med hensyn til dette til forskrift for drift av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker av 1. juli 1998, som bestemmer at poliklinikken skal ledes av barnepsykiater eller spesialist i klinisk psykologi. Unntaksbestemmelsen åpner også for en mulighet for en faglig utvikling med hensyn til å gi kliniske psykologer vedtaksmyndighet. Kravet til hva som er faglig forsvarlig vil være styrende for denne utviklingen. På side 88 i punkt 7.4.5.3 skrev departementet: Departementet har i 3-8 lagt kompetansen til å fatte vedtak om videre undersøkelse av en pasient eller fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern til den faglig ansvarlige. Departementet har i lovforslaget i herværende proposisjon lagt til grunn at med hensyn til vedtakene i loven, skal faglig ansvarlig forstås som vedkommende overlege ved den institusjon som har mottatt den aktuelle begjæring. Departementet vil bemerke at den faglige ansvarlige i 1-4 defineres som vedkommende overlege, dvs ansvarlig avdelingsoverlege. Departementet vil derimot holde åpent for at vedtaket i noen tilfeller også kan treffes av f.eks kliniske psykologer, bl.a ved institusjoner innen barne- og ungdomspsykiatrien. Departementet foreslår derfor i 1-4 annet ledd en hjemmel for å gjøre unntak fra hovedregelen om at den faglige ansvarlige skal være vedkommende overlege. Det vil også være nødvendig å gi forskrifter om delegasjon av den faglig ansvarliges myndighet. Departementets forslag med hensyn til myndigheten til henholdsvis å beslutte videre undersøkelse/observasjon og etablering av tvungent psykisk helsevern, er en oppfølging av gjeldende rett hvor myndigheten er lagt til overlegen. Det er med hjemmel i psykisk helsevernloven gitt en forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernforskriften FOR-2011-12-16-1258), der det er gitt nærmere regler om bemanningen i institusjoner innen det psykiske helsevernet (forskriftens 3) og krav til den faglig ansvarlige (forskriftens 5). - 3 -
4. Helsedirektoratets vurderinger I utgangspunktet ligger det under arbeidsgivers styringsrett å opprette lederstillinger og beslutte hva slags stillingsbetegnelser stillingene skal ha. Arbeidsgivers styringsrett er imidlertid begrenset av hva som er regulert i lovgivningen og hva som er avtalt i tariffavtaler. Helsedirektoratet er ikke kjent med hvilke tariffavtaler som gjelder for virksomheten på Ahus, og kan derfor ikke vurdere hvilke begrensinger i arbeidsgivers styringsrett som måtte finnes i de gjeldende tariffavtalene på Ahus. De foran nevnte bestemmelsene i spesialisthelsetjenestelovens 3-9 og lov om psykisk helsevern 1-4 er lovbestemmelser som begrenser arbeidsgivers styringsrett ved at det stilles bestemte krav til ledelse i sykehus generelt og ledelse i psykiatriske avdelinger spesielt. Formålet med spesialisthelsetjenestelovens 3-9 er å sørge for at sykehusene etablerer klare ansvarslinjer og ansvarsforhold for ledere på alle nivåer i sykehusorganisasjonen. I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven uttales at: Klare ansvarsforhold er en viktig premiss for at sykehus skal fylle kravene til forsvarlighet og sykehusets øvrige målsetninger. Spesialisthelsetjenestelovens 3-9, første ledd, regulerer organiseringen av ledelsesansvar i sykehus og fastsetter prinsippet om at det skal være én ansvarlig leder på alle nivåer. Det er således ikke anledning til å dele det formelle ansvaret på flere. For øvrig er utformingen av organisasjonen og ledelsesstrukturen omfattet av eiers og arbeidsgivers styringsrett og i liten grad regulert med konkrete krav. Det er en forutsetning at styringsretten benyttes innenfor lovpålagte rammer, hvor kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenestelovens 2-2 står sentralt. Kravet gjelder alle offentlige og private sykehus, både somatiske og psykiatriske, samt også private rehabiliterings- og rusinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak, og som er omfattet av fritt sykehusvalg. Bestemmelsen gjelder enhver organisatorisk enhet som i henhold til sykehusets struktur og beslutningssystem er tillagt forvaltning av nærmere angitte ressurser, herunder personalressurser. Typiske enheter vil være: divisjon, klinikk, blokk, avdeling og seksjoner. Bestemmelsen vil også gjelde for andre utskilte organisatoriske enheter som er gitt den administrative forvaltningen av personell og ressurser. Ledelsen i helseforetaket/sykehuset har et helhetlig ansvar, både administrativt og faglig. Ledelsen må også legge til rette for at det enkelte helsepersonell kan overholde sine lovpålagte plikter. Ledelsens totalansvar innebærer å forvalte de ressursene som de er tildelt, og tilrettelegge for den virksomhet som skal utøves innenfor de rammer som følger av lover, forskrifter og faglige krav. Ansvaret omfatter også innholdet i den medisinske behandlingen, og det er ledelsen i helseforetaket/sykehuset som har det overordende ansvaret for at pasientene får en forsvarlig behandling. Det er denne ledelsen som på vegne av helseforetaket kan stilles til ansvar for svikt eller uforsvarlighet. Det gjelder både overfor tilsynsmyndighetene, overordnede helsemyndigheter, og overfor pasientene. Dette gjelder selv om pasientenes erstatningsordning er kanalisert inn i Norsk pasientskadeerstatning. - 4 -
På samme måte er det ledelsens ansvar å sørge for at utdanningen av helsepersonell, herunder leger i spesialisering for å bli spesialist i psykiatri, er faglig forsvarlig. Spesialisthelsetjenesteloven stiller ikke, med unntak av forsvarlighetskravet, særskilte krav til den enkelte leders kvalifikasjoner. Det betyr at det er arbeidsgiver som med utgangspunkt i det grunnleggende kravet om forsvarlig virksomhet, må stille kompetansekrav til ledere i sykehusene. Kompetansekravet må vurderes konkret i den enkelte situasjon. Også personer uten helsefaglig utdannelse kan lede sykehus. Departementet har gitt ut Rundskriv I-9/2002 som tydeliggjør lovens krav til ledelse i sykehus. Etter spesialisthelsetjenestelovens 3-9, andre ledd, må både eier og ledelse i helseforetakene vurdere om kravet til forsvarlighet ivaretas gjennom det styrings- og ledelsessystem som er etablert, eller om det er nødvendig med medisinskfaglige rådgivere på ulike nivåer. Det er ingen grunn til å utpeke medisinskfaglige rådgivere hvis lederen selv har tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse på de aktuelle områder. Men, selv om lederen ikke har tilstrekkelig kompetanse på det aktuelle medisinskfaglige området, er det ikke en plikt til å utpeke en medisinskfaglig rådgiver. Det er bare dersom forsvarlighetskravet gjør det nødvendig at en slik plikt foreligger. Lederen kan etter behov rådføre seg med sine underordnete eller andre med slik kompetanse uten at dette må formaliseres i en rådgiverrolle. Det sentrale for en slik vurdering er om organisering, systemer og kompetanseforhold for øvrig sikrer at de nødvendige medisinskfaglige råd trekkes inn i beslutningsprosessene. Dersom det pekes ut en medisinskfaglig rådgiver skal denne også kunne gi råd om hvilken kompetanse som er nødvendig for gjennomføring av ulike oppgaver. Den medisinskfaglige rådgiveren skal bidra til at hensynet til medisinskfaglige forhold blir tilstrekkelig vektlagt, men skal ikke selv ha beslutningsmyndighet. Den medisinskfaglige rådgiveren kan ikke stilles til ansvar for de beslutninger ledelsen tar, men kan selvfølgelig stilles til ansvar for de råd som gis. Som det fremgår av lov om psykisk helsevern 1-4 stilles det bestemte krav til den som skal fatte vedtak. Dette skyldes at vedtakene kan innbefatte bruk av tvang overfor pasienten. Det fremgår av de siterte avsnitt fra lovens forarbeider at den ansvarlige for vedtaket skal ha en bestemt kompetanse, men ikke behøver være avdelingens leder. Avdelingens leder har imidlertid det overordnete ansvaret for at vedtaket er fattet av en tilsatt med nødvendige faglige kvalifikasjoner og at saksbehandlingen har vært faglig forsvarlig og i samsvar med god forvaltningsskikk, jf psykisk helsevernforskriftens 4, 5 og 27. Det samme gjelder for utdanning av spesialister i psykiatri. Avdelingens leder har det overordnete ansvaret for at systemet for utdanning av spesialistene er faglig forsvarlig og at det gis den utdanningen og praksis vedkommende lege i spesialisering etter regelverket skal ha, samt at de som gir denne utdanningen og følger opp praksis med veiledning og kontroll, har de faglige kvalifikasjoner som kreves for dette arbeidet. - 5 -
5. Avslutning Helsedirektoratet håper at de spørsmål som er stilt er besvart med dette brevet. Ønskes det ytterligere synspunkter herfra, står Helsedirektoratet til disposisjon. Vennlig hilsen Kristin Cordt-Hansen e.f. avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk Per Haugum seniorrådgiver Kopi: Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8111 Dep 0030 OSLO - 6 -